Preeclampsie - Pre-eclampsia

Preeclampsie
Alte nume Toxemie preeclampsică (PET)
Vasculopatie deciduală hipertrofică mare mag.jpg
O micrografie care prezintă vasculopatie deciduală hipertrofică , o constatare observată în hipertensiunea gestațională și pre-eclampsie. Pata H&E .
Specialitate Obstetrică
Simptome Hipertensiune arterială , proteine ​​în urină
Complicații Defalcare a celulelor roșii din sânge , număr scăzut de trombocite din sânge , afectarea funcției hepatice, probleme renale, umflături , dificultăți de respirație datorate lichidului din plămâni , eclampsie
Debut obișnuit După 20 de săptămâni de sarcină
Factori de risc Obezitate , hipertensiune anterioară , vârstă mai înaintată, diabet zaharat
Metoda de diagnosticare TA> 140 mmHg sistolică sau 90 mmHg diastolică în două momente separate
Prevenirea Aspirină , supliment de calciu , tratamentul hipertensiunii anterioare
Tratament Livrare , medicamente
Medicament Labetalol , metildopa , sulfat de magneziu
Frecvență 2-8% din sarcini
Decese 46.900 de tulburări hipertensive în sarcină (2015)

Preeclampsia este o tulburare a sarcinii caracterizată prin apariția tensiunii arteriale crescute și adesea o cantitate semnificativă de proteine ​​în urină . Când apare, afecțiunea începe după 20 de săptămâni de sarcină . În cazurile severe de boală pot exista defalcări de celule roșii din sânge , un număr scăzut de trombocite din sânge , afectarea funcției hepatice, disfuncție renală, umflături , dificultăți de respirație datorate lichidului din plămâni sau tulburări vizuale. Preeclampsia crește riscul unor rezultate nedorite atât pentru mamă, cât și pentru făt. Dacă nu este tratată, poate duce la convulsii, moment în care este cunoscută sub numele de eclampsie .

Factorii de risc pentru preeclampsie includ obezitatea , hipertensiunea anterioară , vârsta înaintată și diabetul zaharat . Este, de asemenea, mai frecvent în prima sarcină a unei femei și dacă are gemeni. Mecanismul de bază implică formarea anormală a vaselor de sânge în placentă, printre alți factori. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate înainte de livrare. În mod obișnuit, pre-eclampsia continuă în perioada de după naștere , cunoscută atunci sub numele de pre-eclampsie. Rareori, preeclampsia poate începe în perioada de după naștere . În timp ce, din punct de vedere istoric, au fost necesare atât hipertensiunea arterială, cât și proteinele din urină pentru a face diagnosticul, unele definiții includ și cele cu hipertensiune arterială și orice disfuncție a organelor asociate. Tensiunea arterială este definită ca fiind mare atunci când este mai mare de 140 mmHg sistolică sau 90 mmHg diastolică la două ori separate, la mai mult de patru ore distanță la o femeie după douăzeci de săptămâni de sarcină. Preeclampsia este examinată în mod obișnuit în timpul îngrijirii prenatale .

Recomandările pentru prevenire includ: aspirina la cei cu risc crescut, suplimentarea cu calciu în zonele cu aport scăzut și tratamentul hipertensiunii anterioare cu medicamente. La cei cu preeclampsie, livrarea bebelușului și a placentei este un tratament eficient, dar recuperarea completă poate dura zile sau săptămâni. Când devine recomandată nașterea, depinde de cât de severă este pre-eclampsia și de cât de departe este o femeie în timpul sarcinii. Medicamente pentru tensiunea arterială , cum ar fi labetalol și metildopa , pot fi utilizate pentru a îmbunătăți starea mamei înainte de naștere. Sulfatul de magneziu poate fi utilizat pentru prevenirea eclampsiei la cei cu boli severe. Nu s-a găsit că patul și aportul de sare sunt utile nici pentru tratament, nici pentru prevenire.

Preeclampsia afectează 2-8% din sarcinile din întreaga lume. Tulburările hipertensive ale sarcinii (care includ preeclampsia) sunt una dintre cele mai frecvente cauze de deces din cauza sarcinii. Au rezultat 46.900 de decese în 2015. Preeclampsia apare de obicei după 32 de săptămâni; cu toate acestea, dacă apare mai devreme, este asociat cu rezultate mai slabe. Femeile care au avut preeclampsie prezintă un risc crescut de boli de inimă și accident vascular cerebral mai târziu în viață.

Cuvântul „eclampsie” provine din termenul grecesc pentru fulger. Prima descriere cunoscută a afecțiunii a fost făcută de Hipocrate în secolul al V-lea î.Hr.

semne si simptome

Edemul (mai ales la nivelul mâinilor și al feței) a fost considerat inițial un semn important pentru un diagnostic de preeclampsie. Cu toate acestea, deoarece edemul este un eveniment frecvent în timpul sarcinii, utilitatea sa ca factor distinctiv în preeclampsie nu este mare. Edemul cu piele (umflarea neobișnuită, în special a mâinilor, picioarelor sau feței, notabilă prin lăsarea unei indentări atunci când este apăsat) poate fi semnificativă și ar trebui raportată unui furnizor de servicii medicale.

În general, niciunul dintre semnele pre-eclampsiei nu este specific și chiar și convulsiile în timpul sarcinii sunt mai susceptibile de a avea alte cauze decât eclampsia în practica modernă. Mai mult, un simptom precum durerea epigastrică poate fi interpretat greșit ca arsuri la stomac. Caracteristicile comune ale pre-eclampsiei, care sunt examinate în timpul vizitelor prenatale, includ tensiunea arterială crescută și excesul de proteine ​​în urină. Diagnosticul depinde de găsirea unei coincidențe a mai multor caracteristici preeclamptice, dovada finală fiind regresia lor în zilele și săptămânile după naștere.

Cauze

Nu există o cauză definitivă cunoscută a pre-eclampsiei, deși este probabil legată de o serie de factori. Unii dintre acești factori includ:

  • Placentație anormală (formarea și dezvoltarea placentei)
  • Factori imunologici
  • Patologie maternă anterioară sau existentă - preeclampsia se observă mai mult la o incidență mai mare la persoanele cu hipertensiune arterială preexistentă , obezitate sau sindrom de anticorp antifosfolipidic sau la cei cu antecedente de preeclampsie
  • S-a demonstrat că factorii dietetici, de exemplu suplimentarea cu calciu în zonele în care aportul de calciu din dietă sunt scăzute, reduc riscul pre-eclampsiei
  • Factori de mediu, de exemplu poluarea aerului

Cei cu hipertensiune arterială pe termen lung prezintă un risc de 7 până la 8 ori mai mare decât cei fără.

Fiziologic, cercetările au legat preeclampsia de următoarele modificări fiziologice: modificări ale interacțiunii dintre răspunsul imun matern și placentă, leziuni placentare, leziuni ale celulelor endoteliale , reactivitate vasculară modificată, stres oxidativ, dezechilibru între substanțele vasoactive , scăderea volumului intravascular, și coagulare intravasculară diseminată .

În timp ce cauza exactă a preeclampsiei rămâne neclară, există dovezi puternice că o cauză majoră care predispune o femeie susceptibilă la preeclampsie este o placentă implantată anormal. Această placentă implantată anormal poate avea ca rezultat o perfuzie uterină și placentară slabă, producând o stare de hipoxie și stres oxidativ crescut și eliberarea de proteine ​​anti-angiogene împreună cu mediatori inflamatori în plasma maternă. O consecință majoră a acestei succesiuni de evenimente este disfuncția endotelială generalizată . Implantarea anormală poate proveni din răspunsul sistemului imunitar matern la placentă, în special din lipsa toleranței imunologice stabilite în timpul sarcinii . Disfuncția endotelială are ca rezultat hipertensiune și multe alte simptome și complicații asociate pre-eclampsiei. Cei cu preeclampsie pot avea un risc mai mic de cancer mamar.

Clusterul anormal de microRNA al cromozomului 19 ( C19MC ) afectează invazia celulelor trofoblaste extravillus către arterele spirale, provocând rezistență ridicată, flux scăzut de sânge și aport scăzut de nutrienți la făt.

Factori genetici

În ciuda lipsei de cunoștințe privind mecanismele cauzale specifice pre-eclampsiei, există dovezi puternice care sugerează că rezultă atât din factorii de mediu, cât și din cei ereditari. Un studiu din 2005 a arătat că femeile cu o rudă de gradul I care au avut o naștere preeclamptică sunt de două ori mai susceptibile să o dezvolte singure. Mai mult, bărbații înrudiți cu cineva cu naștere afectată prezintă un risc crescut de a avea o sarcină preeclamptică. Fetusii afectați de preeclampsie au șanse mai mari de complicații ulterioare ale sarcinii, inclusiv restricție de creștere, prematuritate și naștere mortă.

Se pare că debutul pre-eclampsiei este cauzat de mai multe interacțiuni complexe între factori genetici și de mediu. Înțelegerea noastră actuală a cauzei specific ereditare implică un dezechilibru al factorilor angiogenici din placentă. Angiogeneza implică creșterea de noi vase de sânge din vasele existente, iar un dezechilibru în timpul sarcinii poate afecta vascularizația, creșterea și funcția biologică a fătului. Se consideră că expresia neregulată a acestor factori este controlată de mai mulți loci pe cromozomi diferiți. Cercetările pe această temă au fost limitate din cauza naturii eterogene a bolii. Genotipurile materne, paterne și fetale joacă un rol, precum și factori epigenetici complecși, cum ar fi dacă părinții fumează, vârsta maternă, coabitarea sexuală și obezitatea (Phipps și colab., 2019). În prezent, există foarte puțină înțelegere în spatele mecanismelor acestor interacțiuni. Datorită naturii poligenice a pre-eclampsiei, majoritatea studiilor care au fost realizate până acum pe această temă au utilizat studii de asociere la nivel de genom.

Un efector cunoscut al pre-eclampsiei este locusul fetal FLT1. Situat pe cromozomul 13 din regiunea q12, FLT1 codifică tirozin kinaza 1 asemănătoare Fms, un factor angiogen exprimat în trofoblasti fetali . Factorii angiogeni sunt cruciale pentru creșterea vasculară în placentă. O izoformă FLT1 solubilă cauzată de o variantă de îmbinare este sFLT1, care funcționează ca un factor antiangiogen, reducând creșterea vasculară în placentă. O sarcină sănătoasă, normotensivă, se caracterizează printr-un echilibru între acești factori. Cu toate acestea, reglarea în sus a acestei variante și supraexprimarea sFL1 pot contribui la disfuncția endotelială . Creșterea vasculară redusă și disfuncția endotelială se manifestă în principal în simptomele materne, cum ar fi insuficiența renală, edemul și convulsiile. Cu toate acestea, acești factori pot duce, de asemenea, la un aport inadecvat de oxigen, nutrienți sau sânge la făt. Mai mult, în această regiune loci, s-a observat că mai multe polimorfisme cu un singur nucleotid au impact asupra supraexprimării sFL1. Mai exact, SNP-urile alele de risc rs12050029 și rs4769613 sunt legate de un număr scăzut de celule roșii din sânge și prezintă un risc crescut de pre-eclampsie cu debut tardiv.

Sindromul Patau sau Trisomia 13 este, de asemenea, asociat cu reglarea ascendentă a sFLT1 datorită copiei suplimentare a cromozomului 13. Datorită acestei reglări ascendente a unui factor antiangiogen, femeile cu trisomie 13 sarcini au adesea vascularizație placentară redusă și prezintă un risc mai mare de a dezvolta preeclampsie.

Dincolo de loci fetale, au existat unii loci materni identificați ca efectori ai preeclampsiei. Expresia hidroxilazei dependentă de alfa-cetoglutarat pe cromozomul 16 din regiunea q12 este asociată și cu preeclampsie. Mai exact, alela rs1421085 crește riscul nu numai de preeclampsie, ci și de creștere a IMC și hipertensiune. Această pleiotropie este unul dintre motivele pentru care aceste trăsături sunt considerate a fi un factor de risc. Mai mult, ZNF831 (proteina de deget de zinc 831) și lociile sale pe cromozomul 20q13 au fost identificate ca un alt factor semnificativ în preeclampsie. Alela de risc RS259983 este, de asemenea, asociată atât cu pre-eclampsia, cât și cu hipertensiunea arterială, dovezi suplimentare că cele două trăsături sunt posibil legate.

În timp ce înțelegerea actuală sugerează că alelele materne sunt principala cauză ereditară a preeclampsiei, loci paterni au fost de asemenea implicați. Într-un studiu, DLX5 patern (Distal-Less Homeobox 5) a fost identificat ca o genă imprimată . Situat pe cromozomul 7 din regiunea q21, DLX5 servește ca factor de transcripție adesea legat de dezvoltarea organelor. Când se moștenește paternal, se arată că DLX5 și SNP-ul său rs73708843 joacă un rol în proliferarea trofoblastelor, afectând creșterea vasculară și livrarea de nutrienți.

Pe lângă loci specifici, mai mulți factori genetici importanți de reglare contribuie la dezvoltarea pre-eclampsiei. Micro ARN-urile sau miARN-urile sunt ARNm necodificatori care reglează în jos expresia genelor posttranscripționale prin complexe de mutare induse de ARN. În placentă, miARN sunt cruciale pentru reglarea creșterii celulare, a angiogenezei, a proliferării celulare și a metabolismului. Acești miARN specifici placentari sunt grupați în grupuri mari, în principal pe cromozomii 14 și 19, iar expresia neregulată a oricăruia dintre ei este asociată cu un risc crescut de sarcină afectată. De exemplu, miR-16 și miR-29 sunt factori de creștere endotelială vasculară (VEGF) și joacă un rol în reglarea ascendentă a sFLT-1. În special, s-a demonstrat că supraexpresia miARN miR-210 induce hipoxie , care afectează remodelarea arterei spirale, o parte importantă a patogeniei pre-eclampsiei.

Factori de risc

Factorii de risc cunoscuți pentru preeclampsie includ:

Patogenie

Deși au avut loc multe cercetări în mecanismele pre-eclampsiei, patogeneza exactă a acesteia rămâne incertă. Pre-eclampsia se crede că rezultă dintr-o placentă anormală, a cărei îndepărtare pune capăt bolii în majoritatea cazurilor. În timpul sarcinii normale, placenta se vascularizează pentru a permite schimbul de apă, gaze și substanțe dizolvate, inclusiv nutrienți și deșeuri, între circulațiile materne și fetale. Dezvoltarea anormală a placentei duce la o perfuzie placentară slabă. Placenta femeilor cu preeclampsie este anormală și se caracterizează printr-o invazie slabă trofoblastică. Se crede că acest lucru duce la stres oxidativ, hipoxie și eliberarea de factori care promovează disfuncția endotelială, inflamația și alte reacții posibile.

Manifestările clinice ale preeclampsiei sunt asociate cu disfuncție endotelială generală, inclusiv vasoconstricție și ischemie la nivelul organului final . Implicit în această disfuncție endotelială generalizată poate fi un dezechilibru al factorilor angiogenici și anti-angiogenici . Atât nivelurile circulante, cât și cele placentare ale tirozin kinazei-1 de tip fms solubil (sFlt-1) sunt mai mari la femeile cu preeclampsie decât la femeile cu sarcină normală. sFlt-1 este o proteină anti-angiogenă care antagonizează factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) și factorul de creștere placentară (PIGF), ambii fiind factori proangiogeni. S-a dovedit că endoglinul solubil (sEng) este crescut la femeile cu preeclampsie și are proprietăți anti-angiogene, la fel ca sFlt-1.

Atât sFlt-1 cât și sEng sunt într-o oarecare măsură reglate în sus la toate femeile însărcinate, susținând ideea că boala hipertensivă în timpul sarcinii este o adaptare normală la sarcină care s-a stricat. Deoarece celulele ucigașe naturale sunt implicate intim în placentare și placentarea implică un grad de toleranță imună maternă pentru o placentă străină, nu este surprinzător faptul că sistemul imunitar matern ar putea răspunde mai negativ la sosirea unor placente în anumite circumstanțe, cum ar fi o placentă care este mai invaziv decât în ​​mod normal. Respingerea inițială maternă a citotrofoblastelor placentare poate fi cauza arterelor spirale remodelate necorespunzător în acele cazuri de preeclampsie asociate cu implantarea superficială, ducând la hipoxie în aval și apariția simptomelor materne ca răspuns la sFlt-1 și sEng reglate în sus.

Stresul oxidativ poate juca, de asemenea, un rol important în patogeneza pre-eclampsiei. Sursa principală a speciilor reactive de oxigen (ROS) este enzima xantină oxidază (XO) și această enzimă apare în principal în ficat. O ipoteză este că catabolismul purinic crescut din hipoxia placentară are ca rezultat creșterea producției de ROS în ficatul matern și eliberarea în circulația maternă care provoacă leziuni ale celulelor endoteliale.

Anomaliile sistemului imunitar matern și insuficiența toleranței imune gestaționale par să joace un rol major în preeclampsie. Una dintre principalele diferențe găsite în preeclampsie este trecerea către răspunsurile Th 1 și producerea de IFN-γ . Originea IFN-γ nu este identificată în mod clar și ar putea fi celulele ucigașe naturale ale uterului, celulele dendritice placentare care modulează răspunsurile celulelor T helper , modificări ale sintezei sau răspunsului la moleculele reglatoare sau modificări ale funcției regulatorului T celule în timpul sarcinii. Răspunsurile imune aberante care promovează preeclampsia pot fi, de asemenea, cauzate de o alorecunoaștere fetală modificată sau de declanșatoare inflamatorii. S-a documentat că celulele fetale, cum ar fi eritroblastele fetale , precum și ADN-ul fetal fără celule sunt crescute în circulația maternă la femeile care dezvoltă preeclampsie. Aceste descoperiri au dat naștere ipotezei că pre-eclampsia este un proces de boală prin care o leziune placentară, cum ar fi hipoxia, permite creșterea materialului fetal în circulația maternă, care, la rândul său, duce la un răspuns imun și leziuni endoteliale și care are ca rezultat în cele din urmă preeclampsie și eclampsie.

O ipoteză a vulnerabilității la preeclampsie este conflictul materno-fetal dintre organismul matern și făt. După primul trimestru, trofoblastele intră în arterele spirale ale mamei pentru a modifica arterele spirale și, astfel, au acces mai mare la nutrienții materni. Ocazional există o invazie trofoblastică afectată, care are ca rezultat modificări inadecvate ale arterelor spirale uterine. Se face ipoteza că embrionul în curs de dezvoltare eliberează semnale biochimice care duc la dezvoltarea femeii de hipertensiune și preeclampsie, astfel încât fătul să poată beneficia de o cantitate mai mare de circulație maternă a nutrienților datorită fluxului crescut de sânge către placenta afectată. Acest lucru are ca rezultat un conflict între capacitatea și supraviețuirea mamei și fetale, deoarece fătul este investit doar în supraviețuirea și în condițiile sale fizice, în timp ce mama este investită în această sarcină și în sarcinile ulterioare.

O altă ipoteză evolutivă a vulnerabilității la preeclampsie este ideea de a asigura legătura de pereche între mamă și tată și investiția paternă în făt. Cercetătorii afirmă că preeclampsia este o adaptare pentru mamă pentru a pune capăt investiției într-un făt care ar putea avea un tată indisponibil, așa cum este determinat de expunerea repetată a materialului seminal al tatălui la mamă. Diverse studii au arătat că femeile care au fost expuse frecvent la materialul seminal al partenerilor înainte de concepție au un risc redus de preeclampsie. De asemenea, sarcinile ulterioare ale aceluiași tată au avut un risc redus de preeclampsie, în timp ce sarcinile ulterioare ale unui tată diferit au avut un risc mai mare de a dezvolta preeclampsie.

În dezvoltarea embrionară timpurie normală, stratul epitelial exterior conține celule citotrofoblaste, un tip de celule stem găsite în trofoblast care se diferențiază ulterior în placenta fetală. Aceste celule se diferențiază în mai multe tipuri de celule placentare, inclusiv celule extravile trofoblaste. Celulele trofoblaste extraviloase sunt un tip de celule invazive care remodelează arterele spirale materne prin înlocuirea epiteliului matern și a mușchilor netezi care căptușesc arterele spirale cauzând dilatarea arterelor. Acest lucru previne vasoconstricția maternă în arterele spirale și permite continuarea alimentării cu sânge și nutrienți a fătului în creștere, cu rezistență scăzută și flux sanguin ridicat.

În preeclampsie, expresia anormală a grupului de microARN ARN (C19MC) al cromozomului 19 în liniile celulare placentare reduce migrația trofoblastului extravilos. MicroARN-urile specifice din acest grup care ar putea provoca invazia anormală a arterei spirale includ miR-520h, miR-520b și 520c-3p. Acest lucru afectează invazia celulelor trofoblaste extravillus la arterele spirale materne, provocând rezistență ridicată și flux scăzut de sânge și aport scăzut de nutrienți la făt. Există dovezi provizorii că suplimentarea cu vitamine poate reduce riscul.

Factorii imuni pot juca, de asemenea, un rol.

Diagnostic

Valori de laborator pre-eclampsie
LDH / acid uric / AST / ALT / Plt / Cr
Stenografie pentru valorile de laborator utilizate în mod obișnuit în preeclampsie. LDH = lactat dehidrogenază , acid uric = acid uric , AST = aspartat aminotransferază , ALT = alanin aminotransferază , Plt = trombocite , Cr = creatinină .
Gama de referință LDH: 105-333 UI / L
Acid uric: 2,4-6,0 mg / dL
AST: 5-40 U / L
ALT: 7-56 U / L
Plt: 140-450 x 10 9 / L
Cr: 0,6-1,2 mg / dL
Plasă D007770
LOINC Coduri pentru preeclampsie

Testarea pre-eclampsiei este recomandată pe tot parcursul sarcinii prin măsurarea tensiunii arteriale a unei femei.

Criterii de diagnostic

Preeclampsia este diagnosticată atunci când o femeie însărcinată dezvoltă:

  • Tensiunea arterială ≥140 mmHg sistolică sau ≥90 mmHg diastolică pe două citiri separate, luate la distanță de cel puțin patru până la șase ore după 20 de săptămâni de gestație la un individ cu tensiune arterială normală anterior.
  • La o femeie cu hipertensiune arterială esențială care începe înainte de vârsta gestațională de 20 de săptămâni, criteriile de diagnostic sunt o creștere a tensiunii arteriale sistolice (SBP) de ≥30 mmHg sau o creștere a tensiunii arteriale diastolice (DBP) de ≥15 mmHg.
  • Proteinurie ≥ 0,3 grame (300 mg) sau mai mult de proteină într-o probă de urină de 24 de ore sau un raport proteină urinară SPOT / creatinină ≥0,3 sau o citire a jojei de urină de 1+ sau mai mare (citirea jojei ar trebui utilizată numai dacă alte metode cantitative nu sunt disponibile).

Suspiciunea pentru preeclampsie trebuie menținută în orice sarcină complicată de tensiune arterială crescută, chiar și în absența proteinuriei. Zece la sută dintre persoanele cu alte semne și simptome de preeclampsie și 20% dintre persoanele diagnosticate cu eclampsie nu prezintă dovezi de proteinurie. În absența proteinuriei, prezența hipertensiunii cu debut nou (tensiunea arterială crescută) și noua apariție a uneia sau mai multora dintre următoarele este sugestivă pentru diagnosticul pre-eclampsiei:

Preeclampsia este o tulburare progresivă și aceste semne de disfuncție a organelor sunt indicative ale preeclampsiei severe. O presiune arterială sistolică ≥160 sau o tensiune diastolică ≥110 și / sau proteinurie> 5g într-o perioadă de 24 de ore este, de asemenea, indicativă pentru preeclampsie severă. Din punct de vedere clinic, persoanele cu preeclampsie severă pot prezenta, de asemenea , dureri abdominale epigastrice / cadran superior drept, dureri de cap și vărsături. Preeclampsia severă este un factor de risc semnificativ pentru moartea fetală intrauterină.

O creștere a tensiunii arteriale inițiale (TA) de 30 mmHg sistolică sau 15 mmHg diastolică, deși nu îndeplinește criteriile absolute de 140/90, este important de remarcat, dar nu este considerată diagnostic.

Teste predictive

Au existat multe evaluări ale testelor care vizează prezicerea preeclampsiei, deși niciun biomarker unic nu este suficient de predictiv al tulburării. Testele predictive care au fost evaluate includ cele legate de perfuzia placentară, rezistența vasculară, disfuncția renală, disfuncția endotelială și stresul oxidativ. Exemple de teste notabile includ:

  • Doppler Ecografia arterelor uterine pentru a investiga semne de perfuzia placentară inadecvate. Acest test are o valoare predictivă negativă ridicată în rândul persoanelor cu antecedente de preeclampsie.
  • Creșterile acidului uric seric ( hiperuricemie ) sunt utilizate de unii pentru a „defini” preeclampsia, deși s-a constatat că este un predictor slab al tulburării. Nivelurile crescute în sânge ( hiperuricemie ) sunt probabil datorate clearance-ului redus al acidului uric secundar afectării funcției renale.
  • Proteinele angiogene , cum ar fi factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) și factorul de creștere placentară (PIGF) și proteinele anti-angiogene, cum ar fi tirozin kinaza-1 de tip fms solubil (sFlt-1), s-au arătat promițătoare pentru utilizarea clinică potențială în diagnosticarea pre-eclampsiei , deși dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda o utilizare clinică pentru acești markeri.

Un studiu recent, ASPRE , cunoscut a fi cel mai mare studiu prospectiv multi-țări, a raportat o performanță semnificativă în identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de preeclampsie încă în primul trimestru de sarcină. Utilizând o combinație de istoric matern, tensiune arterială medie, măsurare Doppler intra-uterin și măsurarea PlGF, studiul a demonstrat capacitatea de a identifica mai mult de 75% dintre femeile care vor dezvolta preeclampsie, permițând o intervenție timpurie pentru a preveni dezvoltarea ulterioară. simptome. Această abordare este acum recomandată oficial de Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (FIGO)

  • Studii recente au arătat că căutarea podocitelor (celule specializate ale rinichiului) în urină are potențialul de a ajuta la predicția pre-eclampsiei. Studiile au demonstrat că găsirea podocitelor în urină poate servi drept marker timpuriu și test de diagnostic pentru preeclampsie.

Diagnostic diferentiat

Preeclampsia poate imita și poate fi confundată cu multe alte boli, inclusiv hipertensiune cronică, boli renale cronice, tulburări convulsive primare, vezică biliară și boli pancreatice , purpură imunitară sau trombotică trombocitopenică , sindrom antifosfolipidic și sindrom hemolitic-uremic . Trebuie considerată o posibilitate la orice femeie însărcinată după 20 de săptămâni de gestație. Este deosebit de dificil de diagnosticat când sunt prezente afecțiuni preexistente, cum ar fi hipertensiunea . Femeile cu ficat gras acut în timpul sarcinii pot prezenta, de asemenea, tensiune arterială crescută și proteine ​​în urină, dar diferă în funcție de gradul de afectare a ficatului. Alte tulburări care pot provoca hipertensiune arterială includ tirotoxicoza , feocromocitomul și utilizarea abuzivă a medicamentelor .

Prevenirea

Măsurile preventive împotriva preeclampsiei au fost studiate cu atenție. Deoarece patogeneza pre-eclampsiei nu este complet înțeleasă, prevenirea rămâne o problemă complexă. Mai jos sunt câteva dintre recomandările acceptate în prezent.

Dietă

Suplimentarea cu o dietă echilibrată cu proteine ​​și energie nu pare să reducă riscul de preeclampsie. Mai mult, nu există dovezi că schimbarea aportului de sare are un efect.

Suplimentarea cu antioxidanți precum vitamina C, D și E nu are niciun efect asupra incidenței pre-eclampsiei; prin urmare, suplimentarea cu vitaminele C, E și D nu este recomandată pentru reducerea riscului de preeclampsie.

Suplimentarea cu calciu a cel puțin 1 gram pe zi este recomandată în timpul sarcinii, deoarece previne preeclampsia în care aportul de calciu din dietă este scăzut, în special pentru cei cu risc crescut. Nivelul mai mare de seleniu este asociat cu o incidență mai mică a pre-eclampsiei. Nivelul mai mare de cadmiu este asociat cu o incidență mai mare a pre-eclampsiei.

Aspirină

Administrarea de aspirină este asociată cu o reducere de 1 până la 5% a pre-eclampsiei și o reducere de 1 până la 5% a nașterilor premature la femeile cu risc crescut. Organizația Mondială a Sănătății recomandă aspirină cu doze mici pentru prevenirea pre-eclampsiei la femeile cu risc crescut și recomandă începerea acesteia înainte de 20 de săptămâni de sarcină. Statele Unite Preventiva Services Task Force recomanda un regim de doze mici pentru femeile cu risc ridicat , începând din săptămâna a 12. Beneficiile sunt mai mici dacă au început după 16 săptămâni.

Studiul mai recent ASPRE, pe lângă performanța sa în identificarea femeilor suspectate de a dezvolta preeclampsie, a reușit, de asemenea, să demonstreze o scădere puternică a ratei pre-eclampsiei timpurii (-82%) și pre-eclampsiei premature (-62%) ). O astfel de eficacitate a aspirinei a fost atinsă datorită screening-ului performant pentru identificarea femeilor cu risc crescut, dozei de profilaxie ajustate (150 mg / zi), momentul administrării (ora de culcare) și trebuie să înceapă înainte de săptămâna 16 de sarcină.

Activitate fizica

Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda exerciții fizice sau odihnă strictă ca măsuri preventive de preeclampsie.

Renuntarea la fumat

La sarcinile cu risc scăzut, asocierea dintre fumatul țigării și un risc redus de preeclampsie a fost consecventă și reproductibilă în cadrul studiilor epidemiologice. Sarcinile cu risc crescut (cele cu diabet pregestational, hipertensiune arterială cronică, antecedente de preeclampsie într-o sarcină anterioară sau gestație multifetală) nu au prezentat niciun efect protector semnificativ. Motivul acestei discrepanțe nu este cunoscut definitiv; Cercetările susțin speculațiile potrivit cărora patologia de bază crește riscul de preeclampsie într-un asemenea grad încât orice reducere măsurabilă a riscului datorat fumatului este mascat. Cu toate acestea, efectele dăunătoare ale fumatului asupra sănătății generale și a rezultatelor sarcinii depășesc beneficiile reducerii incidenței pre-eclampsiei. Se recomandă oprirea fumatului înainte, în timpul și după sarcină.

Modulația imună

Unele studii au sugerat importanța toleranței imunologice gestaționale a unei femei față de tatăl bebelușului ei, deoarece copilul și tatăl împărtășesc genetica. Există dovezi provizorii că expunerea continuă fie prin sex vaginal, fie oral la același material seminal care a dus la sarcină scade riscul de preeclampsie. După cum a descris un studiu timpuriu, „deși preeclampsia este o boală a primelor sarcini, efectul protector al multiparității se pierde odată cu schimbarea partenerului”. Studiul a concluzionat, de asemenea, că, deși femeile cu parteneri în schimbare sunt puternic sfătuiți să folosească prezervative pentru a preveni bolile cu transmitere sexuală, „o anumită perioadă de expunere la spermă într-o relație stabilă, atunci când se urmărește sarcina, este asociată cu protecția împotriva preeclampsiei”.

Mai multe alte studii au investigat de atunci incidența scăzută a pre-eclampsiei la femeile care au primit transfuzii de sânge de la partenerul lor, la cele cu antecedente îndelungate de sex fără contraceptive de barieră și la femeile care au efectuat în mod regulat sex oral .

După ce a observat deja importanța toleranței imunologice a unei femei la genele paterne ale bebelușului ei, mai mulți biologi olandezi ai reproducerii au decis să facă cercetările lor un pas mai departe. În concordanță cu faptul că sistemele imune umane tolerează mai bine lucrurile atunci când intră în corp prin gură, cercetătorii olandezi au efectuat o serie de studii care au confirmat o corelație surprinzător de puternică între o incidență diminuată a pre-eclampsiei și practica unei femei de sex oral, și a observat că efectele protectoare au fost cele mai puternice dacă a înghițit sperma partenerului ei. O echipă de la Universitatea din Adelaide a investigat, de asemenea, pentru a vedea dacă bărbații care au generat sarcini care s-au încheiat cu avort spontan sau pre-eclampsie au avut niveluri seminale scăzute de factori critici imunomodulatori, cum ar fi TGF-beta . Echipa a descoperit că anumiți bărbați, supranumiți „bărbați periculoși”, sunt de câteva ori mai predispuși la a genera sarcini care s-ar încheia fie în preeclampsie, fie în avort spontan . Printre altele, majoritatea „bărbaților periculoși” păreau să nu aibă niveluri suficiente ale factorilor imuni seminali necesari pentru a induce toleranță imunologică în partenerii lor.

Deoarece teoria intoleranței imune ca cauză a pre-eclampsiei a fost acceptată, femeilor care cu preeclampsie repetată, avorturi spontane sau eșecuri de fertilizare in vitro li s-ar putea administra factori cheie imuni precum TGF-beta împreună cu proteinele străine ale tatălui , posibil fie oral, ca spray sublingual, fie ca gel vaginal care trebuie aplicat pe peretele vaginal înainte de actul sexual.

Tratament

Tratamentul definitiv pentru preeclampsie este livrarea bebelușului și a placentei, dar pericolul pentru mamă persistă după naștere, iar recuperarea completă poate dura zile sau săptămâni. Momentul nașterii ar trebui să echilibreze dorința de rezultate optime pentru copil, reducând în același timp riscurile pentru mamă. Gravitatea bolii și maturitatea bebelușului sunt considerente principale. Aceste considerații sunt specifice situației și managementul va varia în funcție de situație, locație și instituție. Tratamentul poate varia de la gestionarea gravidă la livrarea accelerată prin inducerea travaliului sau operația cezariană , în plus față de medicamente. Important în management este evaluarea sistemelor de organe ale mamei, gestionarea hipertensiunii severe și prevenirea și tratamentul crizelor eclamptice. De asemenea, pot fi necesare intervenții separate îndreptate spre copil. Odihna la pat nu sa dovedit a fi utilă și, prin urmare, nu este recomandată în mod obișnuit.

Tensiune arteriala

Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca femeile cu hipertensiune arterială severă în timpul sarcinii să primească tratament cu agenți antihipertensivi. Hipertensiunea arterială severă este în general considerată TA sistolică de cel puțin 160 sau TA diastolică de cel puțin 110. Dovezile nu susțin utilizarea unui antihipertensiv față de altul. Alegerea agentului care trebuie utilizat trebuie să se bazeze pe experiența clinicianului care prescrie cu un anumit agent, costul acestuia și disponibilitatea acestuia. Diureticele nu sunt recomandate pentru prevenirea preeclampsiei și a complicațiilor acesteia. Labetalolul , hidralazina și nifedipina sunt agenți antihipertensivi utilizați în mod obișnuit pentru hipertensiune în timpul sarcinii . Inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină sunt contraindicați deoarece afectează dezvoltarea fetală.

Scopul tratamentului hipertensiunii arteriale severe în timpul sarcinii este prevenirea complicațiilor cardiovasculare, renale și cerebrovasculare. S-a propus ca tensiunea arterială țintă să fie 140-160 mmHg sistolică și 90-105 mmHg diastolică, deși valorile sunt variabile.

Prevenirea eclampsiei

Administrarea intrapartum și postpartum de sulfat de magneziu este recomandată în preeclampsie severă pentru prevenirea eclampsiei . Mai mult, sulfatul de magneziu este recomandat pentru tratamentul eclampsiei asupra altor anticonvulsivante. Sulfatul de magneziu acționează prin interacțiunea cu receptorii NMDA .

Epidemiologie

Preeclampsia afectează aproximativ 2-8% din toate sarcinile din întreaga lume. Incidența pre-eclampsiei a crescut în SUA încă din anii 1990, posibil ca urmare a prevalenței crescute a tulburărilor predispozante, cum ar fi hipertensiunea cronică, diabetul și obezitatea.

Preeclampsia este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate maternă și perinatală la nivel mondial. Aproape o zecime din toate decesele materne din Africa și Asia și un sfert din America Latină sunt asociate cu boli hipertensive în timpul sarcinii, categorie care cuprinde preeclampsia.

Preeclampsia este mult mai frecventă la femeile care sunt însărcinate pentru prima dată. Femeile care au fost diagnosticate anterior cu preeclampsie sunt, de asemenea, mai susceptibile de a experimenta preeclampsie în sarcinile ulterioare. Preeclampsia este, de asemenea, mai frecventă la femeile care au hipertensiune arterială preexistentă , obezitate , diabet , boli autoimune precum lupusul , diferite trombofilii moștenite precum Factorul V Leiden , boală renală , gestație multiplă ( gemeni sau naștere multiplă ) și maternă avansată vârstă. Femeile care trăiesc la altitudine mare sunt, de asemenea, mai susceptibile de a experimenta preeclampsie. Preeclampsia este, de asemenea, mai frecventă în unele grupuri etnice (de exemplu, afro-americani, africani subsaharieni, latino-americani, caribeni africani și filipinezi). Schimbarea paternității într-o sarcină ulterioară a fost implicată ca afectând riscul, cu excepția celor cu antecedente familiale de sarcină hipertensivă.

Eclampsia este o complicație majoră a pre-eclampsiei. Eclampsia afectează 0,56 la 1000 de femei însărcinate din țările dezvoltate și de aproape 10 până la 30 de ori mai multe femei din țările cu venituri mici decât în ​​țările dezvoltate.

Complicații

Complicațiile pre-eclampsiei pot afecta atât mama, cât și fătul. Acut, preeclampsia poate fi complicată de eclampsie , dezvoltarea sindromului HELLP , accident vascular cerebral hemoragic sau ischemic , afectarea și disfuncția ficatului, leziuni renale acute și sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).

Preeclampsia este, de asemenea, asociată cu o frecvență crescută a operației cezariene , nașterea prematură și abruptia placentară . Mai mult, o creștere a tensiunii arteriale poate apărea la unii indivizi în prima săptămână postpartum, atribuită expansiunii volumului și mobilizării fluidelor. Complicațiile fetale includ restricția creșterii fetale și moartea fetală sau perinatală potențială.

Pe termen lung, o persoană cu preeclampsie are un risc crescut de reapariție a preeclampsiei în sarcinile ulterioare.

Eclampsie

Eclampsia este dezvoltarea de noi convulsii la un pacient pre-eclamptic care poate să nu fie atribuită altor cauze. Este un semn că starea preeclamptică de bază este severă și este asociată cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate perinatală și maternă. Simptomele de avertizare pentru eclampsie la un individ cu preeclampsie curentă pot include dureri de cap, tulburări vizuale și durere abdominală în cadranul superior drept sau epigastric, durerea de cap fiind cel mai consistent simptom. În timpul sarcinii, reflexele rapide sau hiperactive sunt frecvente, totuși clonul gleznei este un semn de iritabilitate neuromusculară care reflectă de obicei pre-eclampsia severă și, de asemenea, poate preceda eclampsia. Sulfatul de magneziu este utilizat pentru prevenirea convulsiilor în cazurile de preeclampsie severă.

Sindromul HELLP

Sindromul HELLP este definit ca hemoliză (microangiopatică), enzime hepatice crescute (disfuncție hepatică) și trombocite scăzute ( trombocitopenie ). Această afecțiune poate apărea la 10-20% dintre pacienții cu preeclampsie și eclampsie severă și este asociată cu creșterea morbidității și mortalității materne și fetale. În 50% din cazuri, sindromul HELLP dezvoltă prematur, în timp ce 20% din cazuri se dezvoltă în gestație târzie și 30% în perioada post-partum.

Termen lung

Preeclampsia predispune la viitoare boli cardiovasculare și un istoric de preeclampsie / eclampsie dublează riscul de mortalitate cardiovasculară mai târziu în viață.

Alte riscuri includ accident vascular cerebral , hipertensiune arterială cronică , boli de rinichi și tromboembolism venos . Preeclampsia și bolile cardiovasculare împărtășesc mulți factori de risc, cum ar fi vârsta, IMC crescut, istoricul familial și anumite boli cronice.

pare pre-eclampsie nu crește riscul de cancer .

Reducerea aportului de sânge la făt în preeclampsie determină scăderea aportului de nutrienți, ceea ce ar putea duce la restricție de creștere intrauterină (IUGR) și la greutate redusă la naștere. Ipoteza originilor fetale afirmă că subnutriția fetală este legată de boala coronariană mai târziu în viața adultă, datorită creșterii disproporționate.

Deoarece pre-eclampsia duce la o nepotrivire între furnizarea de energie maternă și cererea de energie a fătului, pre-eclampsia poate duce la IUGR la fătul în curs de dezvoltare. Sugarii care suferă de IUGR sunt predispuși să sufere de o dezvoltare neuronală precară și prezintă un risc crescut de boală la adulți, conform ipotezei Barker. Bolile adulte asociate ale fătului datorate IUGR includ, dar nu se limitează la acestea, boala coronariană (CAD), diabetul zaharat de tip 2 (T2DM), cancerul , osteoporoza și diverse boli psihiatrice.

De asemenea, s-a dovedit că riscul pre-eclampsiei și al dezvoltării disfuncției placentare este recurent în mod transgenerațional pe partea maternă și cel mai probabil pe partea paternă. Fetusii născuți de mame care s-au născut mici pentru vârsta gestațională (SGA) au fost cu 50% mai predispuși să dezvolte preeclampsie, în timp ce fetuții născuți de ambii părinți SGA au fost de trei ori mai predispuși să dezvolte preeclampsie în sarcinile viitoare.

Istorie

Cuvântul „eclampsie” provine din termenul grecesc pentru fulger . Prima descriere cunoscută a afecțiunii a fost făcută de Hipocrate în secolul al V-lea î.Hr.

Un termen medical depășit pentru pre-eclampsie este toxemia sarcinii, un termen care își are originea în credința greșită că afecțiunea a fost cauzată de toxine .

Referințe

linkuri externe

Clasificare