Encefalopatie hepatica - Hepatic encephalopathy

Encefalopatie hepatica
Alte nume Encefalopatie portosistemică, comă hepatică, comă hepatică
Alzheimer tip II astrocit mare mag.jpg
Micrografie a astrocitelor Alzheimer tip II , după cum se poate observa în encefalopatia hepatică.
Specialitate Gastroenterologie
Simptome Nivel modificat de conștiință , modificări ale dispoziției, modificări ale personalității, probleme de mișcare
Tipuri Acut, recurent, persistent
Cauze Insuficiență hepatică
Factori de risc Infecții , sângerări GI , constipație , probleme electrolitice , anumite medicamente
Metoda de diagnosticare Pe baza simptomelor după excluderea altor cauze posibile
Diagnostic diferentiat Sindromul Wernicke – Korsakoff , delirium tremens , hipoglicemie , hematom subdural , hiponatremie
Tratament Îngrijire de susținere , tratarea factorilor declanșatori, lactuloză , transplant de ficat
Prognoză Speranța medie de viață mai mică de un an la cei cu boli severe
Frecvență Afectează> 40% cu ciroză

Encefalopatia hepatică ( HE ) este un nivel modificat de conștiință ca urmare a insuficienței hepatice . Debutul său poate fi gradual sau brusc. Alte simptome pot include probleme de mișcare, modificări ale dispoziției sau modificări ale personalității . În stadiile avansate poate duce la comă .

Encefalopatia hepatică poate apărea la cei cu afecțiuni hepatice acute sau cronice. Episoadele pot fi declanșate de infecții , sângerări gastrointestinale , constipație , probleme electrolitice sau anumite medicamente. Se crede că mecanismul de bază implică acumularea de amoniac în sânge, o substanță care este în mod normal îndepărtată de ficat . Diagnosticul se bazează de obicei pe simptome după excluderea altor cauze potențiale. Poate fi susținut de nivelurile de amoniac din sânge, o electroencefalogramă sau o scanare CT a creierului.

Encefalopatia hepatică este posibil reversibilă cu tratamentul. Aceasta implică de obicei îngrijirea de susținere și abordarea factorilor declanșatori ai evenimentului. Lactuloza este frecvent utilizată pentru scăderea nivelului de amoniac. Anumite antibiotice (cum ar fi rifaximin ) și probiotice sunt alte opțiuni potențiale. Un transplant de ficat poate îmbunătăți rezultatele la cei cu boli severe.

Peste 40% dintre persoanele cu ciroză dezvoltă encefalopatie hepatică. Mai mult de jumătate dintre cei cu ciroză și HE semnificativ trăiesc mai puțin de un an. La cei care sunt capabili să facă un transplant de ficat, riscul de deces este mai mic de 30% în următorii cinci ani. Starea a fost descrisă cel puțin din 1860.

semne si simptome

Cea mai ușoară formă de encefalopatie hepatică este dificil de detectat clinic, dar poate fi demonstrată prin teste neuropsihologice . Este experimentat ca uitare, confuzie ușoară și iritabilitate. Prima etapă a encefalopatiei hepatice este caracterizată printr-un model de somn-veghe inversat (dormind ziua, fiind treaz noaptea). A doua etapă este marcată de letargie și schimbări de personalitate. A treia etapă este marcată de o confuzie agravată. A patra etapă este marcată de o progresie la comă.

Formele mai severe de encefalopatie hepatică duc la un nivel de conștiință înrăutățit, de la letargie la somnolență și în final comă. În etapele intermediare, se observă o mișcare caracteristică de sacadare a membrelor ( asterixis , „lambou de ficat” datorită caracterului său de batere); aceasta dispare pe măsură ce somnolența se înrăutățește. Există dezorientare și amnezie și poate apărea un comportament dezinhibat. În a treia etapă, examenul neurologic poate dezvălui clonul și semnul Babinski pozitiv . Coma și convulsiile reprezintă stadiul cel mai avansat; edemul cerebral (umflarea țesutului cerebral) duce la moarte.

Encefalopatia apare adesea împreună cu alte simptome și semne de insuficiență hepatică. Acestea pot include icter (decolorare galbenă a pielii și a albului ochilor), ascită (acumulare de lichid în cavitatea abdominală) și edem periferic (umflarea picioarelor datorită acumulării de lichid în piele). De reflexe tendinoase pot fi exagerate, iar reflexul plantar poate fi anormale, adică se extinde mai degrabă decât flexare (semnul Babinski) , în encefalopatie severă. Un miros special pe respirația unei persoane afectate ( foetor hepaticus ) poate fi detectat.

Cauze

Într-o proporție mică de cazuri, encefalopatia este cauzată direct de insuficiența hepatică; acest lucru este mai probabil în cazul insuficienței hepatice acute. Mai frecvent, mai ales în cazul bolilor hepatice cronice, encefalopatia hepatică este declanșată de o cauză suplimentară, iar identificarea acestor factori declanșatori poate fi importantă pentru tratarea eficientă a episodului.

Tip Cauze

Sarcină excesivă de azot
Consumul de cantități mari de proteine , sângerări gastro-intestinale , de exemplu de la varice esofagiene (sângele este bogat în proteine, care este reabsorbit din intestin), insuficiență renală (incapacitatea de a excreta deșeuri care conțin azot, cum ar fi ureea ), constipație

Tulburări electrolitice sau metabolice
Hiponatremie (nivel scăzut de sodiu în sânge) și hipokaliemie (nivel scăzut de potasiu ) - ambele sunt frecvente la cei care iau diuretice , adesea utilizate pentru tratamentul ascitei; în plus alcaloza (scăderea nivelului de acid), hipoxie (niveluri insuficiente de oxigen), deshidratare
Droguri și
medicamente
Sedative, cum ar fi benzodiazepinele (utilizate adesea pentru a suprima retragerea alcoolului sau tulburările de anxietate ), narcotice (utilizate ca analgezice sau medicamente de abuz), antipsihotice , intoxicație cu alcool
Infecţie Pneumonie , infecții ale tractului urinar , peritonită bacteriană spontană , alte infecții
Alții Chirurgie , progresia bolii hepatice, cauză suplimentară de afectare a ficatului (de exemplu , hepatită alcoolică , hepatită A )
Necunoscut În 20-30% din cazuri, nu poate fi găsită nicio cauză clară pentru un atac

Encefalopatia hepatică poate apărea și după crearea unui șunt portosistematic intrahepatic transjugular (TIPS). Acesta este utilizat în tratamentul ascitei refractare , sângerări de la varice esofagiene și sindrom hepatorenal . Encefalopatia legată de TIPS apare în aproximativ 30% din cazuri, riscul fiind mai mare la cei cu episoade anterioare de encefalopatie, vârstă mai mare, sex feminin și boli hepatice din alte cauze decât alcoolul.

Patogenie

Model de amoniac cu bile și bastoane; un atom de azot cu trei atomi de hidrogen. Acumularea de amoniac în sânge este asociată cu encefalopatie hepatică.

Există diverse explicații de ce disfuncția hepatică sau manevrarea portosistemică ar putea duce la encefalopatie. La subiecții sănătoși, compușii care conțin azot din intestin , generați de bacteriile intestinale din alimente, sunt transportați de vena portă la ficat, unde 80-90% sunt metabolizați prin ciclul ureei și / sau excretați imediat. Acest proces este afectat în toate subtipurile de encefalopatie hepatică, fie pentru că hepatocitele (celulele hepatice) sunt incapabile să metabolizeze produsele reziduale, fie pentru că sângele venos portal ocolește ficatul prin circulația colaterală sau un șunt construit medical. Deșeurile azotate se acumulează în circulația sistemică (de unde și termenul mai vechi de „encefalopatie portosistemică”). Cel mai important deșeu este amoniacul (NH 3 ). Această mică moleculă traversează bariera hematoencefalică și este absorbită și metabolizată de astrocite , o populație de celule din creier care constituie 30% din cortexul cerebral . Astrocitele folosesc amoniac atunci când sintetizează glutamină din glutamat . Nivelurile crescute de glutamină duc la creșterea presiunii osmotice în astrocite, care se umflă. Există o activitate crescută a sistemului inhibitor al acidului γ-aminobutiric (GABA) și alimentarea cu energie a altor celule cerebrale este redusă. Acest lucru poate fi considerat ca un exemplu de edem cerebral de tip „citotoxic”.

În ciuda numeroaselor studii care demonstrează rolul central al amoniacului, nivelurile de amoniac nu se corelează întotdeauna cu severitatea encefalopatiei; se suspectează că acest lucru înseamnă că mai mult amoniac a fost deja absorbit în creier la cei cu simptome severe ale căror niveluri serice sunt relativ scăzute. Alte produse reziduale implicate în encefalopatia hepatică includ mercaptanii (substanțe care conțin o grupare tiol), acizii grași cu lanț scurt și fenolul .

Numeroase alte anomalii au fost descrise în encefalopatia hepatică, deși contribuția lor relativă la starea bolii este incertă. Pierderea expresiei genei transportoare de glutamat (în special EAAT 2) a fost atribuită insuficienței hepatice acute. Compușii asemănători benzodiazepinelor au fost detectați la niveluri crescute, precum și anomalii în sistemul de neurotransmisie GABA . A fost descris un dezechilibru între aminoacizi aromatici (fenilalanină, triptofan și tirozină) și aminoacizi cu lanț ramificat (leucină, izoleucină și valină); acest lucru ar duce la generarea de falsi neurotransmițători (cum ar fi octopamina și 2-hidroxifenetilamina ). De asemenea, a fost raportată o dereglare a sistemului serotoninei . Epuizarea zincului și acumularea de mangan pot juca un rol. Inflamația în altă parte a corpului poate precipita encefalopatia prin acțiunea citokinelor și lipopolizaharidei bacteriene asupra astrocitelor.

Diagnostic

Micrografie a astrocitelor Alzheimer tip II , după cum se poate observa în encefalopatia hepatică.

Investigații

Diagnosticul encefalopatiei hepatice se poate face numai în prezența unei boli hepatice confirmate (tipurile A și C) sau a unui șunt portosistemic (tip B), deoarece simptomele sale sunt similare cu cele întâlnite în alte encefalopatii . Pentru a face distincția, sunt necesare teste anormale ale funcției hepatice și / sau ultrasunete care sugerează boli hepatice și, în mod ideal, o biopsie hepatică . Simptomele encefalopatiei hepatice pot apărea, de asemenea, din alte afecțiuni, cum ar fi sângerarea creierului și convulsiile (ambele fiind mai frecvente în bolile hepatice cronice). Poate fi necesară o scanare CT a creierului pentru a exclude sângerarea creierului și, dacă se suspectează activitatea convulsivă, se poate efectua un studiu de electroencefalograf (EEG). Mimetismele mai rare ale encefalopatiei sunt meningita , encefalita , encefalopatia Wernicke și boala Wilson ; acestea pot fi suspectate din motive clinice și confirmate prin investigații.

Diagnosticul de encefalopatie hepatică este unul clinic, odată ce au fost excluse alte cauze de confuzie sau comă; niciun test nu îl diagnostichează complet sau îl exclude. Nivelurile serice de amoniac sunt crescute la 90% dintre oameni, dar nu toate hiperamonemia (niveluri ridicate de amoniac în sânge) sunt asociate cu encefalopatia. O scanare CT a creierului nu prezintă de obicei nicio anomalie, cu excepția encefalopatiei în stadiul IV, când poate fi vizibilă umflarea creierului (edem cerebral). Alte modalități de neuroimagistică , cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), nu sunt în prezent considerate utile, deși pot prezenta anomalii. Electroencefalografia nu prezintă anomalii clare în stadiul 0, chiar dacă este prezent un HE minim; în stadiile I, II și III există unde trifazice peste lobii frontali care oscilează la 5 Hz, iar în stadiul IV există activitate lentă a undei delta . Cu toate acestea, modificările EEG nu sunt suficient de tipice pentru a fi utile în a distinge encefalopatia hepatică de alte afecțiuni.

Odată ce diagnosticul de encefalopatie a fost făcut, se depun eforturi pentru a exclude cauzele subiacente (cum ar fi cele enumerate mai sus în „ cauze ”). Acest lucru necesită analize de sânge (uree și electroliți, hemoleucogramă completă, teste ale funcției hepatice), de obicei radiografie toracică și analiză a urinei . Dacă există ascită, poate fi necesară o paracenteză diagnostic (îndepărtarea unei probe de lichid cu un ac) pentru a identifica peritonita bacteriană spontană (SBP).

Clasificare

Criteriile West Haven

Severitatea encefalopatiei hepatice este gradată cu criteriile West Haven; aceasta se bazează pe nivelul de afectare a autonomiei, schimbări de conștiință, funcție intelectuală, comportament și dependență de terapie.

  • Gradul 0 - Nu există modificări evidente, altele decât o scădere potențial ușoară a capacității intelectuale și a coordonării
  • Gradul 1 - Lipsa banală de conștientizare; euforie sau anxietate; durata de atenție redusă; performanța deteriorată a adunării sau scăderii
  • Gradul 2 - Letargie sau apatie ; dezorientare minimă pentru timp sau loc; schimbare subtilă de personalitate; comportament inadecvat
  • Gradul 3 - Somnolență la semi- stupoare , dar receptiv la stimuli verbali; confuzie; dezorientare brută
  • Gradul 4 - virgulă

Tipuri

Micrografie care prezintă ciroză hepatică , o afecțiune care precede adesea encefalopatia hepatică. Pata de tricrom .

O clasificare a encefalopatiei hepatice a fost introdusă la Congresul Mondial de Gastroenterologie din 1998 la Viena. Conform acestei clasificări, encefalopatia hepatică este subdivizată în tipul A, B și C, în funcție de cauza de bază.

  • Tipul A (= acut) descrie encefalopatia hepatică asociată cu insuficiență hepatică acută , de obicei asociată cu edem cerebral
  • Tipul B (= bypass ) este cauzat de manevre sistem-portal fără boală hepatică intrinsecă asociată
  • Tipul C (= ciroză ) apare la persoanele cu ciroză - acest tip se subdivizează în encefalopatie episodică , persistentă și minimă

Termenul de encefalopatie minimă (MHE) este definit ca encefalopatie care nu duce la disfuncții cognitive clinice evidente, dar poate fi demonstrat prin studii neuropsihologice. Aceasta este încă o constatare importantă, deoarece s-a demonstrat că encefalopatia minimă afectează calitatea vieții și crește riscul de implicare în accidente rutiere .

HE minim

Diagnosticul de encefalopatie hepatică minimă necesită teste neuropsihologice prin definiție. Testele mai vechi includ „testul de conectare a numerelor” A și B (măsurarea vitezei cu care s-ar putea conecta numerele dispersate aleatoriu 1-20), „testul de proiectare a blocului” și „testul cifrelor-simbol”. În 2009, un grup de experți a concluzionat că bateriile de testare neuropsihologice care vizează măsurarea mai multor domenii ale funcției cognitive sunt, în general, mai fiabile decât testele individuale și tind să fie mai puternic corelate cu starea funcțională. Atât bateria repetabilă pentru evaluarea stării neuropsihologice (RBANS), cât și testul PSE-Syndrom-Test pot fi utilizate în acest scop. Testul PSE-Syndrom, dezvoltat în Germania și validat în alte câteva țări europene, încorporează instrumente de evaluare mai vechi, cum ar fi testul conexiunii numerice.

Tratament

Cei cu encefalopatie severă (etapele 3 și 4) prezintă riscul de a le obstrucționa căile respiratorii din cauza reflexelor de protecție scăzute, cum ar fi reflexul gag . Acest lucru poate duce la stop respirator . Transferul persoanei la un nivel superior de îngrijire medicală, cum ar fi o unitate de terapie intensivă , este necesar, iar intubația căilor respiratorii este adesea necesară pentru a preveni complicațiile care pun viața în pericol (de exemplu, aspirație sau insuficiență respiratorie). Plasarea unui tub nazogastric permite administrarea în siguranță a substanțelor nutritive și a medicamentelor.

Tratamentul encefalopatiei hepatice depinde de cauza suspectată de bază (tipurile A, B sau C) și de prezența sau absența cauzelor de bază. Dacă encefalopatia se dezvoltă în insuficiență hepatică acută (tip A), chiar și într-o formă ușoară (gradul 1-2), aceasta indică faptul că poate fi necesar un transplant de ficat și se recomandă transferul la un centru specializat. Encefalopatia hepatică de tip B poate apărea la cei care au fost supuși unei proceduri TIPS; în majoritatea cazurilor, acest lucru se rezolvă spontan sau cu tratamentele medicale discutate mai jos, dar într-o proporție mică de aproximativ 5%, este necesară ocluzia șuntului pentru a aborda simptomele.

În encefalopatia hepatică de tip C, identificarea și tratarea cauzelor alternative sau subiacente sunt esențiale pentru gestionarea inițială. Având în vedere frecvența infecției ca cauză principală, antibioticele sunt adesea administrate empiric (fără a se cunoaște exact sursa și natura infecției). Odată ce un episod de encefalopatie a fost tratat în mod eficient, poate fi necesar să se ia o decizie cu privire la pregătirea pentru un transplant de ficat.

Dietă

În trecut, se credea că consumul de proteine ​​chiar și la niveluri normale a crescut riscul de encefalopatie hepatică. S-a dovedit că este incorect. În plus, mulți oameni cu boli hepatice cronice sunt subnutriți și necesită proteine ​​adecvate pentru a menține o greutate corporală stabilă. Prin urmare, se recomandă o dietă cu proteine ​​și energie adecvate.

Suplimentarea alimentară cu aminoacizi cu lanț ramificat a demonstrat îmbunătățirea encefalopatiei și a altor complicații ale cirozei. Unele studii au arătat beneficiul administrării de probiotice („bacterii sănătoase”).

Lactuloză / lactitol

Lactuloza și lactitolul sunt dizaharide care nu sunt absorbite din tractul digestiv. Se crede că scad generația de amoniac de către bacterii, fac amoniacul inabsorbabil transformându-l în ioni de amoniu (NH 4 + ) și cresc tranzitul conținutului intestinal prin intestin. Dozele de 15-30 ml sunt administrate de obicei de trei ori pe zi; rezultatul vizează să fie 3-5 scaune moi pe zi sau (în unele setări) un scaun pH <6,0. Lactuloza poate fi administrată și prin clismă , mai ales dacă encefalopatia este severă. Mai frecvent, se folosesc clisme cu fosfat . Acest lucru poate ameliora constipația, una dintre cauzele encefalopatiei și poate crește tranzitul intestinal.

Lactuloza și lactitolul sunt benefice pentru tratamentul encefalopatiei hepatice și reprezintă tratamentul de primă linie recomandat. Lactuloza nu pare a fi mai eficientă decât lactitolul pentru tratamentul persoanelor cu encefalopatie hepatică. Efectele secundare ale lactulozei și lactitolului includ posibilitatea de diaree , balonare abdominală , gaze și greață . În insuficiența hepatică acută, nu este clar dacă lactuloza este benefică. Efectul secundar posibil al balonării poate interfera cu o procedură de transplant hepatic, dacă este necesar.

Antibiotice

Antibioticul rifaximin poate fi recomandat în plus față de lactuloză pentru cei cu boală recurentă. Este un antibiotic neabsorbabil din clasa rifamicină . Se crede că acest lucru funcționează în mod similar cu alte antibiotice, dar fără complicațiile legate de neomicină sau metronidazol . Datorită istoriei lungi și a costului redus al utilizării lactulozei, rifaximinul este utilizat în general doar ca tratament de a doua linie, dacă lactuloza este puțin tolerată sau nu este eficientă. Când se adaugă rifaximină la lactuloză, combinația celor două poate fi mai eficientă decât fiecare component separat. Rifaximinul este mai scump decât lactuloza, dar costul poate fi compensat de mai puține internări în spital pentru encefalopatie.

Antibioticele neomicină și metronidazol sunt alte antibiotice utilizate în tratamentul encefalopatiei hepatice. Motivul utilizării lor a fost faptul că amoniacul și alte produse reziduale sunt generate și transformate de bacteriile intestinale, iar uciderea acestor bacterii ar reduce generarea acestor deșeuri. Neomicina a fost aleasă datorită absorbției sale intestinale reduse , deoarece neomicina și antibioticele aminoglicozidice similare pot cauza pierderea auzului și insuficiență renală dacă sunt utilizate prin injecție . Studiile ulterioare au arătat că neomicina a fost într-adevăr absorbită atunci când a fost administrată pe cale orală , cu complicații care rezultă. Metronidazolul, în mod similar, este mai puțin utilizat deoarece utilizarea prelungită poate provoca leziuni ale nervilor , pe lângă efectele secundare gastro-intestinale.

L -ornitină și L -partat

Combinația de L -ornitină și L- aspartat (LOLA) scade nivelul de amoniac din sângele unei persoane. Dovezi foarte slabe din studiile clinice indică faptul că tratamentul cu LOLA poate aduce beneficii persoanelor cu encefalopatie hepatică. LOLA scade nivelul de amoniac prin creșterea generației de uree prin ciclul ureei , o cale metabolică care îndepărtează amoniacul transformându-l în substanța neutră uree . LOLA poate fi combinat cu lactuloză și / sau rifaximină dacă acestea numai sunt ineficiente pentru controlul simptomelor.

Epidemiologie și prognostic

La cei cu ciroză, riscul de a dezvolta encefalopatie hepatică este de 20% pe an, iar în orice moment aproximativ 30-45% dintre persoanele cu ciroză prezintă dovezi de encefalopatie evidentă. Prevalența encefalopatiei hepatice minime detectabilă la testarea neuropsihologică formală este de 60-80%; acest lucru crește probabilitatea de a dezvolta encefalopatie evidentă în viitor. Odată ce s-a dezvoltat encefalopatia hepatică, prognosticul este determinat în mare măsură de alți markeri de insuficiență hepatică, precum nivelurile de albumină (o proteină produsă de ficat), timpul de protrombină (un test de coagulare , care se bazează pe proteinele produse în ficat) ), prezența ascitei și nivelul bilirubinei (un produs de descompunere a hemoglobinei care este conjugat și excretat de ficat). Împreună cu severitatea encefalopatiei, acești markeri au fost încorporați în scorul Child-Pugh ; acest scor determină supraviețuirea la un an și la doi ani și poate ajuta la o decizie de a oferi transplant de ficat.

În insuficiența hepatică acută, dezvoltarea encefalopatiei severe prezice puternic mortalitatea pe termen scurt și este aproape la fel de importantă ca natura cauzei de bază a insuficienței hepatice în determinarea prognosticului. Din punct de vedere istoric, criteriile utilizate pe scară largă pentru a oferi transplant de ficat, cum ar fi King's College Criteria , sunt de utilizare limitată și liniile directoare recente descurajează dependența excesivă de aceste criterii. Apariția encefalopatiei hepatice la persoanele cu boala Wilson (acumularea ereditară de cupru) și otrăvirea ciupercilor indică o nevoie urgentă de transplant hepatic.

Istorie

Apariția unui comportament perturbat la persoanele cu icter ar fi putut fi descrisă în antichitate de Hipocrate din Cos (aprox. 460-370 î.e.n.). Celsus și Galen (secolul I și, respectiv, al treilea) au recunoscut condiția. Multe descrieri moderne ale legăturii dintre bolile hepatice și simptomele neuropsihiatrice au fost făcute în secolele al XVIII-lea și al XIX-lea; de exemplu, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) a raportat în 1761 că este o afecțiune progresivă.

În anii 1950, mai multe rapoarte au enumerat numeroasele anomalii raportate anterior și au confirmat teoria enunțată anterior conform căreia afectarea metabolică și manevrarea portosistemică sunt mecanismele care stau la baza encefalopatiei hepatice și că compușii bogați în azot provin din intestin. Profesorul Dame Sheila Sherlock (1918–2001) a efectuat multe dintre aceste studii la Royal Postgraduate Medical School din Londra și ulterior la Royal Free Hospital . Același grup a investigat restricția proteinelor și neomicina.

Clasificarea West Haven a fost formulată de profesorul Harold Conn (1925-2011) și colegii de la Universitatea Yale, în timp ce investiga eficacitatea terapeutică a lactulozei.

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe