Testarea prenatală - Prenatal testing

Testarea prenatală
Sinonime Screening prenatal, diagnostic prenatal
Scop depistarea problemelor cu sarcina

Testarea prenatală constă în screening prenatal și diagnostic prenatal , care sunt aspecte ale îngrijirii prenatale care se concentrează pe detectarea problemelor cu sarcina cât mai devreme posibil. Acestea pot fi probleme anatomice și fiziologice cu sănătatea zigotului , embrionului sau fătului , fie înainte de începerea gestației (ca și în diagnosticul genetic preimplantator ) sau cât mai devreme în timpul gestației. Screeningul poate detecta probleme precum defecte ale tubului neural , anomalii ale cromozomilor și mutații genetice care ar duce la tulburări genetice și defecte congenitale , cum ar fi spina bifida , fisura palatului , sindromul Down , boala Tay-Sachs , anemia falciformă , talasemia , fibroza chistică , distrofia musculară și sindromul X fragil . Unele teste sunt concepute pentru a descoperi probleme care afectează în primul rând sănătatea mamei, cum ar fi PAPP-A pentru detectarea pre-eclampsiei sau teste de toleranță la glucoză pentru diagnosticarea diabetului gestațional . Screeningul poate detecta, de asemenea, defecte anatomice, cum ar fi hidrocefalia , anencefalia , defectele cardiace și sindromul benzii amniotice .

Screeningul prenatal se concentrează pe găsirea problemelor în rândul unei populații numeroase, cu metode accesibile și neinvazive. Diagnosticul prenatal se concentrează pe urmărirea unor informații detaliate suplimentare odată ce a fost găsită o anumită problemă și uneori poate fi mai invazivă. Cele mai frecvente proceduri de screening sunt ultrasunetele de rutină , analizele de sânge și măsurarea tensiunii arteriale. Procedurile comune de diagnostic includ amniocenteza și eșantionarea villusului corionic . În unele cazuri, testele sunt administrate pentru a determina dacă fătul va fi avortat , deși medicii și pacienții consideră utilă diagnosticarea precoce a sarcinilor cu risc ridicat, astfel încât nașterea să poată fi programată într-un spital de îngrijire terțiară, unde bebelușul poate primi îngrijirea adecvată. .

Testarea prenatală în ultimii ani se îndreaptă spre metode neinvazive pentru a determina riscul fetal pentru tulburări genetice. Avansarea rapidă a tehnologiilor moleculare moderne de înaltă performanță, împreună cu descoperirea ADN-ului fetal fără celule (cffDNA) în plasma maternă a condus la noi metode pentru determinarea aneuploidiilor cromozomiale fetale . Acest tip de testare este denumit testare prenatală neinvazivă (NIPT). Totuși, procedurile invazive rămân importante, în special pentru valoarea lor de diagnostic în confirmarea constatărilor pozitive neinvazive și detectarea tulburărilor genetice.

Scop

Există trei scopuri ale diagnosticului prenatal: (1) să permită tratamentul medical sau chirurgical în timp util al unei afecțiuni înainte sau după naștere, (2) să ofere părinților șansa de a avorta un făt cu afecțiunea diagnosticată și (3) să dea părinții șansa de a se pregăti psihologic, social, financiar și medical pentru un copil cu o problemă de sănătate sau cu dizabilități sau pentru probabilitatea unei nașteri mortale. Informațiile anterioare despre problemele în timpul sarcinii înseamnă că personalul medical și părinții se pot pregăti mai bine pentru nașterea unui copil cu probleme de sănătate. De exemplu, sindromul Down este asociat cu defecte cardiace care pot necesita intervenție imediat după naștere.

Factorii de risc calificați

Ghidurile Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi ( ACOG ) recomandă în prezent ca tuturor femeilor însărcinate, indiferent de vârstă, să li se ofere teste invazive pentru a obține un diagnostic definitiv al anumitor defecte congenitale. Prin urmare, majoritatea medicilor oferă teste de diagnostic tuturor pacienților lor, cu sau fără screening prealabil și lasă pacientul să decidă. De asemenea, ACOG recomandă screening-ului genetic înainte de sarcină tuturor femeilor care intenționează să aibă o familie.

Următoarele sunt câteva motive pentru care o pacientă ar putea considera că riscul de defecte congenitale este deja suficient de mare pentru a justifica omiterea screeningului și mersul direct la teste invazive.

Prin invazivitate

Amniocenteza este un exemplu de test prenatal diagnostic invaziv.

Testarea prenatală diagnostic poate fi efectuată prin metode invazive sau neinvazive . O metodă invazivă implică introducerea în uter a sondelor sau a acelor , de exemplu amniocenteza , care se poate face de la aproximativ 14 săptămâni de gestație și, de obicei, până la aproximativ 20 de săptămâni, și prelevarea probelor de villus corionic , care se poate face mai devreme (între 9,5 și 12,5 săptămâni gestație), dar care poate fi puțin mai riscant pentru făt. Un studiu care a comparat eșantionarea transabdominală a vilozităților corionice cu amniocenteza trimestrului II nu a constatat nicio diferență semnificativă în pierderea totală a sarcinii între cele două proceduri. Cu toate acestea, eșantionarea transcervicală a vilozității corionice prezintă un risc semnificativ mai mare, comparativ cu o amniocenteză din al doilea trimestru, de pierdere totală a sarcinii ( risc relativ 1,40; interval de încredere 95% 1,09 până la 1,81) și avort spontan (risc 9,4%; risc relativ 1,50; 95 % interval de încredere 1,07-2,11).

Ultrasonografia este un exemplu de test prenatal de diagnostic neinvaziv.

Tehnicile neinvazive includ examinarea uterului femeii prin ultrasunografie și seruri materne (de exemplu, alfa-fetoproteină ). Testele de sânge pentru anumite trisomii (sindromul Down în Statele Unite, sindroamele Down și Edwards din China) bazate pe detectarea ADN-ului placentar fără celule prezent în sângele matern, cunoscut și sub numele de testare prenatală neinvazivă (NIPT), au devenit disponibile. Dacă un risc crescut de anomalie cromozomială sau genetică este indicat printr-un test de screening neinvaziv, poate fi utilizată o tehnică mai invazivă pentru a colecta mai multe informații. În cazul defectelor tubului neural, o ultrasunete detaliată poate oferi non-invaziv un diagnostic definitiv.

Unul dintre avantajele majore ale testării prenatale neinvazive este că șansa unui rezultat fals pozitiv este foarte mică. Această precizie este foarte importantă pentru femeia însărcinată, deoarece datorită unei sensibilități și specificități ridicate a testării, în special pentru sindromul Down, testarea invazivă ar putea fi evitată, ceea ce include riscul unui avort spontan.

Metode de testare, prin invazivitate
Invazivitatea Test Comentarii Timp
Neinvaziv Diagnosticul genetic preimplantator (PGD) În timpul procedurilor de fertilizare in vitro (FIV), este posibil să se preleveze celule de la embrioni umani înainte de implantare. PGD ​​este în sine neinvaziv, dar FIV implică de obicei proceduri invazive, cum ar fi recuperarea ovocitelor transvaginale înainte de implantare
Neinvaziv Examinare externă Examinarea uterului femeii din exteriorul corpului. Uterul este palpat în mod obișnuit pentru a determina dacă există probleme cu poziția fătului (adică poziția de culă ). Înălțimea fundală poate fi, de asemenea, măsurată. Al doilea sau al treilea trimestru
Neinvaziv Detectarea cu ultrasunete Scanări frecvente de întâlnire (uneori cunoscute sub numele de scanări de rezervare sau ultrasunete de întâlnire ) de la 7 săptămâni pentru a confirma datele sarcinii și a căuta sarcini multiple . Scanarea nucală specializată la 11-13 săptămâni poate fi utilizată pentru a identifica riscuri mai mari de sindrom Downs. Scanările morfologice ulterioare , numite și ultrasunete anatomice , de la 18 săptămâni pot verifica dacă există o dezvoltare anormală. Se pot efectua ultrasunete suplimentare dacă există alte probleme cu sarcina sau dacă sarcina este post-scadentă . Primul sau al doilea trimestru
Neinvaziv Bătăile inimii fetale Ascultarea bătăilor inimii fetale printr-un monitor extern plasat în exteriorul abdomenului. Primul sau al doilea trimestru
Neinvaziv Test fără stres Utilizarea cardiotocografiei în timpul celui de-al treilea trimestru pentru monitorizarea bunăstării fetale. Al treilea trimestru
Neinvaziv Tensiunea arterială maternă Folosit pentru a depista pre-eclampsia pe tot parcursul sarcinii. Primul, al doilea și al treilea trimestru
Neinvaziv Cântărirea maternă Greutatea maternă neobișnuit de mică sau mare poate indica probleme cu sarcina. Primul, al doilea și al treilea trimestru.
Mai puțin invazivă Celulele fetale din sângele matern (FCMB) Necesită extragere de sânge matern. Pe baza îmbogățirii celulelor fetale care circulă în sângele matern. Deoarece celulele fetale dețin toate informațiile genetice ale fătului în curs de dezvoltare, ele pot fi utilizate pentru efectuarea diagnosticului prenatal. Primul trimestru
Mai puțin invazivă ADN fetal fără celule în sângele matern Necesită extragere de sânge matern. Pe baza ADN-ului de origine fetală care circulă în sângele matern. Testarea poate identifica potențial aneuploidia fetală (disponibilă în Statele Unite, începând cu 2011) și sexul unui făt încă din șase săptămâni de la o sarcină. ADN-ul fetal variază între aproximativ 2-10% din ADN-ul total din sângele matern.

ADN-ul fetal fără celule permite, de asemenea, secvențierea întregului genom al fătului, determinând astfel secvența completă de ADN a fiecărei gene.

Primul trimestru
Mai puțin invazivă Testarea toleranței la glucoză Necesită extragere de sânge matern. Folosit pentru depistarea diabetului gestațional . Al doilea trimestru
Mai puțin invazivă Recuperarea transcervicală a celulelor trofoblaste Aspirație cervical mucus , swabbing cervical si cervical sau lavajul intrauterin poate fi utilizat pentru a prelua celulele trofoblastice în scop de diagnostic, inclusiv analize genetice prenatale . Ratele de succes pentru recuperarea celulelor trofoblaste fetale variază de la 40% la 90%. Poate fi utilizat pentru determinarea sexului fetal și pentru identificarea aneuploidiilor . Markerii anticorpilor s-au dovedit utili pentru a selecta celulele trofoblaste pentru analiza genetică și pentru a demonstra că abundența celulelor trofoblaste recuperabile se diminuează în gestații anormale, cum ar fi în sarcina ectopică sau în gestația anembrionară . Primul trimestru
Mai puțin invazivă Screening seric matern Inclusiv β- hCG , PAPP-A , alfa fetoproteină , inhibină-A. Primul sau al doilea trimestru
Mai invaziv Eșantionarea villusului corionic Implică obținerea unui eșantion de vilozitate corionică și testarea acestuia. Acest lucru se poate face mai devreme decât amniocenteza, dar poate avea un risc mai mare de avort spontan, estimat la 1%. După 10 săptămâni
Mai invaziv Amniocenteza Acest lucru se poate face odată ce s- a dezvoltat suficient lichid amniotic pentru eșantionare. Celulele de la făt vor pluti în acest fluid și pot fi separate și testate. Riscul de avort spontan al amniocentezei este de obicei citat ca 0,06% (1: 1600). Prin amniocenteză este posibilă și crioconservarea celulelor stem amniotice . După 15 săptămâni
Mai invaziv Embrioscopie și fetoscopie Deși rareori realizate, acestea implică introducerea unei sonde în uterul femeilor pentru a observa (cu o cameră video) sau pentru a preleva sânge sau țesut de la embrion sau făt.
Mai invaziv Prelevare percutanată de sânge din cordonul ombilical PUBS este un test genetic de diagnostic care examinează sângele din cordonul ombilical fetal pentru a detecta anomaliile fetale. 24–34 săptămâni

În etapa de sarcină

Pre-concepție

Înainte de concepție, cuplurile pot alege să li se facă teste genetice pentru a determina șansele de a concepe un copil cu o anomalie genetică cunoscută. Cele mai frecvente la populația caucaziană sunt:

Sute de condiții suplimentare sunt cunoscute și mai multe descoperite în mod regulat. Cu toate acestea, justificarea economică pentru testarea la nivel de populație a tuturor condițiilor cunoscute nu este bine susținută, în special odată cu luarea în considerare a costului posibilelor rezultate fals pozitive și a testelor de urmărire concomitente. Există, de asemenea, preocupări etice legate de acest test sau de orice tip de testare genetică .

Unul sau ambii parteneri pot fi conștienți de alți membri ai familiei cu aceste boli. Testarea înainte de concepție poate atenua îngrijorarea, poate pregăti cuplul pentru potențialele consecințe pe termen scurt sau lung ale unui copil cu boala, poate direcționa cuplul spre adopție sau maternitate sau poate promova testarea genetică preimplantare în timpul fertilizării in vitro . Dacă se constată o tulburare genetică, consilierea genetică profesională este de obicei recomandată din cauza numeroaselor considerații etice legate de deciziile ulterioare ale partenerilor și de impactul potențial asupra familiilor lor extinse. Majoritatea, dar nu toate, dintre aceste boli urmează tipare de moștenire mendeliene . Sindromul X fragil este legat de expansiunea anumitor segmente repetate de ADN și se poate schimba de la o generație la alta.

Primul trimestru

La prezentarea timpurie a sarcinii la aproximativ 6 săptămâni, poate fi oferită o scanare cu ultrasunete timpurie pentru a confirma vârsta gestațională a embrionului și pentru a verifica dacă există o sarcină singură sau gemelară, dar o astfel de scanare nu poate detecta anomalii comune. Pot fi furnizate detalii despre screening-ul prenatal și opțiunile de testare.

În jurul săptămânilor 11-13, poate fi oferită scanarea translucidității nucale (NT) care poate fi combinată cu teste de sânge pentru PAPP-A și beta-hCG, doi markeri serici care se corelează cu anomalii cromozomiale, în ceea ce se numește testul combinat primul trimestru. Rezultatele testului de sânge sunt apoi combinate cu măsurătorile cu ultrasunete NT, vârsta maternă și vârsta gestațională a fătului pentru a obține un scor de risc pentru sindromul Down, trisomia 18 și trisomia 13. Testul combinat primul trimestru are o sensibilitate (adică detectarea rata pentru anomalii) de 82-87% și o rată fals pozitivă de aproximativ 5%.

Al doilea trimestru

Scanare anomalie este efectuată între 18 și 22 de săptămâni de la vârsta gestațională . Societatea Internationala de Ultrasonografie in Obstetrica si Ginecologie (ISUOG) recomandă ca această ecografie este realizată ca o chestiune de rutina de ingrijire prenatala , pentru a masura fatul , astfel ca anomalii de creștere pot fi recunoscute rapid mai târziu în timpul sarcinii, si de a evalua pentru malformații congenitale și multiple sarcini (adică gemeni). Scanarea poate detecta anencefalie , spina bifidă deschisă , buza despicată , hernie diafragmatică , gastroschiză , omfalocelă , defect cardiac congenital , agenezie renală bilaterală , osteocondrodisplazie , sindrom Edwards și sindrom Patau .

Se poate efectua un test de sânge Quad al doilea trimestru ( testul Triple este considerat pe scară largă depășit, dar în unele state, cum ar fi Missouri, unde Medicaid acoperă doar testul Triple, așa se face de obicei pacientul). Cu screening integrat , se efectuează atât un test combinat în primul trimestru, cât și un test triplu / cvadru, iar un raport este produs numai după ce ambele teste au fost analizate. Cu toate acestea, este posibil ca pacienții să nu dorească să aștepte între aceste două seturi de teste. Cu screening - ul secvențială , un prim raport este realizat după primul trimestru eșantion a fost prezentat și un raport final după al doilea eșantion. Cu screening-ul contingent , pacienții cu riscuri foarte mari sau foarte mici vor primi rapoarte după ce a fost prezentat eșantionul din primul trimestru. Doar pacienții cu risc moderat (scor de risc între 1:50 și 1: 2000) vor fi rugați să depună un eșantion al doilea trimestru, după care vor primi un raport care să combine informațiile din ambele probe de ser și măsurarea NT . Testul combinat primul trimestru și testul Triple / Quad au împreună o sensibilitate de 88-95%, cu o rată fals pozitivă de 5% pentru sindromul Down, deși pot fi analizate în așa fel încât să ofere o sensibilitate de 90% cu o rată fals pozitivă de 2%. În cele din urmă, pacienții care nu primesc o ecografie NT în primul trimestru pot primi în continuare un test seric integrat care implică măsurarea nivelurilor serice de PAPP-A în primul trimestru și apoi efectuează un test Quad în al doilea trimestru. Aceasta oferă o sensibilitate de 85-88% și o rată fals pozitivă de 5% pentru sindromul Down. De asemenea, un pacient poate sări peste testul de trimestrul I în întregime și să primească doar un test Quad din trimestrul II, cu o sensibilitate de 81% pentru sindromul Down și o rată fals pozitivă de 5%.

Al treilea trimestru

Testarea prenatală din trimestrul III se concentrează în general pe bunăstarea maternă și pe reducerea morbidității / mortalității fetale. Se poate oferi infecție streptococică de grup B (numită și strep de grup B), care este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate neonatală. Streptococul grupului B este o infecție care poate fi transmisă unui sugar în timpul nașterii. Screeningul vaginal pentru GBS se efectuează între 34 și 37 de săptămâni de vârstă gestațională, astfel încât mamele care sunt pozitive pentru bacterie pot primi tratament înainte de naștere. În timpul celui de-al treilea trimestru, unele instituții pot necesita evaluări ale hemoglobinei / hematocritului, serologiei sifilisului și screeningului HIV. De asemenea, înainte de naștere, este documentată o evaluare a poziției fetale și a greutății fetale estimate.

Screening seric matern

Screeningul serului matern din primul trimestru poate verifica nivelurile de β- hCG liber , PAPP-A , intact sau beta hCG sau h-hCG în serul femeii și le poate combina cu măsurarea translucenței nucale (NT). Unele instituții caută, de asemenea, prezența unei os nazale fetale pe ultrasunete.

Screeningul serului matern al doilea trimestru (screening AFP , ecran triplu, ecran cvadru sau ecran penta) poate verifica nivelurile de alfa fetoproteină , β- hCG , inhibină- A, estriol și h-hCG (hCG hiperglicozolat) în serul femeii .

Testul triplu măsoară nivelurile serice de AFP , estriol și beta-hCG , cu o sensibilitate de 70% și o rată fals pozitivă de 5% . Acesta este completat în unele regiuni ale Statelor Unite, ca testul Quad (adăugarea inhibina A la panou, având ca rezultat o sensibilitate de 81% și 5% , rata fals pozitive pentru detectarea sindromului Down când este luat la 15-18 săptămâni de vârsta gestațională ).

Biomarkerii PAPP-A și β- hCG par a fi modificați pentru sarcinile rezultate din ICSI, provocând o rată fals pozitivă mai mare. Factorii de corecție au fost dezvoltați și ar trebui utilizați atunci când se depistează sindromul Down la sarcinile individuale după ICSI, dar la sarcinile gemene, acești factori de corecție nu au fost elucidați pe deplin. La dispariția sarcinilor gemene cu un al doilea sac gestațional cu un făt mort, screeningul din primul trimestru ar trebui să se bazeze exclusiv pe vârsta maternă și pe scanarea translucidității nucale, deoarece biomarkerii sunt modificați în aceste cazuri.

