Coccidioidomicoza - Coccidioidomycosis
| Coccidioidomicoza | |
|---|---|
 | |
| Modificări histopatologice într-un caz de coccidioidomicoză a plămânului care prezintă un nodul fibrocazos mare. | |
| Specialitate | Boală infecțioasă |
| Tipuri | Acut, cronic |
| Cauze | Coccidioide |
| Tratament | Medicație antifungică |
| Medicament | Amfotericina B , itraconazol , fluconazol |
Coccidioidomicoză ( / k ɒ k ˌ s ɪ d i ɔɪ d oʊ m aɪ k oʊ s ɪ s / , kok-sid-ee-oy-doh-my- KOH -sis ), cunoscut sub numele de coci , Valley Fever , ca precum și febra California , reumatismul deșertului sau febra din San Joaquin Valley , este o boală fungică a mamiferelor cauzată de Coccidioides immitis sau Coccidioides posadasii. Coccidioidomicoza este endemică în anumite părți ale Statelor Unite în Arizona , California , Nevada , New Mexico , Texas , Utah și nordul Mexicului .
C. immitis este o dimorfică saprofite ciuperca care crește pe măsură ce un miceliu în sol și produce o formă de sferule în gazdă organismului. Acesta locuiește în sol în anumite părți din sud-vestul Statelor Unite , mai ales în California și Arizona . De asemenea, se găsește în mod obișnuit în nordul Mexicului și în părți din America Centrală și de Sud . C. immitis este inactivă în timpul perioadelor lungi de uscare, apoi se dezvoltă ca o mucegai cu filamente lungi care se sparg în sporii aerieni atunci când plouă. Sporii, cunoscuți sub numele de arthroconidia , sunt mutați în aer prin perturbarea solului, cum ar fi în timpul construcției, agriculturii sau unui cutremur. Furtunile de vânt pot provoca, de asemenea, epidemii departe de zonele endemice. În decembrie 1977, o furtună de vânt într-o zonă endemică din jurul orașului Arvin, California, a dus la câteva sute de cazuri, inclusiv decese, în zone neendemice la sute de kilometri distanță.
Coccidioidomicoza este o cauză comună a pneumoniei dobândite în comunitate în zonele endemice ale Statelor Unite. Infecțiile apar de obicei datorită inhalării sporilor artroconidiali după întreruperea solului. Boala nu este contagioasă. În unele cazuri, infecția poate reapărea sau deveni cronică.
Clasificare
Dupa Coccidioides infectie, coccidioidomicoză incepe cu febra Valley, care este forma sa acută inițială. Febra de vale poate progresa la forma cronică și apoi la coccidioidomicoza diseminată . Prin urmare, Coccidioidomicoza poate fi împărțită în următoarele tipuri:
- Coccidioidomicoza acută, uneori descrisă în literatură ca coccidioidomicoză pulmonară primară
- Coccidioidomicoză cronică
- Coccidioidomicoza diseminată , care include coccidioidomicoza cutanată primară
semne si simptome
Se estimează că 60% dintre persoanele infectate cu ciuperci responsabile de coccidioidomicoză au simptome minime sau deloc, în timp ce 40% vor avea o serie de simptome clinice posibile. Dintre cei care dezvoltă simptome, infecția primară este cel mai adesea respiratorie, cu simptome asemănătoare bronșitei sau pneumoniei care se rezolvă în decurs de câteva săptămâni. În regiunile endemice, coccidioidomicoza este responsabilă pentru 20% din cazurile de pneumonie dobândită în comunitate. Semnele și simptomele notabile ale coccidioidomicozei includ un sentiment profund de oboseală , pierderea mirosului și gustului, febră , tuse, dureri de cap , erupții cutanate , dureri musculare și dureri articulare . Oboseala poate persista timp de multe luni după infecția inițială. Triada clasică a coccidioidomicozei cunoscută sub numele de „reumatismul deșertului” include combinația de febră, dureri articulare și eritem nodos .
