Insuficiență ovariană primară - Primary ovarian insufficiency

Insuficiență ovariană primară
Alte nume Insuficiență ovariană prematură, menopauză prematură și insuficiență ovariană prematură.
Specialitate Obstetrică și Ginecologie

Insuficiența ovariană primară (POI) (numită și insuficiență ovariană prematură, menopauză prematură și insuficiență ovariană prematură) este pierderea parțială sau totală a funcției de reproducere și hormonale a ovarelor înainte de vârsta de 40 de ani din cauza disfuncției foliclulare ( zona producătoare de ouă ) sau a pierderii timpurii de ouă. POI poate fi văzut ca parte a unui continuum de modificări care duc la menopauză care diferă de menopauză adecvată vârstei în vârsta debutului, gradul de simptome și revenirea sporadică la funcția ovariană normală. POI afectează aproximativ 1 din 10 000 de femei cu vârsta sub 20 de ani, 1 din 1000 de femei sub 30 de ani și 1 din 100 dintre cele cu vârsta sub 40 de ani. O triadă medicală pentru diagnostic este amenoreea , hipergonadotropismul și hipoestrogenismul .

Simptomele fizice și emoționale includ bufeuri , transpirații nocturne , piele uscată , uscăciune vaginală , menstruație neregulată sau absentă , anxietate , depresie , ceață mentală , iritabilitate, nervozitate, scăderea libidoului și creșterea perturbărilor autoimune . Simțul șocului și suferinței la informarea despre diagnostic poate fi copleșitor. Tratamentul general este pentru simptome, protecția oaselor și sănătatea mintală . Deși 5-10% dintre femeile cu POI pot ovula sporadic și pot rămâne însărcinate fără tratament, altele pot utiliza tehnologie de reproducere asistată, inclusiv fertilizarea in vitro și donarea de ovule sau decid să adopte sau să rămână fără copii.

Cauzele POI sunt eterogene și sunt necunoscute în 90% din cazuri. Poate fi asociat cu cauze genetice , boli autoimune , deficit de enzime , infecție, factori de mediu , radiații sau intervenții chirurgicale în 10%. Două până la 5% dintre femeile cu PD și premutație în FMR1 , o anomalie genetică, sunt expuse riscului de a avea un copil cu sindromul X fragil , cea mai frecventă cauză a dizabilității intelectuale moștenite .

Diagnosticul se bazează pe vârste mai mici de 40 de ani, amenoree și niveluri crescute ale hormonului foliculostimulant seric (FSH). Nivelurile tipice de FSH serice la pacienții cu POI sunt în intervalul post-menopauză. Tratamentul va varia în funcție de simptome. Poate include terapia de substituție hormonală, gestionarea fertilității și sprijin psihosocial, precum și screening-uri anuale ale funcției tiroidiene și suprarenale .

semne si simptome

Semnele și simptomele POI pot fi văzute ca parte a unui continuum de modificări care duc la menopauză. POI contrastează cu menopauză adecvată vârstei la vârsta debutului, gradul de simptome și revenirea sporadică la funcția ovariană normală. Deoarece unele femei păstrează funcția ovariană parțială, simptomele pot să nu fie la fel de severe ca menopauza obișnuită. La alții, în special în cazul depresiei coexistente, simptome precum scăderea calității vieții pot fi severe.

Hormonal, POI este definit de niveluri anormal de scăzute de estrogen și niveluri ridicate de FSH , care demonstrează că ovarele nu mai răspund la FSH circulant, producând estrogen și dezvoltând ouă fertile. Ovarele vor apărea probabil mai mici decât în ​​mod normal. Vârsta de debut poate fi încă de la 11 ani. POI poate fi văzut ca parte a unui continuum de modificări care duc la menopauză care diferă de menopauză adecvată vârstei în vârsta de debut, gradul de simptome și revenirea sporadică la funcția ovariană normală. O problemă contrastantă poate fi atunci când o fată nu începe niciodată menstruația din cauza unei afecțiuni genetice care provoacă amenoree primară.

Cauze

Asocieri genetice
Tip OMIM Gene Locus
POF1 311360 FMR1 Xq26-q28
POF2A 300511 DIAPH2 Xq13.3-q21.1
POF2B 300604 POF1B Xq13.3-q21.1
POF3 608996 FOXL2 3q23
POF4 300510 BMP15 Xp11.2
POF5 611548 NOBOX 7q35
POF6 612310 FIGLA 2p12
POF7 612964 NR5A1 9q33

Cauza POI este idiopatică în 90% din cazuri. Unele cazuri de POI sunt atribuite tulburărilor autoimune, tulburărilor genetice, cum ar fi sindromul Turner și sindromul fragil X , defecte metabolice și defecte enzimatice. Un studiu a arătat o corelație puternică între incidența POI și anumite variante în gena inhibinei alfa . Chimioterapia și tratamentele cu radiații pentru cancer pot provoca uneori POI. Efectul chimioterapiei sau al radiațiilor este variabil și la un model de șoarece, cu rezultate compatibile cu observațiile la om, ciclofosfamida poate duce la o reducere cu 87% a foliculilor primordiali la 72 de ore după administrare. Femeile care au suferit o histerectomie tind să treacă mai devreme prin menopauză și prezintă un risc crescut de aproape două ori mai mare de PD. Aproape orice intervenție chirurgicală pelviană are potențialul de a deteriora ovarul prin afectarea aportului de sânge sau provocarea inflamației în zona care are ca rezultat POI.

Galactozemie

Pacientele care suferă de galactozemie clasică moștenită ( intoleranță la galactoză ) pot dezvolta insuficiență ovariană primară.

Mecanism

Mecanismele patogene ale POI sunt foarte eterogene și pot fi împărțite în patru categorii majore: defectul migrației foliculare la începutul embriogenezei; o scădere timpurie a foliculilor primordiali; creșterea morții foliculare; și modificarea maturării sau recrutării foliculilor primordiali. Acestea au ca rezultat o scădere a aportului general de ovare de ovule care durează în mod normal până la o vârstă medie de 51 de ani pentru menopauză adecvată vârstei .

Cauzele genetice, cum ar fi sindromul Turner, au o dezvoltare ovariană inițială, dar apoi ovarele degenerează rapid în timpul vieții prenatale, ducând deseori la disgeneză gonadică cu ovare cu dungi. În acele cazuri în care POI este asociat cu autoimunitatea suprarenală, examenul histologic confirmă aproape întotdeauna prezența unei ooforite autoimune în care foliculii sunt infiltrați de limfocite, celule plasmatice și macrofage care atacă în principal celulele producătoare de steroizi și, în cele din urmă, duc la epuizarea foliculară.

La unele femei, FSH se poate lega de locul receptorului FSH, dar poate fi inactiv. Prin scăderea nivelurilor endogene de FSH cu etinilestradiol (EE) sau cu un GnRH-a, siturile receptorilor sunt libere și tratamentul cu FSH recombinant exogen activează receptorii și poate apărea creșterea normală a foliculului și ovulația. (Deoarece nivelul seric al hormonului anti-Müllerian (AMH) este corelat cu numărul de foliculi rămași primordiali, unii cercetători cred că cele două fenotipuri de mai sus pot fi distinse prin măsurarea nivelurilor serice de AMH.

Asocierile genetice includ tulburări genetice, boli autoimune, defecte enzimatice și ovare rezistente.

Mutațiile din FOXL2 provoacă sindromul blefarofimozei ptozei Epicanthus inversus (BPES). Insuficiența ovariană prematură face parte din varianta BPES tip I a sindromului, dar nu din varianta BPES tip II.

Deficiență de reparare a ADN-ului

Proteina BRCA1 joacă un rol esențial în repararea rupturilor de ADN dublu-catenar prin recombinare omoloagă . Femeile cu mutație germinală BRCA1 tind să aibă menopauză prematură, după cum reiese din menoreea finală care apare la o vârstă mai mică. Mutațiile BRCA1 sunt asociate cu POI ocult. Afectarea reparării rupturilor de ADN dublu-catenar din cauza unui defect BRCA1 duce la îmbătrânirea ovariană prematură atât la șoareci, cât și la oameni.

În plus față de BRCA1, complexul proteic MCM8- MCM9 joacă, de asemenea, un rol crucial în repararea recombinațională a rupturilor de ADN dublu-catenar. La om, o mutație MCM8 poate da naștere la insuficiență ovariană prematură, precum și la instabilitate cromozomială . MCM9, precum și MCM8, mutațiile sunt, de asemenea, asociate cu insuficiența ovariană și instabilitatea cromozomială . Complexul MCM8-MCM9 este probabil necesar pentru repararea omologă recombinațională a rupturilor de ADN dublu-catenar care sunt prezente în stadiul pachytene al meiozei I. La femeile homozigote pentru mutațiile MCM8 sau MCM9, eșecul de a repara pauzele duce aparent la moartea ovocitelor și la moarte mică sau ovare absente .