Progrese în screeningul prenatal

Măsurarea proteinelor fetale în serul matern este o parte a screening-ului prenatal standard pentru aneuploidie fetală și defecte ale tubului neural . Modelul predictiv calculațional arată că traficul de proteine ​​feto-matern extins și divers are loc în timpul sarcinii și poate fi ușor detectat neinvaziv în sângele integral matern . Această abordare de calcul a ocolit o limitare majoră, abundența proteinelor materne interferând cu detectarea proteinelor fetale, până la analiza proteomică fetală a sângelui matern. Introducerea transcrierilor genetice fetale identificate anterior în sângele integral matern într-un model predictiv de calcul a ajutat la dezvoltarea unei rețele proteomice cuprinzătoare a termenului de nou-născut. De asemenea, arată că proteinele fetale detectate în sângele femeii însărcinate provin dintr-un grup divers de țesuturi și organe de la fătul în curs de dezvoltare. Rețelele proteomice de dezvoltare domină caracterizarea funcțională a proteinelor prezise, ​​ilustrând potențialele aplicații clinice ale acestei tehnologii ca o modalitate de monitorizare a dezvoltării fetale normale și anormale.

Diferența de metilare a secvențelor ADN specifice între mamă și făt poate fi utilizată pentru a identifica ADN-ul fetal specific în circulația sângelui mamei. Într-un studiu publicat în ediția online a Nature , din 6 martie 2011, folosind această tehnică neinvazivă, un grup de anchetatori din Grecia și Marea Britanie au obținut un diagnostic corect de 14 trisomii 21 ( sindrom Down ) și 26 de cazuri normale. Folosind secvențierea paralelă masivă , un test de studiu doar pentru trisomia 21 a detectat cu succes 209 din 212 de cazuri (98,6%) cu 3 fals-pozitive la 1.471 sarcini (0,2%). Întrucât testarea neinvazivă (sângelui) disponibilă comercial pentru sindromul Down a devenit disponibilă pacienților din Statele Unite și deja disponibilă în China, în octombrie 2011, Societatea Internațională pentru Diagnosticul Prenatal a creat unele orientări. Pe baza sensibilității și specificității sale , acesta constituie un test de screening avansat și că rezultatele pozitive necesită confirmarea printr-un test invaziv și că, deși este eficient în diagnosticul sindromului Down, nu poate evalua jumătate din anomaliile detectate prin testele invazive. Testul nu este recomandat pentru uz general până când nu au fost raportate rezultatele studiilor mai largi, dar poate fi util la pacienții cu risc crescut împreună cu consilierea genetică.

Un studiu din 2012 a constatat că testul ADN fără celule plasmatice materne a fost capabil să detecteze trisomia 18 (sindrom Edwards) în 100% din cazuri (59/59) la o rată fals pozitivă de 0,28% și trisomia 13 ( Sindromul Patau) în 91,7% din cazuri (11/12) la o rată fals pozitivă de 0,97%. Testul a interpretat 99,1% din probe (1.971 / 1.988); dintre cele 17 eșantioane fără interpretare, trei au fost trisomia 18. Studiul a afirmat că, dacă limitele scorului z pentru trisomia 18 și 13 ar fi crescute ușor, ratele generale fals pozitive pentru cele trei aneuploidii ar putea fi de până la 0,1% (2 / 1.688) la o rată de detecție globală de 98,9% (280/283) pentru aneuploidii comune (aceasta include toate cele trei trisomii: Down, Edwards și Patau).

Screening pentru aneuploidie

Ecografie

Utilizarea ultrasunetelor pentru translucența nucală va depista aneuploidia, cum ar fi sindromul Down (trisomia 21), sindromul Edwards (trisomia 18) și sindromul Patau (trisomia 13), în timp ce ecranele care utilizează numai markeri serici vor depista sindromul Down și trisomia 18, dar nu și trisomia 13. Având în vedere că trisomia 13 este extrem de rară, poate 1: 5000 sarcini și 1: 16000 nașteri, probabil că această diferență nu este semnificativă. Markerul AFP, fie singur, fie ca parte a testului Quad, poate identifica 80% din spina bifida, 85% din defectele peretelui abdominal și 97% din anencefalie. Frecvent, o femeie va primi o ecografie detaliată în al doilea trimestru în săptămânile 18-20 (scanare morfologică), indiferent de nivelul ei de AFP, ceea ce face ca scorul AFP să fie inutil. Ecografiile morfologice efectuate pe fetuți de dimensiuni mai mari decât în ​​scanările anterioare, detectează alte anomalii structurale, cum ar fi anomaliile cardiace și ale tractului renal.

Hibridizarea inter-fază a fluorescenței in situ (FISH), PCR cantitativă și prepararea directă a cromozomilor din vilozitățile corionice sunt toate metodele actuale utilizate care sunt cele mai eficiente pentru detectarea aneuploidiei fetale.

Teste genetice

Datorită detectării celulelor fetale și a ADN-ului fetal care circulă în sângele matern, diagnosticul neinvaziv al aneuploidiei fetale devine tot mai promițător. Dezvoltarea unei varietăți de metode de screening pentru aneuploidia fetală și alte aberații cromozomiale este acum o zonă proeminentă de cercetare datorită descoperirii acidului nucleic fetal circulant în plasma sanguină maternă . O meta-analiză care a investigat rata de succes a utilizării ADN-ului fără celule fetale din sângele matern la screening pentru aneuploidii a constatat că această tehnică a detectat trisomia 13 în 99% din cazuri, trisomia 18 în 98% din cazuri și trisomia 21 în 99 % din cazuri. Testele nereușite care utilizează ADN fără celule fetale sunt mai susceptibile să apară la făturile cu trisomia 13 și trisomia 18, dar nu și cu trisomia 21. Studiile anterioare au constatat niveluri ridicate de ADN fetal fără celule pentru trisomia 13 și 21 din serul matern în comparație cu femeile cu sarcini euploide. Cu toate acestea, nu a fost observată o creștere a ADN-ului fără celule pentru trisomia 18. Problema cheie a utilizării ADN-ului fără celule este că celulele nucleate fetale circulante cuprind doar trei până la șase procente din ADN-ul plasmatic din sânge. Prin urmare, au fost dezvoltate două abordări eficiente care pot fi utilizate pentru detectarea aneuploidiei fetale. Primul implică măsurarea raportului alelic al polimorfismelor cu nucleotide unice (SNP) în regiunea de codificare a ARNm în placentă . Următoarea abordare este analizarea ADN-ului atât matern cât și fetal și căutarea diferențelor în modelele de metilare a ADN-ului .

PCR digital

Recent, s-a propus ca PCR digitală să poată fi utilizată pentru detectarea aneuploidiei fetale utilizând ADN și ARN fetal găsite în plasma sanguină maternă. Cercetările au arătat că PCR digital poate fi utilizat pentru a face diferența între ADN-ul normal și cel aneuploid, folosind ADN-ul fetal în plasma sanguină maternă.

O variantă a tehnicii PCR numită multiplex ligation-dependent sonde amplification (MLPA), care vizează ADN-ul, a fost aplicată succesiv pentru diagnosticarea aneuploidiei fetale ca analiză specifică cromozomului sau genei.

Secvențierea pușcării

ADN-ul celulelor fetale a fost secvențiat direct folosind tehnologia de secvențiere a puștii . Acest ADN a fost obținut din plasma sanguină a optsprezece femei însărcinate. Aceasta a fost urmată de cartografierea cromozomului utilizând cuantificarea fragmentelor. Acest lucru a fost făcut folosind metode avansate în secvențierea ADN-ului, rezultând secvențierea paralelă a ADN-ului fetal. S-a numărat cantitatea de etichete de secvență mapate la fiecare cromozom. Dacă a existat un surplus sau o deficiență în oricare dintre cromozomi, acest lucru a însemnat că a existat un aneuploid fetal. Folosind această metodă de secvențiere a puștii, identificarea cu succes a trisomiei 21 (sindromul Down), a trisomiei 18 (sindromul Edward) și a trisomiei 13 (sindromul Patau) a fost posibilă. Această metodă de diagnostic neinvaziv începe acum să fie intens utilizată și cercetată în continuare.

Alte tehnici

Componentele fetale din probe din plasma sanguină maternă pot fi analizate prin tehnici la nivelul genomului nu numai prin ADN total, ci și prin imunoprecipitare ADN metilat (cu matrice de placare), microARN (cum ar fi cu Megaplex) și ARN total ( secvențierea ARN ).

Acceptarea pacientului

Cercetările au fost efectuate pentru a determina modul în care femeile au simțit diagnosticul neinvaziv al aneuploidului fetal folosind sânge matern. Acest studiu a fost realizat folosind sondaje. S-a raportat că optzeci și două la sută dintre femeile însărcinate și șaptezeci și nouă la sută din studentele la medicină privesc acest tip de diagnostic într-o lumină pozitivă, fiind de acord că este important pentru îngrijirea prenatală. În general, femeile au răspuns optimist că această formă de diagnostic va fi disponibilă în viitor.

Probleme etice și practice

Testarea prenatală non-genetică

Părinții trebuie să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la screening, diagnostic și orice acțiune care trebuie luată ca urmare. Multe teste de screening sunt inexacte, astfel încât un rezultat îngrijorător al testului duce frecvent la teste suplimentare, mai invazive. Dacă testarea prenatală confirmă o dizabilitate gravă, mulți părinți sunt obligați să decidă dacă vor continua sarcina sau vor solicita avortul. „Opțiunea” de screening devine o cerință neașteptată pentru a decide. Vezi avortul nedrept .

În unele condiții genetice, de exemplu fibroza chistică , o anomalie poate fi detectată numai dacă ADN-ul este obținut de la făt. De obicei, este necesară o metodă invazivă pentru a face acest lucru.

Ecografia unui făt, care este considerat un test de screening, poate uneori pierde anomalii subtile. De exemplu, studiile arată că o ecografie detaliată din al doilea trimestru, numită și ultrasunete de nivel 2, poate detecta aproximativ 97% din defectele tubului neural, cum ar fi spina bifida . Rezultatele ultrasunetelor pot prezenta, de asemenea, „semne moi”, cum ar fi focalizarea intracardică echogenică sau chistul plexului coroidian , care sunt de obicei normale, dar pot fi asociate cu un risc crescut de anomalii cromozomiale .

Alte teste de screening, cum ar fi testul Quad, pot avea, de asemenea, fals pozitive și false negative. Chiar și atunci când rezultatele Quad sunt pozitive (sau, mai precis, când testul Quad dă un scor care arată cel puțin 1 din 270 de risc de anomalie), de obicei sarcina este normală, dar sunt oferite teste de diagnostic suplimentare. De fapt, considerați că sindromul Down afectează aproximativ 1: 400 de sarcini; dacă ai examina 4000 de sarcini cu un test Quad, probabil ar exista 10 sarcini cu sindrom Down, dintre care testul Quad, cu o sensibilitate de 80%, ar numi 8 dintre ele cu risc ridicat. Testul quad ar spune, de asemenea, 5% (~ 200) din cele 3990 de femei normale că sunt cu risc ridicat. Prin urmare, aproximativ 208 de femei s-ar spune că sunt cu risc ridicat, dar atunci când sunt supuse unui test invaziv, doar 8 (sau 4% din fondul cu risc ridicat) vor fi confirmate ca fiind pozitive și 200 (96%) vor fi informați că sarcinile sunt normale. Deoarece amniocenteza are aproximativ 0,5% șanse de avort spontan, una dintre cele 200 de sarcini normale ar putea duce la un avort spontan din cauza procedurii invazive. Între timp, din cele 3792 de femei care au declarat că sunt cu risc scăzut prin testul Quad, 2 dintre ele vor continua să nască un copil cu sindrom Down. Prin urmare, se spune că testul Quad are o valoare predictivă pozitivă de 4% (PPV), deoarece doar 4% dintre femeile cărora li se spune că sunt „cu risc ridicat” în urma testului de screening au de fapt un făt afectat. Celelalte 96% dintre femeile cărora li se spune că sunt „cu risc ridicat” află că sarcina lor este normală.

Prin comparație, la aceleași 4000 de femei, un test de screening care are o sensibilitate de 99% și o rată de 0,5% fals pozitiv ar detecta toate cele 10 pozitive în timp ce le-ar spune 20 de femei normale că sunt pozitive. Prin urmare, 30 de femei ar urma să fie supuse unei proceduri invazive de confirmare și 10 dintre ele (33%) ar fi confirmate ca fiind pozitive și 20 li s-ar spune că au o sarcină normală. Dintre cele 3970 de femei care au spus de pe ecran că sunt negative, niciuna dintre femei nu ar avea o sarcină afectată. Prin urmare, un astfel de ecran ar avea o valoare predictivă pozitivă de 33%.

Rata fals-pozitivă din lumea reală pentru testul Quad (precum și pentru primul trimestru combinat, integrat etc.) este mai mare de 5%. 5% a fost rata citată în marile studii clinice efectuate de cei mai buni cercetători și medici, în care toate ultrasunetele au fost făcute de sonografi bine pregătiți, iar vârsta gestațională a fătului a fost calculată cât mai aproape posibil. În lumea reală, unde calcularea vârstei gestaționale poate fi o artă mai puțin precisă, formulele care generează scorul de risc al unui pacient nu sunt la fel de exacte și rata fals pozitivă poate fi mai mare, chiar și cu 10%.

Datorită preciziei scăzute a testelor de screening convenționale, 5-10% dintre femei, adesea cele mai în vârstă, vor opta pentru un test invaziv chiar dacă au primit un scor de risc scăzut din screening. Un pacient care a primit un scor de risc 1: 330, în timp ce este tehnic cu risc scăzut (deoarece limita pentru risc ridicat este de obicei citată ca 1: 270), ar putea fi mai probabil să opteze pentru un test invaziv confirmator. Pe de altă parte, o pacientă care primește un scor de risc 1: 1000 are mai multe șanse să se simtă liniștită că sarcina sa este normală.

Atât falsurile pozitive, cât și cele negative negative vor avea un impact mare asupra unui cuplu atunci când li se spune rezultatul sau atunci când copilul se naște. Testele de diagnostic , cum ar fi amniocenteza, sunt considerate a fi foarte exacte pentru defectele pe care le verifică, deși nici aceste teste nu sunt perfecte, cu o rată de eroare raportată de 0,2% (adesea datorită anomaliilor rare, cum ar fi sindromul mozaic Down, unde doar unele dintre celulele fetale / placentare poartă anomalia genetică).

Un nivel mai mare al AFP seric matern indică un risc mai mare pentru anencefalie și spina bifidă deschisă. Acest screening este 80% și 90% sensibil pentru spina bifida și, respectiv, anencefalie.

Lichidul amniotic acetilcolinesterază și nivelul AFP sunt mai sensibile și specifice decât AFP în prezicerea defectelor tubului neural.

Mulți specialiști materno-fetali nu se obosesc nici măcar să facă un test AFP pe pacienții lor, deoarece fac o ecografie detaliată pe toți în al doilea trimestru, care are o rată de detecție de 97% pentru defecte ale tubului neural, cum ar fi anencefalia și spina bifida deschisă . Efectuarea testelor pentru a determina posibilele defecte congenitale este obligatorie în toate statele SUA . Nerespectarea timpurie a problemelor poate avea consecințe periculoase atât asupra mamei, cât și asupra copilului. OBGINII pot fi considerați vinovați. Într-un caz, unui bărbat care sa născut cu spina fibia i s-au acordat 2 milioane de dolari în decontare, în afară de cheltuielile medicale, din cauza neglijenței OBGYN în efectuarea testelor AFP.

Niciun test prenatal nu poate detecta toate formele de defecte congenitale și anomalii.

Testarea genetică prenatală

O altă problemă importantă este incertitudinea testării genetice prenatale. Incertitudinea privind testarea genetică rezultă din mai multe motive: testul genetic este asociat cu o boală, dar prognosticul și / sau probabilitatea sunt necunoscute, testul genetic oferă informații diferite de boala familiară pentru care au testat, variantele genetice au o semnificație necunoscută și, în cele din urmă, , rezultatele nu pot fi asociate cu anomalii fetale constatate. Richardson și Ormond au abordat temeinic problema incertitudinii testării genetice și au explicat implicația acesteia pentru bioetică. În primul rând, principiul beneficiei este asumat în testarea prenatală prin scăderea riscului de avort spontan, cu toate acestea, informațiile incerte derivate din testarea genetică pot dăuna părinților provocând anxietate și conducând la întreruperea unui făt care este probabil sănătos. În al doilea rând, principiul autonomiei este subminat având în vedere lipsa de înțelegere rezultată din noile tehnologii și schimbarea cunoștințelor în domeniul geneticii. Și, în al treilea rând, principiul justiției a ridicat probleme legate de accesul egal la testele prenatale emergente.

Disponibilitatea tratamentelor

Dacă se detectează o boală genetică, nu există adesea niciun tratament care să ajute fătul până la naștere. Cu toate acestea, în SUA, există intervenții chirurgicale prenatale pentru fătul spina bifida . Diagnosticul precoce oferă părinților timp pentru a cerceta și a discuta despre tratamentul și îngrijirea post-natală sau, în unele cazuri, despre avort. Consilierii genetici sunt de obicei chemați pentru a ajuta familiile să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la rezultatele diagnosticului prenatal.

Educația pacientului

Cercetătorii au studiat modul în care dezvăluirea amniocentezei sau a eșantionării coroase în vilozitate (CVS) rezultă la o dată fixă ​​versus o dată variabilă (adică „când este disponibil”) afectează anxietatea maternă. Revizuirea sistematică a articolelor relevante nu a găsit nicio dovadă concludentă care să susțină emiterea rezultatelor amniocentezei imediat ce acestea devin disponibile (în comparație cu emiterea rezultatelor la o dată fixă ​​predefinită). Cercetătorii au ajuns la concluzia că sunt necesare studii suplimentare care să evalueze efectul diferitelor strategii de divulgare a rezultatelor CVS asupra anxietății materne.

Preocupări ale activiștilor și erudiților pentru drepturile persoanelor cu dizabilități

Activistii pentru drepturile persoanelor cu dizabilități și cercetătorii au sugerat o viziune mai critică a testării prenatale și a implicațiilor sale pentru persoanele cu dizabilități. Aceștia susțin că există presiune pentru a avorta fetușii care ar putea să se nască cu dizabilități și că aceste presiuni se bazează pe interesele eugenice și pe stereotipurile abilitate. Acest avort selectiv se bazează pe ideile că persoanele cu dizabilități nu pot trăi o viață dezirabilă, că sunt „defecte” și că sunt poveri, ignorând faptul că cercetătorii cu dizabilități susțin că „opresiunea este ceea ce este cel mai invalidant în ceea ce privește dizabilitatea”. Marsha Saxton sugerează că femeile ar trebui să pună la îndoială dacă se bazează sau nu pe informații reale, reale despre persoanele cu dizabilități sau pe stereotipuri, dacă decid să avorteze un făt cu handicap.

Presiunile societale

Amniocenteza a devenit standardul de îngrijire pentru vizitele de îngrijire prenatală pentru femeile „expuse riscului” sau peste o anumită vârstă. Utilizarea pe scară largă a amniocentezei a fost definită ca fiind consumistică. iar unii susțin că acest lucru poate fi în conflict cu dreptul la viață privată, majoritatea obstetricienilor (în funcție de țară) oferă pacienților testul AFP triplu , testul HIV și ultrasunetele în mod obișnuit. Cu toate acestea, aproape toate femeile se întâlnesc cu un consilier genetic înainte de a decide dacă vor avea un diagnostic prenatal. Rolul consilierului genetic este de a informa cu exactitate femeile despre riscurile și beneficiile diagnosticului prenatal. Consilierii genetici sunt instruiți să nu fie directivi și să sprijine decizia pacientului. Unii medici sfătuiesc femeile să facă anumite teste prenatale, iar partenerul pacientului poate influența și decizia femeii.

Vezi si

Note și referințe

linkuri externe