Protoporfiria eritropoietică - Erythropoietic protoporphyria
| Protoporfiria eritropoietică | |
|---|---|
| Alte nume | PPE |
 | |
| Leziuni cronice cutanate ale EPP | |
| Specialitate |
Endocrinologie , dermatologie 
|
| Factori de risc | durere și iritare |
Protoporfiria eritropoietică (sau denumită în mod obișnuit EPP) este o formă de porfirie , care variază în severitate și poate fi foarte dureroasă. Apare dintr-o deficiență a enzimei ferochelatază , ceea ce duce la niveluri anormal de ridicate de protoporfirină în celulele roșii din sânge (eritrocite) , plasmă, piele și ficat . Severitatea variază semnificativ de la individ la individ.
O formă similară clinic de porfirie, cunoscută sub numele de protoporfirie dominantă legată de X, a fost identificată în 2008.
Prezentare
EPP se prezintă de obicei în copilărie cu cel mai comun mod de prezentare ca fotosensibilitate acută a pielii. Afectează zonele expuse soarelui și tinde să fie de neconectat. Câteva minute de expunere la soare induce prurit, eritem, umflături și durere. Perioade mai lungi de expunere pot induce arsuri de gradul II. După expunere repetitivă, pacienții pot prezenta lichenificare, hipopigmentare, hiperpigmentare și cicatrici ale pielii.
EPP se prezintă de obicei în copilărie și afectează cel mai adesea fața și suprafețele superioare ale brațelor, mâinilor și picioarelor și suprafețele expuse ale picioarelor. Majoritatea pacienților, dacă EPP nu este la fel de severă, manifestă simptome cu debut de pubertate atunci când nivelul hormonilor masculin și feminin crește în timpul dezvoltării și întreținerii sexuale. EPP mai sever se poate manifesta la copilărie. EPP poate fi declanșat prin expunerea la soare, chiar dacă pacientul se află în spatele sticlei. Chiar și emisiile UV provenite din sudarea cu arc, cu utilizarea măștii de protecție completă, au fost cunoscute pentru a declanșa EPP. PPE se poate manifesta și între 3 și 6 ani.
Expunerea prelungită la soare poate duce la edem al mâinilor, feței și picioarelor, rareori cu vezicule și petechii. Îngroșarea pielii poate apărea uneori în timp.
Persoanele cu EPP prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta calculi biliari . Un studiu a observat că pacienții cu EPP suferă de deficit de vitamina D.
Insuficiență hepatică
Protoporfirina se acumulează la niveluri toxice în ficat la 5-20% dintre pacienții cu EPP, ducând la insuficiență hepatică. Spectrul bolilor hepatobiliare asociate cu EPP este larg. Include colelitiaza, boala hepatică parenchimatoasă ușoară, boala hepatocelulară progresivă și boala hepatică în stadiu final.
Lipsa markerilor diagnostici pentru insuficiența hepatică face dificilă prezicerea pacienților care pot prezenta insuficiență hepatică, iar mecanismul insuficienței hepatice este puțin înțeles. Un studiu retrospectiv european a identificat 31 de pacienți EPP care au primit un transplant de ficat între 1983 și 2008, cu reacții fototoxice la 25% dintre pacienții care au fost neprotejați de filtrele de lumină chirurgicale. Același studiu a remarcat o recidivă de 69% a bolii în organul altoit. Cinci transplanturi de ficat din Marea Britanie pentru EPP au fost identificate între 1987 și 2009. Testarea hepatică frecventă este recomandată la pacienții cu EPP în care nu a fost identificată nicio terapie eficientă pentru a gestiona insuficiența hepatică până în prezent.
Sarcina
Se raportează că simptomele de fotosensibilitate EPP se diminuează la unele paciente în timpul sarcinii și menstruației, deși acest fenomen nu este consecvent și mecanismul nu este înțeles.
Genetica
Majoritatea cazurilor de EPP sunt rezultatele unor erori înnăscute ale metabolismului, dar poate fi dobândit defectul metabolic la unii pacienți. Mutația genei care codifică ferochelataza în brațul lung al cromozomului 18 se găsește în majoritatea cazurilor. Ferochelataza (FECH) catalizează inserția fierului feros în inelul protoporfirinei IX pentru a forma hem. EPP prezintă modele de moștenire atât recesive, cât și dominante, precum și un grad ridicat de eterogenitate alelică cu penetrare incompletă. Majoritatea heterozigoților sunt asimptomatici. Simptomele nu apar decât dacă activitatea FECH este mai mică de 30% din normal, dar astfel de niveluri scăzute nu sunt prezente la majoritatea pacienților.
Fiziopatologie
Celulele care sintetizează hemul sunt predominant eritroblaste / reticulocite din măduva osoasă (80%) și hepatocite (20%). Deficitul de FECH are ca rezultat eliberarea crescută de protoporfirină, care se leagă de albumina din plasmă și ulterior este supusă extracției hepatice. În mod normal, cea mai mare parte a protoporfirinei din hepatocite este secretată în bilă; restul se transformă în hem. Unele protoporfirine din bilă sunt returnate în ficat ca o consecință a circulației enterohepatice; restul de protoporfirină din intestin suferă excreție fecală. Protoporfirina este insolubilă și, prin urmare, nu este disponibilă pentru excreția renală. În EPP, biotransformarea subnormală a protoporfirinei în hem rezultă acumularea de protoporfirină în hepatocite.
Deoarece deficiența FECH este asociată cu concentrații crescute de protoporfirină în eritrocite, plasmă, piele și ficat, reținerea protoporfirinei în piele predispune la fotosensibilitate acută. Ca urmare a absorbției luminii ultraviolete și vizibile (sensibilitate maximă la 400 nm, cu vârfuri mai mici între 500-625 nm) de către protoporfirină în plasmă și eritrocite atunci când sângele circulă prin vasele dermice, se formează radicali liberi, eritrocitele devin instabile și leziunile la piele este indusă.
O creștere semnificativă a excreției hepatobiliare a protoporfirinei poate deteriora ficatul atât prin fenomene colestatice, cât și prin stres oxidativ - predispunând la boli hepatobiliare cu grade diferite de severitate
Diagnostic
EPP este în general suspectat de prezența fotosensibilității acute a pielii și poate fi confirmat prin detectarea unui vârf de fluorescență plasmatică la 634 nm. De asemenea, este util să găsiți niveluri crescute de protoporfirină în fecale și demonstrarea unui exces de protoporfirină liberă în eritrocite.
Screeningul pentru mutația FECH pe o singură alelă sau acid aminolevulinic sintază 2 mutația câștigului funcției la membrii familiei selectate poate fi utilă, în special în consilierea genetică.
Biopsia hepatică confirmă boala hepatică în EPP prin prezența depunerilor de protoporfirină în hepatocite care pot fi observate ca un pigment maro în canaliculii biliari și macrofagele portal. Macroscopic, ficatul cirotic poate avea o culoare neagră datorită depunerilor de protoporfirină. Folosind lumina polarizată se găsește forma caracteristică a crucii malteze a depozitelor de pigment cristalin birefringent. Examinarea țesutului hepatic sub o lampă Wood arată o fluorescență roșie datorată protoporfirinei. Biopsia hepatică nu este utilă pentru estimarea prognosticului bolii hepatice.
Tratament
Nu există nici un remediu pentru această tulburare; cu toate acestea, simptomele pot fi de obicei gestionate prin limitarea expunerii la soare în timpul zilei și a unor tipuri de iluminare artificială. Majoritatea tipurilor de iluminat artificial emit lumină în lungimile de undă problematice, iluminatul fluorescent fiind cel mai rău infractor. Temperatura culorii poate fi un bun indicator al luminii care este cel mai dăunătoare, cu cât temperatura temperaturii culorii este mai mare, cu atât se emite mai multă lumină violetă (380-450 nm). Iluminarea cu incandescență și LED-urile din gama albă moale (2700-3000K) produc cea mai puțin problematică lumină. În plus, selectarea becurilor cu putere redusă poate reduce puterea totală de lumină.
Deoarece fotosensibilitatea rezultă din lumina din spectrul vizibil, majoritatea produselor de protecție solară sunt puțin folositoare (cu excepția oxidului de zinc non-nano , care asigură o protecție uniformă între 290-400 nm și o anumită protecție de până la 700 nm). Îmbrăcămintea de protecție solară poate fi, de asemenea, foarte utilă, deși îmbrăcămintea cu valori UPF este evaluată numai pe baza protecției UV (până la 400 nm) și nu pe protecția lor din spectrul vizibil. Unii producători de îmbrăcăminte de protecție solară folosesc oxidul de zinc în țesăturile lor, cum ar fi linia ZnO Suntect de la Coolibar, care va oferi protecție împotriva luminii vizibile.
Unii pacienți construiesc treptat un strat protector de melanină expunându-se în mod regulat pentru scurte perioade de timp la radiații ultraviolete.
Filmele pentru ferestre care blochează radiația UV și lumina vizibilă de până la 450 nm pot oferi ameliorare de simptome dacă sunt aplicate pe ferestrele auto și de acasă ale pacientului. Un exemplu de asemenea ar fi Madico Amber 81, care poate proteja prin gama de 500 nm.
Protectoarele de ecran cu blocare albastră pot ajuta la ameliorarea simptomelor cauzate de televizoare, telefoane, tablete și ecrane de computer.
EPP este considerat unul dintre cele mai puțin severe dintre porfirie. Cu excepția cazului în care există insuficiență hepatică, nu este o boală care pune viața în pericol.
Terapii aprobate
Afamelanotida , dezvoltată de Clinuvel Pharmaceuticals cu sediul în Australia, a fost aprobată în Europa în decembrie 2014 pentru tratamentul sau prevenirea fototoxicității la adulți cu EPP.
Utilizare off-label
Mai multe medicamente sunt utilizate în afara etichetei de către pacienții cu EPP:
- Acidul ursodeoxicolic este un acid biliar care se administrează pentru a promova secreția biliară de protoporfirină. Rezultatele utilizării sale în PPE sunt controversate. Cu toate acestea, se știe că modifică compoziția bilei, protejează hepatocitele de efectul citotoxic al acizilor biliari hidrofobi și stimulează secreția biliară prin mai multe mecanisme distincte.
- Hematina pare să reducă producția excesivă de protoporfirină în măduva osoasă. A fost administrat pacienților cu EPP (3-4 mg / kg iv) care dezvoltă o criză după transplant hepatic.
- Plasmafereza poate scădea, de asemenea, nivelurile de protoporfirină din plasmă, totuși utilizarea sa în tratarea episoadelor acute este controversată.
- Colestiramina este o rășină administrată oral care reduce nivelurile circulante de protoporfirină prin legarea la protoporfirină din intestin și, prin urmare, întreruperea circulației enterohepatice. Este de obicei utilizat în combinație cu alte abordări de tratament.
- Cărbunele activat , precum colestiramina, se leagă de protoporfirină din intestin și previne absorbția acesteia. Este ieftin și ușor disponibil. Se pare că este eficient în reducerea nivelurilor de protoporfirină circulante.
Transplantul de măduvă osoasă , transplantul de ficat , acetilcisteina , dializa extracorporală a albuminei , fierul parenteral și transfuzia de eritrocite sunt planuri alternative pentru tratamentul EEP.
Suplimente OTC
Unele suplimente fără prescripție medicală vă pot ajuta:
- Proferrin este un supliment oral de hem care poate funcționa similar cu hematina.
- B. subtilis (un probiotic gram-pozitiv al solului) produce ferochelatază, care poate transforma o parte din protoporfirina din intestin în hem.
- Beta caroten , deși o metaanaliză recentă a tratamentului cu caroten a pus în discuție eficacitatea sa.
Epidemiologie
Rapoartele de caz sugerează că PPE este predominant la nivel global. Prevalența a fost estimat undeva între 1 la 75000 și 1 în 200,000 Cu toate acestea, sa observat că prevalența PPE poate fi în creștere ca urmare o mai buna intelegere a bolii si diagnostic imbunatatit. Se estimează că 5.000-10.000 de persoane din întreaga lume au PPE. EPP este considerată cea mai frecventă formă de porfirie la copii. Prevalența în Suedia a fost publicată la 1: 180.000.
Istorie
Protoporfiria eritropoietică a fost descrisă pentru prima dată în 1953 de Kosenow și Treibs și finalizată în 1960 de Magnus și colab. la St John's Institute of Dermatology din Londra.
Vezi si
Referințe
linkuri externe
- Protoporfiria eritropoietică la NLM Genetics Home Reference
| Clasificare | |
|---|---|
| Resurse externe |