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe vârsta mai mică de patruzeci de ani, amenoreea timp de patru luni sau mai mult și două măsurători crescute ale hormonului foliculostimulant seric (FSH) la intervale de o lună. Hipofiza anterioară secretă FSH și LH la niveluri ridicate pentru a încerca să crească nivelurile scăzute de estrogen care se datorează disfuncției ovarelor. FSH tipic la pacienții cu PD este de peste 40 mlU / ml (interval postmenopauză).

Tratament

Fertilitate

Între 5 și 10 la sută dintre femeile cu PDP pot rămâne însărcinate fără tratament. Începând cu 2016, nu s-a constatat că tratamentul pentru fertilitate crește în mod eficient fertilitatea la femeile cu PD, iar utilizarea ovulelor donatorilor cu fertilizare in vitro (FIV) și adoptarea sunt un mijloc de a realiza părința pentru femeile cu PD. Unele femei cu PDI aleg să trăiască fără copii.

Cercetătorii au investigat utilizarea unui hormon numit dehidroepiandrosteron (DHEA) la femeile cu POI pentru a crește ratele de sarcină spontană. Rezultatele studiilor asupra DHEA din 2010 au indicat că DHEA poate crește sarcinile concepute spontan, poate scădea ratele de avort spontan și poate îmbunătăți ratele de succes FIV la femeile cu PD. Aceasta include femeile referite pentru ovulele donatorilor sau surogatul în 2009. În 2018, nu a existat nicio îmbunătățire semnificativă a funcției ovariene până la 12 luni în ceea ce privește suplimentarea cu DHEA la femeile cu PD. Având în vedere neconcludența potențialelor beneficii și riscuri ale testosteronului și suplimentelor cu DHEA, studiile randomizate pe termen lung sunt justificate pentru femeile și fetele cu PD.

Crioconservarea țesutului ovarian poate fi efectuată fetelor prepubertale cu risc de insuficiență ovariană prematură, iar această procedură este la fel de fezabilă și sigură ca procedurile chirurgicale comparabile la copii.

În 2013, Kawamura din Japonia și colaboratorii săi de la Universitatea Stanford au publicat tratamentul infertilității pacienților cu POI prin fragmentarea ovarelor urmată de tratamentul in vitro al fragmentelor ovariene cu activatori de fosfatidilinozitol-3 kinază pentru a îmbunătăți calea AKT urmată de autogrefare. Au promovat cu succes creșterea foliculilor, au recuperat ovocitele mature și au efectuat fertilizarea in vitro. În urma transferului embrionar, a fost livrat un copil sănătos. O analiză din 2020 a acoperit variații, inclusiv activatori ai kinazei fosfatidilinozitol-3 pentru a îmbunătăți calea AKT, fragmentarea cortexului ovarian, combinându-i pe acești doi în activare in vitro (IVA) și IVA fără medicamente. Două laparoscopii sunt necesare în IVA convențional și una cu IVA fără medicamente.

Înlocuirea hormonală

Femeile cu PDI pot dezvolta simptome de deficit de estrogen, inclusiv bufeuri vasomotorii și uscăciune vaginală care răspund la înlocuirea fiziologică a hormonilor. Majoritatea autorităților recomandă ca această înlocuire hormonală să continue până la vârsta de 50 de ani, vârsta normală a menopauzei. Regimul principal de înlocuire a hormonilor recomandat implică administrarea zilnică de estradiol fie prin plasture de piele, fie prin inelul vaginal. Această abordare reduce riscul de embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă prin evitarea primului efect de trecere asupra ficatului care este indus de terapia cu estrogeni orali. Plasturele transdermic de estradiol asigură, de asemenea, înlocuirea prin perfuzie constantă, nu prin bolus, atunci când se iau pastile zilnice.

Preocupările suplimentului de estrogen sunt abordate în Criteriile medicale de eligibilitate din SUA pentru utilizarea contraceptivelor, 2010 oferă îndrumări pentru siguranța metodelor contraceptive și includ îndrumări pentru afecțiunile asociate cu risc crescut de tromboză, cum ar fi postpartum, istoric de tromboză, mutații trombogene, lupus eritematos sistemic , diabet și hipertensiune. Există, de asemenea, un risc crescut de boală cardiacă valvulară și cardiomiopatie .

Pentru a evita dezvoltarea cancerului endometrial, femeile tinere care iau înlocuire cu estradiol trebuie să ia, de asemenea, un progestin în mod ciclic regulat. Cele mai multe dovezi susțin utilizarea acetatului de medroxiprogesteronă pe zi timp de zilele 1-12 din fiecare lună calendaristică. Acest lucru va induce cicluri menstruale regulate și previzibile. Este important ca femeile care iau acest regim să țină un calendar menstrual. Dacă următoarea menstruație așteptată este târzie, este important să faceți un test de sarcină. Acest lucru este pozitiv, femeia ar trebui să înceteze să ia substitutul hormonal. Aproximativ 5-10% dintre femeile cu PD confirmat concep o sarcină după diagnostic fără intervenție medicală.

Prognoză

Infertilitatea poate fi rezultatul acestei afecțiuni și este cea mai discutată problemă care rezultă din aceasta, dar există implicații suplimentare asupra sănătății problemei, iar studiile sunt în curs de desfășurare. De exemplu, osteoporoza (scăderea densității osoase) afectează aproape toate femeile cu POI din cauza unei insuficiențe de estrogen . Există, de asemenea, un risc crescut de boli de inimă , hipotiroidism , cum ar fi tiroidita Hashimoto , boala Addison și alte tulburări autoimune.

Sănătate emoțională

Cele mai frecvente cuvinte pe care le folosesc femeile pentru a descrie modul în care s-au simțit în cele două ore după ce au primit diagnosticul de PD sunt „devastate”, „șocate” și „confuze”. Diagnosticul este mai mult decât infertilitate și afectează bunăstarea fizică și emoțională a unei femei. Pacienții se confruntă cu șocul acut al diagnosticului, stigmatizarea asociată a infertilității, durerea cauzată de moartea viselor, anxietatea și depresia de la întreruperea planurilor de viață, confuzia în legătură cu cauza, rușinea, nesiguranța și scăderea stimei de sine, furia în reflectarea faptului de a fi decădere de către sistemul medical, simptome ale deficitului de estrogen, îngrijorare cu privire la sechelele medicale potențiale asociate, cum ar fi densitatea osoasă redusă și riscul cardiovascular și viitorul incert pe care toți acești factori îl creează. Femeile diagnosticate cu POI în vârsta de 20 de ani au raportat în mod disproporționat că se confruntă cu respingere, părtinire și „nu sunt luate în serios” de către profesioniștii din domeniul sănătății.

Este nevoie de un program de medicină integrativă bazat pe dovezi pentru a ajuta femeile cu PD. În prezent, un astfel de program nu există în comunitate, dar s- a format o comunitate de practică pentru a remedia această deficiență. Femeile cu PDI percep un sprijin social mai scăzut decât femeile de control, astfel încât construirea unei comunități de încredere în practica lor ar fi de așteptat să le îmbunătățească starea de bine. De asemenea, atunci când aveți acel sprijin social, ajută adesea la reducerea stresului și la abilități mai bune de a face față. Este important să conectați femeile cu POI la o echipă adecvată de îngrijire colaborativă, deoarece afecțiunea a fost în mod clar asociată cu sinuciderea legată de stigmatul infertilității. Se știe că ratele de sinucidere sunt crescute la femeile care suferă de infertilitate.

Epidemiologie

Prevalența crește odată cu vârsta și este de aproximativ 1 din 10.000 de femei sub 20 de ani, 1 din 1000 de femei sub 30 de ani și 1% până la 40 de ani.

Istorie

Fuller Albright și colab. în 1942 a raportat un sindrom cu amenoree, deficit de estrogen, niveluri de FSH la menopauză și statură scurtă. Aceștia au folosit termenul de „insuficiență ovariană primară” pentru a distinge POI de insuficiența ovariană secundară unui eșec primar de FSH hipofizară și alte secreții hormonale. POI a fost descris ca un termen mai precis și mai puțin stigmatizant decât insuficiența ovariană prematură sau menopauza prematură.

Capitolul 28 al lucrării timpurii a dinastiei Qing Fù Qīngzhǔ Nǚkē (《傅青主 女 科》Ginecologia lui Fù Qīngzhǔ ) descrie cauza și tratamentul adecvat pentru menopauză prematură. 年 未 老 经 水 断 (niánwèilǎo jīngshuǐduàn) glosează ca „nu este încă veche, întreruptă de apă menstruală”.

Referințe

linkuri externe


Clasificare
Resurse externe