Postherpetică - Postherpetic neuralgia

„PHN” redirecționează aici. Pentru alte utilizări, consultați PHN (dezambiguizare) .
Postherpetică
Specialitate Neurologie Editați acest lucru pe Wikidata
Simptome durere arzătoare sau înjunghiată, durerea nu se termină după ce zona zoster dispare.
Durată pe tot parcursul vieții

Nevralgia postherpetică ( PHN ) este durerea neuropatică care apare din cauza deteriorării unui nerv periferic cauzată de reactivarea virusului varicelelor zoster ( herpes zoster , cunoscut și sub numele de zona zoster ). De obicei, durerea nervoasă (nevralgia) este limitată la o zonă a pielii inervată de un singur nerv senzorial , cunoscut sub numele de dermatom . PHN este definit ca durerea nervului dermatom care persistă mai mult de 90 de zile după un focar de herpes zoster care afectează același dermatom. Pot apărea mai multe tipuri de durere cu PHN, inclusiv dureri de arsură continuă, episoade de împușcare severă sau durere asemănătoare cu cea electrică și o sensibilitate sporită la atingere blândă care altfel nu ar provoca durere ( alodinie mecanică ) sau stimuli dureroși ( hiperalgezie ). De asemenea, pot apărea senzații anormale și mâncărime .

Se crede că durerea nervoasă a PHN rezultă din deteriorarea unui nerv periferic care a fost afectat de reactivarea virusului varicelelor zoster sau de probleme după chimioterapie. PHN începe de obicei atunci când veziculele de herpes zoster au crescut și au început să se vindece, dar poate începe în absența herpesului zoster - o afecțiune numită zoster sine herpete .

Nu există nici un tratament care să modifice evoluția bolii PHN; prin urmare, controlul simptomelor persoanei afectate este principalul obiectiv al tratamentului. Medicamentele aplicate pe piele, cum ar fi capsaicina sau anestezicele topice (de exemplu, lidocaina ), sunt utilizate pentru dureri ușoare și pot fi utilizate în combinație cu medicamente orale pentru dureri moderate până la severe. Medicamentele anticonvulsivante orale , cum ar fi gabapentina și pregabalina, sunt, de asemenea, aprobate pentru tratamentul PHN. Antidepresivele triciclice reduc durerea PHN, dar utilizarea lor este limitată de efectele secundare. Medicamentele cu opioide nu sunt, în general, recomandate pentru tratament, cu excepția circumstanțelor specifice. Astfel de cazuri ar trebui să implice un specialist în durere în îngrijirea pacientului din cauza dovezilor mixte de eficacitate și a preocupărilor cu privire la potențialul de abuz și dependență .

PHN este cea mai frecventă complicație pe termen lung a herpesului zoster. Incidența și prevalența PHN sunt incerte datorită diferitelor definiții. Aproximativ 20% dintre persoanele afectate de herpes zoster raportează durere în zona afectată la trei luni de la episodul inițial de herpes zoster, iar 15% dintre oameni raportează în mod similar această durere la doi ani după erupția prin herpes zoster. Deoarece herpes zoster apare din cauza reactivării virusului varicelelor zoster, care este mai probabil să apară cu un sistem imunitar slăbit , atât herpes zoster cât și PHN apar mai des la vârstnici și la persoanele cu diabet zaharat . Factorii de risc pentru PHN includ vârsta mai înaintată, o erupție severă pe herpes-zoster și durerea în timpul episodului de herpes zoster. PHN este adesea foarte dureros și poate fi destul de debilitant. Persoanele afectate experimentează adesea o scădere a calității vieții .

semne si simptome

Simptome:

  • Odată cu rezolvarea erupției de herpes zoster, durerea care continuă timp de trei luni sau mai mult este definită ca nevralgie postherpetică.
  • Durerea este variabilă, de la disconfort la foarte severă și poate fi descrisă ca arsură, înjunghiere sau roșire.

Semne:

  • Zona herpesului zoster anterior poate prezenta dovezi ale cicatricii cutanate .
  • Senzația poate fi modificată în zonele implicate, sub formă de hipersensibilitate sau senzație scăzută.
  • În cazuri rare, pacientul ar putea prezenta și slăbiciune musculară, tremur sau paralizie dacă nervii implicați controlează și mișcarea musculară.

Fiziopatologie

Se crede că nevralgia postherpetică se datorează leziunilor nervoase cauzate de herpes zoster. Afectarea face ca nervii din zona dermatomică afectată a pielii să trimită semnale electrice anormale către creier. Aceste semnale pot transmite dureri chinuitoare și pot persista sau reapărea luni, ani sau pentru viață.

Un factor cheie în plasticitatea neuronală care stă la baza durerii neuropatice este modificarea expresiei genelor în neuronii ganglionari ai rădăcinii dorsale senzoriale . Lezarea nervilor senzoriali induce modificări neurochimice, fiziologice și anatomice ale neuronilor aferenți și centrali, cum ar fi germinarea terminală aferentă și pierderea interneuronală inhibitoare . În urma leziunilor nervoase, acumularea canalului NaCl determină hiperexcitabilitate și reglarea descendentă a canalului Nav1.8 (neuron senzorial specific, SNS1) rezistent la TTX și reglarea ascendentă a canalelor Nav1.3 (creier tip III) sensibile la TTX și canalele TRPV1 . Aceste modificări contribuie la creșterea excitabilității receptorilor glutamat NMDA a neuronilor cornului dorsal și sunt limitate la partea ipsilaterală (rănită). O combinație a acestor factori ar putea contribui la starea durerii neuropatice a nevralgiei postherpetice.

Diagnostic

Studii de laborator:

  • De obicei nu este necesară nicio muncă de laborator.
  • Rezultatele evaluării lichidului cefalorahidian sunt anormale în 61%.
    • Pleocitoza este observată la 46%, proteine ​​crescute la 26% și ADN VZV la 22%.
  • Aceste descoperiri nu sunt predictive pentru evoluția clinică a nevralgiei postherpetice.
  • Cultura virală sau colorarea cu imunofluorescență pot fi utilizate pentru a diferenția herpesul simplex de herpes zoster în cazurile dificil de distins clinic.
  • Anticorpii împotriva herpesului zoster pot fi măsurați. O creștere de 4 ori a fost utilizată pentru a susține diagnosticul de herpes zoster subclinic (zoster sine herpete). Cu toate acestea, nu poate fi exclus un titru crescător secundar expunerii virale decât reactivării.

Studii de imagistică:

  • Leziunile imagistice prin rezonanță magnetică atribuibile herpesului zoster au fost observate în trunchiul cerebral și în cordonul cervical la 56% (9/16) dintre pacienți.
  • La trei luni de la debutul herpesului zoster, 56% (5/9) dintre pacienții cu o imagine anormală de rezonanță magnetică au dezvoltat nevralgie postherpetică.
  • Dintre cei șapte pacienți care nu au avut leziuni legate de herpes-zoster pe imaginea de rezonanță magnetică, niciunul nu a avut dureri reziduale.

Prevenirea

Prevenirea primară

În 1995, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat vaccinul împotriva varicelei pentru prevenirea varicelei. Efectul său asupra nevralgiei postherpetice este încă necunoscut. Vaccinul - obținut dintr-o formă slăbită a virusului varicelo-zosterian - poate împiedica apariția varicelei la copii și adulți neimuni sau cel puțin reduce riscul ca virusul varicelei zoster să rămână latent în corp și să se reactiveze mai târziu ca zona zoster. Dacă zona zoster ar putea fi prevenită, nevralgia postherpetică ar putea fi complet evitată.

În mai 2006, Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare a aprobat un nou vaccin de către Merck ( Zostavax ) împotriva zosterului. Acest vaccin este o versiune mai puternică a vaccinului împotriva varicelei , iar dovezile arată că reduce incidența nevralgiei postherpetice. CDC recomandă utilizarea acestui vaccin la toate persoanele cu vârsta peste 60 de ani.

Cel mai eficient mijloc de prevenire a PHN de la o infecție cu herpes zoster este vaccinarea prealabilă cu vaccinul împotriva varicelei. Vaccinarea scade incidența generală a reactivării virusului, dar, de asemenea, scade severitatea dezvoltării bolii și incidența PHN dacă are loc reactivarea.

Prevenirea secundară

O meta-analiză Cochrane din 2013 a 6 studii randomizate controlate (ECA) care investiga medicamente antivirale orale administrate în termen de 72 de ore de la debutul erupției cutanate de herpes zoster la persoanele imunocompetente pentru prevenirea nevralgiei postherpetice (PHN) nu a găsit nicio diferență semnificativă între placebo și aciclovir . În plus, nu a existat nicio diferență semnificativă în prevenirea incidenței PHN găsită în cea RCT inclusă în meta-analiză care a comparat placebo cu tratamentul cu famciclovir oral în 72 de ore de la debutul erupției cutanate HZ. Studiile care utilizează tratamentul cu valaciclovir nu au fost incluse în meta-analiză. PHN a fost definit ca durere la locul erupției cutanate dermatomice la 120 de zile după debutul erupției cutanate, iar incidența a fost evaluată la 1, 4 și 6 luni după debutul erupției cutanate. Pacienții cărora li se prescriu agenți antivirali orali după debutul erupției cutanate trebuie informați că șansele lor de a dezvolta PHN nu sunt diferite de cei care nu iau agenți antivirali orali.

