Boala de reflux gastroesofagian -Gastroesophageal reflux disease

„GERD” redirecționează aici. Pentru alte utilizări, vezi Gerd .
„Refluxul acid” redirecționează aici. Pentru melodia lui Oscar Jackson Jr., vezi Acid Reflex .

Boala de reflux gastroesofagian
Alte nume Britanic: boala de reflux gastro-esofagian (GORD); boala de reflux gastric, boala de reflux acid, refluxul, refluxul gastroesofagian
Radiografia cu bariu de reflux gastroesofagian.jpg
Raze X care arată radiocontrast din stomac (material alb sub diafragmă ) care intră în esofag (trei colecții verticale de material alb în linia mediană a pieptului) din cauza refluxului sever
Pronunție
Specialitate Gastroenterologie
Simptome Gust de acid, arsuri la stomac , respirație urât mirositoare , dureri în piept , probleme de respirație
Complicații Esofagită , stricturi esofagiene , esofag Barrett
Durată Termen lung
Cauze Închiderea inadecvată a sfincterului esofagian inferior
Factori de risc Obezitate , sarcină , fumat , hernie hiatală , luarea anumitor medicamente
Metoda de diagnosticare Gastroscopie , seria GI superioară , monitorizare pH esofagian , manometrie esofagiană
Diagnostic diferentiat Boala ulcerului peptic , cancer esofagian , spasm esofagian , angină pectorală
Tratament Modificări ale stilului de viață, medicamente, intervenții chirurgicale
Medicament Antiacide , blocante ale receptorilor H2 , inhibitori ai pompei de protoni , procinetice
Frecvență ~15% (populații nord-americane și europene)
Parte dintr- un serial pe
Greutatea corpului uman
Concepte generale
Concepte medicale
Măsurătorile
Condiții conexe
Morbiditatea asociată obezității
Managementul obezității
Aspecte sociale

Boala de reflux gastro-esofagian ( GERD ) sau boala de reflux gastro-esofagian ( GORD ) este una dintre bolile cronice gastro-intestinale superioare în care conținutul stomacului curge în mod persistent și regulat în esofag, ducând la simptome și/sau complicații. Simptomele includ coroziune dentară, disfagie , arsuri la stomac , odinofagie , regurgitare, dureri toracice non-cardiace, simptome extraesofagiene, cum ar fi tuse cronică, răgușeală, laringită indusă de reflux sau astm. Pe termen lung, și atunci când nu sunt tratate, pot apărea complicații precum esofagita , strictura esofagiană și esofagul Barrett .

Factorii de risc includ obezitatea , sarcina , fumatul , hernia hiatală și administrarea anumitor medicamente. Medicamentele care pot provoca sau agrava boala includ benzodiazepine , blocante ale canalelor de calciu , antidepresive triciclice , AINS și anumite medicamente pentru astm . Refluxul acid se datorează închiderii proaste a sfincterului esofagian inferior , care se află la joncțiunea dintre stomac și esofag. Diagnosticul în rândul celor care nu se ameliorează cu măsuri mai simple poate implica gastroscopia , seria GI superioară , monitorizarea pH-ului esofagian sau manometria esofagiană .

Opțiunile de tratament includ modificări ale stilului de viață, medicamente și uneori intervenții chirurgicale pentru cei care nu se îmbunătățesc cu primele două măsuri. Schimbările în stilul de viață includ să nu stai întins timp de trei ore după masă, să stai întins pe partea stângă, să ridici înălțimea pernei sau a capului de pat, scăderea în greutate și renunțarea la fumat. Alimentele care pot precipita simptomele GERD includ cafeaua, alcoolul, ciocolata, alimentele grase, alimentele acide și alimentele picante. Medicamentele includ antiacide , blocanți ai receptorilor H2 , inhibitori ai pompei de protoni și prokinetice .

În lumea occidentală , între 10 și 20% din populație este afectată de BRGE. Este foarte răspândită în America de Nord, cu 18% până la 28% din populație care suferă de această afecțiune. Refluxul gastroesofagian ocazional fără simptome sau complicații supărătoare este și mai frecvent. Simptomele clasice ale BRGE au fost descrise pentru prima dată în 1925, când Friedenwald și Feldman au comentat despre arsurile la stomac și posibila relație a acesteia cu o hernie hiatală. În 1934, gastroenterologul Asher Winkelstein a descris refluxul și a atribuit simptomele acidului din stomac.

semne si simptome

Adulti

Cele mai frecvente simptome ale BRGE la adulți sunt un gust acid în gură, regurgitare și arsuri la stomac . Simptomele mai puțin frecvente includ durere la înghițire / durere în gât , creșterea salivației (cunoscută și sub denumirea de zgomot de apă), greață , durere în piept , tuse și senzație de globus . Refluxul acid poate induce simptome de atac de astm bronșic, cum ar fi dificultăți de respirație, tuse și respirație șuierătoare la cei cu astm bronșic.

BRGE provoacă uneori leziuni ale esofagului. Aceste leziuni pot include una sau mai multe dintre următoarele:

BRGE provoacă uneori leziuni ale laringelui (LPR). Alte complicații pot include pneumonia de aspirație .

Copii și bebeluși

BRGE poate fi dificil de detectat la sugari și copii , deoarece aceștia nu pot descrie ceea ce simt și indicatorii trebuie respectați. Simptomele pot varia față de simptomele tipice ale adulților. BRGE la copii poate provoca vărsături repetate , scuipat fără efort, tuse și alte probleme respiratorii, cum ar fi respirația șuierătoare. Plânsul de neconsolat, refuzul de mâncare, plânsul după mâncare și apoi smulgerea biberonului sau a sânului doar pentru a plânge din nou după el, neîngrășarea adecvată, respirația urât mirositoare și eructarea sunt, de asemenea, frecvente. Copiii pot avea un simptom sau mai multe; niciun simptom nu este universal la toți copiii cu BRGE.

Dintre cele 4 milioane de bebeluși născuți în SUA în fiecare an, până la 35% dintre ei pot avea dificultăți de reflux în primele luni de viață, cunoscute sub numele de „scuipat”. Aproximativ 90% dintre bebeluși își vor depăși refluxul până la prima zi de naștere.

Gură

Vedere frontală a eroziunii dentare severe în GERD.
Eroziunea dentară severă în GERD.

Refluxul de acid în gură poate provoca deteriorarea smalțului, în special pe suprafața interioară a dinților. Poate apărea o gură uscată, senzație de acid sau de arsură în gură, respirație urât mirositoare și roșeață a gurii. Simptomele mai puțin frecvente ale GERD includ dificultăți la înghițire, zgomot de apă, tuse cronică, voce răgușită, greață și vărsături.

Semnele eroziunii smalțului sunt apariția unei suprafețe de smalț netedă, mătăsoasă, uneori plictisitoare, cu absența perikymata , împreună cu smalțul intact de-a lungul marginii gingiei. Va fi evident la persoanele cu restaurări, deoarece structura dintelui se dizolvă de obicei mult mai repede decât materialul de restaurare, făcându-l să pară că „stă deasupra” structurii dintelui din jur.

esofagul Barrett

Articolul principal: esofagul Barrett

BRGE poate duce la esofag Barrett , un tip de metaplazie intestinală , care este, la rândul său, o afecțiune precursoare pentru cancerul esofagian . Riscul de progresie de la Barrett la displazie este incert, dar este estimat la 20% din cazuri. Datorită riscului ca arsurile cronice la stomac să evolueze spre boala Barrett, EGD la fiecare cinci ani este recomandată persoanelor cu arsuri la stomac cronice sau care iau medicamente pentru BRGE cronică.

Cauze

O comparație a unei stări sănătoase cu BRGE

O cantitate mică de reflux acid este tipică chiar și la persoanele sănătoase (ca și în cazul arsurilor la stomac rare și minore ), dar refluxul gastroesofagian devine boală de reflux gastroesofagian atunci când semnele și simptomele devin o problemă recurentă. Refluxul acid frecvent se datorează închiderii proaste a sfincterului esofagian inferior , care se află la joncțiunea dintre stomac și esofag.

Factori care pot contribui la BRGE:

  • Hernia hiatală , care crește probabilitatea de BRGE din cauza factorilor mecanici și de motilitate.
  • Obezitatea : creșterea indicelui de masă corporală este asociată cu BRGE mai severă. Într-o serie mare de 2.000 de pacienți cu boală de reflux simptomatică, s-a demonstrat că 13% din modificările expunerii la acid esofagian sunt atribuite modificărilor indicelui de masă corporală.

Factori care au fost legați cu BRGE, dar nu în mod concludent:

În 1999, o analiză a studiilor existente a constatat că, în medie, 40% dintre pacienții cu BRGE aveau și infecție cu H. pylori . Eradicarea H. pylori poate duce la o creștere a secreției acide, ceea ce duce la întrebarea dacă pacienții cu GERD infectați cu H. pylori sunt diferiti de pacienții GERD neinfectați. Un studiu dublu-orb , raportat în 2004, nu a găsit nicio diferență semnificativă clinic între aceste două tipuri de pacienți în ceea ce privește măsurile subiective sau obiective ale severității bolii.

Diagnostic

Imagine endoscopică a stricturii peptice sau îngustarea esofagului în apropierea joncțiunii cu stomacul : Aceasta este o complicație a bolii cronice de reflux gastroesofagian și poate fi o cauză a disfagiei sau a dificultăților de înghițire.

Diagnosticul de BRGE se face de obicei atunci când sunt prezente simptome tipice. Refluxul poate fi prezent la persoanele fără simptome, iar diagnosticul necesită atât simptome sau complicații, cât și reflux de conținut stomacal.

Alte investigații pot include esofagogastroduodenoscopia (EGD). Radiografiile cu bariu nu trebuie folosite pentru diagnostic. Manometria esofagiană nu este recomandată pentru utilizare în diagnostic, fiind recomandată doar înainte de intervenția chirurgicală. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian poate fi utilă la cei care nu se ameliorează după IPP și nu este necesară la cei la care se observă esofagul Barrett. Investigarea pentru H. pylori nu este de obicei necesară.

Standardul de aur actual pentru diagnosticul GERD este monitorizarea pH-ului esofagian. Este cel mai obiectiv test de diagnosticare a bolii de reflux și permite monitorizarea pacienților cu BRGE în răspunsul lor la tratamentul medical sau chirurgical. O practică pentru diagnosticul GERD este un tratament pe termen scurt cu inhibitori ai pompei de protoni, cu îmbunătățirea simptomelor care sugerează un diagnostic pozitiv. Tratamentul pe termen scurt cu inhibitori ai pompei de protoni poate ajuta la prezicerea rezultatelor anormale ale monitorizării pH-ului pe 24 de ore în rândul pacienților cu simptome care sugerează GERD.

Endoscopie

Endoscopia , examinarea stomacului cu o fibră optică, nu este necesară în mod obișnuit dacă cazul este tipic și răspunde la tratament. Este recomandat atunci când oamenii fie nu răspund bine la tratament, fie au simptome de alarmă, inclusiv disfagie , anemie , sânge în scaun (detectat chimic), respirație șuierătoare , scădere în greutate sau modificări ale vocii. Unii medici susțin fie o endoscopie o dată în viață, fie o dată la 5 până la 10 ani pentru persoanele cu BRGE de lungă durată, pentru a evalua posibila prezență a displaziei sau a esofagului Barrett.

Biopsiile efectuate în timpul gastroscopiei pot arăta:

  • Edem și hiperplazie bazală (modificări inflamatorii nespecifice)
  • Inflamație limfocitară (nespecifică)
  • Inflamație neutrofilă (de obicei datorată refluxului sau gastritei cu Helicobacter )
  • Inflamație eozinofilă (de obicei datorată refluxului): prezența eozinofilelor intraepiteliale poate sugera un diagnostic de esofagită eozinofilă (EE) dacă eozinofilele sunt prezente în număr suficient de mare. Mai puțin de 20 de eozinofile pe câmp microscopic de mare putere în esofagul distal , în prezența altor caracteristici histologice ale BRGE, este mai în concordanță cu BRGE decât cu EE.
  • Metaplazia intestinală cu celule caliciforme sau esofagul Barrett
  • Alungirea papilelor
  • Subțierea stratului de celule scuamoase
  • Displazie
  • Carcinom

Modificările de reflux care nu sunt erozive în natură duc la „boala de reflux neerozivă”.

Severitate

Severitatea poate fi documentată cu sistemul de notare Johnson-DeMeester: 0 – Niciunul 1 – Minimă – episoade ocazionale 2 – Moderat – vizite de terapie medicală 3 – Severă – interferență cu activitățile zilnice

Diagnostic diferentiat

Alte cauze ale durerii în piept, cum ar fi bolile de inimă, trebuie excluse înainte de a pune diagnosticul. Un alt tip de reflux acid, care provoacă semne și simptome respiratorii și laringiene , se numește reflux laringofaringian (LPR) sau boală de reflux extraesofagian (ERERD). Spre deosebire de GERD, LPR rareori produce arsuri la stomac și este uneori numit reflux silentios . Diagnosticul diferențial al GERD poate include, de asemenea, dispepsie, boala ulcerului peptic, cancer esofagian și gastric și alergii alimentare.

Tratament

Tratamentele pentru GERD pot include alegeri alimentare, modificări ale stilului de viață, medicamente și, eventual, intervenții chirurgicale. Tratamentul inițial este frecvent cu un inhibitor al pompei de protoni, cum ar fi omeprazol . În unele cazuri, o persoană cu simptome de GERD le poate gestiona luând medicamente fără prescripție medicală . Acest lucru este adesea mai sigur și mai puțin costisitor decât a lua medicamente pe bază de rețetă. Unele ghiduri recomandă încercarea de a trata simptomele cu un antagonist H2 înainte de a utiliza un inhibitor al pompei de protoni din cauza preocupărilor legate de cost și siguranță .

Terapie medicală de nutriție și schimbări ale stilului de viață

Terapia medicală de nutriție joacă un rol esențial în gestionarea simptomelor bolii prin prevenirea refluxului, prevenirea durerii și iritației și scăderea secrețiilor gastrice.

S-a demonstrat că unele alimente precum ciocolata, menta, alimentele bogate în grăsimi și alcoolul relaxează sfincterul esofagian inferior, crescând riscul de reflux. Scăderea în greutate este recomandată persoanelor supraponderale sau obeze, precum și evitarea gustărilor la culcare sau culcarea imediat după masă (mesele trebuie să aibă loc cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare), ridicarea capului patului pe blocuri de 6 inci, evitarea fumatului și evitarea îmbrăcămintei strâmte care crește presiunea în stomac. Poate fi benefic să evitați condimentele, sucurile de citrice, roșiile și băuturile răcoritoare și să consumați mese mici și frecvente și să beți lichide între mese. Unele dovezi sugerează că aportul redus de zahăr și aportul crescut de fibre pot ajuta. Deși exercițiile fizice moderate pot ameliora simptomele la persoanele cu BRGE, exercițiile viguroase le pot agrava. Exercițiile de respirație pot ameliora simptomele BRGE.

Medicamente

Articolul principal: Medicamente pentru tulburările legate de acid

Medicamentele principale utilizate pentru BRGE sunt inhibitorii pompei de protoni, blocanții receptorilor H2 și antiacidele cu sau fără acid alginic . Utilizarea terapiei de suprimare a acidului este un răspuns comun la simptomele GERD și mulți oameni primesc mai mult acest tip de tratament decât merită cazul lor. Utilizarea excesivă a suprimarii acidului este o problemă din cauza efectelor secundare și a costurilor.

Inhibitori ai pompei de protoni

Inhibitorii pompei de protoni (IPP), cum ar fi omeprazolul , sunt cei mai eficienți, urmați de blocanții receptorilor H2 , cum ar fi ranitidina . Dacă un IPP administrat o dată pe zi este doar parțial eficient, acesta poate fi utilizat de două ori pe zi. Acestea trebuie luate cu o jumătate până la o oră înainte de masă. Nu există nicio diferență semnificativă între IPP. Când aceste medicamente sunt utilizate pe termen lung, trebuie luată cea mai mică doză eficientă. De asemenea, pot fi luate numai atunci când apar simptome la cei cu probleme frecvente. Blocanții receptorilor H2 conduc la o îmbunătățire cu aproximativ 40% .

Antiacide

Dovezile pentru antiacide sunt mai slabe, cu un beneficiu de aproximativ 10% ( NNT = 13), în timp ce o combinație de antiacid și acid alginic (cum ar fi Gaviscon ) poate îmbunătăți simptomele cu 60% (NNT = 4). Metoclopramida (un prokinetic) nu este recomandată nici singură, nici în combinație cu alte tratamente din cauza preocupărilor legate de efectele adverse. Beneficiul mozapridei prokinetice este modest.

Alți agenți

Sucralfatul are o eficacitate similară cu blocanții receptorilor H2 ; cu toate acestea, sucralfatul trebuie luat de mai multe ori pe zi, limitându-i astfel utilizarea. Baclofenul , un agonist al receptorului GABA B , deși este eficient, are probleme similare de a necesita dozare frecventă în plus față de efecte adverse mai mari în comparație cu alte medicamente.

Interventie chirurgicala

Tratamentul chirurgical standard pentru BRGE severă este fundoplicatura Nissen . În această procedură, partea superioară a stomacului este înfășurată în jurul sfincterului esofagian inferior pentru a întări sfincterul și a preveni refluxul acid și pentru a repara o hernie hiatală. Este recomandat doar celor care nu se ameliorează cu IPP. Calitatea vieții este îmbunătățită pe termen scurt în comparație cu terapia medicală, dar există incertitudine cu privire la beneficiile intervenției chirurgicale față de managementul medical pe termen lung cu inhibitori ai pompei de protoni. Când se compară diferite tehnici de fundoplicatură, operația de fundoplicatură parțială posterioară este mai eficientă decât operația de fundoplicatură parțială anterioară, iar fundoplicatura parțială are rezultate mai bune decât fundoplicatura totală.

Disocierea esofagogastrică este o procedură alternativă care este uneori folosită pentru a trata copiii cu tulburări neurologice cu BRGE. Studiile preliminare au arătat că poate avea o rată de eșec mai mică și o incidență mai scăzută a refluxului recurent.

În 2012, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat un dispozitiv numit LINX, care constă dintr-o serie de margele metalice cu miez magnetic care sunt plasate chirurgical în jurul sfincterului esofagian inferior, pentru cei cu simptome severe care nu răspund la alte tratamente. Îmbunătățirea simptomelor GERD este similară cu cele ale fundoplicației Nissen, deși nu există date privind efectele pe termen lung. În comparație cu procedurile de fundoplicatură Nissen, procedura a arătat o reducere a complicațiilor, cum ar fi sindromul de balonare cu gaze care apar frecvent. Răspunsurile adverse includ dificultăți la înghițire, dureri în piept, vărsături și greață. Contraindicațiile care ar sfătui împotriva utilizării dispozitivului sunt pacienții care sunt sau pot fi alergici la materiale de titan , oțel inoxidabil , nichel sau fier feros . Un avertisment indică faptul că dispozitivul nu trebuie utilizat de către pacienți care ar putea fi expuși sau supuși imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) din cauza rănirii grave a pacientului și a deteriorării dispozitivului.

Unii pacienți care prezintă un risc chirurgical crescut sau care nu tolerează IPP se pot califica pentru o procedură fără incizie dezvoltată mai recent, cunoscută sub numele de fundoplicatură fără incizii transorale TIF . Beneficiile acestei proceduri pot dura până la șase ani.

Populații speciale

Sarcina

BRGE este o afecțiune frecventă care se dezvoltă în timpul sarcinii, dar se rezolvă de obicei după naștere. Severitatea simptomelor tinde să crească pe parcursul sarcinii. În timpul sarcinii, pot fi încercate modificări ale dietei și ale stilului de viață, dar adesea au un efect redus. Unele modificări ale stilului de viață care pot fi implementate sunt ridicarea capului patului, consumul de porții mici de mâncare la intervale regulate programate, reducerea consumului de lichide în timpul mesei, evitarea mâncatului cu 3 ore înainte de culcare și abținerea de la culcare după masă. Antiacidele pe bază de calciu sunt recomandate dacă aceste modificări nu sunt eficiente, antiacidele pe bază de hidroxid de aluminiu și magneziu sunt, de asemenea, sigure. Antiacidele care conțin bicarbonat de sodiu sau trisilicat de magneziu trebuie evitate în timpul sarcinii. Sucralfatul a fost studiat în timpul sarcinii și s-a dovedit a fi sigur, la fel ca și ranitidina și IPP.

Bebeluși

Bebelușii pot vedea ușurare prin hrăniri mai mici, mai frecvente, eructați mai frecvente în timpul alăptărilor, ținând copilul în poziție verticală la 30 de minute după hrănire, menținând capul copilului ridicat în timp ce stau culcat pe spate, eliminând laptele și soia din alimentația sau hrănirea mamei. formula fără proteine ​​din lapte pentru copii. De asemenea, pot fi tratați cu medicamente precum ranitidina sau inhibitorii pompei de protoni. Cu toate acestea, inhibitorii pompei de protoni nu s-au dovedit a fi eficienți la această populație și există o lipsă de dovezi pentru siguranță. Rolul unui terapeut ocupațional cu un sugar cu BRGE include poziționarea în timpul și după hrănire. O tehnică folosită se numește „tehnica rostogolire” care se practică atunci când se schimbă îmbrăcămintea sau scutecele unui copil. Așezarea unui copil pe spate în timp ce picioarele sunt ridicate nu este recomandată, deoarece face ca acidul să curgă înapoi în esofag. În schimb, ergoterapeutul ar sugera să se rostogolească copilul pe o parte, menținând umerii și șoldurile aliniate pentru a evita ca acidul să se ridice în esofagul copilului. O altă tehnică folosită este hrănirea bebelușului pe o parte, într-o poziție verticală, în loc să se întindă pe spate. Tehnica finală de poziționare folosită pentru sugari este de a-i ține pe burtă sau în poziție verticală timp de 20 de minute după hrănire.

Epidemiologie

În populațiile occidentale, GERD afectează aproximativ 10% până la 20% din populație și 0,4% dezvoltă nou boala. De exemplu, se estimează că 3,4 milioane până la 6,8 milioane de canadieni au GERD. Rata de prevalență a GERD în țările dezvoltate este, de asemenea, strâns legată de vârstă, adulții cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 de ani fiind cei mai frecvent afectați. În Statele Unite, 20% dintre oameni au simptome într-o anumită săptămână și 7% în fiecare zi. Nu există date care susțin predominanța sexului în ceea ce privește BRGE.

Istorie

Un tratament învechit este vagotomia („vagotomie foarte selectivă”), îndepărtarea chirurgicală a ramurilor nervului vag care inervează mucoasa stomacului. Acest tratament a fost în mare parte înlocuit cu medicamente. Vagotomia prin ea însăși a avut tendința de a agrava contracția sfincterului piloric al stomacului și a întârziat golirea stomacului. Din punct de vedere istoric, vagotomia a fost combinată cu piloroplastia sau gastroenterostomia pentru a contracara această problemă.

Cercetare

O serie de dispozitive endoscopice au fost testate pentru a trata arsurile cronice la stomac.

  • Endocinch pune cusături în sfincterul esofogian inferior (LES) pentru a crea pliuri mici pentru a ajuta la întărirea mușchilor. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung au fost dezamăgitoare, iar dispozitivul nu mai este vândut de Bard.
  • Procedura Stretta folosește electrozi pentru a aplica energie de radiofrecvență la LES. O revizuire sistematică și o meta-analiză din 2015 ca răspuns la revizuirea sistematică (fără meta-analiză) efectuate de SAGES nu au susținut afirmațiile conform cărora Stretta ar fi un tratament eficient pentru BRGE. O revizuire sistematică din 2012 a constatat că îmbunătățește simptomele GERD.
  • Plicatorul chirurgical NDO creează o plicatură sau pliu de țesut lângă joncțiunea gastroesofagiană și fixează plicația cu un implant pe bază de sutură. Compania și-a încetat activitatea la jumătatea anului 2008, iar dispozitivul nu mai este pe piață.
  • Fundoplicatura transorală fără incizii , care utilizează un dispozitiv numit Esophyx, poate fi eficientă.

Vezi si

Referințe

Lectură în continuare