Prolaps rectal - Rectal prolapse

Prolaps rectal
Alte nume Prolaps rectal complet, prolaps rectal extern
Prolaps rectal cu grosime totală și prolapsul mucoasei ..jpg
A . grosime plin prolaps rectal extern și B . prolapsul mucoasei . Se observă dispunerea circumferențială a pliurilor în prolapsul cu grosime completă comparativ cu pliurile radiale din prolapsul mucoasei.
Specialitate Chirurgie generala

Prolapsul rectal este atunci când pereții rectali au prolapsat într-un grad în care ies în afara anusului și sunt vizibili în afara corpului. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor sunt de acord că există între 3 și 5 tipuri diferite de prolaps rectal, în funcție de dacă secțiunea prolapsată este vizibilă extern și dacă este implicată grosimea totală sau parțială a peretelui rectal.

Prolapsul rectal poate apărea fără simptome, dar, în funcție de natura prolapsului, pot exista scurgeri mucoase (mucus care vine de la anus), sângerări rectale , grade de incontinență fecală și simptome obstrucționate de defecare .

Prolapsul rectal este în general mai frecvent la femeile în vârstă, deși poate apărea la orice vârstă și la oricare dintre sexe. Foarte rar pune viața în pericol, dar simptomele pot fi debilitante dacă nu sunt tratate. Majoritatea cazurilor de prolaps extern pot fi tratate cu succes, adesea printr-o procedură chirurgicală. Prolapsele interne sunt în mod tradițional mai greu de tratat, iar intervenția chirurgicală poate să nu fie potrivită pentru mulți pacienți.

Clasificare

A . Intususcepția rectală internă. B . Prolaps rectal extern (complet)

Diferitele tipuri de prolaps rectal pot fi greu de înțeles, deoarece sunt utilizate definiții diferite și unii recunosc unele subtipuri, iar altele nu. În esență, prolapsele rectale pot fi

  • grosime completă (completă), unde toate straturile peretelui rectal prolapsează sau implică doar stratul mucoasei (parțial)
  • externe dacă ies din anus și sunt vizibile extern sau interne dacă nu
  • circumferențială , unde întreaga circumferință a peretelui rectal prolapsează, sau segmentară dacă numai părți ale circumferinței peretelui rectal prolapsează
  • prezent în repaus sau care apare în timpul strecurării.

Prolapsul rectal extern (complet) ( procidentia rectală, prolapsul rectal cu grosime totală, prolapsul rectal extern) este o intususcepție circumferențială, cu grosime completă, a peretelui rectal care iese din anus și este vizibil extern.

Intususcepția rectală internă (prolapsul rectal ocult, procidentia internă) poate fi definită ca o înfășurare în formă de pâlnie a peretelui rectal superior (sau sigmoid inferior ) care poate apărea în timpul defecației . Această îndoire este, probabil, cel mai bine vizualizată ca plierea unui șosete pe dinăuntru, creând „un tub în interiorul unui tub”. O altă definiție este „în cazul în care rectul se prăbușește, dar nu iese din anus”. Multe surse fac diferența între invaginarea rectală internă și prolapsul mucoasei, ceea ce implică faptul că prima este un prolaps cu grosime completă a peretelui rectal. Cu toate acestea, o publicație a American Society of Colon and Rectal Surgeons a afirmat că intususcepția rectală internă implica straturile mucoasei și submucoase care se separă de atașamentele stratului mucoasei musculare subiacente , rezultând porțiunea separată a căptușelii rectale „alunecând” în jos. Acest lucru poate însemna că autorii folosesc termenii prolaps intern rectal și prolaps intern al mucoasei pentru a descrie aceleași fenomene.

Prolapsul mucoasei ( prolapsul mucoasei rectale parțiale) se referă la prolapsul relaxării atașamentelor submucoase la musculara proprie a stratului rectumucosal distal al peretelui rectal. Majoritatea surselor definesc prolapsul mucoasei ca un prolaps segmentar extern care se confundă ușor cu hemoroizii (grămezi) prolapsate ( gradul 3 sau 4 ). Cu toate acestea, atât prolapsul mucoasei interne (vezi mai jos), cât și prolapsul mucoasei circumferențiale sunt descrise de unii. Alții nu consideră prolapsul mucoasei o adevărată formă de prolaps rectal.

Prolapsul mucoasei interne ( prolapsul mucoasei rectale interne, RIMP) se referă la prolapsul stratului mucosal al peretelui rectal care nu iese din exterior. Există unele controverse legate de această afecțiune cu privire la relația sa cu boala hemoroidală sau dacă este o entitate separată. Se folosește și termenul „prolaps hemoroidal mucos”.

Sindromul ulcerului rectal solitar (SRUS, ulcer rectal solitar, SRU) apare cu invaginarea rectală internă și face parte din spectrul afecțiunilor de prolaps rectal. Descrie ulcerația mucoasei rectale cauzată de leziuni repetate prin frecare, deoarece invaginarea internă este forțată în canalul anal în timpul tensionării. SRUS poate fi considerat o consecință a invaginării interne, care poate fi demonstrată în 94% din cazuri.

Sindromul prolapsului mucoasei (MPS) este recunoscut de unii. Include sindromul ulcerului rectal solitar, prolapsul rectal, proctitis cystica profunda și polipii inflamatori. Este clasificată ca o tulburare inflamatorie benignă cronică.

Prolapsul rectal și invaginarea rectală internă au fost clasificate în funcție de mărimea secțiunii prolapsului rectului, o funcție a mobilității rectale din sacrum și a plecării rectului. Această clasificare ia în considerare și relaxarea sfincterului:

  • Gradul I: nerelaxarea mecanismului sfincterului ( anism )
  • Gradul II: invaginatie usoara
  • Gradul III: invaginare moderată
  • Gradul IV: invaginarea severă
  • Gradul V: prolaps rectal

Prolapsul mucoasei interne rectale a fost gradat în funcție de nivelul descendenței intususceptului, care a fost predictiv pentru severitatea simptomelor:

  • prolapsul de gradul I este detectabil sub inelul anorectal la strecurare
  • gradul doi când a ajuns la linia dentată
  • gradul trei când a ajuns la limita anală
A. Anatomie normală: (r) rect, (a) canal anal
B. Intususcepție recto-rectală
C. Intususcepție recto-anală

Cea mai utilizată clasificare a prolapsului rectal intern este în funcție de înălțimea de pe peretele rectal / sigmoid de la care provin și de dacă intususceptul rămâne în rect sau se extinde în canalul anal . Înălțimea intususcepției din canalul anal este de obicei estimată prin defecografie .

Intususcepția recto-rectală (înaltă) ( intususcepția intra-rectală) este locul în care intususcepția începe în rect, nu iese în canalul anal, ci rămâne în interiorul rectului. (adică intususceptumul își are originea în rect și nu se extinde în canalul anal. Intususcipienul include lumenul rectal distal față de intususceptul). Acestea sunt de obicei intususcepții care își au originea în rectul superior sau sigmoidul inferior .

Intususcepția recto-anală (scăzută) ( intususcepția intra-anală) este locul în care intususcepția începe în rect și iese în canalul anal (adică intususceptul își are originea în rect, iar intususcipienul include o parte a canalului anal)

A fost descrisă o clasificare anatomico-funcțională a invaginării rectale interne, cu argumentul că alți factori, în afară de înălțimea invaginării deasupra canalului anal, par a fi importanți pentru a prezice simptomologia. Parametrii acestei clasificări sunt descendența anatomică, diametrul intestinului intususceptat, hiposensibilitatea rectală asociată și tranzitul colonic întârziat asociat:

  • Tipul 1: invaginarea recto-rectală internă
    • Tipul 1W Lumen larg
    • Tipul 1N Lumen îngust
  • Tipul 2: invaginarea recto-anală internă
    • Tipul 2W Wide Lumen
    • Tip 2N Lumen îngust
    • Tip 2M Lumen intern îngust cu hiposensibilitate rectală asociată sau megarectum precoce
  • Tipul 3: invaginarea recto-anală intern-externă

Diagnostic

Istorie

Pacienții pot avea afecțiuni ginecologice asociate care pot necesita un management multidisciplinar. Istoria constipației este importantă, deoarece unele dintre operații pot agrava constipația. Incontinența fecală poate influența, de asemenea, alegerea managementului.

Examinare fizică

Prolapsul rectal poate fi confundat cu ușurință cu hemoroizii care prolapsează. Prolapsul mucoasei diferă de asemenea de hemoroizii prolapsatori (gradul 3 sau 4), unde există un prolaps segmentar al țesuturilor hemoroidale la pozițiile 3, 7 și 11. Prolapsul mucoasei poate fi diferențiat de un prolaps rectal extern cu grosime completă (un prolaps rectal complet) prin orientarea pliurilor (brazdelor) în secțiunea prolapsată. În prolapsul rectal cu grosime completă, aceste pliuri se desfășoară circumferențial. În prolapsul mucoasei, aceste pliuri sunt radial. Pliurile din prolapsul mucoasei sunt de obicei asociate cu hemoroizi interni. Mai mult, în prolapsul rectal, există un sulcus între intestinul prolapsat și marginea anală, în timp ce în bolile hemoroidale nu există sulcus. Hemoroizii prăpăstrați și încarcerați sunt extrem de dureroși, în timp ce atâta timp cât un prolaps rectal nu este strangulat, dă durere mică și este ușor de redus.

Prolapsul poate fi evident sau poate necesita întindere și ghemuire pentru a-l produce. Anusul este de obicei patulos, (slăbit, deschis) și are presiuni reduse de odihnă și presare. Uneori este necesar să observați pacientul în timp ce se strecoară pe o toaletă pentru a vedea cum se produce prolapsul (perineul poate fi văzut cu o oglindă sau prin plasarea unui endoscop în vasul toaletei). Este posibil să fie necesară utilizarea unei clisme fosfat pentru a induce tulpina.

Pielea perianală poate fi macerată (înmuierea și albirea pielii care este păstrată constant umedă) și poate prezenta excoriație .

Proctoscopie / sigmoidoscopie / colonoscopie

Acestea pot dezvălui congestie și edem (umflarea) mucoasei rectale distale, iar în 10-15% din cazuri poate exista un ulcer rectal solitar pe peretele rectal anterior. Inflamația localizată sau ulcerația pot fi biopsiate și pot duce la un diagnostic de SRUS sau colită cistică profunda. Rareori, se poate forma o neoplasmă (tumoare) pe marginea anterioară a intususceptului. În plus, pacienții sunt frecvent vârstnici și, prin urmare, au o incidență crescută a cancerului colorectal . Colonoscopia completă se efectuează de obicei la adulți înainte de orice intervenție chirurgicală. Aceste investigații pot fi utilizate cu substanțe de contrast ( clismă de bariu ) care pot arăta anomaliile mucoasei asociate.

Videodefecografie

Această investigație este utilizată pentru a diagnostica intususcepția internă sau pentru a demonstra un prolaps suspectat extern care nu a putut fi produs în timpul examinării. De obicei nu este necesar cu prolaps rectal extern evident. Defecografia poate demonstra afecțiuni asociate precum cistocele , prolapsul bolții vaginale sau enterocele .

Studii de tranzit colonic

Studiile de tranzit colonic pot fi utilizate pentru a exclude inerția colonică dacă există antecedente de constipație severă. Pacienții cu prolaps continent cu constipație de tranzit lent și care sunt apți pentru operație pot beneficia de colectomie subtotală cu rectopexie.

Manometria anorectală

Această investigație documentează obiectiv starea funcțională a sfincterelor. Cu toate acestea, semnificația clinică a descoperirilor este contestată de unii. Poate fi utilizat pentru a evalua dissenergia podelei pelvine ( anismul este o contraindicație pentru anumite intervenții chirurgicale, de exemplu STARR), iar acești pacienți pot beneficia de terapie post-operatorie de biofeedback . Scăderea presiunii și presiunile de repaus sunt, de obicei, concluziile și acest lucru poate fi anterior dezvoltării prolapsului. Tonul de odihnă este de obicei păstrat la pacienții cu prolaps mucosal. La pacienții cu presiune redusă de odihnă, levatorplastia poate fi combinată cu repararea prolapsului pentru a îmbunătăți și mai mult continența.

Electromiografie anală / testarea nervului pudendal

Poate fi folosit pentru a evalua incontinența, dar există un dezacord cu privire la relevanța pe care o pot arăta rezultatele, deoarece rareori impun schimbarea planului chirurgical. Poate exista denervarea musculaturii striate pe electromiogramă. Creșterea perioadelor de conducere nervoasă (leziuni nervoase), aceasta poate fi semnificativă în prezicerea incontinenței post-operatorii.

Prolaps rectal complet

Un exemplu sever de prolaps rectal complet (extern). Rețineți dispunerea circumferențială a pliurilor mucoasei.

Prolapsul rectal este o „cădere în jos” a rectului, astfel încât să fie vizibil extern. Aspectul este al unui obiect înroșit, asemănător cu proboscidei, prin sfincterele anale. Pacienții consideră starea jenantă. Simptomele pot fi debilitante social fără tratament, dar rareori pun viața în pericol.

Adevărata incidență a prolapsului rectal este necunoscută, dar se crede că este neobișnuită. Deoarece majoritatea bolnavilor sunt vârstnici, starea este în general sub-raportată. Poate să apară la orice vârstă, chiar și la copii, dar debutul maxim este în deceniile a patra și a șaptea. Femeile peste 50 de ani au șanse de șase ori mai mari să dezvolte prolaps rectal decât bărbații. Este rar la bărbații cu vârsta peste 45 de ani și la femeile cu vârsta sub 20 de ani. Când bărbații sunt afectați, aceștia tind să fie tineri și raportează simptome semnificative ale funcției intestinului, în special defecarea obstrucționată , sau prezintă o tulburare predispozantă (de exemplu, atrezie anală congenitală ). Când copiii sunt afectați, aceștia au de obicei sub vârsta de 3 ani.

35% dintre femeile cu prolaps rectal nu au avut niciodată copii, sugerând că sarcina și travaliul nu sunt factori semnificativi. Diferențele anatomice, cum ar fi ieșirea pelviană mai largă la femei, pot explica distribuția înclinată a sexului.

Condițiile asociate, în special la pacienții mai tineri, includ autismul, sindroamele de întârziere a dezvoltării și afecțiunile psihiatrice care necesită mai multe medicamente.

semne si simptome

Semnele și simptomele includ:

Inițial, masa poate ieși prin canalul anal numai în timpul defecației și al tensionării și, în mod spontan, poate reveni. Mai târziu, masa ar trebui să fie împinsă înapoi în urma defecării. Acest lucru poate evolua către o stare cronică prolapsată și severă, definită ca prolaps spontan care este greu de păstrat în interior și se întâmplă cu mersul pe jos, în picioare prelungită, tuse sau strănut ( manevre Valsalva ). Un țesut rectal cronic prolapsat poate suferi modificări patologice, cum ar fi îngroșarea, ulcerarea și sângerarea.

Dacă prolapsul devine blocat extern în afara sfincterelor anale, acesta poate fi strangulat și există riscul de perforație. Aceasta poate necesita o operație chirurgicală urgentă dacă prolapsul nu poate fi redus manual. Aplicarea zahărului granulat pe țesutul rectal expus poate reduce edemul (umflarea) și poate facilita acest lucru.

Cauză

Micrografie care prezintă un perete rectal cu modificări observate în prolapsul rectal. Există o creștere semnificativă a țesutului fibros în submucoasă și a țesutului fibros +/- hiperplazie musculară netedă în lamina propria . Pata H&E

Cauza exactă este necunoscută și a fost mult dezbătută. În 1912, Moschcowitz a propus ca prolapsul rectal să fie o hernie glisantă printr-un defect fascian pelvian .

Această teorie s-a bazat pe observația că pacienții cu prolaps rectal au podeaua pelviană mobilă și neacceptată și se poate vedea un sac herniar de peritoneu din punga Douglas și peretele rectal. Alte structuri adiacente pot fi văzute uneori pe lângă prolapsul rectal. Deși o pungă de hernie Douglas , originară din sacul Douglas, poate ieși din anus (prin peretele rectal anterior), aceasta este o situație diferită de prolapsul rectal.

La scurt timp după invenția defecografiei , în 1968, Broden și Snellman au folosit cinedefecografia pentru a arăta că prolapsul rectal începe ca o involuție circumferențială a rectului, care crește încet în timp. Marginea anterioară a intususceptului poate fi situată la 6-8 cm sau la 15-18 cm de marginea anală . Aceasta a dovedit o teorie mai veche din secolul al XVIII-lea, realizată de John Hunter și Albrecht von Haller, conform căreia această afecțiune este în esență o invaginație rectală cu grosime completă, începând cu aproximativ 3 centimetri deasupra liniei dentate și ieșind din exterior.

Deoarece majoritatea pacienților cu prolaps rectal au un istoric îndelungat de constipație, se crede că tensionarea prelungită, excesivă și repetitivă în timpul defecației poate predispune la prolaps rectal. Deoarece prolapsul rectal în sine provoacă obstrucție funcțională, poate rezulta mai multă tensiune dintr-un mic prolaps, cu deteriorarea anatomică. Această tensionare excesivă se poate datora disfuncției predispozante a podelei pelvine (de exemplu defecarea obstrucționată ) și a factorilor anatomici:

  • Coborâre anormal de scăzută a peritoneului care acoperă peretele rectal anterior
  • fixare rectală posterioară slabă, rezultând pierderea fixării posterioare a rectului la curba sacrală
  • pierderea poziției orizontale normale a rectului cu alungire (rectosigmoid redundant) și deplasare în jos a sigmoidului și rectului
  • lungul mezenter rectal
  • un cul-de-sac profund
  • diastaza levatorului
  • un sfincter anal patulos, slab

Unii autori se întreabă dacă aceste anomalii sunt cauza sau secundare prolapsului. Alți factori predispozanți / condiții asociate includ:

  • sarcină (deși 35% dintre femeile care dezvoltă prolaps rectal sunt nulipare ) (nu au născut niciodată)
  • operație anterioară (30-50% dintre femeile cu afecțiune au suferit o intervenție chirurgicală ginecologică anterioară)
  • neuropatii pelvine și boli neurologice
  • sarcini ridicate de helmint gastrointestinal (de exemplu, Whipworm )
  • BPOC
  • fibroză chistică

Asocierea cu prolaps uterin (10-25%) și cistocel (35%) poate sugera că există o anumită anomalie subiacentă a planseului pelvin care afectează mai multe organe pelvine. Neuropatia bilaterală proximală pudendală a fost demonstrată la pacienții cu prolaps rectal care au incontinență fecală. Această constatare sa dovedit a fi absentă la subiecții sănătoși și poate fi cauza atrofiei legate de denervare a sfincterului anal extern. Unii autori sugerează că leziunile nervului pudendal sunt cauza slăbirii podelei pelvine și a sfincterului anal și pot fi cauza care stă la baza unui spectru de tulburări ale podelei pelvine.

Funcția sfincterului în prolapsul rectal este aproape întotdeauna redusă. Acesta poate fi rezultatul unei leziuni directe a sfincterului prin întinderea cronică a rectului prolaps. Alternativ, rectul intususceptibil poate duce la stimularea cronică a reflexului inhibitor rectoanal (RAIR - contracția sfincterului anal extern ca răspuns la scaunul din rect). RAIR s-a dovedit a fi absent sau tocit. Presiunile de strângere (contracție voluntară maximă) pot fi afectate, precum și tonul de odihnă. Aceasta este cel mai probabil o leziune de denervare a sfincterului anal extern.

Mecanismul presupus al incontinenței fecale în prolapsul rectal este prin întinderea cronică și traumatismul sfincterelor anale și prezența unei conducte directe (intussusceptum) care conectează rectul cu mediul extern care nu este păzit de sfincterele.

Mecanismul presupus al defecării obstrucționate este prin perturbarea capacității rectului și a canalului anal de a se contracta și de a evacua complet conținutul rectal. Intususceptul în sine poate obstrucționa mecanic lumenul rectoanal , creând un blocaj pe care exacerbarea tensionării, anismului și dismotilității colonului.

Unii cred că invaginarea rectală internă reprezintă forma inițială a unui spectru progresiv de tulburări a căror extremă este prolapsul rectal extern. Etapele intermediare vor crește treptat dimensiunile invaginării. Cu toate acestea, invaginarea internă progresează rar către prolaps rectal extern. Factorii care duc la un pacient care progresează de la invaginarea internă la un prolaps rectal cu grosime completă rămân necunoscuți. Studiile de defecografie au demonstrat că gradele de invaginare internă sunt prezente la 40% dintre subiecții asimptomatici, crescând posibilitatea ca aceasta să reprezinte o variantă normală la unii și poate predispune pacienții să dezvolte simptome sau să exacerbeze alte probleme.

Tratament

Conservator

Chirurgia este considerată a fi singura opțiune pentru a vindeca potențial un prolaps rectal complet. Pentru persoanele cu probleme medicale care le fac improprii pentru operație și pentru cei care au simptome minime, măsurile conservatoare pot fi benefice. Ajustările dietetice, inclusiv creșterea fibrelor alimentare pot fi benefice pentru a reduce constipația și, astfel, pentru a reduce tensionarea. Un agent de formare în vrac (de exemplu, psyllium ) sau un balsam de scaun poate reduce, de asemenea, constipația.

Chirurgical

Chirurgia este adesea necesară pentru a preveni deteriorarea ulterioară a sfincterelor anale. Obiectivele intervenției chirurgicale sunt restabilirea anatomiei normale și reducerea la minimum a simptomelor. Nu există un consens la nivel global cu privire la procedurile care sunt mai eficiente și au fost descrise peste 50 de operațiuni diferite.

Abordările chirurgicale în prolapsul rectal pot fi fie perinee, fie abdominale. O abordare perineală (sau trans-perineală) se referă la accesul chirurgical la rect și colon sigmoid printr-o incizie în jurul anusului și perineului (zona dintre organele genitale și anus). Abordarea abdominală (abordarea trans-abdominală) implică chirurgul tăierea în abdomen și obținerea accesului chirurgical la cavitatea pelviană . Procedurile pentru prolapsul rectal pot implica fixarea intestinului (rectopexie) sau rezecție (o porțiune îndepărtată) sau ambele. Procedurile trans-anal (endo-anal) sunt, de asemenea, descrise în cazul în care accesul la rectul intern este obținut prin anusul însuși.

Proceduri abdominale

Abordarea abdominală prezintă un risc mic de impotență la bărbați (de exemplu, 1-2% în rectopexie abdominală). Operațiile abdominale pot fi deschise sau laparoscopice (intervenții chirurgicale în gaura cheii).

Proceduri laparoscopice Timpul de recuperare după o intervenție chirurgicală laparoscopică este mai scurt și mai puțin dureros decât după o intervenție chirurgicală abdominală tradițională. În loc de a deschide cavitatea pelviană cu o incizie largă (laparotomie), un laparoscop (un tub subțire, luminat) și instrumente chirurgicale sunt introduse în cavitatea pelviană prin incizii mici. Rectopexia și rezecția anterioară au fost efectuate laparoscopic cu rezultate bune.

Proceduri perineale

Abordarea perineală are ca rezultat, în general, mai puține dureri postoperatorii și complicații și o durată redusă de spitalizare. Aceste proceduri au în general o rată de recurență mai mare și un rezultat funcțional mai slab. Procedurile perineale includ rectosigmoidectomia perineală și repararea Delorme. Pacienții vârstnici sau alți pacienți cu risc medical ridicat sunt de obicei tratați prin proceduri perineale, deoarece pot fi efectuate sub un anestezic regional sau chiar anestezic local cu sedare intravenoasă , evitând astfel riscurile unui anestezic general . Alternativ, procedurile perineale pot fi selectate pentru a reduce riscul de afectare a nervilor, de exemplu la pacienții tineri de sex masculin pentru care disfuncția sexuală poate fi o preocupare majoră.

Rectosigmoidectomia perineală

Scopul rectosigmoidectomiei perineale este de a rezeca sau îndepărta intestinul redundant. Acest lucru se face prin perineu. Rectul inferior este ancorat de sacru prin fibroză pentru a preveni prolapsul viitor. Toată grosimea peretelui rectal este incizată la un nivel chiar deasupra liniei dentate. Peretele rectal și sigmoid redundant este îndepărtat și noua margine a colonului este reconectată (anastomozată) cu canalul anal cu cusături sau capse. Această procedură poate fi combinată cu levatorplastie, pentru a strânge mușchii pelvieni. O proctosigmoidectomie perineală combinată cu levastoplastie anterioară este, de asemenea, numită procedură Altemeier. Levastoplastia se efectuează pentru a corecta diastaza levatorului care este frecvent asociată cu prolapsul rectal. Rectosigmoidectomia perineală a fost introdusă pentru prima dată de Mikulicz în 1899 și a rămas tratamentul preferat în Europa timp de mulți ani. A fost popularizat de Altemeier. Procedura este simplă, sigură și eficientă. Levastoplastia de continență poate spori refacerea continenței (2/3 din pacienți). Complicațiile apar în mai puțin de 10% din cazuri și includ sângerări pelvine, abces pelvin și dehiscență anastomotică (despărțirea în afară de cusăturile din interior), sângerări sau scurgeri la dehiscență Mortalitatea este scăzută. Ratele de recurență sunt mai mari decât pentru repararea abdominală, 16-30%, dar studii mai recente oferă rate de recurență mai mici. Levastoplastia suplimentară poate reduce ratele de recurență la 7%.

Procedura Delorme

Aceasta este o modificare a rectosigmoidectomiei perineale, diferind prin faptul că numai mucoasa și submucoasa sunt excizate din segmentul prolaps, mai degrabă decât rezecția cu grosime completă. Prolapsul este expus dacă nu este deja prezent, iar straturile mucoasei și submucoasei sunt eliminate de lungimea redundantă a intestinului. Stratul muscular care este lăsat este plicat (pliat) și plasat ca un contrafort deasupra podelei pelvine. Marginile mucoasei sunt apoi cusute la loc. „Proctectomia mucoasă” a fost discutată pentru prima dată de Delorme în 1900, acum devine din ce în ce mai populară deoarece are o morbiditate scăzută și evită o incizie abdominală, în timp ce repară în mod eficient prolapsul. Procedura este ideală pentru acei pacienți cu prolaps cu grosime completă limitată la circumferința parțială (de exemplu, peretele anterior) sau prolaps mai puțin extins (rectosigmoidectomia perineală poate fi dificilă în această situație). Incontinența fecală este îmbunătățită după intervenția chirurgicală (40% -75% dintre pacienți). Postoperator, atât presiunile medii de repaus, cât și presiunea au fost crescute. Constipația este îmbunătățită în 50% din cazuri, dar de multe ori se creează urgență și tenesm. Complicațiile, inclusiv infecția, retenția urinară, sângerarea, dehiscența anastomotică (deschiderea marginilor cusute în interior), strictura (îngustarea lumenului intestinal), diareea și impactul fecal apar în 6-32% din cazuri. Mortalitatea apare în 0-2,5% cazuri. Există o rată de recurență mai mare decât abordările abdominale (7-26% cazuri).

Înconjurarea anală (procedura Thirsch)

Această procedură poate fi efectuată sub anestezic local . După reducerea prolapsului, se pune o sutură subcutanată (un punct sub piele) sau alt material care înconjoară anusul, care este apoi întins pentru a preveni prolapsul ulterior. Plasarea sârmei de argint în jurul anusului descris pentru prima dată de Thiersch în 1891. Materialele utilizate includ nailon, mătase, tije din silastic, silicon, plasă Marlex, plasă Mersilene, fascia, tendon și Dacron. Această operație nu corectează prolapsul în sine, ci doar completează sfincterul anal, îngustând canalul anal cu scopul de a preveni prolapsul să devină extern, adică rămâne în rect. Acest obiectiv este atins în 54-100% cazuri. Complicațiile includ ruperea materialului de încercuire, impactul fecal, sepsis și eroziunea în piele sau canalul anal. Ratele de recurență sunt mai mari decât celelalte proceduri perineale. Această procedură este utilizată cel mai adesea pentru persoanele care au o afecțiune severă sau care prezintă un risc ridicat de efecte adverse de la anestezicul general și care nu pot tolera alte proceduri perineale.

Intususcepția rectală internă

Invaginație intern rectal (invaginației rectal, invaginație intern, prolaps rectal intern, prolaps rectal oculte, rectal intern procidentia și invaginare rectal) este o afecțiune definită ca o formă de pâlnie înfășurându a rectale peretelui care pot apărea în timpul defecării .

Acest fenomen a fost descris pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960, când defecografia a fost dezvoltată pentru prima dată și a devenit larg răspândită. Gradele de invaginare internă au fost demonstrate la 40% dintre subiecții asimptomatici, crescând posibilitatea ca aceasta să reprezinte o variantă normală la unii și poate predispune pacienții să dezvolte simptome sau să exacerbeze alte probleme.

Simptome

Intususcepția internă poate fi asimptomatică , dar simptomele frecvente includ:

Intususcepțiile recto-rectale pot fi asimptomatice , în afară de defecația ușoară obstrucționată. „defaecarea întreruptă” dimineața este considerată de unii ca fiind caracteristică.

Intususcepțiile recto-anale dau în mod obișnuit simptome mai severe de extenuare, evacuare incompletă, necesitate de evacuare digitală a scaunului, nevoie de susținere a perineului în timpul defecării, urgență, frecvență sau incontinență fecală intermitentă .

S-a observat că percepțiile intusus de grosime ≥3 mm și cele care par să provoace obstrucție la evacuarea rectală pot da simptome clinice.

Cauză

Există două școli de gândire cu privire la natura intususcepției interne, și anume: dacă este un fenomen primar sau secundar (unei consecințe) a unei alte condiții.

Unii cred că reprezintă forma inițială a unui spectru progresiv de tulburări a căror extremă este prolapsul rectal extern. Etapele intermediare vor crește treptat dimensiunile invaginării. Secțiunea de pliere a rectului poate provoca traume repetate la nivelul mucoasei și poate provoca sindromul ulcerului rectal solitar . Cu toate acestea, invaginarea internă progresează rar către prolapsul rectal extern.

Alții susțin că majoritatea pacienților par să aibă intususcepție rectală ca o consecință a defecării obstrucționate, mai degrabă decât ca o cauză, posibil legată de tensionarea excesivă la pacienții cu defecație obstrucționată. Pacienții cu alte cauze de defecare obstrucționată ( obstrucție de ieșire ), cum ar fi anismul , tind, de asemenea, să aibă o incidență mai mare a invaginării interne. Enterocelele sunt coexistente la 11% dintre pacienții cu invaginație internă. Simptomele intususcepției interne se suprapun cu cele ale rectocelului , într-adevăr cele două condiții pot apărea împreună.

Pacienții cu sindrom de ulcer rectal solitar combinat cu invaginarea internă (așa cum au prezentat 94% dintre pacienții cu SRUS) s-au dovedit a avea biomecanică modificată a peretelui rectal comparativ cu pacienții cu invaginarea internă singură. Mecanismul presupus al defecației obstrucționate este prin telescoparea intususceptului, ocluzând lumenul rectal în timpul încercării de defecare. Un studiu a analizat specimenele de perete rectal rezecate la pacienții cu defecație obstrucționată asociată cu invaginarea rectală supusă rezecției rectale trans-anale capsate . Au raportat anomalii ale sistemului nervos enteric și ale receptorilor de estrogen . Un studiu a concluzionat că invaginarea peretelui rectal anterior împărtășește aceeași cauză ca și rectocele , și anume suportul ligament recto-vaginal deficitar.

Comorbidități și complicații

Următoarele condiții apar mai frecvent la pacienții cu invaginație rectală internă decât la populația generală:

Diagnostic

Spre deosebire de prolapsul rectal extern, invaginarea rectală internă nu este vizibilă extern, dar poate fi diagnosticată în continuare prin examinare rectală digitală , în timp ce pacientul se strecoară ca și când ar defeca. Imagistica, cum ar fi proctograma defecatoare sau defecografia RMN dinamică, poate demonstra plierea anormală a peretelui rectal. Unii au susținut utilizarea testelor de fiziologie anorectală ( manometrie anorectală ).

Tratament

Măsurile non-chirurgicale pentru tratarea invaginării interne includ recalificarea planseului pelvian, un agent de încărcare (de exemplu, psyllium ), supozitoare sau clisme pentru ameliorarea constipației și a tensionării. Dacă există incontinență ( scurgere fecală sau FI mai severă) sau contracție paradoxală a planșeului pelvian ( anism ), este indicată recalificarea biofeedback. Unii cercetători recomandă ca invaginarea internă să fie gestionată în mod conservator, în comparație cu prolapsul rectal extern care necesită de obicei o intervenție chirurgicală.

Ca și în cazul prolapsului rectal extern, sunt descrise foarte multe intervenții chirurgicale diferite. În general, o secțiune a peretelui rectal poate fi rezecată (îndepărtată) sau rectul poate fi fixat (rectopexie) în poziția sa originală împotriva vertebrelor sacrale sau o combinație a ambelor metode. Chirurgia prolapsului rectal intern poate fi prin abord abdominal sau transanal.

Este clar că există un spectru larg de severitate a simptomelor, ceea ce înseamnă că unii pacienți pot beneficia de o intervenție chirurgicală, iar alții nu. Multe proceduri primesc rapoarte contradictorii de succes, ceea ce duce la lipsa unui consens cu privire la cea mai bună modalitate de gestionare a acestei probleme. Recidiva invaginării după tratament este o problemă. Două dintre cele mai frecvent utilizate proceduri sunt discutate mai jos.

rectopexie ventrală (plasă) laparoscopică (LVR)

Această procedură urmărește „[corecta] coborârea compartimentelor pelvine posterioare și medii combinate cu întărirea septului rectovaginal”.

S-a demonstrat că rectopexia îmbunătățește incontinența anală ( scurgeri fecale ) la pacienții cu invaginare rectală. S-a demonstrat că operațiunea are o rată de recurență scăzută (aproximativ 5%). De asemenea, îmbunătățește simptomele obstrucționate ale defecației.

Complicațiile includ constipația, care este redusă dacă tehnica nu utilizează mobilizarea rectală posterioară (eliberând rectul de suprafața sa posterioară atașată).

Avantajul abordării laproscopice este scăderea timpului de vindecare și mai puține complicații.

Rezecție rectală trans-anală capsată (STARR)

Această operație are ca scop „îndepărtarea circumferenței mucoasei anorectale și întărirea peretelui de joncțiune anorectal anterior cu ajutorul unui capsator circular”. Spre deosebire de alte metode, STARR nu corectează coborârea rectului, îndepărtează țesutul redundant. Tehnica a fost dezvoltată dintr-o procedură similară de capsare a hemoroizilor care prolapsează . De atunci, au fost dezvoltate capsatoare circulare specializate pentru utilizare în prolapsul rectal extern și în invaginarea rectală internă.

Au fost raportate complicații, uneori grave, în urma STARR, dar procedura este acum considerată sigură și eficientă. STARR este contraindicat la pacienții cu sfincterele slabe (incontinența fecală și urgența sunt o posibilă complicație) și cu anism (contracția paradoxală a planseului pelvian în timpul încercării de defecare). S-a demonstrat că operația îmbunătățește sensibilitatea rectală și reduce volumul rectal, motivul pentru care se creează urgență. 90% dintre pacienți nu raportează urgență la 12 luni de la operație. Sfincterul anal poate fi, de asemenea, întins în timpul operației. STARR a fost comparat cu biofeedback-ul și sa dovedit a fi mai eficient în reducerea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții.

Prolapsul mucoasei

Prolapsul mucoasei rectale ( prolapsul mucoasei, prolapsul mucoasei anale) este un subtip al prolapsului rectal și se referă la coborârea anormală a mucoasei rectale prin anus . Este diferit de o invaginare internă (prolaps ocult) sau de un prolaps rectal complet (prolaps extern, procidentia) deoarece aceste afecțiuni implică grosimea completă a peretelui rectal, mai degrabă decât doar mucoasa (mucoasa).

Prolapsul mucoasei este o afecțiune diferită de hemoroizii care prolapsează (gradul 3 sau 4) , deși pot arăta similar.

Prolapsul mucoasei rectale poate fi o cauză a defecării obstrucționate (obstrucție de ieșire). și miros rectal .

Simptome

Severitatea simptomelor crește odată cu dimensiunea prolapsului și dacă acesta se reduce spontan după defecare, necesită reducerea manuală de către pacient sau devine ireductibilă. Simptomele sunt identice cu boala hemoroidală avansată și includ:

Cauză

Condiția, împreună cu prolapsul rectal complet și invaginarea rectală internă , se crede că este legată de tensionarea cronică în timpul defecației și constipației .

Prolapsul mucoasei apare atunci când rezultatele slăbirii atașamentelor submucoase (între stratul mucosal și muscularis propria ) ale rectului distal . Secțiunea mucoasei rectale prolapsate poate deveni ulcerată, ducând la sângerare.

Diagnostic

Prolapsul mucoasei poate fi diferențiat de un prolaps rectal extern cu grosime completă (un prolaps rectal complet) prin orientarea pliurilor (brazdelor) în secțiunea prolapsată. În prolapsul rectal cu grosime completă, aceste pliuri se desfășoară circumferențial. În prolapsul mucoasei, aceste pliuri sunt radial. Pliurile din prolapsul mucoasei sunt de obicei asociate cu hemoroizi interni.

Tratament

EUA (examinare sub anestezie) a anorectului și bandarea mucoasei cu benzi de cauciuc.

Sindromul ulcerului rectal solitar și colita cistică profunda

Sindromul ulcerului rectal solitar (SRUS, SRU), este o tulburare a rectului și a canalului anal , cauzată de tensionare și creșterea presiunii în timpul defecației . Această presiune crescută face ca porțiunea anterioară a căptușelii rectale să fie forțată în canalul anal (o invaginație rectală internă ). Căptușeala rectului este deteriorată în mod repetat de această frecare, rezultând ulcerații . Prin urmare, SRUS poate fi considerat a fi o consecință a invaginării interne (un subtip de prolaps rectal), care poate fi demonstrat în 94% din cazuri. Poate fi asimptomatic , dar poate provoca dureri rectale , sângerări rectale , malodor rectal , evacuare incompleta si defecare obstructionat (obstrucția rectal).

Simptome

Simptomele includ:

Prevalență

Se consideră că afecțiunea este neobișnuită. De obicei, apare la adulții tineri, dar și copiii pot fi afectați.

Cauză

Se consideră că cauza esențială a SRUS este legată de prea multă tensionare în timpul defecației.

Supraactivitatea sfincterului anal în timpul defecației determină pacientul să necesite mai mult efort pentru a expulza scaunul. Această presiune este produsă de valsalva manovoure modificată (încercarea de expirație forțată împotriva unei glote închise, rezultând creșterea presiunii abdominale și intra-rectale). Patiest cu SRUS s-au dovedit a avea presiuni intra-rectale mai mari la strecurare decât martorii sănătoși. SRUS este, de asemenea, asociat cu evacuarea prelungită și incompletă a scaunului.

Este necesar un efort mai mare din cauza anismului concomitent sau a contracției non-relaxare / paradoxale a puborectalis (care ar trebui să se relaxeze în mod normal în timpul defecației). Presiunea crescută forțează căptușeala rectală anterioară împotriva puborectalului contractat și frecvent căptușeala prolapsează în canalul anal în timpul tensionării și apoi revine la poziția sa normală după aceea.

Prinderea repetată a căptușelii poate provoca umflarea și congestia țesutului. Ulceratia este considerata a fi cauzata de alimentarea cu sange redusa rezultata ( ischemie ), combinata cu traumatisme de frecare repetate din mucoasa prolapsului, iar expunerea la presiune crescuta este considerata a cauza ulceratie. Trauma din scaunele dure poate contribui, de asemenea.

Locul ulcerului este de obicei pe peretele anterior al ampulei rectale , la aproximativ 7-10 cm de anus. Cu toate acestea, zona ulcerativă poate fi mai aproape de anus, mai adânc în interior sau pe pereții rectali laterali sau posterioare. Numele de "solitar" poate fi înșelător, deoarece pot fi prezenți mai mult de un ulcer. Mai mult, există o „fază preulcerativă” în care nu există deloc ulcer.

Probele patologice ale secțiunilor de perete rectal prelevate de la pacienții cu SRUS prezintă îngroșarea și înlocuirea mușchilor cu țesut fibros și colagen în exces. Rar, SRUS se poate prezenta ca polipi în rect.

SRUS este, prin urmare, asociat și cu prolaps rectal intern și, mai rar, extern. Unii cred că SRUS reprezintă un spectru de boli diferite cu cauze diferite.

O altă afecțiune asociată cu invaginarea internă este colita cystica profunda (cunoscută și sub numele de CCP sau proctitis cystica profunda), care este cystica profunda în rect. Cystica profunda se caracterizează prin formarea de chisturi ale mucinei în straturile musculare ale mucoasei intestinale și poate apărea oriunde de-a lungul tractului gastro-intestinal. Când apare în rect, unii cred că este un diagnostic interschimbabil cu SRUS, deoarece caracteristicile histologice ale condițiilor se suprapun. Într-adevăr, CCP este gestionat identic cu SRUS.

Electromiografia poate prezenta latența motorului nervului pudendal .

Complicații

Complicațiile sunt mai puțin frecvente, dar includ sângerări rectale masive, ulcerații în glanda prostatică sau formarea unei stricturi . Foarte rar, cancerul poate apărea pe secțiunea mucoasei rectale prolapsate.

Diagnostic și investigații

SRUS este de obicei diagnosticat greșit, iar diagnosticul nu se face timp de 5-7 ani. Este posibil ca medicii să nu fie familiarizați cu această afecțiune și să trateze bolile inflamatorii intestinale sau constipația simplă.

Căptușeala îngroșată sau ulcerația pot fi, de asemenea, confundate cu tipurile de cancer.

Diagnosticul diferențial al SRUS (și al PCC) include:

Defecografia , sigmoidoscopia , ultrasunetele transrectale , biopsia mucoasei , manometria anorectală și electromiografia au fost toate utilizate pentru diagnosticarea și studierea SRUS. Unii recomandă biopsia ca fiind esențială pentru diagnostic, deoarece ulcerările pot să nu fie întotdeauna prezente, iar alții declară defecografia ca investigație de alegere pentru diagnosticarea SRUS.

Tratament

Deși SRUS nu este o boală gravă din punct de vedere medical, poate fi cauza scăderii semnificative a calității vieții pentru pacienți. Este dificil de tratat, iar tratamentul vizează minimizarea simptomelor.

Oprirea tensionării în timpul mișcărilor intestinale, prin utilizarea unei posturi corecte , aportul de fibre dietetice (eventual incluse laxative formante în vrac, cum ar fi psyllium ), dedurizatori ai scaunelor (de exemplu, polietilen glicol și reeducare biofeedback pentru a coordona podeaua pelviană în timpul defecării.

Chirurgia poate fi luată în considerare, dar numai dacă tratamentul non-chirurgical a eșuat și simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica intervenția. Îmbunătățirea cu intervenția chirurgicală este de aproximativ 55-60%.

Ulcerațiile pot persista chiar și atunci când simptomele se remit.

Sindromul prolapsului mucoasei

Un grup de afecțiuni cunoscut sub numele de sindromul prolapsului mucoasei (MPS) a fost acum recunoscut. Include SRUS, prolaps rectal, proctitis cystica profunda și polipi inflamatori. Este clasificată ca o tulburare inflamatorie benignă cronică. Caracteristica unificatoare este gradul variabil de prolaps rectal, fie că este vorba de invaginarea internă (prolaps ocult) sau prolaps extern.

Pornografie

Pornografia cu Rosebud și pornografia Prolapse (sau pornografia cu mugur de trandafiri sau prolapsul rectal) este o practică de sex anal care apare în unele pornografii anal extreme în care un actor sau actriță pornografică efectuează un prolaps rectal în care pereții rectului alunecă din anus. Prolapsul rectal este o afecțiune medicală gravă care necesită atenția unui profesionist medical. Cu toate acestea, în pornografia cu trandafiri, este realizată în mod deliberat. Michelle Lhooq, care scrie pentru VICE, susține că mugurele de trandafiri sunt un exemplu de producători care realizează conținut „extrem” datorită disponibilității ușoare a pornografiei gratuite pe internet. Ea susține, de asemenea, că mugurele de trandafiri sunt o modalitate prin care actorii și actrițele pornografice se pot distinge. Prolapsele rectale repetate pot provoca probleme intestinale și scurgeri anale și, prin urmare, riscă sănătatea actorilor pornografici sau a actrițelor care participă la acestea. Lhooq susține, de asemenea, că unii care participă la această formă de pornografie nu sunt conștienți de consecințe.

Terminologie

Prolapsul se referă la „căderea sau alunecarea unei părți a corpului din poziția sau relațiile sale obișnuite”. Este derivat din latina pro- - „înainte” + labi - „a aluneca”. „Prolaps” . Dicționar Merriam-Webster . Prolapsul se poate referi la multe afecțiuni medicale diferite, în afară de prolapsul rectal.

procidentia are un sens similar cu prolapsul, referindu-se la „scufundarea sau prolapsul unui organ sau al unei părți”. Este derivat din latina procidere - „a cădea înainte”. Procidentia se referă de obicei la prolapsul uterin , dar procidentia rectală poate fi, de asemenea, un sinonim pentru prolapsul rectal.

Intususcepția este definită ca invaginație (încovoiere), în special referindu-se la „alunecarea unei lungimi de intestin într-o porțiune adiacentă”. Este derivat din latina intus - „în interior” și susceptio - „acțiune de întreprindere”, din suscipere - „a lua”. „Intususcepție” . Dicționar Merriam-Webster .Intususcepția rectală nu trebuie confundată cu alte intususcepții care implică colon sau intestin subțire , care uneori pot fi o urgență medicală. În schimb, invaginarea rectală nu pune viața în pericol.

Intussusceptum se referă la proximal secțiune a peretelui rectal, care telescoapele în lumenul din distal secțiune a rectului (numit la intussuscipiens). Rezultatul este 3 straturi de perete rectal suprapuse. De la lumen spre exterior, primul strat este peretele proximal al intususceptului, mijlocul este peretele intususceptului pliat pe sine, iar exteriorul este peretele rectal distal, intusculipienul.

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe