Retinoblastom - Retinoblastoma

Retinoblastom
Rb Retina Scan.jpg
Tumori Rb luate cu retinoscan înainte și în timpul chimioterapiei
Specialitate Neuro-oncologie

Retinoblastomul (Rb) este o formă rară de cancer care se dezvoltă rapid din celulele imature ale unei retine , țesutul ochiului care detectează lumina . Este cel mai frecvent cancer intraocular malign primar la copii și se găsește aproape exclusiv la copiii mici.

Deși majoritatea copiilor supraviețuiesc acestui cancer, ei își pot pierde vederea în ochiul (ochii) afectat (e) sau trebuie să fie îndepărtat .

Aproape jumătate dintre copiii cu retinoblastom au un defect genetic ereditar asociat cu retinoblastomul. În alte cazuri, este cauzată de o mutație congenitală în cromozomul 13 gena 13q14 ( proteină retinoblastom ).

semne si simptome

Leucocoria la un copil cu retinoblastom
Ochi încrucișați la un copil cu retinoblastom

Retinoblastomul este universal cunoscut ca fiind cel mai intruziv cancer intraocular în rândul copiilor. Șansa de supraviețuire și conservare a ochiului depinde pe deplin de severitate. Retinoblastomul este extrem de rar deoarece există doar aproximativ 200 până la 300 de cazuri în fiecare an în Statele Unite. Privind retinoblastomul la nivel global, doar 1 din aproximativ 15.000 de copii au această afecțiune malignă, dar aceste cifre cresc în mod continuu.

Tumorile maligne intraoculare sunt mai curabile decât tumorile maligne extraoculare datorate diagnosticului precoce și prognosticului de tratament precoce. În timpul screening-urilor pentru sugari, dacă încorporează un screening pentru ochi, așa cum fac un screening auditiv, este posibil să îl putem detecta la o vârstă mai fragedă, prevenind astfel răspândirea acestuia. Leucocoria este indicația principală a retinoblastomului și este atunci când cancerul este încă intraocular, adică în interiorul ochiului. Când lumina este reflectată de tumoarea albă periculoasă, vederea retinei roșii este blocată. Retinoblastomul poate fi vindecat după semnul inițial și până la șase luni, dacă tumora este intraoculară. Dacă nu vizitați un oftalmolog cu semne de leucocorie într-un timp rezonabil, întârzierea diagnosticului ar putea duce la un prognostic mai sever. Datorită întârzierii diagnosticului, ar putea rezulta în proptoză care este considerată apoi extraoculară, cea mai severă.

Cel mai comun și evident semn al retinoblastomului este un aspect anormal al retinei, așa cum este privit prin pupilă, al cărui termen medical este leucocoria , cunoscută și sub numele de reflex ocular de pisică amaurotic. Alte semne și simptome includ deteriorarea vederii, un ochi roșu și iritat cu glaucom și creștere șovăitoare sau dezvoltare întârziată. Unii copii cu retinoblastom pot dezvolta un strabism, denumit în mod obișnuit „cu ochii încrucișați” sau „cu ochii de perete” ( strabism ). Retinoblastomul prezintă boli avansate în țările în curs de dezvoltare, iar mărirea ochilor este o constatare obișnuită.

În funcție de poziția tumorilor, acestea pot fi vizibile în timpul unui simplu examen ocular folosind un oftalmoscop pentru a privi prin pupilă . Un diagnostic pozitiv se face de obicei numai cu o examinare sub anestezic ( EUA ). O reflectare a ochilor albi nu este întotdeauna o indicație pozitivă a retinoblastomului și poate fi cauzată de reflectarea slabă a luminii sau de alte afecțiuni, cum ar fi boala Coats .

Prezența ochiului roșu fotografic defect într-un singur ochi și nu în celălalt poate fi un semn al retinoblastomului. Un semn mai clar este „ochiul alb” sau „ochiul pisicii” (leucocoria).

Cauză

Mutația genelor, găsite în cromozomi, poate afecta modul în care celulele cresc și se dezvoltă în corp. Modificările în RB1 sau MYCN pot da naștere la retinoblastom.

RB1

La copiii cu forma genetică ereditară a retinoblastomului, apare o mutație în gena RB1 pe cromozomul 13 . RB1 a fost prima genă supresoare tumorale clonată. Desi RB1 interactioneaza cu peste 100 de proteine celulare, efectul său regulator negativ asupra ciclului celular apare în principal din legarea și inactivarea factorului de transcripție E2F , reprimă astfel , transcrierea genelor care sunt necesare pentru faza S .

Gena RB1 defectă poate fi moștenită de la oricare dintre părinți; la unii copii, totuși, mutația are loc în stadiile incipiente ale dezvoltării fetale. Expresia alelei RB1 este autosomală dominantă cu 90% penetranță .

Formele moștenite de retinoblastoame sunt mai susceptibile de a fi bilaterale. În plus, moștenită uni- sau retinoblastomas bilaterale pot fi asociate cu pineoblastoma și alte strungareata maligne supratentorial tumori neuroectodermale primitive (PNETs) cu un rezultat sumbru; retinoblastomul concomitent cu un PNET este cunoscut sub numele de retinoblastom trilateral . O meta-analiză recentă a arătat că supraviețuirea retinoblastomului trilateral a crescut substanțial în ultimele decenii.

Dezvoltarea retinoblastomului poate fi explicată prin modelul cu două lovituri . Conform modelului cu două lovituri, ambele alele trebuie să fie afectate, deci sunt necesare două evenimente pentru ca celula sau celulele retiniene să se dezvolte în tumori. Primul eveniment mutațional poate fi moștenit ( linia germinativă sau constituțională), care va fi apoi prezent în toate celulele din corp. A doua „lovitură” are ca rezultat pierderea alelei normale (gena) rămasă și apare într-o anumită celulă retiniană. În forma sporadică, neheritabilă a retinoblastomului, ambele evenimente mutaționale apar în cadrul unei singure celule retiniene după fertilizare (evenimente somatice); retinoblastomul sporadic tinde să fie unilateral.

Au fost dezvoltate mai multe metode pentru a detecta mutațiile genei RB1 . Încercările de a corela mutațiile genice cu stadiul prezentării nu au demonstrat dovezi convingătoare ale unei corelații.

MYCN

Nu toate cazurile de retinoblastom sunt cu inactivare RB1. Există cazuri raportate cu o singură mutație RB1 sau chiar cu două alele funcționale RB1, ceea ce indică alte leziuni oncogene ale retinoblastomului. Amplificarea somatică a oncogenei MYCN este responsabilă pentru unele cazuri de retinoblastom unilateral neeritar, cu debut precoce, agresiv. MYCN poate acționa ca un factor de transcripție și promovează proliferarea prin reglarea expresiei genelor ciclului celular. Deși amplificarea MYCN a reprezentat doar 1,4% din cazurile de retinoblastom, cercetătorii au identificat-o la 18% dintre sugarii diagnosticați la vârsta mai mică de 6 luni. Vârsta medie la diagnostic pentru retinoblastomul MYCN a fost de 4,5 luni, comparativ cu 24 de luni pentru cei care au avut boală unilaterală nonfamilială cu două mutații ale genei RB1 .

Diagnostic

Screeningul pentru retinoblastom ar trebui să facă parte dintr-un screening pentru „bebeluș cu puț” pentru nou-născuți în primele 3 luni de viață, pentru a include:

  • Reflexul roșu : verificarea pentru o reflecție normală roșu-portocalie din retina ochiului cu un oftalmoscop sau retinoscope de la circa 30 cm sau 1 picior, de obicei , efectuate într - o cameră întunecată sau slab luminată
  • Reflexul luminii corneene sau testul Hirschberg : verificarea reflexiei simetrice a fasciculului de lumină în același loc de pe fiecare ochi atunci când o lumină este strălucită în fiecare cornee, pentru a ajuta la determinarea faptului dacă ochii sunt încrucișați
  • Examinarea ochilor : verificarea eventualelor anomalii structurale

Clasificare

Cele două forme ale bolii sunt o formă moștenitoare și o formă neheritabilă (toate tipurile de cancer sunt considerate genetice prin faptul că mutațiile genomului sunt necesare pentru dezvoltarea lor, dar acest lucru nu implică faptul că sunt moștenite sau transmise descendenților). Aproximativ 55% dintre copiii cu retinoblastom au forma neheritabilă. Dacă nu există istoric al bolii în cadrul familiei, boala este etichetată „sporadică”, dar acest lucru nu indică neapărat că este forma neheritabilă. Retinoblastoamele bilaterale sunt în mod obișnuit ereditare, în timp ce retinoblastoamele unilaterale sunt de obicei neheritabile.

În aproximativ două treimi din cazuri, este afectat doar un ochi (retinoblastom unilateral); în cealaltă treime, tumorile se dezvoltă la ambii ochi (retinoblastom bilateral). Numărul și dimensiunea tumorilor pe fiecare ochi pot varia. În anumite cazuri, glanda pineală sau regiunea supraselară sau paraselară (sau, în cazuri foarte rare, alte localizări intracraniene ale liniei medii) sunt de asemenea afectate (retinoblastom trilateral). Poziția, dimensiunea și cantitatea de tumori sunt luate în considerare la alegerea tipului de tratament pentru boală.

Diagnostic diferentiat

1. Vitrosul primar hiperplazic persistent este o anomalie congenitală de dezvoltare a ochiului rezultată din eșecul vasculaturii embriologice, vitroase primare și haloide de a regresa, prin care ochiul este mai scurt, dezvoltă o cataractă și se poate prezenta cu albirea pupilei.
2. Boala Coats este o boală tipic unilaterală caracterizată prin dezvoltarea anormală a vaselor de sânge din spatele retinei, ducând la anomalii ale vaselor de sânge în retină și detașarea retinei pentru a imita retinoblastomul.
3. Toxocariaza este o boală parazitară a ochiului asociată cu expunerea la puii infectați, care provoacă o leziune retiniană care duce la detașarea retinei.
4. Retinopatia prematură este asociată cu sugarii cu greutate mică la naștere care primesc oxigen suplimentar în perioada imediat următoare nașterii și implică deteriorarea țesutului retinian și poate duce la detașarea retinei.
Model RMN al retinoblastomului cu afectare a nervului optic (secvență ponderată T1 îmbunătățită sagital)

Dacă examinarea ochilor este anormală, testarea ulterioară poate include studii imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și ultrasunetele . CT și RMN pot ajuta la definirea anomaliilor structurii și la relevarea eventualelor depuneri de calciu. Ecografia poate ajuta la definirea înălțimii și grosimii tumorii. Examinarea măduvei osoase sau puncția lombară se pot face, de asemenea, pentru a determina orice metastaze la nivelul oaselor sau creierului.

Morfologie

Aspectele brute și microscopice ale retinoblastomului sunt identice atât în ​​tipurile ereditare, cât și în cele sporadice. Macroscopic, celulele tumorale viabile se găsesc lângă vasele de sânge, în timp ce zonele de necroză se găsesc în zone relativ avasculare. Microscopic, pot fi prezente atât elemente nediferențiate, cât și elemente diferențiate. Elementele nediferențiate apar ca colecții de celule mici, rotunde, cu nuclei hipercromatici; elementele diferențiate includ rozetele Flexner-Wintersteiner , rozetele Homer Wright și florile din diferențierea fotoreceptorilor.

Testarea genetică

Identificarea mutației genei RB1 care a dus la retinoblastomul unui copil poate fi importantă în îngrijirea clinică a individului afectat și în îngrijirea fraților (viitorilor) frați și a descendenților. Poate rula în familie.

  1. Persoanele afectate bilateral și 13-15% dintre persoanele afectate unilateral, sunt de așteptat să prezinte o mutație RB1 în sânge. Prin identificarea mutației RB1 la individul afectat, frații, (viitorii) frați, copiii și alte rude pot fi testați pentru mutație; dacă nu poartă mutația, rudele copilului nu prezintă risc de retinoblastom, deci nu trebuie să fie supuse traumei și cheltuielilor examinărilor sub anestezic. Pentru cei 85% dintre pacienții afectați unilateral care nu au purtat niciuna dintre mutațiile tumorilor RB1 în sânge, nu este necesară testarea moleculară și nici supravegherea clinică a fraților.
  2. Dacă se identifică mutația RB1 a unei persoane afectate, celulele amniotice într-o sarcină cu risc pot fi testate pentru mutația familială; orice făt care poartă mutația poate fi livrat devreme, permițând tratamentul precoce al oricăror tumori oculare, ducând la rezultate vizuale mai bune.
  3. Pentru cazurile de retinoblastom unilateral în care nu este disponibilă nicio tumoră oculară pentru testare, dacă nu se detectează nicio mutație RB1 în sânge după testarea moleculară de înaltă sensibilitate (de exemplu, sensibilitate de detectare a mutației RB1 > 93% ), riscul unei mutații RB1 a liniei germinale este redus la mai puțin mai mult de 1%, nivel la care se recomandă doar examinarea clinică (și nu examinările sub anestezie) pentru individul afectat și viitoarea descendență a acestuia (Strategia națională de retinoblastom, Ghidul canadian pentru îngrijire).

Imagistica

Ecografia tradițională cu ultrasunete B poate detecta calcificările tumorii, în timp ce ultrasunetele de înaltă frecvență B sunt capabile să ofere o rezoluție mai mare decât ultrasunetele tradiționale și să determine apropierea tumorii cu porțiunea din față a ochiului. Scanarea RMN poate detecta caracteristici cu risc ridicat, cum ar fi invazia nervului optic; invazia coroidală, invazia sclerală și invazia intracraniană. CT este, în general, evitată, deoarece radiațiile pot stimula formarea mai multor tumori oculare la cei cu mutație genetică RB1.

Punerea în scenă

Pentru a diagnostica corect retinoblastomul, trebuie să existe linii directoare de urmat pentru a clasifica în mod corespunzător riscul tumorii. Sistemul de clasificare Reese Ellsworth, de Dr. Algernon Reese și Dr. Robert Ellsworth, este utilizat universal pentru a determina dimensiunea, localizarea și multi-focalitatea tumorii. Sistemul a fost inițial utilizat pentru a decide cel mai bun rezultat al tratamentului prin utilizarea radioterapiei cu fascicul extern, precum și a probabilității de a salva globul ochiului. Datorită faptului că chimioterapia nu face parte din sistemul de clasificare Reese Ellsworth, a trebuit să existe un sistem de clasificare actualizat pentru a prevedea rezultatele tratamentului chimioterapiei. Clasificarea internațională pentru retinoblastom intraocular este acum sistemul actual utilizat și a fost creat de Murphree și asociați. Potrivit lui Reese și Ellsworth, au existat diferite grupuri care aveau diverse caracteristici pentru a clasifica salvarea globului ca fiind foarte favorabilă categoriei de foarte nefavorabile. Pentru a salva ochiul afectat, diametrul discului trebuia să fie în jur de 4DD și în spatele ecuatorului pentru a avea o favorabilitate mai mare. Dacă tumoarea avea un diametru de aproximativ zece discuri și implica aproximativ 50% din retină, s-a considerat nefavorabil salvarea globului care ar putea duce la enucleație . Potrivit lui Murphree, diferitele grupuri au fost clasificate de la un risc foarte scăzut la un risc foarte mare, care a fost determinat de caracteristicile tumorii date. Risc foarte scăzut înseamnă că tumoarea trebuie să fie mai mică de 3 mm și nu trebuie să existe nicio însămânțare a zonei vitroase sau sub-retiniene. Atunci când un pacient prezintă un risc foarte mare, tumoarea se prezintă cu mai multe caracteristici și va trebui tratată cu modalități de tratament conservatoare sau cu enucleație.

