Diverticulul lui Meckel - Meckel's diverticulum
| Diverticulul lui Meckel | |
|---|---|
 | |
| Desen schematic al diverticulului Meckel cu o parte a intestinului subțire. | |
| Specialitate |
Genetica medicală 
|
Un diverticul Meckel , un adevărat diverticul congenital , este o ușoară umflătură în intestinul subțire prezent la naștere și o rămășiță vestigială a canalului omfalomesenteric (numit și canalul vitelin sau tulpina gălbenușului). Este cea mai frecventă malformație a tractului gastro-intestinal și este prezentă la aproximativ 2% din populație, bărbații având mai frecvent simptome.
Diverticulul lui Meckel a fost explicat pentru prima dată de Fabricius Hildanus în secolul al XVI-lea și mai târziu numit după Johann Friedrich Meckel , care a descris originea embriologică a acestui tip de diverticul în 1809.
semne si simptome
Majoritatea persoanelor cu diverticul Meckel sunt asimptomatice . Un diverticul Meckel asimptomatic este numit un diverticul Meckel tăcut . Dacă apar simptome, ele apar de obicei înainte de vârsta de doi ani. Cel mai frecvent simptom prezent este sângerarea rectală nedureroasă, cum ar fi scaunele ofensive negre de tip melaena , urmate de obstrucție intestinală , volvulus și invaginație . Ocazional, diverticulita lui Meckel poate prezenta toate caracteristicile apendicitei acute . De asemenea, durerea severă în regiunea epigastrică este experimentată de persoană, împreună cu balonarea în regiunile epigastrice și ombilicale. Uneori, simptomele sunt atât de dureroase încât pot provoca nopți de somn cu dureri acute resimțite în regiunea anterioară, în special în regiunile epigastrice și ombilicale . În unele cazuri, sângerarea are loc fără avertisment și se poate opri spontan. Simptomele pot fi extrem de dureroase, adesea confundate ca doar dureri de stomac rezultate din lipsa de mâncare sau constipație. Rareori, diverticulul Meckel care conține țesut pancreatic ectopic poate prezenta dureri abdominale și niveluri crescute de amilază serică, mimând pancreatita acută.
Complicații
Riscul pe viață pentru o persoană cu diverticul Meckel de a dezvolta anumite complicații este de aproximativ 4-6%. Sângerările gastrointestinale, peritonita sau obstrucția intestinală pot apărea la 15-30% dintre persoanele simptomatice (Tabelul 1). Doar 6,4% din toate complicațiile necesită tratament chirurgical, iar diverticulul Meckel netratat are o rată a mortalității de 2,5-15%.
Tabelul 1 - Complicațiile Diverticulului lui Meckel:
| Complicații | Procentul Diverticulului simptomatic al lui Meckel (%) |
|---|---|
| Hemoragie | 20-30 |
| Obstructie intestinala | 20-25 |
| Diverticulita | 10–20 |
| Anomalii ombilicale | ≤10 |
| Neoplasm | 0,5-2 |
Sângerare
Sângerarea diverticulului este cea mai frecventă la copiii mici, în special la bărbații cu vârsta sub 2 ani. Simptomele pot include sânge roșu aprins în scaune ( hematochezia ), slăbiciune, sensibilitate sau durere abdominală și chiar anemie în unele cazuri.
Sângerarea poate fi cauzată de:
- Mucoasa gastrică sau pancreatică ectopică:
- În cazul în care diverticulul conține resturi embrionare de mucoasă de alte tipuri de țesuturi.
- Secreția acidului gastric sau a sucului pancreatic alcalin din mucoasa ectopică duce la ulcerații în mucoasa ileală adiacentă, adică ulcer peptic sau pancreatic.
- Poate rezulta durere, sângerare sau perforație a intestinului la diverticul.
- Stimularea mecanică poate provoca, de asemenea, eroziune și ulcerații.
- Sângerările gastro-intestinale pot fi autolimitate, dar sângerările cronice pot duce la anemie cu deficit de fier .
Aspectul scaunelor poate indica natura sângerării:
- Scaune tarate : alterarea sângelui produs de tranzitul lent al intestinului din cauza sângerărilor minore în tractul gastro-intestinal superior
- Scaune de sânge roșu aprins : sângerări rapide
- Scaune cu dungă de sânge : fisură anală
- Scaune "jeleu de coacăze" : Ischemia intestinului duce la producerea abundentă de mucus și poate indica faptul că o parte a intestinului se invaginează într-o altă invaginație .
Diverticulita
Inflamația diverticulului poate imita simptomele apendicitei, adică sensibilitatea periumbilicală și durerea abdominală crampoasă intermitentă. Perforarea diverticulului inflamat poate duce la peritonită. Diverticulita poate provoca, de asemenea , aderențe , ducând la obstrucție intestinală.
Diverticulita poate rezulta din:
- Asocierea cu banda mezodiverticulară care se atașează la vârful diverticulului unde a avut loc torsiunea, provocând inflamație și ischemie.
- Ulcerație peptică rezultată din mucoasa gastrică ectopică a diverticulului
- În urma perforației prin traume sau material străin ingerat, de exemplu tulpină de legume, semințe sau os de pește / pui care se află în diverticulul lui Meckel.
- Obstrucție luminală datorată tumorilor , enterolitului , corpului străin, cauzând stază sau infecție bacteriană.
- Asocierea cu apendicita acută
Obstructie intestinala
Simptome: vărsături, dureri abdominale și constipație severă sau completă .
- Resturile vaselor de vitelină care leagă diverticulul de ombilic pot forma o bandă fibroasă sau răsucitoare ( volvulus ), prinzând intestinul subțire și provocând obstrucție. Durerea periumbilicală localizată poate fi experimentată în cadranul inferior drept (cum ar fi apendicita).
- „Încarcerare”: atunci când diverticulul Meckel este restrâns într-o hernie inghinală , formând o hernie Littré care obstrucționează intestinul.
- Diverticulită cronică care determină strictură
- Strangularea diverticulului în foramenul obturator .
- Tumori, de exemplu carcinom : răspândirea directă a unui adenocarcinom care apare în diverticul poate duce la obstrucție
- Litiaza , pietrele care se formează în diverticulul lui Meckel pot:
- Extrudați în ileonul terminal, ducând la obstrucție
- Induceți inflamație locală și invaginație.
- Diverticulul în sine sau tumoarea din interiorul acestuia poate provoca invaginarea. De exemplu, de la ileon la colon, provocând obstrucție. Simptomele acestui lucru includ scaune „jeleu de coacăze” și un nod palpabil în abdomenul inferior. Acest lucru se întâmplă atunci când diverticulul se transformă în lumenul ileonului, datorită:
- Un mecanism activ peristaltic al diverticulului care încearcă să elimine factorii iritanți
- Un proces pasiv precum tranzitul alimentelor
Anomalii ombilicale
Anomaliile dintre diverticul și ombilic pot include prezența cordonului fibros, chistului , fistulei sau sinusului, ducând la:
- Infecție sau excoriație a pielii periumbilicale, rezultând o descărcare a sinusurilor
- Infecție recurentă și vindecarea sinusurilor
- Formarea abcesului în peretele abdominal
- Cordonul fibros crește riscul de formare a volvulusului și hernie internă
Neoplasm
Tumorile din diverticulul lui Meckel pot provoca sângerări, dureri abdominale acute, obstrucție gastro-intestinală, perforație sau invaginație.
- Tumori benigne :
- Leiomiom
- Lipom
- Vasculare si neuromusculare hamartom
- Carcinoizi : cele mai frecvente, 44%
- Tumori mezenchimale : leiomiosarcom , teacă nervoasă periferică și tumori stromale gastro-intestinale , 35%
- Adenocarcinom , 16%
- Tumora desmoplazică cu celule rotunde mici
Alte complicații
- Un diverticul din interiorul diverticulului Meckel (fiica diverticulului)
- Pietrele și fitobezoarul (un bezoar de fibre vegetale) în diverticulul lui Meckel
- Fistula vezicodiverticulară
Fiziopatologie
Canalul omfalomesenteric (canalul omfloenteric, canalul vitelin sau tulpina gălbenușului) conectează în mod normal intestinul embrionar la sacul gălbenușului ventral, oferind nutrienți intestinului mediu în timpul dezvoltării embrionare. Conducta vitelină se îngustează progresiv și dispare între săptămânile 5 și 8 de gestație.
În diverticulul lui Meckel, partea proximală a conductei viteline nu reușește să regreseze și să evolueze, care rămâne ca un rest de lungime și localizare variabile. Diverticulul solitar se află pe marginea antimesenterică a ileonului (opus atașamentului mezenteric ) și se extinde în cordonul ombilical al embrionului. Arterele viteline stânga și dreapta provin din aorta dorsală primitivă și se deplasează cu conducta vitelină. Dreapta devine artera mezenterică superioară care furnizează o ramură terminală diverticulului, în timp ce stânga involuează. Având propriul aport de sânge, diverticulul lui Meckel este susceptibil de obstrucție sau infecție.
Diverticulul lui Meckel este situat în ileonul distal , de obicei la 60–100 cm (2 picioare) de valva ileocecală . Acest segment orb sau pungă mică are aproximativ 3–6 cm lungime și poate avea un diametru mai mare al lumenului decât cel al ileonului . Funcționează antimesenteric și are propriul aport de sânge. Este o rămășiță a legăturii de la sacul gălbenuș la intestinul subțire prezent în timpul dezvoltării embrionare . Este un adevărat diverticul , format din toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal care sunt mucoase , submucoase și muscularis propria .
Deoarece conducta vitelină este alcătuită din căptușeală celulară pluripotentă , diverticulul lui Meckel poate adăposti țesuturi anormale, conținând resturi embrionare de alte tipuri de țesuturi. Mucoasa jejunală , duodenală sau țesutul Brunner au fost găsite fiecare în 2% din cazurile ectopice . Resturile heterotopice ale mucoasei gastrice și ale țesutului pancreatic sunt observate în 60% și respectiv 6% din cazuri. Heterotopic înseamnă deplasarea unui organ din locația sa anatomică normală. Inflamația acestui diverticul Meckel poate imita apendicita. Prin urmare, în timpul apendicectomiei, ileonul ar trebui să fie verificat pentru prezența diverticulului lui Meckel, dacă se constată că este prezent, ar trebui îndepărtat împreună cu apendicele.
Un ajutor de memorie este regula 2s:
- 2% (din populație)
- 2 picioare (proximal de valva ileocecală )
- 2 inci (în lungime)
- 2 tipuri de țesut ectopic comun (gastric și pancreatic)
- 2 ani este cea mai frecventă vârstă la prezentarea clinică
- Raport 2: 1 bărbat: femeie
Cu toate acestea, valorile exacte pentru criteriile de mai sus variază de la 0,2-5 (de exemplu, prevalența este probabil de 0,2-4%).
Poate fi, de asemenea, prezent ca o hernie indirectă , de obicei pe partea dreaptă, unde este cunoscută sub numele de " Hernia Littré ". De asemenea, în literatura de specialitate a fost publicat un raport de caz de hernie ombilicală strangulată cu diverticul Meckel. Mai mult, poate fi atașat la regiunea ombilicală de ligamentul vitelin, cu posibilitatea de chisturi viteline, sau chiar un canal vitelin patent care formează o fistulă vitelină atunci când cordonul ombilical este tăiat. De asemenea, pot apărea torsiuni ale intestinului în jurul tulpinii intestinale, ducând la obstrucție, ischemie și necroză .
Diagnostic
O scanare pertnehnetat de tehneci-99m ( 99mTc ) , numită și scanare Meckel, este investigația de alegere pentru a diagnostica diverticulii Meckel la copii. Această scanare detectează mucoasa gastrică ; întrucât aproximativ 50% din diverticulele simptomatice ale lui Meckel au celule gastrice sau pancreatice ectopice conținute în ele, aceasta este afișată ca o pată pe scanarea îndepărtată de stomacul însuși. La copii, această scanare este extrem de precisă și neinvazivă , cu 95% specificitate și 85% sensibilitate; cu toate acestea, la adulți testul este doar 9% specific și 62% sensibil.
Pacienții cu aceste celule gastrice deplasate pot prezenta ulcere peptice ca o consecință. Prin urmare, ar trebui efectuate alte teste, cum ar fi colonoscopia și screening-ul pentru tulburările de sângerare , iar angiografia poate ajuta la determinarea localizării și severității sângerării. Colonoscopia ar putea fi utilă pentru a exclude alte surse de sângerare, dar nu este utilizată ca instrument de identificare.
Angiografia ar putea identifica sângerări rapide la pacienții cu diverticul Meckel.
Ultrasonografia ar putea demonstra resturi de conducte omfloenterice sau chisturi. Tomografia computerizată (tomografie computerizată) ar putea fi un instrument util pentru a demonstra o structură orbită și inflamată în cavitatea abdominală mijlocie, care nu este un apendice.
La pacienții asimptomatici, diverticulul lui Meckel este adesea diagnosticat ca o constatare incidentală în timpul laparoscopiei sau laparotomiei .
Tratament
Tratamentul este chirurgical, posibil cu rezecție laparoscopică . La pacienții cu sângerare, strangulare a intestinului, perforație intestinală sau obstrucție intestinală , tratamentul implică rezecția chirurgicală atât a diverticulului Meckel în sine, cât și a segmentului intestinal adiacent, iar această procedură se numește „rezecție a intestinului subțire”. La pacienții fără oricare dintre complicațiile menționate anterior, tratamentul implică rezecția chirurgicală a diverticulului Meckel numai și această procedură se numește diverticulectomie simplă .
În ceea ce privește diverticulul asimptomatic al lui Meckel, unii recomandă efectuarea unei căutări a diverticulului lui Meckel în fiecare caz de apendectomie / laparotomie efectuată pentru abdomenul acut și, dacă se constată, diverticulectomia sau rezecția lui Meckel trebuie efectuată pentru a evita complicațiile secundare care decurg din acesta.
Epidemiologie
Diverticulul lui Meckel apare la aproximativ 2% din populație. Prevalența la bărbați este de 3-5 ori mai mare decât la femei. Doar 2% din cazuri sunt simptomatice, ceea ce apare de obicei în rândul copiilor la vârsta de 2 ani.
Majoritatea cazurilor de diverticul Meckel sunt diagnosticate atunci când se manifestă sau se întâmplă complicații în afecțiuni fără legătură, cum ar fi laparotomia, laparoscopia sau studiul de contrast al intestinului subțire. Prezentarea clasică la adulți include obstrucția intestinală și inflamația diverticulului (diverticulită). Sângerarea rectală nedureroasă apare cel mai frecvent la copiii mici.
Inflamația din diverticulul ileal are simptome care imită apendicita, prin urmare diagnosticul său este de importanță clinică. Cunoașterea detaliată a proprietăților fiziopatologice este esențială în tratarea complicațiilor care pun viața în pericol ale diverticulului lui Meckel.
Referințe
linkuri externe
| Clasificare | |
|---|---|
| Resurse externe |