Granulomatoza cu poliangită - Granulomatosis with polyangiitis

Granulomatoza cu poliangită
Alte nume Granulomatoza lui Wegener (WG) (anterior)
Granulomatoza lui Wegener -b- intermed mag.jpg
Micrografie care prezintă trăsături caracteristice granulomatozei cu poliangită - vasculită și granuloame cu celule gigantice multi-nucleate. Pata H&E .
Specialitate Imunologie , reumatologie  Editați acest lucru pe Wikidata

Granulomatoza cu poliangiită ( GPA ), cunoscută anterior ca granulomatoza Wegener ( WG ), este o tulburare sistemică extrem de rară pe termen lung care implică formarea granuloamelor și inflamația vaselor de sânge (vasculită). Este o formă de vasculită care afectează vasele mici și mijlocii din multe organe, dar afectează cel mai frecvent căile respiratorii superioare, plămânii și rinichii. Semnele și simptomele GPA sunt foarte variate și reflectă ce organe sunt furnizate de vasele de sânge afectate. Semnele și simptomele tipice includ sângerări nazale , nas înfundat și crustă a secrețiilor nazale și inflamația stratului uveal al ochiului . Deteriorarea inimii , plămânilor și rinichilor poate fi fatală.

Cauza GPA este necunoscută. S-a constatat că genetica joacă un rol în GPA, deși riscul de moștenire pare a fi scăzut.

Tratamentul GPA depinde de gravitatea bolii. Boala severă este tratată de obicei cu o combinație de medicamente imunosupresoare, cum ar fi rituximab sau ciclofosfamidă și corticosteroizi cu doze mari, pentru a controla simptomele bolii și azatioprină , metotrexat sau rituximab pentru a menține boala sub control. Schimbul de plasmă este, de asemenea, utilizat în cazuri severe cu leziuni ale plămânilor, rinichilor sau intestinelor.

Numărul de cazuri noi de AAP în fiecare an este estimat a fi 2.1-14.4 de cazuri noi la un milion de oameni din Europa. GPA este rar la populațiile japoneze și afro-americane, dar apare mai des la persoanele de origine nord-europeană. Se estimează că APG afectează 3 cazuri la 100.000 de persoane din Statele Unite și afectează în mod egal bărbații și femeile.

semne si simptome

Afectare tipică a nasului de șa din cauza granulomatozei cu poliangită.

Semnele inițiale sunt foarte variabile, iar diagnosticul poate fi întârziat grav din cauza naturii nespecifice a simptomelor . În general, iritarea și inflamația nasului este primul semn la majoritatea oamenilor. Implicarea căilor respiratorii superioare , cum ar fi nasul și sinusurile , este observată la aproape toate persoanele cu GPA. Semnele și simptomele tipice ale implicării nasului sau sinusurilor includ cruste în jurul nasului, înfundare, sângerări nazale , curgerea nasului și deformarea șa-nas datorită unei găuri în septul nasului . Inflamația straturilor exterioare ale ochiului ( sclerită și episclerită ) și conjunctivita sunt cele mai frecvente semne ale GPA în ochi; afectarea ochilor este frecventă și apare la puțin mai mult de jumătate dintre persoanele cu boală.

Cauze

Cauza GPA este necunoscută, deși microbi, cum ar fi bacteriile și virușii , precum și genetica au fost implicați în patogeneza sa .

Fiziopatologie

Caracteristicile microscopice clasice ale GPA includ inflamația vaselor de sânge asociate cu granuloame slab formate , necroză și multe celule gigantice . Colonizarea bacteriană cu Staphylococcus aureus a fost ipotezată ca un factor inițiator al autoimunității observate la persoanele cu GPA. Mai multe gene implicate în sistemul imunitar, inclusiv PTPN22 , CTLA4 și gene ale antigenului leucocitelor umane, pot influența riscul de a dezvolta GPA.

Acum se presupune că anticorpii citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) sunt responsabili de inflamația în GPA. ANCA-urile tipice din GPA sunt cele care reacționează cu proteinaza 3 , o enzimă predominantă în granulocitele de neutrofile . Studiile in vitro au descoperit că ANCA-urile pot activa neutrofilele , le pot crește aderența la endoteliu și le pot induce degranularea care poate deteriora celulele endoteliale . În teorie, acest fenomen ar putea provoca daune extinse peretelui vasului, în special arteriolelor .

Diagnostic

Model de imunofluorescență produs prin legarea ANCA de neutrofile fixate pe etanol, de la o persoană cu GPA

Granulomatoza cu poliangită este de obicei suspectată numai atunci când o persoană a avut simptome inexplicabile pentru o perioadă lungă de timp. Determinarea anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) poate ajuta la diagnostic, dar pozitivitatea nu este concludentă, iar ANCA-urile negative nu sunt suficiente pentru a respinge diagnosticul. Peste 90% dintre persoanele care au testat GPA pozitiv pentru ANCA. ANCA cu colorare citoplasmatică care reacționează cu enzima proteinază 3 (cANCA) în neutrofile (un tip de celule albe din sânge ) sunt asociate cu GPA. Implicarea urechilor, nasului și gâtului este mai frecventă în granulomatoza cu poliangită decât în ​​starea similară poliangită microscopică.

Dacă persoana are semne de afectare renală sau vasculită cutanată , se obține o biopsie de la rinichi. În rare ocazii, este necesară biopsia pulmonară toracoscopică . La examenul histopatologic , o biopsie va arăta vasculită leucocitoclastică cu modificări necrotice și inflamație granulomatoasă (aglomerări de celule albe din sânge de obicei aranjate) la microscopie . Aceste granuloame sunt principalul motiv pentru denumirea de granulomatoză cu poliangită, deși nu este o caracteristică esențială. Cu toate acestea, granuloamele necrozante sunt un semn distinctiv al acestei boli. Cu toate acestea, multe biopsii pot fi nespecifice și 50% oferă prea puține informații pentru diagnosticarea GPA.

Clasificare

Granulomatoza cu poliangiită face parte dintr-un grup mai mare de sindroame vasculitice numite vasculitide sistemice sau vasculopatii necrotizante, toate având un atac autoimun de către un tip anormal de anticorp circulant numit ANCA (anticorpi citoplasmatici antineutrofili) împotriva vaselor de sânge mici și mijlocii . În afară de GPA, această categorie include granulomatoza eozinofilă cu poliangită (EGPA) și poliangaita microscopică . Deși GPA afectează vasele mici și mijlocii, este clasificat formal ca unul dintre vasculitidele vaselor mici din sistemul Chapel Hill.

Criterii

În 1990, Colegiul American de Reumatologie a acceptat criteriile de clasificare pentru GPA. Aceste criterii nu au fost destinate diagnosticului, ci includerii în studiile controlate randomizate . Două sau mai multe criterii pozitive au o sensibilitate de 88,2% și o specificitate de 92,0% din descrierea GPA.

Regiunea apicală stângă este opacificată într-un caz de granulomatoză cu poliangită.
  • Inflamații nazale sau orale:
    • ulcere orale dureroase sau nedureroase sau
    • scurgere nazală purulentă sau sângeroasă
  • Plămâni: radiografie toracică anormală cu:
    • noduli,
    • se infiltrează sau
    • cavități
  • Rinichi: sedimente urinare cu:
  • Biopsie: inflamație granulomatoasă
    • Fotografie care prezintă sclerokeratita asociată cu GPA
      în interiorul peretelui arterial sau
    • în zona perivasculară

Conform Conferinței de consens Chapel Hill (CHCC) privind nomenclatura vasculitei sistemice (1992), stabilind diagnosticul cererilor GPA:

Mai mulți anchetatori au comparat criteriile ACR și Chapel Hill.

Tratament

Tratamentul GPA depinde de severitatea sa și de dacă a cauzat leziuni ale organelor.

Boală severă

Tratamentul standard pentru GPA severă este de a induce remisia cu imunosupresoare precum rituximab sau ciclofosfamidă în combinație cu corticosteroizi cu doze mari . Plasmafereza este uneori recomandată pentru manifestări foarte severe ale GPA, cum ar fi hemoragia alveolară difuză și glomerulonefrita cu progres rapid (așa cum se observă în sindromul pulmonar-renal ). Utilizarea plasmaferezei la cei cu GPA și insuficiență renală acută (vasculită renală) ar putea reduce progresia la stadiul final al bolii renale la trei luni.

Ciclofosfamida orală și intravenoasă sunt ambele eficiente pentru inducerea remisiunii GPA. Ciclofosfamida orală în doză de 2 mg / kg / zi a fost tratamentul standard timp de mulți ani; acest regim a dus la remisie completă la mai mult de 75% dintre persoanele cu GPA, dar este asociat cu toxicități semnificative, inclusiv infertilitatea , inflamația și sângerarea din vezică și cancerul vezicii urinare . În schimb, administrarea de doze pulsate de ciclofosfamidă intravenoasă este la fel de eficientă pentru inducerea remisiunii, are ca rezultat o doză cumulativă mai mică și scade cu o treime incidența numărului anormal de scăzut de celule albe din sânge . Cu toate acestea, ciclofosfamida pulsată intravenoasă poate fi asociată cu un risc mai mare de recidivă GPA în comparație cu ciclofosfamida orală. Datorită frecvenței ridicate a numărului de celule albe din sânge anormal de scăzute observate în timpul tratamentului cu ciclofosfamidă, pneumonia cu Pneumocystis jirovecii este o complicație frecventă și se recomandă profilaxia împotriva acestui agent patogen.

Rituximab poate fi substituit cu ciclofosfamidă pentru a induce remisia, deoarece este similar eficient și are un profil de efect secundar comparabil. Doza de corticosteroizi este, în general, redusă (scăzută) foarte lent în decursul mai multor luni, pentru a reduce riscul unei alte apariții a GPA. După ce o persoană cu GPA a suferit cu succes o inducție și a intrat în remisie, obiectivul tratamentului se mută apoi la menținerea remisiunii și la prevenirea aparițiilor de GPA. Sunt utilizate medicamente imunosupresoare mai puțin toxice, cum ar fi rituximab , metotrexat , azatioprină , leflunomidă sau micofenolat mofetil . Inhibitorii TNF , cum ar fi etanercept , par a fi ineficienți și nu sunt recomandați pentru utilizarea de rutină.

Boală limitată

În boala generalizată care nu pune în pericol organele, remisia poate fi realizată cu o combinație de metotrexat și corticosteroizi, în care doza de steroizi este redusă după ce s-a realizat o remisiune și metotrexatul este utilizat ca terapie de întreținere. Măsurile de tratament pentru GPA localizat al nasului și sinusurilor includ irigarea nazală, corticosteroizii nazali și antibioticele dacă apare infecția. Dacă apare perforarea septului nazal (sau deformarea nasului în șa), atunci se recomandă repararea chirurgicală.

S-a propus trimetoprim / sulfametoxazol pentru a ajuta la prevenirea recidivelor, deși o analiză Cochrane din 2015 nu a confirmat mai puține recidive cu tratamentul cu trimetoprim / sulfametoxazol.

Prognoză

Înainte de tratamentele moderne, supraviețuirea pe 2 ani era sub 10% și media de cinci luni. Moartea a rezultat de obicei din uremie sau insuficiență respiratorie . Scorul revizuit cu cinci factori este asociat cu mortalitatea la 5 ani prin GPA și se bazează pe următoarele criterii: vârsta mai mare de 65 de ani, simptome cardiace, afectare gastro-intestinală, boli renale cronice și absența simptomelor urechilor, nasului și gâtului .

Cu corticosteroizi și ciclofosfamidă , supraviețuirea la 5 ani este de peste 80%. Complicațiile pe termen lung sunt frecvente (86%), în principal insuficiență renală cronică , pierderea auzului și surditate . Riscul de recidivă este crescut la persoanele cu GPA care testează pozitiv anticorpii anti-PR3 ANCA și este mai mare decât riscul de recidivă pentru poliangiită microscopică.

Astăzi, toxicitatea medicamentelor este gestionată mai atent și sunt posibile remisii pe termen lung. Unele persoane afectate pot duce o viață relativ normală și rămân în remisie timp de peste 20 de ani după tratament.

Epidemiologie

Incidența este de 10-20 de cazuri la un milion pe an. Este extrem de rar în Japonia și în afro-americani .

Istorie

Otorinolaringologul scoțian Peter McBride (1854–1946) a descris prima dată starea în 1897 într-un articol BMJ intitulat „Fotografii ale unui caz de distrugere rapidă a nasului și feței”. Heinz Karl Ernst Klinger (născut în 1907) a adăugat informații despre patologia anatomică . Un nume timpuriu pentru boală a fost granulomatoza pathergică . Boala este încă uneori confundată cu granulomul liniei medii letale și granulomatoza limfomatoidă , ambele limfoame maligne .

Tabloul clinic complet a fost prezentat pentru prima dată de Friedrich Wegener (1907-1990), un german patolog , în două rapoarte în 1936 și 1939, ceea ce duce la numele eponim Wegener granulomatoza sau granulomatoza Wegener ( engleză: / v ɛ ɡ ə n ər / ).

În 2006, Alexander Woywodt ( Preston , Regatul Unit) și Eric Matteson ( Clinica Mayo , SUA) au investigat trecutul lui Wegener și au descoperit că el era, cel puțin la un moment dat al carierei sale, un adept al regimului nazist . A fost membru al grupului paramilitar Sturmabteilung și a lucrat într-un birou unde au fost efectuate experimente medicale asupra evreilor . În plus, cercetările lor indică faptul că Wegener a fost căutat de autoritățile poloneze și că dosarele sale au fost transmise Comisiei Națiunilor Unite pentru crime de război. Mai mult, Wegener a lucrat în imediata apropiere a mașinilor de genocid din Łódź . Cercetările lor au ridicat serioase îngrijorări cu privire la comportamentul profesional al lui Wegener. Ei au sugerat abandonarea eponimului și au propus „vasculită granulomatoasă asociată cu ANCA” ca nume alternativ. De atunci, autorii au militat pentru ca și alte eponime medicale să fie abandonate. În 2011, Colegiul American de Reumatologie (ACR), Societatea Americană de Nefrologie (ASN) și Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) au decis să schimbe numele în granulomatoză cu polianjită. Vechiul nume rămâne utilizat pe scară largă, în ciuda consensului pentru adoptarea schimbării.

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe