Pneumotorax - Pneumothorax

Pneumotorax
Alte nume	Plămânul prăbușit
Un pneumotorax spontan mare pe partea dreaptă (stânga în imagine). O săgeată indică marginea plămânului prăbușit
Specialitate	Pneumologie , chirurgie toracică
Simptome	Dureri în piept, dificultăți de respirație , oboseală
Debut obișnuit	Brusc
Cauze	Necunoscut, traumatism
Factori de risc	BPOC , tuberculoză , fumat
Metoda de diagnosticare	Radiografie toracică , ultrasunete , CT
Diagnostic diferentiat	Bulle pulmonare , hemotorax
Prevenirea	Renuntarea la fumat
Tratament	conservator , aspirație cu ac, tub toracic , pleurodeză
Frecvență	20 la 100.000 pe an

Un pneumotorax este o colecție anormală de aer din spațiul pleural dintre plămâni și peretele toracic . Simptomele includ de obicei apariția bruscă a durerii toracice ascuțite, unilaterale și dificultăți de respirație . Într-o minoritate de cazuri, o supapă unidirecțională este formată dintr-o zonă de țesut deteriorat , iar cantitatea de aer din spațiul dintre peretele toracic și plămâni crește; aceasta se numește pneumotorax de tensiune. Acest lucru poate provoca o înrăutățire constantă a lipsei de oxigen și a tensiunii arteriale scăzute și, cu excepția cazului în care inversarea poate fi fatală. Foarte rar, ambii plămâni pot fi afectați de un pneumotorax. Este adesea numit „plămân prăbușit”, deși acest termen se poate referi și la atelectazie .

Un pneumotorax spontan primar este unul care apare fără o cauză aparentă și în absența unei boli pulmonare semnificative . Un pneumotorax spontan secundar apare în prezența bolii pulmonare existente. Fumatul crește riscul de pneumotorax spontan primar, în timp ce principalele cauze care stau la baza pneumotoraxului secundar sunt BPOC , astmul și tuberculoza . Un pneumotorax traumatic se poate dezvolta de la traume fizice la piept (inclusiv o leziune explozivă ) sau dintr-o complicație a unei intervenții medicale .

Diagnosticul unui pneumotorax numai prin examinarea fizică poate fi dificil (în special în pneumotoracele mai mici). O radiografie toracică , tomografie computerizată (CT) sau ultrasunete sunt de obicei utilizate pentru a confirma prezența acesteia. Alte afecțiuni care pot duce la simptome similare includ un hemotorax (acumularea de sânge în spațiul pleural), embolie pulmonară și atac de cord . O bulla mare poate arăta similar cu o radiografie toracică.

Un pneumotorax spontan mic se va rezolva de obicei fără tratament și necesită doar monitorizare. Această abordare poate fi cea mai potrivită la persoanele care nu au nicio boală pulmonară de bază. Într-un pneumotorax mai mare sau dacă există dificultăți de respirație, aerul poate fi îndepărtat cu o seringă sau un tub toracic conectat la un sistem de supape unidirecțional. Ocazional, poate fi necesară o intervenție chirurgicală dacă drenajul tubului nu reușește sau ca măsură preventivă, dacă au existat episoade repetate. Tratamentele chirurgicale implică de obicei pleurodeza (în care straturile pleurei sunt induse să se lipească) sau pleurectomia (îndepărtarea chirurgicală a membranelor pleurale). Aproximativ 17-23 de cazuri de pneumotorax apar la 100.000 de persoane pe an. Sunt mai frecvente la bărbați decât la femei.

semne si simptome

Ilustrație care descrie un plămân prăbușit sau pneumotorax

Un pneumotorax spontan primar (PSP) tinde să apară la un adult tânăr fără probleme pulmonare subiacente și cauzează de obicei simptome limitate. Durerea toracică și, uneori, respirația ușoară sunt caracteristicile de prezentare predominante obișnuite. Persoanele care sunt afectate de un PSP sunt adesea conștiente de pericolul potențial și pot aștepta câteva zile înainte de a solicita asistență medicală. PSP-urile apar mai frecvent în timpul modificărilor presiunii atmosferice , explicând într-o oarecare măsură de ce pot apărea episoade de pneumotorax în grupuri. Este rar ca un PSP să provoace un pneumotorax de tensiune.

Pneumotoracele spontane secundare (SSP), prin definiție, apar la indivizii cu boli pulmonare subiacente semnificative. Simptomele în SSP tind să fie mai severe decât în ​​PSP, deoarece plămânii neafectați sunt în general incapabili să înlocuiască pierderea funcției în plămânii afectați. Hipoxemia (scăderea nivelului de oxigen din sânge) este de obicei prezentă și poate fi observată ca cianoză (decolorare albastră a buzelor și a pielii). Uneori se întâlnește hipercapnia (acumularea de dioxid de carbon în sânge); acest lucru poate provoca confuzie și - dacă este foarte sever - poate duce la virgule . Apariția bruscă a respirației la cineva cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), fibroză chistică sau alte boli pulmonare grave ar trebui, prin urmare, să inducă investigații pentru a identifica posibilitatea unui pneumotorax.

Pneumotoraxul traumatic apare cel mai frecvent atunci când peretele toracic este străpuns, cum ar fi atunci când o lovitură înjunghiată sau împușcătura prin împușcare permite aerului să pătrundă în spațiul pleural sau pentru că o altă leziune mecanică a plămânului compromite integritatea structurilor implicate. S-a constatat că pneumotorașele traumatice apar până la jumătate din toate cazurile de traumatisme toracice, doar fracturile coastei fiind mai frecvente în acest grup. Pneumotoraxul poate fi ocult (nu este evident) în jumătate din aceste cazuri, dar se poate lărgi - în special dacă este necesară ventilația mecanică . Acestea se întâlnesc și la persoanele care primesc deja ventilație mecanică din alt motiv.

La examinarea fizică , sunetele respirației (auzite cu un stetoscop ) pot fi diminuate pe partea afectată, parțial deoarece aerul din spațiul pleural amortizează transmisia sunetului. Măsurile de conducere a vibrațiilor vocale la suprafața pieptului pot fi modificate. Percuția pieptului poate fi percepută ca hiperrezonantă (ca un tambur în plină expansiune), iar rezonanța vocală și fremitul tactil pot fi amândouă scăzute în mod vizibil. Important, volumul pneumotoraxului nu poate fi bine corelat cu intensitatea simptomelor experimentate de victimă, iar semnele fizice pot să nu fie evidente dacă pneumotoraxul este relativ mic.

Pneumotorax tensional

Pneumotoraxul tensional este considerat, în general, prezent atunci când un pneumotorax (spontan primar, spontan secundar sau traumatic) duce la afectarea semnificativă a respirației și / sau a circulației sângelui . Pneumotoraxul tensional tinde să apară în situații clinice, cum ar fi ventilația, resuscitarea, traumele sau la persoanele cu boli pulmonare. Este o urgență medicală și poate necesita tratament imediat fără investigații suplimentare (vezi secțiunea Tratament ).

Cele mai frecvente constatări la persoanele cu pneumotorax tensional sunt durerea toracică și suferința respiratorie, adesea cu o frecvență cardiacă crescută ( tahicardie ) și respirație rapidă ( tahipnee ) în etapele inițiale. Alte descoperiri pot include sunete mai liniștite ale respirației pe o parte a pieptului, niveluri scăzute de oxigen și tensiune arterială și deplasarea traheei departe de partea afectată. Rareori, poate exista cianoza (decolorarea albăstruie a pielii din cauza nivelurilor scăzute de oxigen), modificarea nivelului de conștiință , o notă de percuție hiperrezonantă la examinarea părții afectate cu expansiune redusă și mișcare scăzută, durere în epigastru (abdomenul superior), deplasarea bătăilor apexului (impuls cardiac) și sunet rezonant la atingerea sternului .

Pneumotoraxul tensional poate apărea și la cineva care primește ventilație mecanică, caz în care poate fi dificil de observat deoarece persoana primește în mod obișnuit sedare ; se observă adesea din cauza unei deteriorări bruște a stării. Studii recente au arătat că dezvoltarea caracteristicilor tensiunii nu poate fi întotdeauna atât de rapidă pe cât se credea anterior. Abaterea traheei într-o parte și prezența presiunii venoase jugulare crescute (venele gâtului distinse) nu sunt fiabile ca semne clinice.

Cauză

Un desen schematic al unei bulle și al unei bule, două anomalii pulmonare care se pot rupe și pot duce la pneumotorax.

Primar spontan

Pneumotoracele spontane sunt împărțite în două tipuri: primar , care apare în absența unei boli pulmonare cunoscute, și secundar , care apare la cineva cu boală pulmonară subiacentă. Cauza pneumotoraxului spontan primar este necunoscută, dar factorii de risc stabiliți includ sexul masculin, fumatul și antecedente familiale de pneumotorax. Fumatul de canabis sau tutun crește riscul. Diferitele mecanisme de bază suspectate sunt discutate mai jos .

Spontan secundar

Pneumotoraxul spontan secundar apare în cadrul unei varietăți de boli pulmonare. Cea mai frecventă este boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), care reprezintă aproximativ 70% din cazuri. Boli pulmonare cunoscute care pot crește semnificativ riscul de pneumotorax sunt

La copii, cauzele suplimentare includ rujeola , echinococoza , inhalarea unui corp străin și anumite malformații congenitale ( malformații congenitale ale căilor respiratorii pulmonare și emfizem lobar congenital ).

11,5% dintre persoanele cu pneumotorax spontan au un membru al familiei care a experimentat anterior un pneumotorax. Ereditare condiții - sindromul Marfan , homocistinurie , sindroame Ehlers-Danlos , alfa deficit de 1-antitripsină (care duce la emfizem ) și sindromul Birt-Hogg-Dube - au fost toate legate de pneumotorax familiala. În general, aceste condiții provoacă și alte semne și simptome, iar pneumotoraxul nu este, de obicei, principala constatare. Sindromul Birt – Hogg – Dubé este cauzat de mutații ale genei FLCN (situată la cromozomul 17p 11.2), care codifică o proteină numită foliculină . Mutațiile FLCN și leziunile pulmonare au fost, de asemenea, identificate în cazuri familiale de pneumotorax în care alte caracteristici ale sindromului Birt-Hogg-Dubé sunt absente. În plus față de asociațiile genetice, haplotipul HLA A ₂ B ₄₀ este, de asemenea, o predispoziție genetică la PSP.

Traumatic

Un pneumotorax traumatic poate rezulta fie din traumatisme sau leziune penetrantă la peretele toracic. Cel mai frecvent mecanism se datorează pătrunderii punctelor osoase ascuțite la o nouă fractură a coastei , care deteriorează țesutul pulmonar. Pneumotoraxul traumatic poate fi observat și la cei expuși la explozii , chiar dacă nu există vătămări aparente ale pieptului.

Ele pot fi clasificate ca „deschise” sau „închise”. Într-un pneumotorax deschis, există o trecere din mediul extern în spațiul pleural prin peretele toracic. Când aerul este atras în spațiul pleural prin acest pasaj, acesta este cunoscut sub numele de „plagă de piept suge”. Un pneumotorax închis este atunci când peretele toracic rămâne intact.

Procedurile medicale, cum ar fi inserarea unui cateter venos central într-una din venele toracice sau prelevarea probelor de biopsie din țesutul pulmonar, pot duce la pneumotorax. Administrarea de ventilație cu presiune pozitivă , fie ventilație mecanică sau ventilație non-invazivă , poate duce la barotraumă (prejudiciu legate de presiune) , conducând la un pneumotorax.

Scafandrii care respiră dintr-un aparat subacvatic sunt alimentați cu gaz de respirație la presiunea ambiantă , ceea ce duce la plămânii lor conținând gaze la presiune mai mare decât atmosferică. Scafandrii care respiră aer comprimat (cum ar fi scufundările ) pot suferi un pneumotorax ca urmare a ascensiunii barotraumatice la doar 1 metru (3 ft) în timp ce respiră cu plămânii complet umflați. O problemă suplimentară în aceste cazuri este aceea că cei cu alte caracteristici ale bolii de decompresie sunt de obicei tratați într-o cameră de scufundări cu terapie hiperbară ; acest lucru poate duce la un mic pneumotorax care se mărește rapid și poate provoca trăsături de tensiune.

Nou-născuți

Nou-născuții între 3-9 zile de la naștere cu greutate mică la naștere prezintă un risc mai mare de pneumotorax.

Mecanism

Scanarea computerizată a toracelui cu un pneumotorax pe partea stângă a persoanei (partea dreaptă pe imagine). Un tub toracic este în poziție (o mică marcă neagră în partea dreaptă a imaginii), cavitatea pleurală umplută cu aer (negru) și coastele (albe) pot fi văzute. Inima poate fi văzut în centru.

Cavitatea toracică este spațiul din interiorul pieptului care contine plamanii, inima, și numeroase vase de sange majore. De fiecare parte a cavității, o membrană pleurală acoperă suprafața plămânului ( pleura viscerală ) și, de asemenea, acoperă interiorul peretelui toracic ( pleura parietală ). În mod normal, cele două straturi sunt separate de o cantitate mică de fluid seros lubrifiant . Plămânii sunt complet umflați în cavitate, deoarece presiunea din interiorul căilor respiratorii este mai mare decât presiunea din interiorul spațiului pleural. În ciuda presiunii scăzute în spațiul pleural, aerul nu pătrunde în el deoarece nu există conexiuni naturale la un pasaj care conține aer, iar presiunea gazelor din fluxul sanguin este prea mică pentru a fi forțate să intre în spațiul pleural. Prin urmare, un pneumotorax se poate dezvolta numai dacă aerul este lăsat să pătrundă, prin deteriorarea peretelui toracic sau deteriorarea plămânului în sine, sau ocazional, deoarece microorganismele din spațiul pleural produc gaze.

Defectele peretelui toracic sunt de obicei evidente în cazurile de rănire a peretelui toracic, cum ar fi rănile înțepate sau cu glonț („pneumotorax deschis”). În pneumotoracele spontane secundare, vulnerabilitățile din țesutul pulmonar sunt cauzate de o varietate de procese de boală, în special prin ruperea bulelor (leziuni mari care conțin aer) în cazurile de emfizem sever. Zonele de necroză (moartea țesutului) pot precipita episoade de pneumotorax, deși mecanismul exact nu este clar. Pneumotoraxul spontan primar (PSP) a fost considerat, timp de mulți ani, cauzat de „ bule ” (leziuni mici umplute cu aer chiar sub suprafața pleurală), despre care se presupunea că sunt mai frecvente la cei cu risc clasic de pneumotorax (bărbați înalți) datorită factorilor mecanici. În PSP, hemoragiile pot fi găsite în 77% din cazuri, comparativ cu 6% în populația generală fără antecedente de PSP. Deoarece acești subiecți sănătoși nu dezvoltă toți un pneumotorax mai târziu, ipoteza poate să nu fie suficientă pentru a explica toate episoadele; în plus, pneumotoraxul poate reapărea chiar și după tratamentul chirurgical al sângelui. Prin urmare, s-a sugerat că PSP poate fi cauzată și de zone de perturbare (porozitate) în stratul pleural, care sunt predispuse la rupere. Fumatul poate duce în plus la inflamație și obstrucție a căilor respiratorii mici , care reprezintă riscul crescut semnificativ de la fumători PSPs. Odată ce aerul a încetat să pătrundă în cavitatea pleurală, acesta este reabsorbit treptat.

Pneumotoraxul tensional apare atunci când deschiderea care permite aerului să pătrundă în spațiul pleural funcționează ca o supapă unidirecțională, permițând să intre mai mult aer cu fiecare respirație, dar niciunul să scape. Corpul compensează prin creșterea frecvenței respiratorii și a volumului mareelor (dimensiunea fiecărei respirații), agravând problema. Dacă nu se corectează, urmează în cele din urmă hipoxia (scăderea nivelului de oxigen) și stopul respirator .

Diagnostic

Simptomele pneumotoraxului pot fi vagi și neconcludente, în special la cei cu un PSP mic; este de obicei necesară confirmarea cu imagistică medicală . În schimb, pneumotoraxul de tensiune este o urgență medicală și poate fi tratat înainte de imagistică - mai ales dacă există hipoxie severă, tensiune arterială foarte scăzută sau un nivel de conștiență afectat. În pneumotoraxul în tensiune, raze X sunt uneori necesare dacă există îndoieli cu privire la localizarea anatomică a pneumotoraxului.

Raze x la piept

Radiografie toracică care prezintă caracteristicile pneumotoraxului în partea stângă a persoanei (dreapta în imagine)

O radiografie toracică simplă , în mod ideal cu fasciculele de raze X proiectate din spate (posteroanterior sau „PA”) și în timpul inspirației maxime (reținerea respirației), este cea mai potrivită primă investigație. Nu se crede că realizarea obișnuită a imaginilor în timpul expirării ar conferi vreun beneficiu. Totuși, pot fi utile în detectarea unui pneumotorax atunci când suspiciunea clinică este mare, dar totuși o radiografie inspiratorie pare normală. De asemenea, dacă radiografia PA nu prezintă pneumotorax, dar există o suspiciune puternică a unuia, pot fi efectuate raze X laterale (cu grinzi care se proiectează din lateral), dar aceasta nu este o practică de rutină.

• 

  Radiografia X inspirată anteroposterior, prezentând pneumotorax subtil pe partea stângă cauzată de inserția portului

• 

  Radiografie laterală inspirată în același timp, arătând mai clar pneumotoraxul posterior în acest caz

• 

  Anteroposteriorul a expirat în același timp cu raze X, arătând mai clar pneumotoraxul în acest caz

Nu este neobișnuit ca mediastinul (structura dintre plămâni care conține inima, vasele de sânge mari și căile respiratorii mari) să fie îndepărtat de plămânul afectat din cauza diferențelor de presiune. Acest lucru nu este echivalent cu un pneumotorax de tensiune, care este determinat în principal de constelația de simptome, hipoxie și șoc .

Mărimea pneumotoraxului (adică volumul de aer din spațiul pleural) poate fi determinată cu un grad rezonabil de precizie prin măsurarea distanței dintre peretele toracic și plămân. Acest lucru este relevant pentru tratament, deoarece pneumotoracele mai mici pot fi gestionate diferit. O jantă de aer de 2 cm înseamnă că pneumotoraxul ocupă aproximativ 50% din hemitorax. Orientările profesionale britanice au afirmat în mod tradițional că măsurarea ar trebui efectuată la nivelul hilului (unde vasele de sânge și căile respiratorii intră în plămâni) cu 2 cm ca limită, în timp ce liniile directoare americane afirmă că măsurarea ar trebui făcută la vârf (partea de sus ) a plămânului cu 3 cm diferențierea între un pneumotorax „mic” și unul „mare”. Această din urmă metodă poate supraestima dimensiunea unui pneumotorax dacă este localizată în principal la vârf, ceea ce este un eveniment obișnuit. Diferitele metode se corelează slab, dar sunt cele mai bune modalități ușor disponibile de estimare a dimensiunii pneumotoraxului. Scanarea CT (vezi mai jos) poate oferi o determinare mai precisă a dimensiunii pneumotoraxului, dar utilizarea sa de rutină în această setare nu este recomandată.

Nu toate pneumotoracele sunt uniforme; unele formează doar un buzunar de aer într-un anumit loc din piept. Cantități mici de lichid pot fi observate pe radiografia toracică ( hidropneumotorax ); acesta poate fi sânge ( hemopneumotorax ). În unele cazuri, singura anomalie semnificativă poate fi „ semnul sulcus profund ”, în care spațiul normal mic între peretele toracic și diafragmă apare mărit din cauza prezenței anormale a fluidului.

Tomografie computerizata

CT cu identificarea leziunii pulmonare subiacente: o bulla apicală pe partea dreaptă.

O scanare CT nu este necesară pentru diagnosticarea pneumotoraxului, dar poate fi utilă în situații particulare. În unele boli pulmonare, în special emfizemul, este posibil ca zonele pulmonare anormale, cum ar fi bulele (saci mari umpluți cu aer) să aibă același aspect ca un pneumotorax pe radiografia toracică și este posibil să nu fie sigur să aplicați niciun tratament înainte de se face distincția și înainte de a se determina locația și dimensiunea exactă a pneumotoraxului. În cazul traumatismului, în care este posibil să nu fie posibilă realizarea unui film vertical, radiografia toracică poate pierde până la o treime din pneumotorace, în timp ce CT rămâne foarte sensibilă .

O altă utilizare a CT se realizează în identificarea leziunilor pulmonare subiacente. În prezumatul pneumotorax primar, poate ajuta la identificarea sângelui sau a leziunilor chistice (în anticiparea tratamentului, vezi mai jos), iar în pneumotoraxul secundar, poate ajuta la identificarea majorității cauzelor enumerate mai sus.

Ultrasunete

Ecografia este frecvent utilizată în evaluarea persoanelor care au suferit traume fizice, de exemplu, cu protocolul FAST . Ecografia poate fi mai sensibilă decât radiografia toracică la identificarea pneumotoraxului după traumatism contondent la nivelul pieptului. Ecografia poate oferi, de asemenea, un diagnostic rapid în alte situații de urgență și permite cuantificarea dimensiunii pneumotoraxului. Mai multe caracteristici particulare ale ultrasonografiei pieptului pot fi utilizate pentru a confirma sau a exclude diagnosticul.

• Redați conținut media

  Ecografie cu pneumotorax

• Redați conținut media

  Ecografie care arată un punct pulmonar fals și nu un pneumotorax

Tratament

Tratamentul pneumotoraxului depinde de o serie de factori și poate varia de la descărcare cu urmărirea timpurie până la decompresia imediată a acului sau introducerea unui tub toracic . Tratamentul este determinat de severitatea simptomelor și indicatorii bolii acute , de prezența bolii pulmonare subiacente, de dimensiunea estimată a pneumotoraxului pe raze X și - în unele cazuri - de preferința personală a persoanei implicate.

În pneumotoraxul traumatic, tuburile toracice sunt de obicei inserate. Dacă este necesară ventilația mecanică, riscul de pneumotorax de tensiune este mult crescut, iar introducerea unui tub toracic este obligatorie. Orice rană toracică deschisă trebuie acoperită cu un sigiliu etanș, deoarece prezintă un risc ridicat de a duce la pneumotorax de tensiune. În mod ideal, ar trebui să se utilizeze un pansament numit „sigiliul Asherman”, deoarece pare a fi mai eficient decât un pansament standard „cu trei fețe”. Sigiliul Asherman este un dispozitiv special conceput care aderă la peretele pieptului și, printr-un mecanism asemănător unei supape, permite aerului să scape, dar să nu pătrundă în piept.

Pneumotoraxul tensionat este de obicei tratat cu decompresie urgentă a acului. Acest lucru poate fi necesar înainte de transportul la spital și poate fi efectuat de un tehnician medical de urgență sau de un alt profesionist instruit. Acul sau canula se lasă la loc până când se poate introduce un tub toracic. Dacă pneumotoraxul în tensiune duce la stop cardiac , decompresia acului se efectuează ca parte a resuscitării, deoarece poate restabili debitul cardiac .

Conservator

Pneumotoracele spontane mici nu necesită întotdeauna tratament, deoarece este puțin probabil să treacă la insuficiență respiratorie sau la pneumotorax de tensiune și, în general, se rezolvă spontan. Această abordare este cea mai adecvată în cazul în care dimensiunea estimată a pneumotoraxului este mică (definită ca <50% din volumul hemitoraxului), nu există respirație și nu există o boală pulmonară subiacentă. Poate fi adecvat să tratați un PSP mai mare în mod conservator dacă simptomele sunt limitate. Admiterea la spital nu este adesea necesară, atâta timp cât sunt date instrucțiuni clare pentru a reveni la spital dacă există simptome agravante. Investigații suplimentare pot fi efectuate în ambulatoriu , moment în care raze X se repetă pentru a confirma îmbunătățirea și sfaturi date cu privire la prevenirea recurenței (vezi mai jos). Ratele estimate de resorbție sunt între 1,25% și 2,2% din volumul cavității pe zi. Acest lucru ar însemna că chiar și un pneumotorax complet s-ar rezolva spontan într-o perioadă de aproximativ 6 săptămâni. Cu toate acestea, nu există dovezi de înaltă calitate care să compare managementul conservator cu cel neconservator.

Pneumotoracele secundare sunt tratate în mod conservator numai dacă dimensiunea este foarte mică (1 cm sau mai puțin jantă de aer) și există simptome limitate. Admiterea la spital este de obicei recomandată. Oxigenul dat la un debit mare poate accelera resorbția de până la patru ori.

Aspiraţie

Într-un PSP mare (> 50%) sau într-un PSP asociat cu respirație, unele linii directoare recomandă ca reducerea dimensiunii prin aspirație să fie la fel de eficientă ca introducerea unui tub toracic. Aceasta implică administrarea de anestezic local și introducerea unui ac conectat la un robinet cu trei căi; se scot până la 2,5 litri de aer (la adulți). Dacă a existat o reducere semnificativă a dimensiunii pneumotoraxului la raze X ulterioare, restul tratamentului poate fi conservator. Această abordare sa dovedit a fi eficientă în peste 50% din cazuri. Comparativ cu drenajul tubului, aspirația de primă linie în PSP reduce numărul de persoane care necesită internare în spital, fără a crește riscul de complicații.

Aspirarea poate fi luată în considerare și în pneumotoraxul secundar de dimensiuni moderate (jantă de aer 1-2 cm) fără respirație, cu diferența că este necesară observarea continuă în spital chiar și după o procedură reușită. Orientările profesionale americane afirmă că toate pneumotoracele mari - chiar și cele datorate PSP - ar trebui tratate cu un tub toracic. Pneumotoracele traumatice iatrogene de dimensiuni moderate (datorită procedurilor medicale) pot fi tratate inițial cu aspirație.

Tub de piept

Un tub toracic plasat în dreapta pentru un pneumotorax

Un tub toracic (sau drenaj intercostal) este cel mai definitiv tratament inițial al unui pneumotorax. Acestea sunt de obicei inserate într-o zonă de sub axilă (axilă) numită „ triunghi sigur ”, unde poate fi evitată deteriorarea organelor interne; aceasta este delimitată de o linie orizontală la nivelul mamelonului și doi mușchi ai peretelui toracic ( latissimus dorsi și pectoralis major ). Se aplică anestezic local. Pot fi utilizate două tipuri de tuburi. În pneumotoraxul spontan, tuburile cu alezaj mic (mai mic de 14  F , diametru 4,7 mm) pot fi introduse prin tehnica Seldinger , iar tuburile mai mari nu au un avantaj. În pneumotoraxul traumatic, se folosesc tuburi mai mari (28 F, 9,3 mm). Atunci când tuburile toracice sunt plasate din cauza unor traume contondente sau penetrante, antibioticele scad riscul de complicații infecțioase.

Tuburile toracice sunt necesare în PSP care nu au răspuns la aspirația acului, în SSP mari (> 50%) și în cazurile de pneumotorax de tensiune. Acestea sunt conectate la un sistem de supape unidirecționale care permite aerului să scape, dar să nu intre din nou în piept. Aceasta poate include o sticlă cu apă care funcționează ca o garnitură de apă sau o supapă Heimlich . În mod normal, acestea nu sunt conectate la un circuit de presiune negativă, deoarece acest lucru ar duce la re-expansiunea rapidă a plămânului și la riscul de edem pulmonar („ edem pulmonar de re-expansiune”). Tubul este lăsat în poziție până când nu se vede că iese aer din el pentru o perioadă de timp, iar razele X confirmă re-expansiunea plămânului.

Dacă după 2-4 zile există încă dovezi ale unei scurgeri de aer, sunt disponibile diferite opțiuni. Aspirarea presiunii negative (la presiuni scăzute de –10 la –20  cmH ₂ O ) la un debit mare poate fi încercată, în special în PSP; se crede că acest lucru poate accelera vindecarea scurgerii. În caz contrar, poate fi necesară o intervenție chirurgicală, în special în SSP.

Tuburile toracice sunt utilizate în prima linie atunci când apare pneumotoraxul la persoanele cu SIDA , de obicei datorită pneumoniei pneumocistice de bază (PCP), deoarece această afecțiune este asociată cu scurgeri prelungite de aer. Pneumotoraxul bilateral (pneumotorax pe ambele părți) este relativ frecvent la persoanele cu pneumonie pneumocystis și este adesea necesară intervenția chirurgicală.

Este posibil ca o persoană cu un tub toracic să fie gestionată într-un cadru de îngrijire ambulatorie utilizând o supapă Heimlich, deși cercetările pentru a demonstra echivalența cu spitalizarea au fost de o calitate limitată.

Pleurodeză și intervenție chirurgicală

Pleurodesis este o procedură care elimină permanent spațiul pleural și atașează plămânul de peretele toracic. Niciun studiu pe termen lung (20 de ani sau mai mult) nu a fost efectuat asupra consecințelor sale. Rezultate bune pe termen scurt se obțin cu o toracotomie (deschiderea chirurgicală a pieptului) cu identificarea oricărei surse de scurgere a aerului și capsarea bulei, urmată de pleurectomie (decuparea căptușelii pleurale) a stratului pleural exterior și abraziune pleurală (răzuire) a pleurei) a stratului interior. În timpul procesului de vindecare, plămânul aderă la peretele toracic, ștergând efectiv spațiul pleural. Ratele de recurență sunt de aproximativ 1%. Durerea post-toracotomie este relativ frecventă.

Chirurgie toracoscopică asistată video (VATS) rezecție de pană

O abordare mai puțin invazivă este toracoscopia , de obicei sub forma unei proceduri numite chirurgie toracoscopică asistată video (VATS). Rezultatele obținute prin abraziunea pleurală bazată pe VATS sunt puțin mai slabe decât cele obținute folosind toracotomia pe termen scurt, dar produc cicatrici mai mici în piele. În comparație cu toracotomia deschisă, TVA oferă un sejur mai scurt în spital, o nevoie mai mică de control al durerii postoperator și un risc redus de probleme pulmonare după operație. TVA poate fi, de asemenea, utilizat pentru realizarea pleurodezei chimice; aceasta implică insuflarea talcului , care activează o reacție inflamatorie care face ca plămânul să adere la peretele toracic.

Dacă un tub toracic este deja la locul său, pot fi instilați diferiți agenți prin tub pentru a obține pleurodeza chimică , cum ar fi talcul, tetraciclina , minociclina sau doxiciclina . Rezultatele pleurodezei chimice tind să fie mai slabe decât atunci când se utilizează abordări chirurgicale, dar sa constatat că pleurodeza talcului are puține consecințe negative pe termen lung la persoanele mai tinere.

Dupa ingrijire

Dacă pneumotoraxul apare la un fumător, acesta este considerat o oportunitate de a sublinia riscul marcat crescut de recurență la cei care continuă să fumeze și numeroasele beneficii ale renunțării la fumat . Poate fi recomandabil ca cineva să rămână fără muncă la o săptămână după un pneumotorax spontan. Dacă persoana efectuează în mod normal muncă manuală grea, pot fi necesare câteva săptămâni. Cei care au suferit pleurodeză ar putea avea nevoie de două până la trei săptămâni libere pentru a-și reveni.

Călătoria aeriană este descurajată până la șapte zile după rezolvarea completă a unui pneumotorax, dacă nu apare recurența. Scufundările subacvatice sunt considerate nesigure după un episod de pneumotorax, cu excepția cazului în care a fost efectuată o procedură preventivă. Orientările profesionale sugerează ca pleurectomia să fie efectuată pe ambii plămâni și că testele funcției pulmonare și tomografia computerizată se normalizează înainte de reluarea scufundărilor. Piloții de aeronave pot necesita, de asemenea, o evaluare pentru operație.

Perioada neonatală

Pentru nou-născuții cu pneumotorax, au fost sugerate diferite strategii de gestionare, inclusiv observarea atentă, toracenteza (aspirarea acului) sau inserarea unui tub toracic . Aspirarea cu ace poate reduce necesitatea unui tub toracic, cu toate acestea, eficacitatea și siguranța ambelor proceduri invazive nu au fost studiate pe deplin.

Prevenirea

Se poate recomanda o procedură preventivă ( toracotomie sau toracoscopie cu pleurodeză) după un episod de pneumotorax, cu intenția de a preveni reapariția. Dovezile privind cel mai eficient tratament sunt încă contradictorii în unele domenii și există variații între tratamentele disponibile în Europa și SUA. Nu toate episoadele de pneumotorax necesită astfel de intervenții; decizia depinde în mare măsură de estimarea riscului de recurență. Aceste proceduri sunt adesea recomandate după apariția unui al doilea pneumotorax. Este posibil să fie luată în considerare intervenția chirurgicală dacă cineva a prezentat pneumotorax pe ambele părți („bilaterale”), episoade secvențiale care implică ambele părți sau dacă un episod a fost asociat cu sarcina.

Epidemiologie

Se crede că rata anuală de incidență ajustată în funcție de vârstă (AAIR) a PSP este de trei până la șase ori mai mare la bărbați decât la femei. Fishman citează AAIR de 7,4 și 1,2 cazuri la 100.000 de ani-persoană la bărbați și, respectiv, la femele. Înălțimea semnificativ peste medie este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de PSP - la persoanele care au cel puțin 76 inci (1,93 metri) înălțime, AAIR este de aproximativ 200 de cazuri la 100.000 de persoane-ani. Construcția subțire pare, de asemenea, să crească riscul de PSP.

Riscul de a contracta un prim pneumotorax spontan este crescut în rândul fumătorilor de sex masculin și feminin de factori de aproximativ 22 și, respectiv, 9, comparativ cu nefumătorii de același sex. Persoanele care fumează la o intensitate mai mare prezintă un risc mai mare, cu un efect „mai mare decât liniar”; bărbații care fumează 10 țigări pe zi au un risc de aproximativ 20 de ori mai mare față de nefumătorii comparabili, în timp ce fumătorii care consumă 20 de țigări pe zi prezintă o creștere estimată de 100 de ori a riscului.

În pneumotoraxul spontan secundar, AAIR anual estimat este de 6,3 și 2,0 cazuri la 100.000 de persoane-ani pentru bărbați și, respectiv, pentru femei, cu riscul de recurență în funcție de prezența și severitatea oricărei boli pulmonare subiacente. Odată ce a avut loc un al doilea episod, există o mare probabilitate de episoade ulterioare ulterioare. Incidența la copii nu a fost bine studiată, dar se estimează a fi între 5 și 10 cazuri la 100.000 de persoane-ani.

Moartea prin pneumotorax este foarte neobișnuită (cu excepția pneumotorașelor de tensiune). Statisticile britanice arată o rată anuală a mortalității de 1,26 și 0,62 decese la un milion de persoane-ani la bărbați și, respectiv, la femei. Un risc semnificativ crescut de deces se observă la victimele mai în vârstă și la cele cu pneumotorace secundare.

Istorie

O descriere timpurie a pneumotoraxului traumatic secundar fracturilor de coaste apare în Chirurgia Imperială de către chirurgul turc Șerafeddin Sabuncuoğlu (1385–1468), care recomandă și o metodă de aspirație simplă.

Pneumotoraxul a fost descris în 1803 de Jean Marc Gaspard Itard , student al lui René Laennec , care a furnizat o descriere extinsă a tabloului clinic în 1819. În timp ce Itard și Laennec au recunoscut că unele cazuri nu se datorează tuberculozei (atunci cea mai frecventă cauză), conceptul de pneumotorax spontan în absența tuberculozei (pneumotorax primar) a fost reintrodus de medicul danez Hans Kjærgaard în 1932. În 1941, chirurgii Tyson și Crandall au introdus abraziunea pleurală pentru tratamentul pneumotoraxului.

Înainte de apariția medicamentelor anti-tuberculoase , pneumotoracele au fost cauzate în mod intenționat de furnizorii de asistență medicală la persoanele cu tuberculoză, în efortul de a prăbuși un lob sau întregul plămân , în jurul unei leziuni cavitative . Acest lucru a fost cunoscut sub numele de „odihnirea plămânului”. A fost introdus de chirurgul italian Carlo Forlanini în 1888 și publicat de chirurgul american John Benjamin Murphy la începutul secolului al XX-lea (după ce a descoperit aceeași procedură în mod independent). Murphy a folosit (pe atunci) recent descoperită tehnologia cu raze X pentru a crea pneumotorace de dimensiunea corectă.

Etimologie

Cuvântul pneumotorax provine din greaca pneumo- care înseamnă aer și torace care înseamnă piept. Pluralul său este pneumotorace.

Alte animale

Animalele neumane pot prezenta pneumotorax atât spontan, cât și traumatic. Pneumotoraxul spontan este, la fel ca la om, clasificat ca primar sau secundar, în timp ce pneumotoraxul traumatic este împărțit în deschis și închis (cu sau fără deteriorarea peretelui toracic). Diagnosticul poate fi evident pentru medicul veterinar, deoarece animalul prezintă dificultăți de respirație sau are respirație superficială. Pneumotoracele pot apărea din leziuni pulmonare (cum ar fi bulele) sau din traume la nivelul peretelui toracic. La cai, pneumotoraxul traumatic poate implica ambele hemitorașe, deoarece mediastinul este incomplet și există o legătură directă între cele două jumătăți ale pieptului. Pneumotoraxul tensional - a cărui prezență poate fi suspectată din cauza deteriorării rapide a funcției cardiace, a sunetelor pulmonare absente pe tot toracele și a unui piept în formă de butoi - este tratat cu o incizie în pieptul animalului pentru a ameliora presiunea, urmată de inserarea unui tubul toracic. Pentru pneumotoraxul spontan, utilizarea CT pentru diagnostic a fost descrisă pentru câini și porci Kunekune.

Referințe