Pemphigus vulgaris - Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris
Micrografie a pemphigus vulgaris cu caracteristica „tombstoning”. Pata H&E .
Specialitate	Dermatologie

Pemphigus vulgaris este o boală cronică a pielii cu vezicule și cea mai comună formă de pemfigus . Pemphigus a fost derivat din cuvântul grecesc pemphix , care înseamnă blister. Este clasificat ca o reacție de hipersensibilitate de tip II în care se formează anticorpi împotriva desmosomilor , componente ale pielii care funcționează pentru a menține anumite straturi de piele legate între ele. Pe măsură ce desmosomii sunt atacați, straturile de piele se separă, iar tabloul clinic seamănă cu un blister. Aceste vezicule se datorează acantolizei sau separării conexiunilor intercelulare printr-un răspuns mediat de autoanticorp. De-a lungul timpului starea progresează inevitabil fără tratament: leziunile cresc în dimensiune și distribuție pe tot corpul, comportându-se fiziologic ca o arsură severă.

Înainte de apariția tratamentelor moderne, mortalitatea pentru boală era aproape de 90%. Astăzi, rata mortalității cu tratament este între 5-15% datorită introducerii corticosteroizilor ca tratament primar. Cu toate acestea, în 1998, pemphigus vulgaris a fost a patra cea mai frecventă cauză de deces din cauza unei tulburări a pielii.

Boala afectează în principal adulții de vârstă mijlocie și vârstnici între 50-60 de ani. Din punct de vedere istoric, a existat o incidență mai mare la femei.

semne si simptome

Pemphigus vulgaris se prezintă cel mai frecvent cu vezicule orale (în special mucoasa bucală și palatină), dar include și vezicule cutanate. Alte suprafețe mucoase , conjunctiva , nasul, esofagul , penisul , vulva , vaginul , colul uterin și anusul pot fi, de asemenea, afectate. Se observă frecvent vezicule flăcate pe piele, cu o reducere a pielii care acoperă palmele și tălpile.

Blisterele se erodează în mod obișnuit și lasă leziuni și eroziuni ulcerate . Un semn Nikolsky pozitiv (inducerea de vezicule pe pielea normală sau la marginea unui blister) este indicativ al bolii.

Durerea severă la mestecat poate duce la pierderea în greutate și malnutriție .

Fiziopatologie

Pemfigus este o boală autoimună cauzată de anticorpi direcționați atât împotriva desmogleinei 1 cât și a desmogleinei 3 prezente în desmosomi . Pierderea desmosomilor duce la pierderea coeziunii dintre keratinocite în epidermă și la întreruperea funcției de barieră deservită de pielea intactă. Procesul este clasificat ca o reacție de hipersensibilitate de tip II (în care anticorpii se leagă de antigeni pe propriile țesuturi ale corpului). Din punct de vedere histologic, keratinocitele bazale sunt de obicei atașate la membrana bazală, ducând la un aspect caracteristic numit „tombstoning”. Lichidul transudativ se acumulează între keratinocite și stratul bazal (divizare suprabazală), formând un blister și rezultând ceea ce este cunoscut sub numele de semn pozitiv al lui Nikolsky . Aceasta este o caracteristică contrastantă a pemfigoidului bulos , despre care se crede că se datorează anticorpilor anti-hemidesmozomi și unde detașarea are loc între epidermă și dermă (bulle subepidermice). Din punct de vedere clinic, pemfigus vulgaris se caracterizează prin vezicule flacide extinse și eroziuni mucocutanate. Severitatea bolii, precum leziunile mucoaselor, se crede a fi direct proporțională cu nivelul de desmoglein 3. Forme de blinde de pemfigus (cum ar fi foliacious și erythematoses) sunt mai anti-desmoglein 1 grele.

Boala apare cel mai adesea la persoanele de vârstă mijlocie sau mai în vârstă, de obicei începând cu un blister care se rupe ușor. Poate începe și cu vezicule în gură. Leziunile pot deveni destul de extinse.

Diagnostic

Deoarece este o boală rară, diagnosticul este adesea complicat și durează mult. La începutul bolii, pacienții pot avea eroziuni la nivelul gurii sau vezicule pe piele. Aceste vezicule pot fi mâncărime sau dureroase. Teoretic, vezicule ar trebui să demonstreze un semn pozitiv al lui Nikolsky , în care pielea se îndepărtează de frecare ușoară, dar acest lucru nu este întotdeauna de încredere. Standardul de aur pentru diagnostic este o biopsie cu pumn din zona din jurul leziunii care este examinată prin colorare imunofluorescentă directă , în care celulele sunt acantolitice , adică lipsite de conexiunile intercelulare normale care le mențin împreună. Acestea pot fi văzute și pe un frotiu Tzanck . Aceste celule sunt în principiu keratinocite rotunjite, nucleate, formate din cauza deteriorării mediată de anticorpi a proteinei de adeziune celulară desmogleină .

Pemphigus vulgaris se confundă ușor cu impetigo și candidoză . IgG4 este considerat patogen. Diagnosticul poate fi confirmat prin testarea infecțiilor care cauzează aceste alte afecțiuni și prin lipsa de răspuns la tratamentul cu antibiotice .

Tratament

Corticosteroizii și alte medicamente imunosupresoare au fost folosite în mod istoric pentru a reduce simptomele pemfigului, totuși steroizii sunt asociați cu efecte secundare grave și de lungă durată, iar utilizarea lor trebuie limitată pe cât posibil. Imunoglobulina intravenoasă , micofenolatul mofetil , metotrexatul , azatioprina și ciclofosfamida au fost de asemenea utilizate cu diferite grade de succes.

O alternativă stabilită la steroizi sunt anticorpii monoclonali, cum ar fi rituximab , care sunt din ce în ce mai utilizați ca tratament de primă linie. În vara anului 2018, FDA a acordat aprobarea completă pentru rituximab pentru această aplicație, în urma unei evaluări rapide de succes. În numeroase serii de cazuri, mulți pacienți obțin remisiunea după un ciclu de rituximab. Tratamentul are mai mult succes dacă este inițiat devreme în cursul bolii, poate chiar la diagnostic. Tratamentul cu rituximab combinat cu perfuzii lunare de imunoglobulină IV a dus la remisie pe termen lung, fără reapariția bolii în 10 ani după întreruperea tratamentului. Acesta a fost un mic studiu de studiu pe 11 pacienți cu 10 pacienți urmăriți până la finalizare.

Rituximab a demonstrat o eficacitate superioară în comparație cu micofenolatul de mofetil într-un studiu clinic de fază III, ale cărui rezultate au fost publicate în 2021.

Epidemiologie

Pemphigus vulgaris este o boală relativ rară care afectează doar aproximativ 1 până la 5 persoane din 1 milion în Regatul Unit, cu o incidență de 1-10 cazuri la 1 milion de oameni din întreaga lume. Există o prevalență estimată de 30.000-40.000 de cazuri în Statele Unite. De obicei, cazurile de P. vulgaris nu se dezvoltă decât după vârsta de 50 de ani. Boala nu este contagioasă, ceea ce înseamnă că nu poate fi răspândită de la persoană la persoană. În prezent, nu există nicio modalitate de a ști cine va fi afectat de P. vulgaris în viața lor, deoarece de obicei nu este o tulburare genetică și este de obicei declanșată mai târziu în viață de factori de mediu. Bărbații și femeile sunt ambele afectate în mod egal și s-a constatat că boala afectează oameni din multe culturi și medii rasiale diferite, în special evreii askenazi, oameni de origine mediteraneană, nord-indiană și persană. Nu s-a constatat nicio diferență în rata bolii atunci când se analizează și factorii socioeconomici.

Dacă nu sunt tratate, 8 din 10 persoane cu boala mor în decurs de un an, cauzând decesul fiind infecția sau pierderea de lichide, ceea ce este foarte frecvent pentru rănile crude, deschise, caracteristice P. vulgaris. Cu tratamentul, doar aproximativ 1 din 10 persoane cu boala mor, fie din cauza afecțiunii, fie din efectele secundare ale medicamentului.

Un efect al bolii fiind atât de rar este că nu există suficiente dovezi care să demonstreze că tratamentele utilizate în prezent sunt la fel de eficiente pe cât ar putea fi. Medicii încearcă să găsească agenți eficienți de economisire a steroizilor pentru a utiliza în tratament, pentru a reduce efectele secundare ale tratamentului cu steroizi pe termen lung. Cantitatea mică de numere de cazuri face dificilă testarea semnificației statistice între grupurile afectate și cele de control atunci când se testează dacă aceste tipuri de tratamente sistematice sunt eficiente.

Cercetare

Cercetări privind utilizarea celulelor T modificate genetic pentru tratarea pemphigus vulgaris la șoareci au fost raportate în 2016. Rituximab atacă fără discriminare toate celulele B , ceea ce reduce capacitatea organismului de a controla infecțiile. În tratamentul experimental, celulele T umane sunt modificate genetic pentru a recunoaște numai acele celule B care produc anticorpi împotriva desmogleinei. În PV, celulele B autoreactive produc anticorpi împotriva Dsg3, perturbând funcția sa adezivă și provocând vezicule ale pielii. Prin exprimarea Dsg3 pe suprafețele lor, celulele CAAR-T atrag acele celule B și le ucid. Celulele Dsg 3 CAAR-T au eliminat celulele B specifice Dsg3 în vasele de laborator și la șoareci, au raportat cercetătorii la acea vreme. Penn's Aimee Payne, MD, Ph.D., și Michael Milone, MD, Ph.D., co-inventator al terapiei pentru cancer Novartis CAR-T Kymriah, a fost pionierul ideii CAAR-T și au fondat biotehnologia Cabaletta Bio, sperând să își aducă terapiile prin studii clinice pe piață. MuSK-CAAR-T este al doilea candidat în curs; compania a primit deja autorizarea FDA pentru a testa proiectul său principal, DSG3-CAAR-T, la pacienții cu pemfigus vulgaris mucosal (PV) și se așteaptă să înceapă un studiu de fază 1 în 2020.

Vezi si

• Lista condițiilor cauzate de probleme cu proteinele joncționale
• Lista afecțiunilor cutanate
• Lista constatărilor imunofluorescenței pentru afecțiuni buloase autoimune

Referințe

linkuri externe

Clasificare	D ICD - 10 : L10.0 OMIM : 169610 Boli DB : 9764
Resurse externe	MedlinePlus : 000882

• Pemphigus vulgaris - DermNet Noua Zeelandă