Facturare medicală - Medical billing

Facturarea medicală este o practică de plată în cadrul sistemului de sănătate al Statelor Unite . Procesul presupune ca un furnizor de asistență medicală să obțină informații despre asigurări de la un pacient, să depună o cerere, să urmărească și să facă apel la companiile de asigurări de sănătate pentru a primi plata pentru serviciile prestate; cum ar fi testarea, tratamentele și procedurile. Același proces este utilizat pentru majoritatea companiilor de asigurări, indiferent dacă sunt companii private sau programe sponsorizate de guvern: Codificarea medicală raportează diagnosticul și tratamentul, iar prețurile sunt aplicate în consecință. Factorii medicali sunt încurajați, dar nu sunt obligați de lege, să devină certificate prin susținerea unui examen precum examenul CMRS , examenul RHIA , examenul CPB și altele. Școlile de certificare sunt destinate să ofere o bază teoretică studenților care intră în domeniul facturării medicale. Unele colegii comunitare din Statele Unite oferă certificate, sau chiar diplome asociate, în domeniu. Cei care caută avansare pot fi pregătiți în codificare medicală sau transcriere sau audit și pot obține o diplomă de licență sau absolvent în știința și tehnologia informațiilor medicale.

Nu este necesar să aveți o certificare pentru a învăța facturarea, iar practicile de facturare variază de la stat la stat.

Istorie

Timp de câteva decenii, facturarea medicală a fost făcută aproape în totalitate pe hârtie. Cu toate acestea, odată cu apariția software-ului de gestionare a practicii medicale , cunoscut și sub numele de sisteme de informații despre sănătate, a devenit posibilă gestionarea eficientă a unor cantități mari de daune. Multe companii de software au apărut pentru a oferi software de facturare medicală acestui segment deosebit de profitabil al pieței. Mai multe companii oferă, de asemenea, soluții complete de portal prin intermediul propriilor interfețe web, ceea ce anulează costul pachetelor software licențiate individual. Datorită cerințelor care se schimbă rapid de către companiile de asigurări de sănătate din SUA, mai multe aspecte ale facturării medicale și gestionării cabinetelor medicale au creat necesitatea formării specializate. Personalul cabinetului medical poate obține certificarea prin diferite instituții care pot oferi o varietate de educație specializată și, în unele cazuri, acordă acreditări de certificare pentru a reflecta statutul profesional.

Procesul de facturare

Procesul de facturare medicală este un proces care implică un terț plătitor, care poate fi o companie de asigurări sau pacientul. Facturarea medicală duce la daune. Reclamațiile sunt facturi de facturare pentru serviciile medicale prestate pacienților. Întreaga procedură implicată în acest lucru este cunoscută sub numele de ciclul de facturare denumit uneori Managementul ciclului veniturilor . Gestionarea ciclului de venituri implică gestionarea revendicărilor, plăților și facturării. Acest lucru poate dura de la câteva zile la câteva luni pentru a se finaliza și poate necesita mai multe interacțiuni înainte de a ajunge la o rezoluție. Relația dintre un furnizor de servicii medicale și o companie de asigurări este cea a unui vânzător cu un subcontractant. Furnizorii de servicii medicale sunt contractați cu companiile de asigurări pentru a oferi servicii de îngrijire a sănătății. Interacțiunea începe cu vizita la cabinet: un medic sau personalul lor va crea sau actualiza de obicei dosarul medical al pacientului .

După ce medicul vede pacientul, sunt atribuite codurile de diagnosticare și procedură . Aceste coduri ajută compania de asigurări să stabilească acoperirea și necesitatea medicală a serviciilor. Odată ce procedura și codurile de diagnostic sunt stabilite, facturatorul medical va transmite cererea către compania de asigurări (plătitor). Acest lucru se face de obicei electronic prin formatarea cererii ca fișier ANSI 837 și folosind Electronic Data Interchange pentru a trimite fișierul cererii către plătitor direct sau printr-un centru de compensare. Din punct de vedere istoric, cererile au fost depuse folosind un formular pe hârtie; în cazul serviciilor profesionale (non-spitalicești) Centre pentru servicii Medicare și Medicaid . Unele reclamații medicale sunt trimise plătitorilor folosind formulare pe hârtie care sunt introduse manual sau introduse folosind recunoașterea automată sau software-ul OCR .

Compania de asigurări (plătitorul) procesează cererile de despăgubire, de obicei, de către examinatorii de daune medicale sau de către persoanele care ajustează daunele medicale . Pentru daunele cu valoare mai mare în dolari, compania de asigurări are directori medicali care revizuiesc creanțele și evaluează validitatea acestora pentru plată utilizând rubricile (procedura) pentru eligibilitatea pacientului, acreditările furnizorului și necesitatea medicală . Cererile aprobate sunt rambursate pentru un anumit procent din serviciile facturate. Aceste tarife sunt negociate în prealabil între furnizorul de servicii medicale și compania de asigurări. Revendicările nereușite sunt respinse sau respinse și notificarea este trimisă furnizorului. Cel mai frecvent, cererile respinse sau respinse sunt returnate furnizorilor sub formă de Explicație a beneficiilor (EOB) sau de consiliere de remitență electronică . Anumite tehnici de gestionare a utilizării sunt puse în aplicare pentru a determina acoperirea beneficiilor pacienților pentru serviciile medicale prestate.

În cazul respingerii cererii, furnizorul reconciliază cererea cu cea originală, face rectificările necesare și retrimite cererea. Acest schimb de cereri și respingeri poate fi repetat de mai multe ori până când o cerere este plătită integral sau furnizorul cedează și acceptă o rambursare incompletă.

Există o diferență între o cerere „respinsă” și una „respinsă”, deși termenii sunt în mod obișnuit schimbați. O cerere refuzată se referă la o cerere care a fost procesată, iar asigurătorul a constatat că nu este plătibilă. O cerere respinsă poate fi de obicei corectată și / sau contestată pentru reconsiderare. Asigurătorii trebuie să vă spună de ce v-au respins cererea și trebuie să vă anunțe cum le puteți contesta deciziile. O cerere respinsă se referă la o cerere care nu a fost procesată de asigurător din cauza unei erori fatale în informațiile furnizate. Cauzele obișnuite pentru respingerea unei revendicări includ atunci când informațiile personale sunt inexacte (adică: numele și numărul de identificare nu se potrivesc) sau erori în informațiile furnizate (de exemplu: cod de procedură trunchiată, coduri de diagnostic invalide etc.) O cerere respinsă nu a fost procesate, astfel încât să nu poată fi atacată. În schimb, revendicările respinse trebuie cercetate, corectate și retrimise.

Facturare electronică

O practică care are interacțiuni cu pacientul trebuie să trimită acum în conformitate cu HIPAA majoritatea cererilor de facturare pentru servicii prin mijloace electronice. Înainte de a efectua efectiv serviciul și de a factura un pacient, furnizorul de servicii de îngrijire poate utiliza software-ul pentru a verifica eligibilitatea pacientului pentru serviciile prevăzute la compania de asigurări a pacientului. Acest proces utilizează aceleași standarde și tehnologii ca și transmiterea electronică a reclamațiilor, cu mici modificări ale formatului de transmisie, acest format este cunoscut în mod specific ca tranzacție X12-270 Eligibility Care & Benefit Inquiry. Un răspuns la o cerere de eligibilitate este returnat de plătitor printr-o conexiune electronică directă sau mai frecvent site-ul web al acestuia. Aceasta se numește tranzacție X12-271 „Eligibilitate pentru îngrijirea sănătății și răspuns la beneficii”. Majoritatea software-urilor de management / EM vor automatiza această transmisie, ascunzând procesul utilizatorului.

Această primă tranzacție pentru o cerere de servicii este cunoscută tehnic sub numele de X12-837 sau ANSI-837. Acesta conține o cantitate mare de date referitoare la interacțiunea furnizorului, precum și informații de referință despre practică și pacient. În urma acestei depuneri, plătitorul va răspunde cu un X12-997, recunoscând pur și simplu că depunerea cererii a fost primită și că a fost acceptată pentru procesare ulterioară. Când creanța (cererile) este judecată efectiv de către plătitor, plătitorul va răspunde în cele din urmă cu o tranzacție X12-835, care arată elementele rând ale creanței care vor fi plătite sau refuzate; dacă este plătit, suma; iar dacă este refuzat, motivul.

Plată

Pentru a fi clar cu privire la plata unei cereri de facturare medicală, furnizorul de servicii medicale sau facturatorul medical trebuie să aibă cunoștințe complete despre diferitele planuri de asigurare oferite de companiile de asigurări și despre legile și reglementările care le prezidă. Companiile mari de asigurări pot avea până la 15 planuri diferite contractate cu un singur furnizor. Atunci când furnizorii sunt de acord să accepte planul unei companii de asigurări, acordul contractual include multe detalii, inclusiv planuri de taxe care dictează ceea ce compania de asigurări va plăti furnizorului pentru procedurile acoperite și alte reguli, cum ar fi ghidurile de depunere în timp util.

Furnizorii percep de obicei mai mult pentru servicii decât ceea ce a fost negociat de medic și compania de asigurări, astfel încât plata așteptată de la compania de asigurări pentru servicii este redusă. Suma plătită de asigurare este cunoscută ca o sumă admisibilă . De exemplu, deși un psihiatru poate percepe 80,00 USD pentru o sesiune de gestionare a medicamentelor, asigurarea poate permite doar 50,00 USD, astfel încât o reducere de 30,00 USD (cunoscută sub numele de „scutire a furnizorului” sau „ajustare contractuală”) ar fi evaluată. După efectuarea plății, un furnizor va primi în mod obișnuit o Explicație a beneficiilor (EOB) sau un sfat de remitență electronică (ERA) împreună cu plata de la compania de asigurări care prezintă aceste tranzacții.

Plata asigurării este redusă și în cazul în care pacientul are o coplată , o deductibilă sau o coasigurare . În cazul în care pacientul din exemplul anterior avea o coplată de 5,00 USD, medicul ar fi plătit 45,00 USD de către compania de asigurări. Medicul este responsabil pentru colectarea cheltuielilor din buzunar de la pacient. Dacă pacientul avea o deductibilă de 500,00 USD, suma contractată de 50,00 USD nu va fi plătită de compania de asigurări. În schimb, această sumă ar fi responsabilitatea pacientului de a plăti, iar taxele ulterioare ar fi, de asemenea, responsabilitatea pacientului, până când cheltuielile sale au totalizat 500 USD. În acel moment, deductibilul este îndeplinit, iar asigurarea va emite plata pentru serviciile viitoare.

O coasigurare este un procent din suma permisă pe care pacientul trebuie să o plătească. Este cel mai adesea aplicat procedurilor chirurgicale și / sau diagnostice. Folosind exemplul de mai sus, o coasigurare de 20% ar avea pacientul datorat 10,00 USD, iar compania de asigurări datorată 40,00 USD.

S-au făcut pași în ultimii ani pentru ca procesul de facturare să fie mai clar pentru pacienți. Healthcare Financial Management Association (HFMA) a dezvăluit un proiect „Facturare prietenoasă pentru pacienți” pentru a ajuta furnizorii de servicii medicale să creeze facturi mai informative și mai simple pentru pacienți. În plus, pe măsură ce mișcarea pentru sănătate condusă de consumator câștigă impuls, plătitorii și furnizorii explorează noi modalități de a integra pacienții în procesul de facturare într-un mod mai clar și mai direct.

Servicii de facturare medicală

Infografie care arată modul în care fluxurile de date privind asistența medicală se desfășoară în cadrul procesului de facturare
Infografie care arată modul în care fluxurile de date privind asistența medicală se desfășoară în cadrul procesului de facturare

În multe cazuri, în special pe măsură ce o practică crește, furnizorii își externalizează facturarea medicală către o terță parte cunoscută sub numele de companii de facturare medicală care furnizează servicii de facturare medicală. Un obiectiv al acestor entități este reducerea cantității de documente pentru personalul medical și creșterea eficienței, oferind practicii capacitatea de a crește. Serviciile de facturare care pot fi externalizate includ facturarea regulată, verificarea asigurărilor, asistența pentru încasări, coordonarea recomandărilor și urmărirea rambursărilor. Externalizarea facturării asistenței medicale a câștigat popularitate, deoarece a demonstrat potențialul de a reduce costurile și de a permite medicilor să abordeze toate provocările cu care se confruntă zilnic, fără a fi nevoie să se ocupe de sarcinile administrative zilnice care consumă timp.

Regulamentele de facturare medicală sunt complexe și se schimbă adesea. Menținerea personalului la curent cu cele mai recente reguli de facturare poate fi dificilă și consumatoare de timp, ceea ce duce adesea la erori. Un alt obiectiv principal pentru un serviciu de facturare medicală este de a-și folosi expertiza și cunoștințele de codificare pentru a maximiza plățile de asigurare. Este responsabilitatea serviciului de facturare medical pe care îl alegeți să vă asigurați că procesul de facturare este finalizat într-un mod care va maximiza plățile și va reduce refuzurile. Plățile care postează o parte importantă a facturării medicale.

Practicile au realizat economii semnificative de costuri prin intermediul organizațiilor de achiziții din grup (GPO), îmbunătățindu-și rezultatul cu 5% până la 10%. În plus, multe companii caută să ofere EMR, EHR și RCM pentru a contribui la creșterea satisfacției clienților, cu toate acestea, ca industrie, nivelurile CSAT sunt încă extrem de scăzute.

Vezi si

Referințe

linkuri externe