Tratament

Durerea cauzată de nevralgia postherpetică poate fi foarte severă și necesită tratament imediat. Nu există niciun tratament care să modifice evoluția bolii, iar managementul vizează în primul rând controlul simptomelor.

Medicamente

Medicamente topice

Medicamentele aplicate pe piele pot fi utilizate singure dacă durerea de la PHN este ușoară sau în combinație cu medicamente orale dacă durerea este moderată până la severă. Medicamentele topice pentru PHN includ doze mici (0,075%) și doze mari (8%) capsaicină și anestezice, cum ar fi plasturi de lidocaină . Plasturile de lidocaină (concentrație de 5%) sunt aprobate în Statele Unite și Europa pentru a trata PHN, deși dovezile care susțin utilizarea lor sunt limitate. O meta-analiză a mai multor studii clinice controlate randomizate controlate cu placebo mici a constatat că pentru fiecare două persoane tratate cu lidocaină topică, o persoană a prezentat o reducere de cel puțin 50% a durerii asociate cu PHN ( numărul necesar pentru a trata (NNT) = 2) .

Doza mică de capsaicină poate fi utilă pentru reducerea durerii asociate cu PHN, dar este limitată de efectele secundare ( roșeață și senzație de arsură sau usturime la aplicare) și de necesitatea aplicării acesteia de patru ori pe zi. Aproximativ trei persoane trebuie tratate cu cremă de capsaicină cu doze mici, pentru ca o persoană să aibă o ameliorare semnificativă a durerii (numărul necesar pentru tratare = 3,3). S-a descoperit că o singură aplicare topică a unui plasture cu doză mare de capsaicină peste zona afectată după amorțirea zonei cu un anestezic topic ameliorează durerea asociată cu PHN. Pentru fiecare unsprezece persoane tratate cu un plasture cu doză mare de capsaicină timp de până la 12 săptămâni, o persoană a experimentat o îmbunătățire semnificativă a durerii. (numărul necesar pentru a trata = 11). Datorită necesității anesteziei topice înainte de aplicarea plasturelui cu doză mare de capsaicină, în general se recomandă trimiterea la un specialist în durere dacă se are în vedere această abordare.

Medicamente orale

Mai multe medicamente pe cale orală au demonstrat eficacitatea în ameliorarea durerii de nevralgie postherpetică. Antidepresivele triciclice (TCA), cum ar fi nortriptilina sau desipramina , sunt eficiente în reducerea durerii de nevralgie postherpetică, dar sunt limitate de numeroasele lor efecte secundare. Pentru fiecare trei persoane tratate cu un antidepresiv triciclic, se așteaptă ca o persoană să aibă o reducere semnificativă clinic a durerii (NNT = 3). În plus, din fiecare șaisprezece persoane tratate cu TCA, se așteaptă ca o persoană să oprească medicamentul din cauza unui efect secundar deranjant, cum ar fi gura uscată , constipația sau retenția urinară ( numărul necesar pentru a dăuna = 16). Cele anticonvulsivante medicamente pregabalin și gabapentina , de asemenea , scuti în mod eficient durerea nevralgia postherpetică. Tratamentul cu pregabalin duce la o reducere a intensității durerii de 50% sau mai mult la o persoană din 4-5 persoane tratate (NNT = 4-5). În mod similar, tratamentul cu gabapentina duce, de asemenea, la o reducere de 50% a intensității durerii la o persoană din 7-8 persoane tratate (NNT = 7,5).

Opioidele precum tramadolul , metadona , oxicodona și morfina nu au fost bine studiate pentru tratamentul nevralgiei postherpetice. Acetaminofenul și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt considerate ineficiente și nu au fost supuse unui studiu riguros pentru PHN.

Prognoză

Istoria naturală a nevralgiei postherpetice implică rezolvarea lentă a sindromului durerii. Un subgrup de persoane afectate poate dezvolta dureri severe, de lungă durată, care nu răspund la terapia medicală.

Epidemiologie

În Statele Unite, în fiecare an, aproximativ 1.000.000 de indivizi dezvoltă herpes zoster. Dintre acei indivizi, aproximativ 10-18% dezvoltă nevralgie postherpetică.

Mai puțin de 10% dintre persoanele mai tinere de 60 de ani dezvoltă nevralgie postherpetică după un atac de herpes zoster, în timp ce aproximativ 40% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani o fac.

Referințe

Lecturi suplimentare

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe