Apnee obstructivă în somn - Obstructive sleep apnea

Apnee obstructivă în somn
Alte nume Apnee obstructivă în somn
Obstrucție ventilație apnée sommeil.svg
Apnee obstructivă în somn: Pe măsură ce țesuturile moi cad în spatele gâtului, aceasta împiedică trecerea aerului (săgeți albastre) prin trahee .
Specialitate Medicamentul pentru somn

Apneea obstructivă în somn ( OSA ) este cea mai frecventă tulburare de respirație legată de somn și se caracterizează prin episoade recurente de obstrucție completă sau parțială a căilor respiratorii superioare care duc la respirație redusă sau absentă în timpul somnului . Aceste episoade sunt denumite „ apnee ” cu încetarea completă sau aproape completă a respirației sau „ hipopnee ” atunci când reducerea respirației este parțială. În ambele cazuri, poate rezulta o scădere a saturației de oxigen din sânge , o întrerupere a somnului sau ambele. O frecvență ridicată de apnee sau hipopnee în timpul somnului poate interfera cu somnul restaurativ, care - în combinație cu tulburări de oxigenare a sângelui - este considerat a contribui la consecințe negative asupra sănătății și calității vieții. Termenii sindrom de apnee obstructivă de somn (OSAS) sau sindrom de apnee obstructivă de somn-hipopnee (OSAHS) pot fi utilizați pentru a se referi la OSA atunci când este asociat cu simptome în timpul zilei (de exemplu, somnolență excesivă în timpul zilei, funcție cognitivă scăzută).

Majoritatea persoanelor cu OSA nu sunt conștiente de tulburările de respirație în timp ce dorm, chiar și după trezire. Un partener de pat sau un membru al familiei poate observa un sforait individual sau pare să oprească respirația, gâfâitul sau sufocarea în timpul somnului. Persoanele care trăiesc sau dorm doar singure nu sunt adesea conștiente de această afecțiune. Simptomele pot fi prezente ani de zile sau chiar decenii fără identificare, timp în care individul poate deveni condiționat de somnolența diurnă și oboseală asociată cu niveluri semnificative de tulburări ale somnului.

Clasificare

În cea de-a treia ediție a Clasificării internaționale a tulburărilor de somn (ICSD-3), apneea obstructivă a somnului este clasificată printre tulburările de respirație legate de somn și este împărțită în două categorii, și anume OSA pentru adulți și OSA pentru copii. Apneea obstructivă a somnului este diferențiată de apneea centrală a somnului (CSA), care se caracterizează prin episoade de reducere sau încetare a respirației, atribuite mai puțin efortului, decât obstrucției căilor respiratorii superioare. Efortul respirator trebuie apoi evaluat pentru a clasifica corect apneea ca fiind obstructivă având în vedere specificitatea activității diafragmatice în această afecțiune: efortul inspirator este continuat sau crescut pe parcursul întregului episod de flux de aer absent. Când hipopneele sunt prezente alături de apnee, se folosește termenul de apnee-hipopnee obstructivă în somn și atunci când este asociat cu somnolență în timpul zilei și alte simptome în timpul zilei, se numește sindrom de apnee în somn obstructiv-hipopnee. Pentru a fi catalogat ca obstructiv, hipopneea trebuie să îndeplinească unul sau mai multe dintre următoarele simptome: (1) sforăit în timpul evenimentului, (2) creșterea aplatizării fluxului oronasal sau (3) respirație paradoxală toraco-abdominală în timpul evenimentului. Dacă niciunul dintre ei nu este prezent în timpul evenimentului, atunci acesta este clasificat ca hipopnee centrală.

semne si simptome

Simptomele frecvente ale sindromului OSA includ somnolență diurină inexplicabilă, somn neliniștit și sforăit puternic (cu perioade de tăcere urmate de gâfâituri). Simptomele mai puțin frecvente sunt durerile de cap dimineața ; insomnie ; probleme de concentrare; modificări ale dispoziției, cum ar fi iritabilitatea , anxietatea și depresia ; uitare; ritm cardiac crescut sau tensiune arterială ; scăderea poftei sexuale; creșterea inexplicabilă în greutate; frecvență urinară crescută sau nocturie ; arsuri la stomac frecvente sau reflux gastroesofagian ; și transpirații grele de noapte.

Mulți oameni experimentează episoade de OSA doar pentru o perioadă scurtă. Acesta poate fi rezultatul unei infecții a căilor respiratorii superioare care provoacă congestie nazală, împreună cu umflarea gâtului sau amigdalită care produce temporar amigdale foarte mărite. Virusul Epstein-Barr , de exemplu, este cunoscut pentru a fi în măsură să crească dramatic dimensiunea țesutului limfoid în timpul infecție acută și OSA este destul de frecvent in cazurile acute de severe mononucleozei infecțioase . Vrăjile temporare ale sindromului OSA pot apărea, de asemenea, la persoanele care se află sub influența unui medicament (cum ar fi alcoolul ) care poate relaxa excesiv tonusul corpului și poate interfera cu excitarea normală din mecanismele de somn.

Adulți

Simptomul distinctiv al sindromului OSA la adulți este somnolența excesivă în timpul zilei . De obicei, un adult sau adolescent cu OSA severă de lungă durată va adormi pentru perioade foarte scurte în cursul activităților obișnuite din timpul zilei dacă i se oferă posibilitatea de a sta sau de a se odihni. Acest comportament poate fi destul de dramatic, uneori apărând în timpul convorbirilor cu alții la întrunirile sociale.

Hipoxie (lipsa de oxigen) , legat de OSA poate determina modificări ale neuronilor din hipocampus si dreapta cortexul frontal . Cercetările folosind neuro-imagistică au relevat dovezi ale atrofiei hipocampului la persoanele care suferă de OSA. Ei au descoperit că OSA poate provoca probleme în manipularea mentală a informațiilor non-verbale, în funcțiile executive și în memoria de lucru . Această hipoxie cerebrală repetată este, de asemenea, considerată a fi o cauză a bolii Alzheimer .

Diagnosticul apneei obstructive de somn este semnificativ mai frecvent în rândul persoanelor aflate în relații, care sunt avertizate cu privire la starea lor, fiind informați de partenerul lor de dormit, deoarece persoanele cu apnee obstructivă de somn sunt adesea necunoscute de această afecțiune. Există un stigmat asociat cu sforăitul puternic și nu este considerat o trăsătură feminină. În consecință, femeilor le este mai puțin probabil să li se spună de partenerii lor că sforăie sau să le recunoască lor sau medicilor. Mai mult, mașinile CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sunt, de asemenea, percepute negativ de către femei și sunt mai puțin susceptibile de a fi utilizate în întreaga lor măsură în acest grup.

Copii

Deși această așa-numită „hipersomnolență” (somnolență excesivă) poate apărea și la copii, nu este deloc tipică copiilor mici cu apnee în somn. Copiii mici și copiii mici cu OSA severă se comportă în mod obișnuit ca și cum ar fi „supra-obosiți” sau „ hiperactivi ”. Adulții și copiii cu OSA foarte severă diferă, de asemenea, în habitusul tipic al corpului . Adulții sunt în general grei, cu gâturi deosebit de scurte și grele. Copiii mici, pe de altă parte, sunt în general nu numai subțiri, dar pot avea „ eșecul de a prospera ”, unde creșterea este redusă. Creșterea slabă are loc din două motive: munca de respirație este suficient de intensă încât caloriile sunt arse la rate mari chiar și în repaus, iar nasul și gâtul sunt atât de obstrucționate încât mâncarea este atât insipidă, cât și inconfortabilă din punct de vedere fizic. OSA la copii, spre deosebire de adulți, este adesea cauzată de amigdale și adenoide obstructive și uneori poate fi vindecată cu amigdalectomie și adenoidectomie .

Această problemă poate fi cauzată și de greutatea excesivă la copii. În acest caz, simptomele seamănă mai mult cu simptomele pe care le simt adulții, cum ar fi neliniștea, epuizarea etc. Dacă hipertrofia adenotonsilară rămâne cea mai frecventă cauză a OSA la copii, obezitatea poate juca, de asemenea, un rol în fiziopatologia obstrucției căilor respiratorii superioare în timpul somnului, care poate duce la OSA, făcând copiii obezi mai predispuși să dezvolte afecțiunea. Recenta creștere epidemică a prevalenței obezității a contribuit astfel la modificări ale prevalenței și ale caracteristicilor OSA pediatrice, severitatea OSA fiind proporțională cu gradul de obezitate. Obezitatea duce la îngustarea structurii căilor respiratorii superioare datorită infiltrării grase și depunerilor de grăsime din regiunea anterioară a gâtului și a structurilor cervicale. Alături de încărcarea suplimentară de greutate pe sistemul respirator , crește riscul de colapsabilitate faringiană, reducând în același timp volumul intratoracic și excursia diafragmei. Mai mult decât atât, somnolența excesivă în timpul zilei rezultată din fragmentarea somnului poate reduce activitatea fizică și, astfel, poate duce la creșterea în greutate (prin obiceiuri sedentare sau aport crescut de alimente pentru a depăși somnolența ). Obstrucția legată de obezitate a structurii căilor respiratorii superioare a determinat unii autori să facă distincția între două tipuri de OSA la copii: tipul I este asociat cu hipertrofie limfadenenoidă marcată fără obezitate și tipul II este asociat mai întâi cu obezitatea și cu hiperplazie limfenoidă superioară mai ușoară a căilor respiratorii . Cele două tipuri de OSA la copii pot avea ca rezultat morbidități și consecințe diferite. Studiile au arătat că pierderea în greutate la adolescenții obezi poate reduce apneea de somn și, prin urmare, simptomele OSA.

Fiziopatologie

Trecerea de la veghe la somn (fie somn REM sau somn NREM) este asociată cu o reducere a tonusului muscular al căilor respiratorii superioare. În timpul somnului REM, tonusul muscular al gâtului și gâtului, precum și al marii majorități a mușchilor scheletici, este aproape complet atenuat. Acest lucru permite limbii și palatului moale / orofaringelui să se relaxeze, reducând permeabilitatea căilor respiratorii și potențial împiedicând sau obstrucționând complet fluxul de aer în plămâni în timpul inspirației, rezultând o ventilație respiratorie redusă. Dacă reducerea ventilației este asociată cu niveluri suficient de scăzute de oxigen din sânge sau cu eforturi de respirație suficient de mari împotriva unei căi respiratorii obstrucționate, mecanismele neurologice pot declanșa o întrerupere bruscă a somnului, numită excitare neurologică. a trezi. Aceste excitații rareori duc la o trezire completă, dar pot avea un efect negativ semnificativ asupra calității restaurative a somnului. În cazuri semnificative de OSA, o consecință este privarea de somn rezultată din întreruperea repetată și recuperarea activității de somn. Această întrerupere a somnului în stadiul 3 (numit și somn cu undă lentă ) și în somnul REM, poate interfera cu tiparele normale de creștere, vindecarea și răspunsul imun , în special la copii și adulți tineri.

Cauza fundamentală a OSA este blocarea căilor respiratorii superioare, de obicei în spatele limbii și a epiglotei, prin care căile respiratorii, altfel brevetate, la un pacient erect și treaz, se prăbușesc atunci când pacientul stă întins pe spate și pierde tonusul muscular la intrarea în somn profund .

La începutul somnului, un pacient se află într-un somn ușor și nu există pierderi de tonus ale mușchilor gâtului. Fluxul de aer este laminar și fără sunet. Pe măsură ce colapsul căilor aeriene superioare progresează, obstrucția devine din ce în ce mai evidentă prin inițierea unei respirații zgomotoase pe măsură ce turbulența aerului crește, urmată de sforăit treptat mai puternic pe măsură ce se formează un efect Venturi prin trecerea aerului tot mai îngustă.

Saturația pacientului cu oxigen din sânge scade treptat până la încetarea zgomotelor de somn, ceea ce înseamnă obstrucția totală a fluxului de aer al căilor respiratorii, care poate dura câteva minute.

În cele din urmă, pacientul trebuie să se trezească cel puțin parțial din somn profund în somn ușor, redobândind automat tonusul muscular general. Acest comutator de la adânc la lumină la somn profund poate fi înregistrat folosind monitoare ECT .

În somn ușor, tonusul muscular este aproape normal, căile respiratorii se deschid spontan, respirația normală fără zgomot reia și saturația oxigenului din sânge crește. În cele din urmă, pacientul reintră în somn profund, tonul căilor respiratorii superioare se pierde din nou, pacientul intră în diferite niveluri de respirație zgomotoasă și blocajul căilor respiratorii revine.

Ciclul de pierdere și restabilire a tonusului muscular, care coincide cu perioadele de somn profund și ușor, se repetă pe parcursul perioadei de somn a pacientului.

Numărul de episoade de apnee și hipopnee în timpul orei date este numărat și se acordă un scor. Dacă un pacient are în medie cinci sau mai multe episoade pe oră, poate fi confirmată o OSA ușoară. O medie de 30 sau mai multe episoade pe oră indică OSA severă.

Modele fiziopatologice

Cauzele blocajului spontan al căilor respiratorii superioare sunt puternic dezbătute de profesioniștii clinici. Domeniile de gândire sunt împărțite mai ales în trei grupuri medicale.

Unii pneumologi și neurologi consideră că factorii de risc sunt:

  • Vârstă avansată, deși OSA apare la nou-născuți, ca și în cazul sindromului Pierre Robin și la toate grupele de vârstă ale oamenilor.
  • Leziunea cerebrală (temporară sau permanentă), deși aceasta nu reprezintă 99% dintre pacienții cu OSA care au creierul normal și o viață normală.
  • Scăderea tonusului muscular cauzat de droguri sau alcool sau cauzat de tulburări neurologice. De asemenea, acest lucru nu ar reprezenta majoritatea persoanelor cu OSA.
  • Sforăitul pe termen lung, care se postulează pentru a induce potențial leziuni nervoase locale în țesuturile moi ale faringelui . Sforaitul poate produce vibrații traumatice care pot da naștere la leziuni nervoase în mușchii căilor respiratorii superioare, contribuind în continuare la OSA.
  • Creșterea țesuturilor moi în jurul căilor respiratorii, adesea rezultată din obezitate, deși nu se observă la toți pacienții cu OSA.

Unii otorinolaringologi cred că factorii de risc sunt caracteristici structurale care dau naștere unei căi respiratorii înguste, cum ar fi amigdalele mărite , o limbă posterioară mărită sau depuneri de grăsime în gât. Alți factori care duc la OSA pot fi afectarea respirației nazale, floppy palat moale sau o epiglotă pliabilă .

Unii chirurgi orali și maxilo-faciali consideră că factorii de risc sunt o serie de forme primare de hipoplazie mandibulară , care oferă o bază anatomică primară dezvoltării OSA prin glossoptoză . Unii chirurgi maxilo-faciali care oferă chirurgie ortognatică pentru tratamentul OSA consideră că tratamentele lor oferă garanții superioare de vindecare a OSA.

Factori de risc

Obezitatea

Este bine cunoscut faptul că copiii, adolescenții sau adulții cu OSA sunt adesea obezi . Persoanele obeze prezintă o creștere a țesutului adipos al gâtului care potențează obstrucția respiratorie în timpul somnului.

Cu toate acestea, persoanele de toate vârstele și sexul cu indici normali de masă corporală (IMC) pot demonstra, de asemenea, OSA - și acești oameni nu au măsuri semnificative ale grăsimii subdermice sau intra gâtului, așa cum se arată pe scanările DEXA . Se speculează că acestea pot avea o creștere a masei musculare sau, alternativ, au tendința de a scădea tonusul muscular, potențând colapsul căilor respiratorii în timpul somnului.

Cu toate acestea, pierderea tonusului muscular este oricum o caracteristică cheie a somnului profund și, deși obezitatea pare o asociere obișnuită, nu este o stare invariabilă a OSA.

Dormitul culcat (pe spate) este, de asemenea, reprezentat ca un factor de risc pentru OSA. În mod clar, gravitația și pierderea tonusului limbii și gâtului pe măsură ce o persoană intră în somn profund sunt factori clari și evidente care contribuie la dezvoltarea OSA. Dar această explicație este confundată și de prezența obezității gâtului.

Utilizarea CPAP extinde definitiv o cale respiratorie superioară prăbușită, permițând respirația nazală - iar utilizarea pozitivă a CPAP ar dovedi că prăbușirea căilor respiratorii este cauza OSA.

Leziunile gâtului, în special amigdalele mărite, sunt bine recunoscute ca agravante ale OSA, iar îndepărtarea poate oferi o ameliorare completă sau parțială sau semipermanentă din OSA, ceea ce indică, de asemenea, că amigdalele mărite pot juca un rol în patogeneza OSA.

Vârstă

Bătrânețea este adesea însoțită de pierderea musculară și neurologică a tonusului muscular al căilor respiratorii superioare. Scăderea tonusului muscular este, de asemenea, cauzată temporar de depresive chimice; băuturile alcoolice și medicamentele sedative fiind cele mai frecvente. Pierderea tonală musculară prematură permanentă în căile respiratorii superioare poate fi precipitată de leziuni cerebrale traumatice , tulburări neuromusculare sau aderență slabă la tratamentele chimice și / sau logopedice.

Tonusului muscular

Persoanele cu tonus muscular scăzut și țesuturi moi crescute în jurul căilor respiratorii și caracteristici structurale care dau naștere unei căi respiratorii înguste prezintă un risc ridicat pentru OSA. Bărbații, în care anatomia este caracterizată de o creștere a masei la nivelul trunchiului și gâtului, prezintă un risc crescut de a dezvolta apnee în somn, în special prin vârsta mijlocie și mai târziu. Femeile suferă de obicei mai puțin frecvent și într-un grad mai mic decât bărbații, datorită parțial fiziologiei, dar posibil și nivelurilor diferențiale de progesteron . Prevalența la femeile aflate în postmenopauză se apropie de cea a bărbaților din același interval de vârstă. Femeile prezintă un risc mai mare de a dezvolta OSA în timpul sarcinii .

Medicație și stil de viață

Factorii stilului de viață, cum ar fi fumatul, pot crește, de asemenea, șansele de a dezvolta OSA, deoarece iritanții chimici din fum tind să inflameze țesutul moale al căilor respiratorii superioare și să promoveze retenția de lichide, ambele putând duce la îngustarea căilor respiratorii superioare. Țigările pot avea, de asemenea, un impact din cauza scăderii nivelurilor de nicotină din sânge, care modifică stabilitatea somnului. Fumătorii prezintă astfel un risc mai mare de a dezvolta OSA, dar efectul țigărilor asupra OSA crescut este reversibil odată cu încetarea fumatului. Copiii expuși la fumul de țigară pot dezvolta, de asemenea, OSA, deoarece țesutul limfadenenoid va prolifera excesiv în contact cu iritanții. O persoană poate experimenta sau exacerba OSA cu consumul de alcool, sedative sau orice alt medicament care crește somnolența, deoarece majoritatea acestor medicamente sunt, de asemenea, relaxante musculare. Rinita alergică și astmul s-au dovedit a fi implicate și în prevalența crescută a hipertrofiei adenotonsilare și a OSA.

Genetic

OSA pare, de asemenea, să aibă o componentă genetică; cei cu antecedente familiale sunt mai predispuși să o dezvolte singuri.

Sindroame cranio-faciale

De un interes substanțial recent este ideea că există o tendință generală a omului spre dezvoltarea maxilarelor inferioare scurte ( neotenie ) este o cauză majoră a OSA printr-o afecțiune combinată numită glossoptoză . Limba „normală” posterioară este deplasată înapoi de o limbă anterioară mai mică „anormală” și maxilarul inferior. În același mod, o maxilară superioară îngustă va contribui, de asemenea, la OSA datorită relației sale cu volumul căilor respiratorii. O maxilară superioară mai îngustă are ca rezultat pasaje nazale mai înguste și un gât mai îngust, acesta fiind, de asemenea, motivul pentru care atât de mulți pacienți cu OSA suferă congestie nazală, mai ales în timpul culcării.

Chirurgii maxilo-faciali văd multe efecte ale maxilarelor mici mici, inclusiv dinții înghesuiți, malocluzii, precum și OSA - toate acestea fiind tratabile prin operații chirurgicale care cresc și normalizează dimensiunea maxilarului. Operații precum BIMAX personalizat, GenioPaully și IMDO (în adolescență) oferă o opțiune medicală valabilă care înlocuiește toate formele tradiționale de tratament OSA - inclusiv CPAP , atele de avansare mandibulară , amigdalectomia și UPPP . Există modele de trăsături faciale neobișnuite care apar în sindroame recunoscute. Unele dintre aceste sindroame cranio-faciale sunt genetice, altele provin din cauze necunoscute. În multe sindroame cranio-faciale, caracteristicile care sunt neobișnuite implică nasul, gura și maxilarul sau tonusul muscular în repaus și pun individul în pericol pentru sindromul OSA.

Sindromul Down este un astfel de sindrom. În această anomalie cromozomială , mai multe caracteristici se combină pentru a face mai probabilă prezența apneei obstructive de somn. Caracteristicile specifice ale sindromului Down care predispun la apnee obstructivă în somn includ tonus muscular relativ scăzut, nazofaringe îngustă și limbă mare. Obezitatea și amigdalele mărite și adenoidele, afecțiuni care apar în mod obișnuit în populația occidentală, sunt mult mai susceptibile de a fi obstructive la o persoană cu aceste trăsături decât fără ele. Apneea obstructivă de somn apare chiar mai frecvent la persoanele cu sindrom Down decât la populația generală. Puțin peste 50% din toate persoanele cu sindrom Down suferă de apnee obstructivă în somn, iar unii medici susțin testarea de rutină a acestui grup.

În alte sindroame cranio-faciale, caracteristica anormală poate îmbunătăți efectiv căile respiratorii, dar corectarea acestuia poate pune persoana în pericol de apnee obstructivă în somn după intervenția chirurgicală atunci când este modificată. Un astfel de exemplu sunt sindroamele palatinoase despicate . În perioada nou-născutului, toți oamenii sunt respirații nazale obligatorii . Gustul este atât acoperișul gurii, cât și podeaua nasului. A avea un palat deschis poate face hrănirea dificilă, dar, în general, nu interferează cu respirația, de fapt, dacă nasul este foarte obstrucționat, atunci un palat deschis poate ușura respirația. Există o serie de sindroame despicături în care palatul deschis nu este singura caracteristică anormală; în plus, există un pasaj nazal îngust - ceea ce poate să nu fie evident. La astfel de persoane, închiderea palatului despicat - fie prin intervenție chirurgicală, fie printr-un aparat oral temporar - poate provoca apariția obstrucției.

Avansarea scheletului într-un efort de a crește fizic spațiul aerian faringian este adesea o opțiune pentru pacienții craniofaciali cu obstrucție a căilor respiratorii superioare și maxilarele mici ( mandibule ). Aceste sindroame includ sindromul Treacher Collins și secvența Pierre Robin . Operația de avans mandibular este una dintre modificările necesare pentru îmbunătățirea căilor respiratorii, altele pot include reducerea limbii, amigdalectomie sau uvulopalatoplastie modificată .

Complicație postoperatorie

OSA poate apărea, de asemenea, ca o complicație postoperatorie gravă care pare a fi cel mai frecvent asociată cu intervenția chirurgicală a lamboului faringian în comparație cu alte proceduri pentru tratamentul inadecvării velofaringiene (VPI). În OSA, întreruperile recurente ale respirației în timpul somnului sunt asociate cu obstrucția temporară a căilor respiratorii . După intervenția chirurgicală a lamboului faringian, în funcție de dimensiune și poziție, lamboul în sine poate avea un „ obturator ” sau efect obstructiv în interiorul faringelui în timpul somnului, blocând porturile fluxului de aer și împiedicând respirația eficientă . Au fost documentate cazuri de obstrucție severă a căilor respiratorii, iar rapoartele despre OSA postoperator continuă să crească pe măsură ce profesioniștii din domeniul sănătății (adică medici, patologi ai limbajului vorbirii ) devin mai educați cu privire la această posibilă afecțiune periculoasă. Ulterior, în practica clinică, preocupările legate de OSA s-au potrivit sau au depășit interesul pentru rezultatele vorbirii după intervenția chirurgicală a lamboului faringian.

Tratamentul chirurgical pentru insuficiența velopalatală poate provoca sindrom de apnee obstructivă în somn. Când este prezentă insuficiență velopalatală, aerul se scurge în nazofaringe, chiar și atunci când palatul moale ar trebui să închidă nasul. Un test simplu pentru această afecțiune poate fi făcut prin plasarea unei oglinzi minuscule pe nas și solicitarea subiectului să spună „P”. Acest sunet p, plosiv, este produs în mod normal odată cu închiderea căilor respiratorii nazale - tot aerul iese din buzele strânse, niciunul din nas. Dacă este imposibil să spui sunetul fără să aburească o oglindă nazală, există o scurgere de aer - dovezi rezonabile ale unei închideri palatane slabe. Vorbirea este adesea neclară din cauza incapacității de a pronunța anumite sunete. Unul dintre tratamentele chirurgicale pentru insuficiența velopalatală presupune adaptarea țesutului din spatele gâtului și utilizarea acestuia pentru a provoca în mod intenționat obstrucția parțială a deschiderii nazofaringelui . Acest lucru poate provoca de fapt sindromul OSA la persoanele susceptibile, în special în zilele următoare intervenției chirurgicale, când apare umflarea (vezi mai jos: Situație specială: anestezie și intervenție chirurgicală).

În cele din urmă, pacienții cu OSA prezintă un risc crescut de multe complicații perioperatorii atunci când sunt prezenți pentru operație, chiar dacă procedura planificată nu se află pe cap și gât. Au fost publicate liniile directoare destinate reducerii riscului de complicații perioperatorii.

Consecințe

Există 3 niveluri de consecințe: fiziologice, intermediare și clinice. Consecințele fiziologice conțin hipoxie, fragmentarea somnului, dereglare a sistemului nervos autonom sau hiperoxie. Rezultatele intermediare regrupează inflamația, vasoconstricția pulmonară, disfuncția metabolică generală, oxidarea proteinelor și lipidelor sau adipozitatea crescută. Repercusiunile clinice sunt compuse din hipertensiune pulmonară, accidente, obezitate, diabet, diferite boli de inimă sau hipertensiune.

La copii

Apneea obstructivă de somn este cea mai frecventă respirație tulburată de somn (SDB) și afectează până la 11% dintre copiii născuți la termen - este chiar mai frecventă (de 3 până la 6 ori mai mult) la copiii născuți prematur. Ca SDB, OSA la copii poate duce la mai multe consecințe adverse, de asemenea, pe termen lung, cu consecințe care durează până la maturitate. Implicațiile OSA la copii sunt complexe și acoperă o gamă largă de consecințe: atunci când este lăsată netratată, OSA poate duce la morbiditate care afectează multe domenii diferite ale vieții (organe, sisteme corporale, tulburări de comportament, depresie , scăderea calității vieții etc.) .). Prin urmare, simptomele nocturne care indică prezența OSA (de exemplu , sforăitul , gâfâitul, somnul neliniștit și energia excesivă folosită pentru a respira în timpul somnului) sunt asociate cu simptome de zi, cum ar fi concentrări și dificultăți de învățare și iritabilitate, afectarea dezvoltării neurocognitive, scăderea performanței școlare și dificultăți de comportament . De exemplu, SDB, cum ar fi OSA, contribuie la un comportament hiperactiv care poate duce la diagnosticul și tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD). Cu toate acestea, odată ce SDB este tratat, comportamentul hiperactiv se poate îmbunătăți și tratamentul poate fi oprit. Obezitatea are, de asemenea, un impact asupra consecințelor OSA și duce la diferite manifestări sau severitate. Studiile au arătat că, spre deosebire de adulți, copiii cu respirație obstructivă a somnului sunt capabili să mențină oxigenarea cerebrală. Cu toate acestea, afecțiunea are efecte asupra creierului și poate duce la sechele neurocognitive și comportamentale adverse. Este deosebit de îngrijorător, deoarece aceste consecințe se întâmplă în timp ce creierul este încă în curs de dezvoltare. Gradul în care somnul este deranjat și fragmentat a fost semnificativ legat de severitatea consecințelor, acesta din urmă având posibilitatea de a scădea odată ce somnul este îmbunătățit. Este mai mult întreruperea proceselor de somn decât cantitatea totală de somn pe care o trăiește copilul care generează consecințele negative asupra funcționării în timpul zilei a copilului; contribuie la hiperactivitate de exemplu.

Copiii cu OSA pot prezenta deficite de învățare și de memorie, iar OSA a fost, de asemenea, legată de scăderea scorului IQ din copilărie.

Consecințe neurocognitive și comportamentale

Fragmentarea somnului nocturn a fost legată de tulburări neurocognitive, prin urmare, identificarea SDB, cum ar fi OSA, este crucială la copii, acele tulburări având posibilitatea de a fi reversibile cu tratamentul adecvat pentru tulburarea somnului. Disfuncțiile neurocognitive și comportamentale prezente în mod obișnuit la copiii cu OSA includ următoarele: hiperactivitate, impulsivitate , comportamente agresive, abilități sociale și de comunicare reduse și abilități de adaptare reduse. Copiii cu OSA prezintă în mod obișnuit deficite cognitive, rezultând dificultăți de atenție și concentrare , precum și performanțe academice și IQ mai mici . Performanțele academice slabe au fost legate de OSA și s-a sugerat că rezultă din excitări corticale și simpatice și hipoxemie care afectează consolidarea memoriei . Un studiu cu copii indieni afectați de OSA a arătat note slabe la școală, inclusiv matematică, științe, limbaj și educație fizică. Acest studiu a permis să se vadă impactul general al OSA asupra abilităților de învățare asociate cu abilitățile de limbă sau de calcul și dezvoltarea fizică. S-a sugerat că deficiențele de performanță academică legate de OSA ar putea fi mediate prin funcții executive reduse sau abilități lingvistice, acele domenii contribuind foarte mult la abilitățile și comportamentul de învățare. Deficiențele de performanță școlară pot fi totuși îmbunătățite dacă se efectuează adenotonsilectomie la copii pentru a trata OSA. Prin urmare, este crucial să se identifice OSA pentru copiii cu dificultăți școlare; multe cazuri rămânând neobservate.

Deoarece studiile au arătat că abilitățile și comportamentele de învățare pot fi îmbunătățite dacă se tratează OSA, deficitele neurocognitive și comportamentale sunt astfel cel puțin parțial reversibile. Această dimensiune reversibilă a fost postulată ca fiind corelată negativ cu durata simptomelor, ceea ce ar însemna că cu cât OSA este lăsat netratat, cu atât consecințele sunt mai puțin reversibile.

Consecințe somatice și metabolice

În mod similar cu adulții, OSA la copii este legat de un risc mai mare de morbidități cardiovasculare , datorită creșterii activității simpatice și a controlului cardiac autonom autonom. Printre disfuncțiile cardiovasculare care rezultă din OSA, putem găsi hipertensiunea sistemică și dereglarea tensiunii arteriale (tensiunea arterială crescută sau variabilitatea tensiunii arteriale, de exemplu). S-a demonstrat că variabilitatea tensiunii arteriale este corelată cu severitatea simptomelor, cum ar fi frecvența apneei și hipopneei . Hipertensiunea pulmonară este, de asemenea, frecventă printre problemele cardiovasculare care rezultă din OSA. Copiii cu respirație obstructivă a somnului prezintă, de asemenea, o frecvență cardiacă mai rapidă în timpul stării de veghe și în timpul somnului.

La pacienții adulți, OSA s-a dovedit a fi asociat cu rezistența la insulină . La copii, consecințele metabolice ale OSA sunt complicate de evaluat, deoarece pot fi asociate și cu pubertatea și obezitatea (dacă există). Cu toate acestea, atunci când OSA este asociat cu obezitatea, interacțiunea celor două afecțiuni poate duce la tulburări metabolice, cum ar fi rezistența la insulină și modificarea lipidemiei , afecțiuni hepatice , adipozitate abdominală și sindrom metabolic . Obezitatea interacționează cu aceste efecte.

Enurezis nocturn

Copiii cu OSA prezintă, de asemenea, un risc mai mare de enurezis nocturnă și se presupune că este cauzat de o producție excesivă de urină , performanța afectată a vezicii urinare și uretra sau incapacitatea de a suprima contracția vezicii nocturne, din cauza eșecului de a trezi. Riscul de enurezis nocturn crește odată cu severitatea respirației tulburate de somn: cu cât sunt mai multe evenimente respiratorii pe oră de somn, cu atât este mai mare riscul de enurezis nocturnă. Obezitatea poate juca, de asemenea, un rol, deoarece este asociată cu OSA și cu diureza nocturnă (din cauza dietei nesănătoase). Interacțiunea dintre OSA și obezitate ar putea duce astfel la enurezis nocturnă. Având în vedere prevalența ridicată a enureziei nocturne în rândul copiilor cu respirație tulburată de somn, este important să o luăm în considerare în diagnosticul diferențial al enurezei nocturne, deoarece tratamentul tulburării de somn ar putea avea un efect terapeutic favorabil asupra enurezei. De exemplu, o adenotonsilectomie efectuată pentru a reduce OSA are un impact pozitiv asupra enurezei nocturne. Un studiu a arătat că această intervenție chirurgicală are șanse de 60-75% să rezolve complet enureza nocturnă și 80-85% șanse să-și reducă simptomele alături de alte simptome ale OSA.

Alte consecințe

Spre deosebire de adulți, somnolența excesivă în timpul zilei (EDS) nu este cel mai frecvent simptom raportat la copiii cu OSA. Cu toate acestea, folosind chestionare obiective, este posibil să observăm că frecvența EDS la copii este mai mare decât cea raportată de părinți sau îngrijitori (40-50%). Și riscul pentru EDS este chiar crescut atunci când OSA este asociat cu obezitatea .

Datorită tuturor consecințelor și simptomelor pe care le generează, OSA la copii duce la o scădere semnificativă a calității vieții , scăderea fiind și mai mare atunci când obezitatea este prezentă. Cu toate acestea, calitatea vieții poate fi îmbunătățită cu tratamentul OSA. SBD a fost, de asemenea, legată de o rată mai mare de tulburări de internalizare, cum ar fi anxietatea și depresia . Într-adevăr, simptomele depresive s-au dovedit a fi mai mari la copiii cu OSA, în special la bărbați. Din nou, severitatea simptomelor depresive este corelată pozitiv cu severitatea SBD. De asemenea, interacționează cu obezitatea, deoarece copiii obezi prezintă un risc mai mare de a prezenta simptome depresive, iar obezitatea poate provoca OSA. Legătura poate merge și invers, cu depresia care induce obezitatea (din cauza consumului excesiv ), care agravează OSA. Adenotonsilectomia poate reduce intensitatea simptomelor depresive.

Alte consecințe ale somnului tulburat la copiii cu OSA includ anhedonia, oboseala crescută și interesul scăzut pentru activitățile zilnice, care la rândul lor pot afecta relațiile sociale ale copilului.

La adulți

Deși există unele asemănări între adulți și copii, OSA nu are aceleași consecințe în ambele populații. Exemple de similitudini sunt sforăitul - care este cea mai frecventă plângere atât în ​​OSA pediatric, cât și în OSA la adulți - variabilitatea tensiunii arteriale și a morbidităților cardiovasculare . O diferență majoră este somnolența excesivă în timpul zilei (EDS), care este frecvent raportată la OSA pentru adulți, în timp ce nu este foarte frecventă la OSA pediatrică. Cu toate acestea, OSA la adulți implică, de asemenea, o gamă largă de consecințe adverse și grave, acestea din urmă ducând la o mortalitate mai mare în rândul pacienților cu OSA. Aceste consecințe sunt chiar agravate de morbidități comune, cum ar fi obezitatea .

Consecințe neurocognitive

În mod similar cu copiii, OSA afectează funcțiile cognitive la adulți. Metaanaliza a arătat că cele mai frecvente deficiențe cognitive se întâmplă în domeniile atenției , memoriei verbale și vizuale întârziate pe termen lung , abilităților vizuo-spațiale / de construcție și funcțiilor executive , cum ar fi flexibilitatea mentală . Funcționarea executivă - dominată în principal de cortexul prefrontal - fiind afectată semnificativ la pacienții cu OSA, se crede că regiunea prefrontală și conectivitatea acesteia sunt afectate de tulburările de somn.

În ceea ce privește deficiențele de memorie, memoria verbală este semnificativ afectată, deoarece pacienții prezintă dificultăți în amintirea informațiilor verbale imediat, precum și cu întârziere. În timp ce meta-analiza nu a arătat deficite în păstrarea informațiilor pentru pacienții cu OSA, aceste deficiențe ale memoriei verbale pot fi legate de probleme de codificare a informațiilor . Acest deficit de codificare a informațiilor este observat și în memoria vizuo-spațială; cu toate acestea, memoria vizuală pare să fie intactă la pacienții cu OSA.

S-a sugerat că tulburările cognitive rezultă din fragmentarea somnului și privarea de somn , precum și din somnolența excesivă în timpul zilei asociate cu acestea. Mai precis, atenția și deficiențele de memorie par să rezulte din fragmentarea somnului, în timp ce deficitele funcției cognitive globale (funcția executivă, funcția psihomotorie, abilitățile de limbaj) sunt mai mult legate de hipoxia sau hipercarbia care însoțește evenimentele obstructive din timpul somnului. Cu toate acestea, nu s-a găsit nicio corelație consistentă între gradul de afectare cognitivă și severitatea tulburărilor de somn sau a hipoxiei. Aceste deficiențe se pot îmbunătăți cu un tratament eficient pentru OSA, cum ar fi terapia cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP). Conducerea unui autovehicul este un exemplu de sarcină complexă care se bazează pe abilitățile cognitive ale șoferului, cum ar fi atenția, timpul de reacție și vigilența. Momentele foarte scurte de neatenție numite evenimente microsomne ​​ar putea fi un indicator pentru afectarea vigilenței în timpul zilei, deși acestea pot să nu fie prezente la toți șoferii cu apnee obstructivă în somn.

Consecințe comportamentale

Hiperactivitate și dificultăți în reglarea emoțională găsite la copii și adolescenți (copii) nu sunt raportate la adulți. OSA la adulți este totuși asociat cu schimbări de personalitate și comportament automat . Cel mai mare impact al OSA este somnolența excesivă în timpul zilei (EDS), raportată la aproximativ 30% dintre pacienții cu OSA. EDS poate fi cauzat de tulburarea calității somnului, durata insuficientă a somnului sau fragmentarea somnului și este responsabilă pentru complicații ulterioare, deoarece poate duce la simptome depresive , afectări ale vieții sociale și scăderea eficacității la locul de muncă. Studiile au arătat că acele consecințe ale EDS pot fi îmbunătățite în urma unui tratament CPAP.

Consecințe fiziologice și metabolice

OSA la adulți este asociat cu un risc mai mare de morbidități cardiovasculare, diabet , hipertensiune arterială , boli coronariene și accident vascular cerebral - OSA ar putea avea un rol în etiologia acestor afecțiuni. Aceste condiții pot duce la creșterea mortalității pe care un tratament adecvat pentru OSA o poate reduce. OSA este adesea legată de hipertensiune, deoarece induce o creștere a activității simpatice care poate duce la creșterea tensiunii arteriale. S- a sugerat că hipercapnia legată de OSA este legată de această dezvoltare a hipertensiunii. Tratamentul OSA poate preveni dezvoltarea hipertensiunii.

Relația dintre OSA și greutatea corporală în exces este complexă, deoarece obezitatea este mai răspândită în rândul pacienților cu OSA, dar poate fi, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea OSA - reprezintă 58% din cazurile adulte. Astfel, atât OSA, cât și obezitatea (atunci când sunt prezente) pot funcționa sinergic și pot duce la hiperlipidemie , diabet, rezistență la insulină și alte simptome ale sindromului metabolic . Sindromul metabolic în sine este adesea asociat cu OSA: 74-85% dintre pacienții cu OSA sunt diagnosticați cu acesta. Terapia CPAP poate duce la îmbunătățirea unora dintre componentele cardiovasculare ale sindromului metabolic, în timp ce scăderea în greutate este recomandată și pentru efectele sale pozitive asupra consecințelor OSA și a disfuncțiilor metabolice. O intervenție care cuprinde exerciții fizice și dietă este astfel eficientă pentru tratamentul OSA, deoarece are un impact pozitiv asupra severității atât a simptomelor obezității, cât și a simptomelor OSA.

Persoanele cu diabet de tip 2 sunt adesea co-diagnosticate cu OSA, unde ratele de prevalență ale diabetului de tip 2 variază între 15% și 30% în populația OSA. Relația dintre OSA și diabetul de tip 2 ar putea fi explicată prin faptul că somnul fragmentat caracteristic OSA și hipoxemia neregulată duc la metabolismul neregulat al glucozei din sânge. În special, multe studii de polisomnografie au arătat că OSA lăsat netratat înrăutățește controlul glicemic la persoanele cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, este posibil ca relația dintre OSA și diabetul de tip 2 să fie bidirecțională, deoarece disfuncția nervoasă legată de diabet poate afecta sistemul respirator și poate induce tulburări de respirație în timpul somnului.

Consecințe psihologice

Somnul este de o importanță majoră pentru sănătatea psihologică și emoțională . Deoarece este foarte afectată în OSA, această afecțiune este asociată cu tulburări de dispoziție și mai multe rezultate psihologice, în special depresie și anxietate . Prin urmare, tulburările psihologice sunt frecvent observate la pacienții cu OSA care prezintă o prevalență mai mare a suferinței psihologice , în principal datorită calității și structurii somnului afectate și episoadelor repetate de hipoxie . Prezența tulburărilor psihologice poate agrava și tulburările de somn, ceea ce implică faptul că psihopatologia poate fi fie un factor, fie o consecință a OSA. Consecințele adverse ale OSA, cum ar fi comorbiditățile cardiovasculare și tulburările metabolice , joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea tulburărilor mentale, iar pacienții care suferă de afecțiuni cronice au fost, de asemenea, raportate că prezintă un risc mai mare de a suferi depresie. La pacienții cu OSA care suferă de tulburări psihiatrice, este crucial să se trateze OSA, deoarece poate reduce simptomele psihiatrice.

Unele cazuri de OSA sunt cauzate de obstrucția nazală, care a fost, de asemenea, legată de probleme psihologice datorate unui raport modificat de calciu și magneziu în celulele creierului . Obstrucția nazală poate agrava astfel sănătatea psihologică a pacienților cu OSA. Chirurgia nazală pentru acei pacienți ar putea scădea severitatea OSA și îmbunătăți simptomele psihologice.

Alte consecințe

OSA netratat duce, de asemenea, la o scădere a calității vieții, dificultăți în funcționarea socială , probleme și accidente profesionale și o rată mult crescută de accidente de vehicule . Aceste rezultate grave ale OSA sunt legate în cea mai mare parte de somnolența excesivă în timpul zilei rezultată din fragmentarea somnului și evidențiază necesitatea de a oferi pacienților un tratament adecvat. Tratamentul eficient îmbunătățește în mod major acele consecințe adverse, inclusiv calitatea vieții.

De asemenea, pacienții cu OSA raportează frecvent tulburări ale durerii, cum ar fi cefaleea sau fibromialgia , pacienții cu OSA prezentând o intensitate crescută a durerii, alături de o toleranță scăzută la durere .

Diagnostic

Într-o revizuire sistematică a dovezilor publicate, Statele Unite Preventive Services Task Force în 2017 au concluzionat că există incertitudine cu privire la acuratețea sau utilitatea clinică a tuturor instrumentelor potențiale de screening pentru OSA și a recomandat că dovezile actuale sunt insuficiente pentru a evalua echilibrul beneficiilor și daune de screening pentru OSA la adulți asimptomatici.

Diagnosticul sindromului OSA se face atunci când pacientul prezintă episoade recurente de colaps parțial sau complet al căilor respiratorii superioare în timpul somnului, rezultând apnee sau, respectiv, hipopnee. Criteriile care definesc o apnee sau o hipopnee variază. Academia Americana de Medicina Sleep (AASM) definește o apnea ca o reducere a fluxului de aer de ≥ 90% durata de cel puțin 10 secunde. O hipopnee este definită ca o reducere a fluxului de aer de ≥ 30% care durează cel puțin 10 secunde și asociată cu o scădere de ≥ 4% a oxigenării pulsului, sau ca o reducere de ≥ 30% a fluxului de aer de cel puțin 10 secunde și asociată fie cu o ≥ Scăderea cu 3% a oxigenării pulsului sau cu excitare.

Pentru a defini severitatea afecțiunii, se utilizează indicele de apnee-hipopnee (AHI) sau indicele de tulburare respiratorie (CDI). În timp ce AHI măsoară numărul mediu de apnee și hipopnee pe oră de somn, CDI adaugă la această măsură excitațiile legate de efortul respirator (RERA). Sindromul OSA este astfel diagnosticat dacă AHI este> 5 episoade pe oră și are ca rezultat somnolență în timpul zilei și oboseală sau când RDI este ≥ 15 independent de simptome. Potrivit Asociației Americane de Medicină a Somnului, somnolența în timpul zilei este determinată ca fiind ușoară, moderată și severă, în funcție de impactul acesteia asupra vieții sociale. Somnolența în timpul zilei poate fi evaluată cu Scala de Somnolență Epworth (ESS), un chestionar auto-raportat cu privire la tendința de a adormi sau de a dormi în timpul zilei. Instrumentele de screening pentru OSA în sine cuprind chestionarul STOP, chestionarul de la Berlin și chestionarul STOP-BANG, care a fost raportat ca fiind un instrument foarte puternic pentru detectarea OSA.

Criterii

Conform Clasificării Internaționale a Tulburărilor de Somn , există 4 tipuri de criterii. Primul se referă la somn - somnolență excesivă, somn nerecuperator, oboseală sau simptome de insomnie. Al doilea și al treilea criteriu se referă la respirație - trezirea cu reținerea respirației, gâfâitul sau sufocarea; sforăit, întreruperi ale respirației sau ambele în timpul somnului. Ultimul criteriu s-a rotit în jurul problemelor medicale precum hipertensiunea, boala coronariană, accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială, diabetul zaharat de tip 2, tulburarea dispoziției sau afectarea cognitivă. Se disting două niveluri de severitate, primul este determinat de o polisomnografie sau un test de apnee la somn la domiciliu care demonstrează 5 sau mai multe evenimente respiratorii predominant obstructive pe oră de somn, iar nivelurile superioare sunt determinate de 15 sau mai multe evenimente. Dacă evenimentele sunt prezente de mai puțin de 5 ori pe oră, nu este diagnosticată apneea obstructivă în somn.

O variabilitate considerabilă noapte-noapte complică și mai mult diagnosticul OSA. În cazuri neclare, ar putea fi necesare teste multiple pentru a obține un diagnostic precis.

Polisomnografie

AHI Evaluare
<5 Normal
5-15 Blând
15-30 Moderat
> 30 Severă

Polisomnografia de nivel 1 în laborator în timpul nopții (PSG) este testul standard de aur pentru diagnostic. Pacienții sunt monitorizați cu conductori EEG, oximetrie de puls , senzori de temperatură și presiune pentru a detecta fluxul de aer nazal și oral, pletismografie de impedanță respiratorie sau centuri de rezistență similare în jurul pieptului și abdomenului pentru a detecta mișcarea, un cablu ECG și senzori EMG pentru a detecta contracția musculară în bărbie, piept și picioare. O hipopnee se poate baza pe unul dintre cele două criterii. Poate fi fie o reducere a fluxului de aer de cel puțin 30% pentru mai mult de 10 secunde asociată cu cel puțin 4% desaturare cu oxigen sau o reducere a fluxului de aer de cel puțin 30% pentru mai mult de 10 secunde asociată cu cel puțin 3% desaturare cu oxigen sau o excitare din somn pe EEG.

Un „eveniment” poate fi fie o apnee, caracterizată prin încetarea completă a fluxului de aer timp de cel puțin 10 secunde, fie o hipopnee în care fluxul de aer scade cu 50% timp de 10 secunde sau scade cu 30% dacă există o scădere asociată a saturației de oxigen. sau o excitare din somn. Pentru a evalua severitatea apneei de somn, numărul de evenimente pe oră este raportat ca indice de apnee-hipopnee (AHI). Un AHI mai mic de 5 este considerat normal. Un AHI de 5-15 este ușor; 15-30 este moderat și mai mult de 30 de evenimente pe oră caracterizează apneea severă de somn.

Oximetrie la domiciliu

La pacienții cu probabilitate ridicată de a avea OSA, un studiu controlat randomizat a constatat că oximetria la domiciliu (o metodă neinvazivă de monitorizare a oxigenării sângelui) poate fi adecvată și mai ușor de obținut decât polisomnografia formală. Pacienții cu probabilitate ridicată au fost identificați printr-un scor Epworth Sleepiness Scale (ESS) de 10 sau mai mare și un scor clinic de apnee în somn (SACS) de 15 sau mai mare. Cu toate acestea, oximetria la domiciliu nu măsoară evenimentele apneice sau excitațiile legate de evenimentele respiratorii și, prin urmare, nu produce o valoare AHI.

Tratament

Numeroase opțiuni de tratament sunt utilizate în apneea obstructivă în somn. Se recomandă evitarea alcoolului și fumatul, precum și evitarea medicamentelor care relaxează sistemul nervos central (de exemplu, sedative și relaxante musculare). Pierderea în greutate este recomandată celor care sunt supraponderali . Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) și dispozitivele de avans mandibular sunt adesea utilizate și se dovedesc a fi la fel de eficiente. Antrenamentul fizic, chiar și fără pierderea în greutate, îmbunătățește apneea în somn. Nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea pe scară largă a medicamentelor. La pacienții selectați, de exemplu cu hiperplazie amigdaliană, se recomandă amigdalectomia. La pacienții cu deficiențe de CPAP și aparate orale, se recomandă tratamentul chirurgical cu uvulopalatofaringoplastie conservatoare (UPPP) ca intervenție chirurgicală de salvare . Sunt publicate studii controlate randomizate privind eficacitatea UPPP, care arată efectul asupra respirației nocturne și asupra somnolenței excesive în timpul zilei și o meta-analiză sistematică.

Intervenție fizică

Cea mai utilizată intervenție terapeutică actuală este presiunea pozitivă a căilor respiratorii prin care o mașină de respirație pompează un flux controlat de aer printr-o mască purtată peste nas, gură sau ambele. Presiunea suplimentară menține deschise mușchii relaxați. Există mai multe variante:

  • Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este eficientă atât pentru bolile moderate, cât și pentru cele severe. Este cel mai frecvent tratament pentru apneea obstructivă în somn.
  • Presiunea pozitivă variabilă a căilor respiratorii (VPAP) (cunoscută și sub numele de bilivel (BiPAP sau BPAP)) utilizează un circuit electronic pentru a monitoriza respirația pacientului și oferă două presiuni diferite, una mai mare în timpul inhalării și o presiune mai mică în timpul expirației . Acest sistem este mai scump și este uneori utilizat la pacienții care au alte probleme respiratorii coexistente sau care consideră că respirația împotriva unei presiuni crescute este incomodă sau perturbatoare pentru somn.
  • EPAP nazal , care este un dispozitiv asemănător bandajului plasat deasupra nărilor care utilizează propria respirație a unei persoane pentru a crea o presiune pozitivă a căilor respiratorii pentru a preveni respirația obstrucționată.
  • Presiunea pozitivă automată a căilor respiratorii, cunoscută și sub numele de „Auto CPAP”, încorporează senzori de presiune și monitorizează respirația persoanei.
  • O reducere cu 5% a greutății în rândul celor cu OSA moderată până la severă poate reduce simptomele în mod similar cu CPAP.

Încurajarea persoanelor cu OSA moderată până la severă să utilizeze dispozitive CPAP poate fi o provocare, deoarece utilizarea lor necesită adesea o schimbare de comportament în obiceiurile de somn. 8% dintre persoanele care utilizează dispozitive CPAP încetează să le mai folosească după prima noapte, iar 50% dintre persoanele cu OSA moderată până la severă nu mai folosesc dispozitivele în primul an. S-a demonstrat că inițiativele educaționale și intervențiile de susținere pentru a contribui la îmbunătățirea conformității cu terapia CPAP îmbunătățesc perioada de timp în care oamenii care au nevoie de terapia CPAP își folosesc dispozitivele.

Aparatele orale sau atelele sunt adesea preferate, dar pot să nu fie la fel de eficiente ca CPAP. Acest dispozitiv este un aparat de gură similar cu cel folosit în sport pentru a proteja dinții. Este conceput pentru a menține maxilarul inferior ușor în jos și înainte față de poziția naturală, relaxată. Această poziție ține limba mai departe de partea din spate a căilor respiratorii și poate fi suficientă pentru ameliorarea apneei sau îmbunătățirea respirației.

Mulți oameni beneficiază de somn la o înălțime de 30 de grade a corpului superior sau mai mare, ca și cum ar fi într-un recliner . Acest lucru ajută la prevenirea prăbușirii gravitaționale a căilor respiratorii. De asemenea, este recomandat să dormiți pe o parte , spre deosebire de somnul pe spate .

Unele studii au sugerat că jocul unui instrument de suflat poate reduce incidentele de sforăit și apnee. Acest lucru poate fi valabil mai ales în cazul instrumentelor duble cu stuf .

Expansiune palatină rapidă

Vezi și: Extinderea palatină

La copii, tratamentul ortodontic pentru a extinde volumul căilor respiratorii nazale, cum ar fi expansiunea palatină rapidă nechirurgicală este frecventă.

Deoarece sutura palatină este fuzionată la adulți, RPE obișnuit care utilizează dilatatori pe dinți nu poate fi efectuat. Expansiunea palatină rapidă asistată de mini-implant (MARPE) a fost recent dezvoltată ca o opțiune non-chirurgicală pentru expansiunea transversală a maxilarului la adulți. Această metodă mărește volumul cavității nazale și nazofaringelui, ducând la creșterea fluxului de aer și reducerea excitațiilor respiratorii în timpul somnului. Modificările sunt permanente, cu complicații minime.

Interventie chirurgicala

Tratamentele chirurgicale pentru modificarea anatomiei căilor respiratorii, cunoscute sub numele de chirurgia somnului , sunt variate și trebuie adaptate nevoilor specifice de obstrucție a căilor respiratorii ale unui pacient. Chirurgia nu este considerată un tratament de primă linie pentru apneea obstructivă a somnului la adulți. Există studii clinice comparative prospective, randomizate și, de asemenea, o meta-analiză sistematică, care arată dovezi că uvulopalatofaringoplastia conservativă (UPPP) este eficientă la pacienții selectați care nu reușesc un tratament conservator. Pentru cei care suferă de apnee de somn obstructivă care nu pot sau nu doresc să se conformeze tratamentului de primă linie, o intervenție chirurgicală corect selectată va fi rezultatul luării în considerare a anatomiei și fiziologiei specifice a individului, a preferinței personale și a severității bolii. Există puține dovezi randomizate ale studiilor clinice pentru alte tipuri de intervenții chirurgicale de somn . decât UPPP.

Există o serie de operații diferite care pot fi efectuate, inclusiv:

La persoanele obeze morbid, o pierdere majoră în greutate (cum ar fi ceea ce apare după o intervenție chirurgicală bariatrică ) poate vindeca uneori afecțiunea.

OSA la copii se datorează adesea amigdalelor și adenoidelor mărite, deoarece țesutul limfoid crește rapid la vârste mici. Îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor mărite (amigdalectomie) și a adenoidului (adenoidectomie) sunt în prezent tratament de primă linie la copiii cu OSA. Operația este o procedură obișnuită, dar în cele mai extreme cazuri, copiii cu OSA severă necesită precauții speciale înainte de intervenția chirurgicală (a se vedea „Chirurgie și sindromul de apnee obstructivă în somn” de mai jos). În unele țări, o procedură chirurgicală mai ușoară numită amigdalotomie este utilizată pentru a îndepărta țesutul amigdalian proeminent, o metodă asociată cu o durere mai mică și un risc mai mic de hemoragie postoperatorie.

Neurostimulare

Pentru pacienții care nu pot utiliza un dispozitiv de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a acordat în 2014 aprobarea înainte de introducere pe piață pentru un sistem de stimulare a căilor respiratorii superioare care simte respirația și oferă o stimulare electrică ușoară nervului hipoglossal pentru a crește tonusul muscular la partea din spate a limbii, astfel încât să nu se prăbușească peste căile respiratorii. Dispozitivul include un controler portabil pentru pacient pentru a permite pornirea acestuia înainte de somn și este alimentat de un generator de impulsuri implantabil, similar cu cel utilizat pentru gestionarea ritmului cardiac. Aprobarea pentru acest dispozitiv de neuromodulare implantabil activ a fost precedată de un studiu clinic ale cărui rezultate au fost publicate în New England Journal of Medicine .

Ablația prin radiofrecvență

Ablația prin radiofrecvență (RFA), care este analogă din punct de vedere conceptual în anumite moduri cu intervenția chirurgicală, folosește energie de undă radio cu frecvență joasă (300 kHz la 1 MHz) pentru a ținti țesutul , provocând necroză coagulativă . RFA își atinge efectele la 40 ° C până la 70 ° C spre deosebire de alte dispozitive electrochirurgicale care necesită între 400 ° C și 600 ° C pentru eficacitate.

Evaluările ulterioare ale siguranței și eficacității au condus la recunoașterea RFA de către Academia Americană de Otorinolaringologie ca opțiune de tratament cu somnoplastie în situații selectate pentru OSA ușoară până la moderată, dar dovezile au fost considerate insuficiente pentru adoptarea de rutină de către Colegiul American al Medicilor.

RFA are unele avantaje potențiale în setările medicale atent selectate , cum ar fi intoleranța la dispozitivul CPAP. De exemplu, atunci când aderența este definită ca mai mare de patru ore de utilizare pe timp de noapte, 46% până la 83% dintre pacienții cu apnee obstructivă de somn sunt neaderenți la CPAP din mai multe motive, inclusiv disconfort în timpul somnului.

RFA este de obicei efectuată într - un ambulator setare, folosind fie anestezice locale sau anestezie sedare constienta , procedura in sine tipic o durată de până la 3 minute. Țesutul vizat, cum ar fi limba sau palatul, este de obicei abordat prin gură fără a fi nevoie de incizii, deși ocazional ținta este abordată prin gât folosind imagini asistate. În cazul în care limba este ținta, acest lucru se poate face fie din dorsal sau ventral lateral. Complicațiile includ ulcerații , infecții , slăbiciune nervoasă sau amorțeală și umflături. Aceste complicații apar în mai puțin de 1% din proceduri.

Medicamente

Dovezile sunt insuficiente pentru a susține utilizarea medicamentelor pentru tratarea apneei obstructive de somn. Aceasta include utilizarea fluoxetinei , paroxetinei , acetazolamidei și triptofanului, printre altele.

Studii recente încearcă să investigheze canabinoizii ca tratament pentru OSA, în special dronabinol, care este o formă sintetică de THC (delta-9-tetrahidrocanabinol). Se cunoaște că canabisul influențează somnul, de exemplu, poate reduce latența la apariția somnului, cu toate acestea, rezultatele nu sunt consistente. Studiile despre dronabinol au arătat un impact pozitiv asupra OSA, deoarece au observat un AHI redus (indicele de apnee-hipopnee) și o somnolență auto-raportată crescută (somnolența obiectivă fiind neafectată). Cu toate acestea, sunt necesare mai multe dovezi, deoarece multe efecte ale acestor substanțe rămân necunoscute, în special efectele unui aport pe termen lung. Efectul asupra somnolenței și creșterea în greutate sunt deosebit de îngrijorătoare. Din cauza incertitudinii cu privire la efectele sale și a lipsei unor dovezi consistente, Academia Americană de Medicină a Somnului nu aprobă utilizarea canabisului medical pentru tratamentul OSA.

Aparate orale / aparate ortopedice funcționale

Dovezile care susțin aparatele orale / aparatele ortopedice funcționale la copii sunt insuficiente, cu dovezi foarte scăzute ale efectului. Cu toate acestea, aparatele orale / aparatele ortopedice funcționale pot fi considerate, în cazuri specificate, ca un auxiliar în tratamentul copiilor care au anomalii cranio-faciale care sunt factori de risc de apnee.

Prognoză

Accidentul vascular cerebral și alte boli cardiovasculare sunt legate de OSA, iar cei cu vârsta sub 70 de ani au un risc crescut de deces precoce. Persoanele cu apnee în somn prezintă un risc cu 30% mai mare de infarct sau deces decât cele neafectate. În cazurile severe și prelungite, presiunile pulmonare crescute sunt transmise către partea dreaptă a inimii. Acest lucru poate duce la o formă severă de insuficiență cardiacă congestivă cunoscută sub numele de cor pulmonale . Funcția diastolică a inimii devine, de asemenea, afectată. Presiunea arterială crescută (adică hipertensiunea ) poate fi o consecință a sindromului OSA. Atunci când hipertensiunea este cauzată de OSA, este distinctiv prin faptul că, spre deosebire de majoritatea cazurilor (așa-numita hipertensiune esențială ), citirile nu scad semnificativ atunci când individul doarme (fără scufundare) sau chiar crește (scufundare inversată).

Fără tratament, lipsa de somn și lipsa de oxigen cauzate de apneea de somn cresc riscurile pentru sănătate, cum ar fi bolile cardiovasculare , bolile aortice (de exemplu, anevrismul aortic ), hipertensiunea arterială , accident vascular cerebral , diabet , depresie clinică , creșterea în greutate, obezitatea și chiar moartea.

OSA este asociat cu tulburări cognitive, inclusiv deficite în raționamentul inductiv și deductiv, atenția, vigilența, învățarea, funcțiile executive și memoria episodică și de lucru. OSA este asociat cu un risc crescut de apariție a unei afectări cognitive ușoare și a demenței și a fost asociată cu modificări neuroanatomice (reduceri ale volumului hipocampului și volumului de materie cenușie al lobilor frontali și parietali) care poate fi totuși cel puțin parțial inversat cu Tratamentul CPAP.

Epidemiologie

Până în anii 1990, nu se știau prea multe despre frecvența OSA. O meta-analiză recentă a 24 de studii epidemiologice privind prevalența OSA la populația generală în vârstă de 18 ani și peste a arătat că pentru ≥ 5 evenimente de apnee pe oră, prevalența OSA a variat de la 9% la 38%, variind în mod specific de la 13% la 33% la bărbați și 6% la 19% la femei, în timp ce la populația cu vârsta de 65 de ani și peste, prevalența OSA a fost de până la 84%, inclusiv 90% la bărbați și 78% la femei. Cu toate acestea, pentru ≥ 15 evenimente de apnee pe oră, prevalența OSA a variat între 6% și 17% și aproape 49% în populația în vârstă cu vârsta de 65 de ani și peste. Mai mult, un IMC mai mare este, de asemenea, legat de o prevalență mai mare a OSA, unde o creștere cu 10% a greutății corporale a dus la un risc de 6 ori mai mare al OSA la bărbații și femeile obeze.

Cu toate acestea, OSA este subdiagnosticat, deoarece nu este întotdeauna însoțit de somnolență în timpul zilei, care poate lăsa neobservată respirația tulburată de somn. Se estimează astfel că prevalența OSA cu somnolență diurină afectează 3% până la 7% dintre bărbați și 2% până la 5% dintre femei, iar boala este frecventă atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare. Prevalența OSA crește odată cu vârsta și este diagnosticată cel mai frecvent la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, cu estimări cuprinse între 22,1% și 83,6%. Prevalența a crescut drastic în ultimele decenii, explicată în principal de epidemia de obezitate observată în prezent.

Bărbații sunt mai afectați de OSA decât femeile, dar fenomenologia diferă între ambele sexe. Sforăitul și apneea martoră sunt mai frecvente la bărbați, dar insomnia, de exemplu, este mai frecventă la femei. Frecvența OSA crește odată cu vârsta pentru femei. Mortalitatea este mai mare la femei.

Unele studii raportează că este mai frecvent în rândul populației hispanice și afro-americane decât în ​​rândul populației albe.

Dacă ar fi studiat cu atenție într-un laborator de somn prin polisomnografie („studiu de somn” formal), se crede că aproximativ 1 din 5 adulți americani ar avea cel puțin OSA ușoară.

Cercetare

Neurostimularea este în prezent studiată ca metodă de tratament; un sistem implantat de stimulare a nervului hipoglossal a primit aprobarea marcajului CE european (Conformité Européenne) în martie 2012. De asemenea, sunt studiate exerciții ale mușchilor din jurul gurii și gâtului prin activități precum jocul didgeridoo .

Vezi si

Referințe