Angioedem - Angioedema

Angioedem
Alte nume Angioedem, edemul lui Quincke, edem angioneurotic
Angioedema2010.JPG
Angioedem alergic: acest copil nu poate deschide ochii din cauza umflăturii.
Specialitate Alergie și imunologie , medicină de urgență
Simptome Zona de umflare
Debut obișnuit Minute până la ore
Tipuri Mediat de histamină , mediat de bradikinină
Factori de risc Istorie de familie
Metoda de diagnosticare Pe baza simptomelor
Diagnostic diferentiat Anafilaxie , abces , dermatită de contact
Tratament Intubație , cricotiroidotomie
Medicament Histamină : antihistaminice , corticosteroizi , epinefrină
Bradichinină : inhibitor al esterazei C1 , ecalantidă , icatibant , plasmă proaspătă congelată
Frecvență ~ 100.000 pe an (SUA)

Angioedemul este o zonă de umflare ( edem ) a stratului inferior de piele și țesut chiar sub piele sau mucoase . Umflarea poate apărea la nivelul feței, limbii, laringelui , abdomenului sau brațelor și picioarelor. Adesea este asociat cu urticarie , care se umflă în partea superioară a pielii . Debutul este de obicei de la minute la ore.

Mecanismul de bază implică de obicei histamină sau bradichinină . Versiunea legată de histamină se datorează unei reacții alergice la agenți precum mușcăturile de insecte, alimente sau medicamente . Versiunea legată de bradkininină poate apărea din cauza unei probleme moștenite cunoscute sub numele de deficit de inhibitor al esterazei C1 , medicamente cunoscute sub numele de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau a unei tulburări limfoproliferative .

Tratamentul pentru protejarea căilor respiratorii poate include intubație sau cricotiroidotomie . Angioedemul legat de histamină poate fi tratat cu antihistaminice , corticosteroizi și epinefrină . La cei cu boală legată de bradichinină se poate utiliza un inhibitor al esterazei C1 , ecallantida sau icatibantul . Se poate folosi în schimb plasmă proaspătă congelată . În Statele Unite boala afectează aproximativ 100.000 de persoane pe an.

semne si simptome

Angioedem al jumătății limbii
Angioedem al feței, cel mai izbitor în buza superioară.

Pielea feței, în mod normal în jurul gurii, și mucoasa gurii și / sau a gâtului, precum și limba , se umflă în decurs de minute până la ore. Umflarea poate apărea și în altă parte, de obicei în mâini. Umflarea poate fi mâncărime sau dureroasă. De asemenea, poate exista o senzație ușor scăzută în zonele afectate din cauza comprimării nervilor. Urticaria (stupii) se poate dezvolta simultan.

În cazuri severe, apare stridorul căilor respiratorii, cu gâfâituri sau respirații șuierătoare inspiratoare și cu scăderea nivelului de oxigen . In aceste situații este necesară intubația traheală pentru a preveni stopul respirator și riscul de deces.

Uneori, cauza este expunerea recentă la un alergen (de exemplu, arahide ), dar mai des este fie idiopatică (necunoscută), fie doar slab corelată cu expunerea la alergen.

În angioedemul ereditar (HAE), adesea nu este identificabilă nici o cauză directă, deși traumatismele ușoare , inclusiv munca dentară și alți stimuli, pot provoca atacuri. De obicei, nu există mâncărime sau urticarie asociate, deoarece nu reprezintă un răspuns alergic. Pacienții cu HAE pot prezenta, de asemenea, episoade recurente (adesea denumite „atacuri”) de durere abdominală , însoțite de obicei de vărsături intense, slăbiciune și, în unele cazuri, diaree apoasă și o erupție cutanată / erupție cutanată nepăsătoare. Aceste atacuri de stomac pot dura în medie una până la cinci zile și pot necesita spitalizare pentru gestionarea agresivă a durerii și hidratare. De asemenea, se știe că atacurile abdominale determină o creștere semnificativă a numărului de globule albe ale pacientului, de obicei în apropiere de 13.000 până la 30.000. Pe măsură ce simptomele încep să scadă, numărul de albi începe să scadă încet, revenind la normal când atacul dispare. Deoarece simptomele și testele de diagnostic sunt aproape indistincte de un abdomen acut (de exemplu, apendicita perforată ), este posibil ca pacienții cu HAE nediagnosticați să fie supuși laparotomiei (operații pe abdomen) sau laparoscopiei (intervenții chirurgicale de gaură) care s-a dovedit a fi inutilă.

HAE poate provoca, de asemenea, umflături într-o varietate de alte locații, cel mai frecvent la nivelul membrelor, organelor genitale, gâtului, gâtului și feței. Durerea asociată cu aceste umflături variază de la ușor incomodă la durere agonizantă, în funcție de localizarea și severitatea acesteia. Predicția unde și când va apărea următorul episod de edem este imposibilă. Majoritatea pacienților au în medie un episod pe lună, dar există și pacienți care au episoade săptămânale sau doar unul sau două episoade pe an. Declanșatorii pot varia și pot include infecții, leziuni minore, iritații mecanice, operații sau stres. În majoritatea cazurilor, edemul se dezvoltă pe o perioadă de 12-36 de ore și apoi dispare în 2-5 zile.

Diagnostic

Diagnosticul se face pe tabloul clinic. Testele de sânge de rutină ( hemoleucogramă completă , electroliți , funcția rinichilor , enzime hepatice ) sunt de obicei efectuate. Nivelurile de triptază mastocitară pot fi crescute dacă atacul s-a datorat unei reacții alergice acute (anafilactice). Când pacientul a fost stabilizat, anumite investigații pot clarifica cauza exactă; nivelurile complementului , în special epuizarea factorilor complementari 2 și 4, pot indica deficiența inhibitorului C1 . HAE tip III este un diagnostic de excludere constând în angioedem observat, împreună cu niveluri și funcții normale de C1.

Forma ereditară (HAE) rămâne adesea nedetectată pentru o lungă perioadă de timp, deoarece simptomele sale seamănă cu cele ale unor tulburări mai frecvente, cum ar fi alergia sau colicile intestinale. Un indiciu important este eșecul angioedemului ereditar de a răspunde la antihistaminice sau steroizi , o caracteristică care îl deosebește de reacțiile alergice. Este deosebit de dificil de diagnosticat HAE la pacienții ale căror episoade sunt limitate la tractul gastro-intestinal. Pe lângă istoricul familial al bolii, doar o analiză de laborator poate oferi confirmarea finală. În această analiză, este de obicei detectat un factor de complement redus C4, mai degrabă decât deficiența de C1-INH. Primul este utilizat în timpul cascadei de reacție în sistemul complementar de apărare imună, care este permanent hiperactiv din cauza lipsei de reglare de către C1-INH.

Angioedemul este clasificat fie ca ereditar, fie ca dobândit.

Angioedem dobândit

Angioedemul dobândit (AAE) poate fi imunologic, nonimunologic sau idiopatic. De obicei este cauzată de alergie și apare împreună cu alte simptome alergice și urticarie . Poate apărea și ca efect secundar al anumitor medicamente, în special inhibitori ai ECA . Se caracterizează prin episoade repetitive de umflături, frecvent la nivelul feței, buzelor, limbii, membrelor și organelor genitale. Edemul mucoasei gastrointestinale duce de obicei la dureri abdominale severe; în căile respiratorii superioare, poate pune viața în pericol.

Angioedem ereditar

Angioedemul ereditar (HAE) există în trei forme, toate fiind cauzate de o mutație genetică moștenită într-o formă dominantă autosomală . Ele se disting prin anomalia genetică subiacentă. Tipurile I și II sunt cauzate de mutații ale genei SERPING1 , care au ca rezultat fie niveluri diminuate ale proteinei inhibitorului C1 (tip I HAE), fie forme disfuncționale ale aceleiași proteine ​​(tip II HAE). HAE de tip III a fost legat de mutații ale genei F12 , care codifică factorul XII al proteinei de coagulare . Toate formele de HAE duc la activarea anormală a sistemului complementului și toate formele pot provoca umflături în alte părți ale corpului, cum ar fi tractul digestiv . Dacă HAE implică laringele , poate provoca asfixierea care pune viața în pericol . Patogenia acestei tulburări este suspectată de a fi legată de activarea neopozitivă a căii de contact de către generația inițială de calikreină și / sau factorul de coagulare XII de către celulele endoteliale deteriorate. Produsul final al acestei cascade, bradichinina, este produs în cantități mari și se crede că este mediatorul predominant care duce la creșterea permeabilității vasculare și a vasodilatației care induce „atacuri” tipice de angioedem.

Fiziopatologie

Bradichinina joacă un rol critic în toate formele de angioedem ereditar. Această peptidă este un vasodilatator puternic și crește permeabilitatea vasculară, ducând la acumularea rapidă de lichid în interstițiu. Acest lucru este cel mai evident la nivelul feței, unde pielea are țesut conjunctiv de susținere relativ redus , iar edemul se dezvoltă ușor. Bradichinina este eliberată de diferite tipuri de celule ca răspuns la numeroși stimuli diferiți; este, de asemenea, un mediator al durerii . S-a demonstrat că amortizarea sau inhibarea bradikininei ameliorează simptomele HAE.

Diferite mecanisme care interferează cu producerea sau degradarea bradikininei pot duce la angioedem. Inhibitorii ECA blochează ECA , enzima care, printre alte acțiuni, degradează bradichinina. In angioedemul ereditar , bradikinină formarea este cauzată de activarea continuă a sistemului complement datorită unei deficiențe în unul dintre inhibitorii săi prim, C1-esterazei (alias: C1-inhibitor sau C1INH) și producerea continuă a kalikreina , un alt proces inhibat de C1INH . Acest inhibitor de serină protează (serpin) inhibă în mod normal asocierea C1r și C1s cu C1q pentru a preveni formarea complexului C1, care - la rândul său - activează alte proteine ​​ale sistemului complementului. În plus, inhibă diverse proteine ​​ale cascadei de coagulare , deși efectele deficitului său asupra dezvoltării hemoragiei și a trombozei par a fi limitate.

Cele trei tipuri de angioedem ereditar sunt:

  • Tipul I - niveluri scăzute de C1INH (85%);
  • Tipul II - niveluri normale, dar funcția scăzută a C1INH (15%);
  • Tipul III - nu există o anomalie detectabilă în C1INH, apare într-un mod dominant legat de X și, prin urmare, afectează în principal femeile; poate fi exacerbat prin sarcină și utilizarea contracepției hormonale (frecvența exactă este incertă). A fost asociată cu mutații ale genei factorului XII .

Angioedemul se poate datora formării de anticorpi împotriva C1INH; aceasta este o tulburare autoimună . Acest angioedem dobândit este asociat cu dezvoltarea limfomului .

Consumul de alimente care sunt ele însele vasodilatatoare, cum ar fi băuturi alcoolice sau scorțișoară , poate crește probabilitatea unui episod de angioedem la pacienții sensibili. Dacă episodul apare deloc după consumul acestor alimente, debutul acestuia poate fi întârziat peste noapte sau cu câteva ore, ceea ce face corelația cu consumul lor oarecum dificilă. În schimb, consumul de bromelină în combinație cu curcuma poate fi benefic în reducerea simptomelor.

Utilizarea ibuprofenului sau a aspirinei poate crește probabilitatea unui episod la unii pacienți. Utilizarea acetaminofenului are de obicei o creștere mai mică, dar încă prezentă, a probabilității unui episod.

Management

Alergic

În angioedemul alergic, evitarea alergenului și utilizarea antihistaminicelor pot preveni atacuri viitoare. Cetirizina este un antihistaminic prescris în mod obișnuit pentru angioedem. Unii pacienți au raportat succes cu combinația unei doze scăzute de cetirizină pe noapte pentru a modera frecvența și severitatea atacurilor, urmată de o doză mult mai mare atunci când apare un atac. Cazurile severe de angioedem pot necesita desensibilizare la alergenul putativ, deoarece poate apărea mortalitatea. Cazurile cronice necesită terapie cu steroizi , ceea ce duce în general la un răspuns bun. În cazurile în care atacul alergic progresează către obstrucția căilor respiratorii, epinefrina poate salva viața.

Inducerea medicamentelor

Inhibitorii ECA pot induce angioedem. Inhibitorii ECA blochează enzima ECA, deci nu mai poate degrada bradichinina; astfel, bradichinina se acumulează și poate provoca angioedem. Această complicație pare mai frecventă la afro-americani . La persoanele cu angioedem inhibitor al ECA, medicamentul trebuie întrerupt și trebuie găsit un tratament alternativ, cum ar fi un blocant al receptorilor angiotensinei II (ARB), care are un mecanism similar, dar nu afectează bradikinina. Cu toate acestea, acest lucru este controversat, deoarece studiile mici au arătat că unii pacienți cu angioedem inhibitor al ECA îl pot dezvolta și cu ARB.

Ereditar

În angioedemul ereditar (HAE), stimulii specifici care au dus anterior la atacuri ar trebui să fie evitați în viitor. Nu răspunde la antihistaminice, corticosteroizi sau epinefrină. Tratamentul acut constă din concentrat C1-INH (inhibitor de C1-esterază) din sângele donatorului, care trebuie administrat intravenos. În caz de urgență, poate fi utilizată și plasma proaspătă din sânge congelată, care conține și C1-INH. Cu toate acestea, în majoritatea țărilor europene, concentratul C1-INH este disponibil numai pentru pacienții care participă la programe speciale. Medicamentele ecallantide și icatibant pot fi utilizate pentru a trata atacurile. În 2017, aceste medicamente au costat între 5.700 și 14.000 USD pe doză în Statele Unite, prețuri care s-au triplat în doi ani. La cei cărora li se administrează icatibant, se recomandă monitorizarea specialiștilor.

Dobândit

În angioedemul dobândit, HAE tipurile I și II și angioedemul nonhistaminergic, antifibrinolitice precum acidul tranexamic sau acidul ε-aminocaproic pot fi eficiente. Cinarizina poate fi, de asemenea, utilă, deoarece blochează activarea C4 și poate fi utilizată la pacienții cu afecțiuni hepatice, în timp ce androgenii nu.

Profilaxie

Viitoarele atacuri ale HAE pot fi prevenite prin utilizarea de androgeni precum danazol , oxandrolon sau metiltestosteron . Acești agenți cresc nivelul aminopeptidazei P, o enzimă care inactivează kininele ; kininele (în special bradikinina) sunt responsabile de manifestările angioedemului.

În 2018, US Food and Drug Administration a aprobat lanadelumab , un preparat injectabil anticorp monoclonal , pentru a preveni atacurile de tip AEE I și II la persoanele de peste 12. Lanadelumab inhibă enzima de plasmă kalikreina , care eliberează de kinine bradikinină și kallidin din lor kininogen precursori și este produs în exces la indivizii cu HAE tipurile I și II.

Istorie

Heinrich Quincke a descris pentru prima dată tabloul clinic al angioedemului în 1882, deși au existat câteva descrieri anterioare ale stării.

William Osler a remarcat în 1888 că unele cazuri pot avea o bază ereditară; el a inventat termenul „edem angio-nevrotic ereditar”.

Legătura cu deficitul de inhibitor al esterazei C1 a fost dovedită în 1963.

Epidemiologie

În SUA, există până la 80.000 până la 112.000 de servicii de urgență (DE) vizite pentru angioedem anual și se clasează ca fiind principala tulburare alergică care duce la spitalizare .

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe