Înlocuirea fluidelor - Fluid replacement

Înlocuirea lichidului
Asistente medicale pentru rehidratarea holerei.jpg
O persoană cu holeră care bea soluție de rehidratare orală (ORS)
Alte nume Resuscitarea fluidelor

Înlocuirea lichidului sau resuscitarea lichidelor este practica medicală de completare a lichidului corporal pierdut prin transpirație, sângerare, schimbări de lichide sau alte procese patologice. Fluidele pot fi înlocuite cu terapie de rehidratare orală (băutură), terapie intravenoasă , rectal, cum ar fi cu picurare Murphy , sau prin hipodermocliză , injectarea directă de lichid în țesutul subcutanat. Lichidele administrate pe căile orale și hipodermice sunt absorbite mai lent decât cele administrate intravenos.

Prin gura

Terapia de rehidratare orală (ORT) este un tratament simplu pentru deshidratare asociat cu diaree , în special gastroenterită / gastroenteropatie, cum ar fi cea cauzată de holera sau rotavirus . ORT constă dintr-o soluție de săruri și zaharuri care se administrează pe cale orală . Pentru cea mai ușoară până la moderată deshidratare la copii, tratamentul preferabil într-un departament de urgență este ORT în locul înlocuirii intravenoase a lichidului.

Este utilizat în întreaga lume, dar este cel mai important în lumea în curs de dezvoltare , unde salvează milioane de copii pe an de la moarte din cauza diareei - a doua cauză principală de deces la copiii sub cinci ani.

Intravenos

Cerințe zilnice
Apă 30 ml / kg / 24 ore
Na + ~ 1 mmol / kg / 24 ore
K + ~ 1 mmol / kg / 24 ore
Glucoză 5 (3 - 8) g / oră

În cazul deshidratării severe , este preferată înlocuirea lichidului intravenos și poate salva viața. Este util mai ales în cazul în care există epuizarea fluidului atât în spațiul intracelular, cât și în spațiile vasculare .

Înlocuirea lichidelor este, de asemenea, indicată în epuizarea lichidelor datorată hemoragiei, arsurilor extinse și transpirației excesive (ca de la o febră prelungită) și diareei prelungite (holeră).

În timpul procedurilor chirurgicale, necesarul de lichid crește prin evaporare crescută, schimbări de lichide sau producția excesivă de urină, printre alte cauze posibile. Chiar și o mică intervenție chirurgicală poate provoca o pierdere de aproximativ 4 ml / kg / oră și o intervenție chirurgicală mare de aproximativ 8 ml / kg / oră, în plus față de necesarul de lichid bazal.

Tabelul din dreapta arată cerințele zilnice pentru unele componente majore de fluid. Dacă acestea nu pot fi administrate pe cale enterală, este posibil să fie nevoie să fie administrate complet intravenos. Dacă se continuă pe termen lung (mai mult de aproximativ 2 zile), poate fi necesară o schemă mai completă de nutriție parenterală totală .

Tipuri de lichide utilizate

Tipurile de fluide intravenoase utilizate pentru înlocuirea fluidelor se încadrează, în general, în clasa expansorilor de volum . Soluția salină fiziologică sau soluția de clorură de sodiu 0,9% este adesea utilizată deoarece este izotonică și, prin urmare, nu va provoca schimbări de lichide potențial periculoase . De asemenea, dacă se anticipează că se va administra sânge, se folosește ser fiziologic normal deoarece este singurul lichid compatibil cu administrarea de sânge.

Transfuzia de sânge este singurul lichid de înlocuire aprobat capabil să transporte oxigen; unii înlocuitori ai sângelui care transportă oxigen sunt în curs de dezvoltare.

Soluția lactată Ringer este o altă soluție cristalină izotonică și este concepută pentru a se potrivi cel mai strâns cu plasma sanguină . Dacă sunt administrate intravenos, fluidele cristalino izotonice vor fi distribuite în spațiile intravasculare și interstițiale.

Plasmalitul este un alt cristaloid izotonic.

Produsele din sânge, produsele fără sânge și combinațiile sunt utilizate în înlocuirea fluidelor, inclusiv soluții coloidale și cristalide. Coloidii sunt din ce în ce mai folosiți, dar sunt mai scumpi decât cristaloidii. O revizuire sistematică nu a găsit dovezi că resuscitarea cu coloizi, în loc de cristaloizi, reduce riscul de deces la pacienții cu traume sau arsuri sau după intervenția chirurgicală.

întreținere

Lichidele de întreținere sunt utilizate la cei care sunt în mod normal hidratați, dar nu pot bea suficient pentru a menține această hidratare. La copii, fluidele izotonice sunt în general recomandate pentru menținerea hidratării. Ar trebui incluse clorura de potasiu și dextroza . Cantitatea de lichid IV de întreținere necesară în 24 de ore se bazează pe greutatea pacientului utilizând formula Holliday-Segar . Pentru greutăți cuprinse între 0 și 10 kg, cheltuielile calorice sunt de 100 cal / kg / zi; de la 10 la 20 kg cheltuielile calorice sunt de 1000 cal plus 50 cal / kg pentru fiecare kilogram de greutate corporală mai mare de 10; peste 20 kg cheltuielile calorice sunt de 1500 cal plus 20 cal / kg pentru fiecare kilogram mai mult de 20. Calculele mai complexe (de exemplu, cele care utilizează suprafața corpului) sunt rareori necesare.

Procedură

Este important să obțineți o stare fluidă suficient de bună pentru a evita producția scăzută de urină . Producția scăzută de urină are diferite limite, dar o producție de 0,5 ml / kg / oră la adulți este de obicei considerată adecvată și sugerează o perfuzie adecvată a organelor. Formula Parkland nu este perfect și terapia de fluid va trebui să fie crescută treptat la valorile hemodinamice și a cantității de urină.

Viteza de înlocuire a fluidului poate diferi între proceduri. De exemplu, planificarea înlocuirii lichidelor pentru pacienții cu arsură se bazează pe formula Parkland (4 mL Lactated Ringers X greutate în kg X% suprafața corporală totală arsă = Cantitatea de lichid (în ml) pentru a da peste 24 de ore). Formula Parkland oferă cantitatea minimă care trebuie dată în 24 de ore. Jumătate din volum se administrează în primele opt ore după momentul arsurii (nu din momentul internării în spital) și cealaltă jumătate în următoarele 16 ore. La deshidratare, 2/3 din deficit poate fi administrat în 4 ore, iar restul în aproximativ 20 de ore.

Utilizări clinice

Șoc septic

Înlocuirea lichidelor la pacienții cu șoc septic poate fi împărțită în patru etape, după cum se arată mai jos:

  • Faza de resuscitare - Scopul acestei faze este de a corecta hipotensiunea . Intravenoasă cristaloid este prima alegere a terapiei. Campania de supraviețuire a sepsisului recomandă 30 ml / kg resuscitare lichidă în această fază. Resuscitarea fluidă mai timpurie este asociată cu o supraviețuire îmbunătățită. Presiunea arterială medie trebuie vizată la peste 65 mmHg. Între timp, pentru terapia precoce orientată spre obiectiv (EGDT), lichidele trebuie administrate în primele șase ore de șoc septic până când presiunea venoasă centrală (CVP) atinge între 8 și 12 mmHg, cu îmbunătățirea nivelului de lactat din sânge , saturația venoasă centrală a oxigenului> 70 %, iar debitul de urină ≥ 0,5 ml / kg / oră. Presiunile arteriale medii mai mari pot fi utilizate la pacienții cu hipertensiune arterială cronică pentru a reduce utilizarea terapiei de substituție renală . Cu toate acestea, dacă înlocuirea lichidelor este inadecvată pentru creșterea tensiunii arteriale, atunci trebuie utilizat vasopresorul . Cu toate acestea, nu există un moment definit de pornire a vasopresorilor. Inițierea vasopresorilor în prima oră de sepsis poate duce la o perfuzie slabă a organelor și la o funcție slabă a organelor. Inițierea tardivă a vasopresorului poate duce la deteriorarea organelor și la creșterea riscului de deces. Este necesară monitorizarea frecventă a stării lichidului pacientului pentru a preveni supraîncărcarea lichidului.
  • Faza de optimizare - În această fază, scopul este de a crește livrarea de oxigen către țesuturi pentru a satisface cerințele de oxigen ale țesuturilor. Livrarea de oxigen poate fi îmbunătățită prin creșterea volumului accident vascular cerebral al inimii (prin provocare de lichide), concentrația de hemoglobină (prin transfuzie de sânge ) și saturația oxigenului arterial (prin oxigenoterapie ). Provocarea lichidului este procedura de a oferi cantități mari de lichid într-o perioadă scurtă de timp. Cu toate acestea, 50% dintre pacienți nu răspund la provocarea lichidă. Provocările suplimentare de lichid cauzează doar supraîncărcare de lichid. Cu toate acestea, nu există un standard de aur pentru determinarea reacției la fluid. Printre alte modalități de determinare a reacției la fluid și a punctului final al resuscitării fluidelor se numără: Saturația venoasă centrală a oxigenului (ScvO2), testul pasiv de ridicare a piciorului , măsurători cu ultrasunete ale variației presiunii pulsului, variația volumului accident vascular cerebral și variațiile respiratorii la vena cavă superioară , inferioară vena cavă și vena jugulară internă .
  • Faza de stabilizare - În această etapă, perfuzia tisulară începe să se stabilizeze și nevoia de lichid sau vasopresori începe să se reducă. Provocări suplimentare de lichide pot fi date doar pentru cei care răspund. Lichidul de întreținere poate fi oprit dacă starea de perfuzie este adecvată.
  • Faza de evacuare - În această fază, scopul este de a îndepărta fluidele excesive de la cei care au realizat o perfuzie tisulară adecvată. Echilibrul lichid negativ este asociat cu un risc scăzut de deces. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la momentul optim pentru îndepărtarea lichidului și riscul de perfuzie redusă după îndepărtarea lichidului este, de asemenea, neconcludent. O abordare rezonabilă este de a începe restricționarea fluidelor atunci când perfuzia tisulară este adecvată și de a lua în considerare tratamentul diuretic pentru cei cu dovezi clinice de supraîncărcare a fluidelor și echilibru pozitiv al fluidelor. Potrivit protocolului Trial de tratament cu fluide și cateter (FACTT Trial), celor care au o presiune arterială medie mai mare de 60 mmHg, fără vasopresor mai mult de 12 ore, cu o cantitate adecvată de urină, li se poate administra furosemid pentru a viza presiunea venoasă centrală mai mică de 4 mmHg și presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP) mai mică de 8 mmHg. Nivelurile de peptidă natriuretică a creierului pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ghida îndepărtarea lichidelor.

Leziuni renale acute

Sepsisul reprezintă 50% dintre pacienții cu leziuni renale acute ( unitatea de terapie intensivă ) (UCI). Cristaloidul intravenos este recomandat ca terapie de primă linie pentru prevenirea sau tratarea leziunilor renale acute (AKI) în comparație cu coloidii, deoarece coloidii cresc riscul de AKI. 4% albumină umană poate fi utilizată la pacienții cirotici cu peritonită bacteriană spontană , deoarece poate reduce rata insuficienței renale și poate îmbunătăți supraviețuirea. Cu toate acestea, supraîncărcarea cu lichide poate exacerba leziunile renale acute. Utilizarea diureticelor nu împiedică sau tratează AKI chiar și cu ajutorul terapiei de substituție renală . Liniile directoare KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) din 2012 precizau că diureticele nu ar trebui utilizate pentru tratarea AKI, cu excepția gestionării supraîncărcării volumului. În sindromul de detresă respiratorie pentru adulți (ARDS), gestionarea conservatoare a lichidelor este asociată cu o oxigenare mai bună și o funcție pulmonară cu o prevalență mai redusă a dializei în primele 60 de zile de spitalizare, în comparație cu gestionarea liberală a fluidelor.

Supraîncărcarea cu lichid

Supraîncărcarea cu lichid este definită ca o creștere a greutății corporale cu peste 10%. Resuscitarea agresivă a fluidelor poate duce la supraîncărcarea lichidelor care poate duce la deteriorarea mai multor organe: edem cerebral, care duce la delir ; edem pulmonar și revărsat pleural , care duc la suferință respiratorie; edem miocardic și revărsat pericardic , care duc la afectarea contractilității inimii; edem gastro-intestinal, care duce la malabsorbție; congestie hepatică, care duce la colestază și leziuni renale acute ; și edem tisular, ceea ce duce la o vindecare slabă a rănilor. Toate aceste efecte pot provoca invaliditate și deces și pot crește costurile de spitalizare.

Supraîncărcarea de lichid determină dilatarea cardiacă, ceea ce duce la creșterea stresului peretelui ventricular, la insuficiența mitrală și la disfuncția cardiacă. Hipertensiunea pulmonară poate duce la insuficiență tricuspidă. Administrarea în exces de lichid determină acumularea de lichid extracelular , ducând la edem pulmonar și lipsa de livrare a oxigenului în țesuturi. Utilizarea ventilației mecanice într-un astfel de caz poate provoca barotraumatisme , infecții și toxicitate la oxigen , ducând la sindromul de detresă respiratorie acută. Supraîncărcarea de lichid întinde endoteliul arterial , care provoacă leziuni ale glicocalixului , ducând la scurgeri capilare și agravând leziunile renale acute.

Alte tratamente

Proctoclizele, o clismă, reprezintă administrarea de lichid în rect ca terapie de hidratare. Este uneori utilizat pentru persoanele foarte bolnave cu cancer. Murphy picurare este un dispozitiv cu ajutorul căruia se pot efectua acest tratament.

Vezi si

Referințe