O minoritate (3-5%) dintre persoanele infectate nu se recuperează după infecția acută inițială și dezvoltă o infecție cronică. Aceasta poate lua forma unei infecții pulmonare cronice sau a unei infecții diseminate pe scară largă (care afectează țesuturile care acoperă creierul , țesuturile moi, articulațiile și osul). Infecția cronică este responsabilă pentru cea mai mare parte a morbidității și mortalității. Boala fibrocavitară cronică se manifestă prin tuse (uneori producătoare de mucus), febră, transpirații nocturne și scădere în greutate. Osteomielita , inclusiv afectarea coloanei vertebrale și meningita pot apărea de la luni la ani de la infecția inițială. Boala pulmonară severă se poate dezvolta la persoanele infectate cu HIV .
Complicații
Complicațiile grave pot apărea la pacienții care au un sistem imunitar slăbit, inclusiv pneumonie severă cu insuficiență respiratorie și fistule bronhopleurale care necesită rezecție, noduli pulmonari și posibilă formă diseminată, unde infecția se răspândește pe tot corpul. Forma diseminată de coccidioidomicoză poate distruge corpul, provocând ulcere ale pielii, abcese , leziuni osoase, articulații umflate cu dureri severe, inflamații cardiace, probleme ale tractului urinar și inflamație a mucoasei creierului , care poate duce la moarte.
Cauză
Mai întâi trebuie să plouă pentru a începe ciclul de creștere inițială a ciupercii sub sol. În sol (și în mediul agar ), Coccidioides există sub formă de filament. Formează hife atât în direcția orizontală, cât și în cea verticală. Pe o perioadă de uscare prelungită, celulele din hife degenerează pentru a forma celule alternante în formă de butoi ( arthroconidia ). Arthroconidia este ușoară și transportată de curenții de aer. Acest lucru se întâmplă atunci când solul este deranjat adesea de curățarea copacilor, construcții și agricultură. Pe măsură ce populația crește, tot așa au crescut toate aceste industrii, provocând un potențial efect de cascadă. Cu cât terenul este mai degajat, cu atât solul este mai arid, cu atât mediul este mai mat pentru Coccidioides . Acești spori pot fi ușor inhalați fără ca persoana să știe. La sosirea în alveole , acestea se măresc pentru a deveni sferule și se dezvoltă septații interne . Această diviziune a celulelor este posibilă prin temperatura optimă din interiorul corpului. Setațiile se dezvoltă și formează endospori în sferulă. Ruptura de sferule eliberează acești endospori, care la rândul lor repetă ciclul și răspândesc infecția în țesuturile adiacente din corpul individului infectat. Nodulii se pot forma în plămânii care înconjoară aceste sferule. Când se rup, își eliberează conținutul în bronhii, formând cavități cu pereți subțiri. Aceste cavități pot duce la simptome precum dureri toracice caracteristice , tuse de sânge și tuse persistentă. La persoanele cu un sistem imunitar slăbit, infecția se poate răspândi prin sânge . În cazuri rare, poate pătrunde în organism printr-o ruptură a pielii, provocând infecție.
Diagnostic
Diagnosticul de coccidioidomicoză se bazează pe o combinație de semne și simptome ale unei persoane infectate, constatări privind imagistica radiografică și rezultate de laborator. Boala este de obicei diagnosticată greșit ca pneumonie dobândită de comunitatea bacteriană . Infecția fungică poate fi demonstrată prin detectarea microscopică a celulelor diagnostice în fluidele corpului, exudatele, sputa și țesutul biopsiei prin metode de colorare Papanicolaou sau argint cu metenamină Grocott . Aceste pete pot demonstra sferule și inflamații înconjurătoare.
Cu primeri nucleotidici specifici , ADN-ul C.imitei poate fi amplificat prin reacția în lanț a polimerazei (PCR). De asemenea, poate fi detectat în cultură prin identificare morfologică sau prin utilizarea sondelor moleculare care hibridizează cu ARN de C. imită . C. immitis și C. posadasii nu pot fi distinse pe citologie sau prin simptome, ci doar prin ADN PCR.
O demonstrație indirectă a infecției fungice se poate realiza , de asemenea , prin analiza serologică detectarea fungică antigenului sau gazda IgM sau IgG de anticorpi produși împotriva fungilor. Testele disponibile includ teste tub-precipitină (TP), teste de fixare a complementului și teste imunoenzimatice enzimatice . Anticorpul TP nu se găsește în lichidul cefalorahidian (LCR). Anticorpul TP este specific și este utilizat ca test de confirmare, în timp ce ELISA este sensibil și astfel utilizat pentru testarea inițială .
Dacă meningele sunt afectate, LCR va prezenta niveluri anormal de scăzute de glucoză , un nivel crescut de proteine și pleocitoză limfocitară . Rar, eozinofilia LCR este prezentă.
Imagistica
Radiografia toracică demonstrează rareori noduli sau cavități în plămâni, dar aceste imagini demonstrează în mod obișnuit opacificare pulmonară, revărsări pleurale sau mărirea ganglionilor limfatici asociați plămânilor. Tomografiile computerizate ale toracelui sunt mai sensibile decât radiografiile toracice pentru a detecta aceste modificări.
Prevenirea
Prevenirea febrei din vale este dificilă, deoarece este dificil să eviți respirația ciupercii dacă ar fi prezentă; cu toate acestea, efectul bolii asupra sănătății publice este esențial de înțeles în zonele în care ciuperca este endemică. Îmbunătățirea supravegherii coccidioidomicozei este cheia pregătirii în domeniul medical, pe lângă îmbunătățirea diagnosticului pentru infecțiile timpurii. În prezent, nu există măsuri preventive complet eficiente disponibile pentru persoanele care trăiesc sau călătoresc prin zonele endemice ale febrei Valley. Măsurile preventive recomandate includ evitarea prafului sau a murdăriei din aer, dar acest lucru nu garantează protecția împotriva infecțiilor. Persoanele din anumite ocupații pot fi sfătuiți să poarte măști de față. Utilizarea filtrării aerului în interior este, de asemenea, utilă, pe lângă păstrarea leziunilor pielii curate și acoperite pentru a evita infecția pielii.
În 1998-2011, au existat 111.117 cazuri de coccidioidomicoză în SUA care au fost înregistrate în Sistemul Național de Supraveghere a Bolilor Notificabile (NNDSS) . Deoarece multe state americane nu necesită raportarea coccidioidomicozei, numărul real poate fi mai mare. Centrele Statelor Unite pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au numit boala o „epidemie tăcută” și au recunoscut că nu există un vaccin anticoccidioid dovedit disponibil. Studiile făcute în trecut arată că beneficiul costului unui vaccin este cel mai notabil în rândul sugarilor, adolescenților și al imigranților adulți, cu rezultate negative din punct de vedere cost-beneficiu în rândul grupurilor de vârstă mai în vârstă.
Creșterea atât a supravegherii, cât și a conștientizării bolii, în timp ce cercetătorii medicali dezvoltă un vaccin uman, pot contribui pozitiv la eforturile de prevenire. Cercetările demonstrează că pacienții din zonele endemice care sunt conștienți de boală sunt cel mai probabil să solicite teste de diagnostic pentru coccidioidomicoză. În prezent, Meridian Bioscience produce așa-numitul test EIA pentru a diagnostica febra Valley, care este cunoscută pentru producerea unei cantități echitabile de fals pozitivi. În prezent, măsurile de prevenire recomandate pot include protecția respiratorului bazată pe tipul de expunere pentru persoanele angajate în agricultură, construcții și alte persoane care lucrează în aer liber în zone endemice. Măsurile de combatere a prafului, cum ar fi plantarea de iarbă și udarea solului, precum și limitarea expunerii la furtuni de praf sunt recomandabile pentru zonele rezidențiale din regiunile endemice.
Tratament
Boala semnificativă se dezvoltă la mai puțin de 5% dintre cei infectați și apare de obicei la cei cu un sistem imunitar slăbit. Cazurile ușoare asimptomatice nu necesită adesea niciun tratament. Cei cu simptome severe pot beneficia de terapie antifungică, care necesită 3-6 luni sau mai mult de tratament, în funcție de răspunsul la tratament. Există o lipsă de studii prospective care examinează terapia antifungică optimă pentru coccidioidomicoză.
În general, fluconazolul oral și amfotericina intravenoasă B sunt utilizate în boala progresivă sau diseminată sau la persoanele imunodeprimate. Amfotericina B a fost singurul tratament disponibil, deși acum există alternative, inclusiv itraconazol sau ketoconazol , care pot fi utilizate pentru boli mai ușoare. Fluconazolul este medicamentul preferat pentru meningita coccidioidă, datorită pătrunderii sale în LCR. Tratamentul cu amfotericină B intratecală sau intraventriculară este utilizat dacă infecția persistă după tratamentul cu fluconazol. Itraconazolul este utilizat pentru cazurile care implică tratamentul oaselor și articulațiilor persoanei infectate. Medicamentele antifungice posaconazol și voriconazol au fost, de asemenea, utilizate pentru tratamentul coccidioidomicozei. Deoarece simptomele coccidioidomicozei sunt similare cu gripa obișnuită , pneumonia și alte boli respiratorii, este important ca profesioniștii din sănătatea publică să fie conștienți de creșterea coccidioidomicozei și de specificul diagnosticului. Câinii ogar au adesea și coccidioidomicoză, iar regimul lor de tratament implică 6-12 luni de ketoconazol, care trebuie luat împreună cu mâncarea.
Toxicitate
Desoxicolatul de amfotericină B convențional (AmB: utilizat din anii 1950 ca agent primar) este cunoscut a fi asociat cu o nefrotoxicitate crescută indusă de medicamente (toxicitate renală) care afectează funcția renală . Au fost dezvoltate alte formulări, cum ar fi formulări solubile în lipide, pentru a atenua efecte secundare precum citotoxicitatea tubulară directă proximală și distală . Acestea includ lipozomal amfotericina B , amfotericina B lipidelor complexe , cum ar fi Abelcet (marca) amfotericină B fosfolipida complex si ca AmBisome intravenoasa sau Amphotec intravenoasa (Generic; Amfotericina B colesteril Sul) și amfotericină B dispersie coloidală , toate că prezintă o scădere nefrotoxicitate. Acesta din urmă nu a fost la fel de eficient într-un studiu ca amfotericina B desoxicolat, care a avut o rată de morbiditate murină de 50% față de zero pentru dispersia coloidală AmB.
Costul de deoxicolat de AmB, în 2015, pentru un pacient de 70 de kilograme (150 lb) la doza de 1 mg / kg / zi, a fost de aproximativ 63,80 dolari, comparativ cu 5 mg / kg / zi de AmB lipozomal la 1318,80 dolari, ceea ce face ca cel mai puțin toxic opțiune mai puțin accesibilă.
Epidemiologie
Coccidioidomicoza este endemică în emisfera vestică între 40 ° N și 40 ° S. Nișele ecologice se caracterizează prin veri calde și ierni blânde cu precipitații anuale de 10-50 cm. Speciile se găsesc în sol nisipos alcalin, de obicei la 10-30 cm sub suprafață. În armonie cu ciclul de viață al miceliului, incidența crește odată cu perioadele de uscăciune după un sezon ploios; acest fenomen, denumit „crește și suflă”, se referă la creșterea ciupercii pe timp umed, producând spori care sunt răspândiți de vânt în timpul vremii secetoase succesive. În timp ce majoritatea cazurilor sunt observate în regiunea endemică, cazurile raportate în afara zonei sunt în general vizitatori, care contactează infecția și se întorc în zonele lor natale înainte de a deveni simptomatice.
America de Nord
În Statele Unite, C. Immitis este endemic în sudul și centrul Californiei, cu cea mai mare prezență în Valea San Joaquin . C. posadassi este cel mai răspândit în Arizona, deși poate fi găsit într-o regiune mai extinsă din Utah, New Mexico, Texas și Nevada. Se estimează că 150.000 de infecții apar anual, cu 25.000 de noi infecții care apar în fiecare an. Incidența coccidioidomicozei în Statele Unite în 2011 (42,6 la 100.000) a fost de aproape zece ori mai mare decât incidența raportată în 1998 (5.3 la 100.000). În zona în care este cel mai răspândit, rata infecției este de 2-4%.
Incidența variază foarte mult în vest și sud-vest. În Arizona, de exemplu, în 2007, au existat 3.450 de cazuri în județul Maricopa , care în 2007 avea o populație estimată la 3.880.181 pentru o incidență de aproximativ 1 din 1.125. În schimb, deși sudul New Mexico este considerat o regiune endemică, au existat 35 de cazuri în întregul stat în 2008 și 23 în 2007, într-o regiune care avea o populație estimată în 2008 de 1.984.356, pentru o incidență de aproximativ 1 din 56.695.
Ratele de infecție variază foarte mult în funcție de județ și, deși densitatea populației este importantă, la fel sunt și alți factori care nu au fost încă dovediți. O activitate de construcție mai mare poate perturba sporii din sol. În plus, efectul altitudinii asupra creșterii și morfologiei ciupercilor nu a fost studiat, iar altitudinea poate varia de la nivelul mării până la 10.000 de picioare sau mai mult în California, Arizona, Utah și New Mexico.
În California, din 2000 până în 2007, au fost raportate 16.970 de cazuri (5,9 la 100.000 de persoane) și 752 de decese din 8.657 de persoane spitalizate. Cea mai mare incidență a fost în Valea San Joaquin, cu 76% din cele 16.970 de cazuri (12.855) care au avut loc în zonă. În urma cutremurului din Northridge din 1994 , a existat o creștere bruscă a cazurilor în zonele afectate de cutremur, într-un ritm de peste 10 ori de referință.
În vara anului 2001 a existat un focar în Colorado, departe de locul în care boala era considerată endemică. Un grup de arheologi au vizitat Monumentul Național Dinosaur , iar opt membri ai echipajului, împreună cu doi lucrători ai Serviciului Parcului Național au fost diagnosticați cu febră din vale.
Închisorile statului California, începând cu 1919, au fost afectate în mod deosebit de coccidioidomicoză. În 2005 și 2006, închisoarea de stat Pleasant Valley de lângă Coalinga și închisoarea de stat Avenal de lângă Avenal, în partea de vest a văii San Joaquin, au avut cea mai mare incidență în 2005, de cel puțin 3.000 la 100.000. Receptorul numit în Plata v. Schwarzenegger a emis un ordin mai 2013 care necesită relocarea populațiilor vulnerabile în aceste închisori. Rata incidenței a crescut, cu rate de până la 7% în perioada 2006-2010. Costul îngrijirii și tratamentului este de 23 de milioane de dolari în închisorile din California. Un proces a fost intentat statului în 2014 în numele a 58 de deținuți, afirmând că închisorile statului Avenal și Pleasant Valley nu au luat măsurile necesare pentru a preveni infecțiile.
Factori de risc
Există mai multe populații care prezintă un risc mai mare de a contracta coccidioidomicoză și de a dezvolta versiunea avansată diseminată a bolii. Populațiile cu expunere la arthroconidia aeriană care lucrează în agricultură și construcții prezintă un risc mai mare. Focarele au fost, de asemenea, legate de cutremure, furtuni de vânt și exerciții de antrenament militar în care solul este deranjat. Din punct de vedere istoric, o infecție este mai probabil să apară la bărbați decât la femei, deși acest lucru ar putea fi atribuit ocupației mai degrabă decât să fie specific sexului. Femeile gravide și imediat postpartum prezintă un risc ridicat de infecție și diseminare. Există, de asemenea, o asociere între stadiul sarcinii și severitatea bolii, femeile din al treilea trimestru fiind mai susceptibile de a dezvolta diseminare. Probabil că acest lucru este legat de niveluri hormonale foarte ridicate, care stimulează creșterea și maturizarea sferulelor și eliberarea ulterioară de endospori. Anumite populații etnice sunt mai susceptibile la coccidioidomicoza diseminată. Riscul de diseminare este de 175 de ori mai mare la filipinezi și de 10 ori mai mare la afro-americani decât albii non-hispanici. Persoanele cu un sistem imunitar slăbit sunt, de asemenea, mai susceptibile la boală. În special, persoanele cu HIV și bolile care afectează funcția celulelor T. Persoanele cu afecțiuni preexistente, cum ar fi diabetul, sunt, de asemenea, la un risc mai mare. Vârsta afectează, de asemenea, severitatea bolii, mai mult de o treime din decese fiind în grupa de vârstă 65-84.
Istorie
Primul caz de ceea ce a fost numit mai târziu coccidioidomicoză a fost descris în 1892 în Buenos Aires de Alejandro Posadas , stagiar medical la Spitalul de Clinici „José de San Martín” . Posadas a stabilit un caracter infecțios al bolii după ce a putut să o transfere în condiții de laborator animalelor de laborator. În SUA, Dr. E. Rixford, medic de la un spital din San Francisco, și TC Gilchrist, patolog la Johns Hopkins Medical School, au devenit pionieri timpurii ai studiilor clinice ale infecției. Ei au decis că organismul cauzator este un protozoar de tip Coccidia și l-au numit Coccidioides immitis (asemănător cu Coccidia , nu ușor).
Dr. William Ophüls, profesor la Spitalul Universitar Stanford (San Francisco), a descoperit că agentul cauzal al bolii care a fost numită la început infecție cu coccidioide și mai târziu coccidioidomicoză a fost un agent patogen fungic, iar coccidioidomicoza s-a distins și de histoplasmoza și blastomicoza . Mai mult, Coccidioides immitis a fost identificat ca fiind vinovatul tulburărilor respiratorii denumite anterior febra din Valea San Joaquin, febra deșertului și febra din Valea, iar Charles E. Smith a dezvoltat un test seric de precipitină care a fost capabil să detecteze o formă acută a infecției. Retrospectiv, Smith a jucat un rol major atât în cercetarea medicală, cât și în creșterea gradului de conștientizare cu privire la coccidioidomicoză, mai ales când a devenit decan al Școlii de Sănătate Publică de la Universitatea din California la Berkeley în 1951.
Coccidioides immitis a fost considerată de Statele Unite în anii 1950 și 1960 ca o potențială armă biologică. Tulpina selectată pentru investigație a fost desemnată cu simbolul militar OC, iar așteptările inițiale erau pentru desfășurarea acesteia ca incapacitant uman. Cercetările medicale au sugerat că OC ar fi putut avea unele efecte letale asupra populației, iar Coccidioides immitis a început să fie clasificată de autorități ca o amenințare la adresa sănătății publice. Cu toate acestea, Coccidioides immitis nu a fost niciodată armat la cunoștința publicului și cea mai mare parte a cercetărilor militare de la mijlocul anilor 1960 s-au concentrat pe dezvoltarea unui vaccin uman. În prezent, nu se află pe lista Departamentului Sănătății și Serviciilor Umane din SUA sau a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor de pe lista agenților selectați și a toxinelor.
În 2002, Coccidioides posadasii a fost identificat ca fiind genetic diferit de Coccidioides immitis în ciuda asemănărilor morfologice și poate provoca, de asemenea, coccidioidomicoză.
Cercetare
Începând cu 2013, nu există niciun vaccin disponibil pentru prevenirea infecției cu Coccidioides immitis sau Coccidioides posadasii , dar eforturile de a dezvolta un astfel de vaccin sunt în curs.
Alte animale
Un animal infectat cu febra văii nu poate transmite boala altor animale. La câini, cel mai frecvent simptom al coccidioidomicozei este o tuse cronică, care poate fi uscată sau umedă. Alte simptome includ febra (în aproximativ 50% din cazuri), pierderea în greutate, anorexia, letargia și depresia. Boala se poate disemina pe tot corpul câinelui, cauzând cel mai frecvent osteomielită (infecție a osului), ceea ce duce la șchiopătare. Diseminarea poate provoca alte simptome, în funcție de organele infectate. Dacă ciuperca infectează inima sau pericardul , aceasta poate provoca insuficiență cardiacă și moarte.
La pisici, simptomele pot include leziuni ale pielii, febră și pierderea poftei de mâncare, leziunile cutanate fiind cele mai frecvente.
Alte specii în care a fost găsită febra văii includ animale, cum ar fi bovine și cai; lamele; mamifere marine, inclusiv vidre de mare; animale de grădină zoologică precum maimuțe și maimuțe, canguri, tigri etc .; și animale sălbatice originare din zona geografică în care se găsește ciuperca, cum ar fi pumele, mofetele și javelinele.
Imagini suplimentare
Vezi si
- Coccidioide
- Coccidioides immitis
- Coccidioides posadasii
- Zigomicoza
- Geologie medicală
- Lista afecțiunilor cutanate
- Thunderhead , un roman din 1998 al lui Douglas Preston și Lincoln Child care folosește ciuperca și boala ca punct central al complotului.
Referințe
Lecturi suplimentare
- Twarog M, Thompson GR (2015). „Coccidioidomicoză: actualizări recente” . Seminarii de medicină de îngrijire respiratorie și critică . 36 (5): 746-755. doi : 10.1055 / s-0035-1562900 . PMID 26398540 . (Revizuire).
- Stockamp NW, Thompson GR (2016). „Coccidioidomicoză”. Clinici de boli infecțioase din America de Nord . 30 (1): 229-246. doi : 10.1016 / j.idc.2015.10.008 . PMID 26739609 . (Revizuire).
linkuri externe
| Clasificare | |
|---|---|
| Resurse externe |