grup Caracteristici clinice
A

Risc foarte mic

Toate tumorile sunt de 3 mm sau mai mici, limitate la retină și situate la cel puțin 3 mm de foveola și 1,5 mm de nervul optic. Fără însămânțare vitroasă sau subretiniană
B

Risc scazut

Tumorile retiniene pot avea orice dimensiune sau locație care nu fac parte din grupa A, nu este permisă însămânțarea vitroasă sau subretiniană. Este permisă o manșetă mică de lichid subretinian care se extinde la cel mult 5 mm de la baza tumorii
C

Risc moderat

Ochii cu însămânțare vitroasă sau subretiniană focală și tumori discrete de retină de orice dimensiune și locație. Semănatul vitros sau subretinian se poate extinde la cel mult 3 mm de tumoare. Pot fi prezente până la un cadran de lichid subretinian
D

Risc ridicat

Ochi cu însămânțare difuză vitroasă sau subretiniană și / sau boală endofitică sau exofitică masivă, nediscretă. Mai mult de un cadran de detașare a retinei
E

Ochii cu risc foarte mare

Ochii cu unul sau mai multe dintre următoarele:

Glaucom neovascular ireversibil

Hemoragia intraoculară masivă

Celulita orbitală aseptică

Phthisis sau pre-phthisis

Tumora anterioară faței vitroase anterioare

Tumora care atinge obiectivul

Retinoblastom difuz infiltrat

Clasificare internațională pentru retinoblastom intraocular

Tratament

Imagine istorică care îl arată pe Gordon Isaacs, primul pacient tratat cu acceleratorul liniar ( radioterapie cu fascicul extern ) pentru retinoblastom, în 1957. Ochiul drept al lui Gordon a fost îndepărtat la 11 ianuarie 1957 deoarece cancerul sa răspândit. Cu toate acestea, ochiul stâng avea doar o tumoare localizată care l-a determinat pe Henry Kaplan să încerce să o trateze cu fasciculul de electroni.

Prioritatea tratamentului cu retinoblastom este menținerea vieții copilului, apoi menținerea vederii și apoi reducerea la minimum a complicațiilor sau a efectelor secundare ale tratamentului. Cursul exact al tratamentului depinde de cazul individual și este decis de oftalmolog în discuție cu oncologul pediatric. Tratamentul corect depinde, de asemenea, de tipul mutației, indiferent dacă este vorba despre o mutație RB1 a liniei germinale, o mutație RB1 sporadică sau amplificare MYCN cu RB1 funcțional. Copiii cu implicarea ambilor ochi la diagnostic necesită de obicei terapie multimodală (chimioterapie, terapii locale).

Diferitele modalități de tratament pentru retinoblastom includ:

  • Enucleația ochiului - Majoritatea pacienților cu boală unilaterală prezintă o boală intraoculară avansată, deci suferă de obicei enucleație, ceea ce duce la o rată de vindecare de 95%. În Rb bilateral, enucleația este de obicei rezervată pentru ochii care au eșuat în toate terapiile eficiente cunoscute sau fără viziune utilă.
  • Radioterapie cu fascicul extern (EBR) - Cea mai frecventă indicație pentru EBR este pentru ochi la un copil mic cu retinoblastom bilateral care are o boală activă sau recurentă după finalizarea chimioterapiei și a terapiilor locale. Cu toate acestea, pacienții cu boală ereditară care au primit terapie EBR sunt raportați să aibă un risc de 35% de a doua cancer.
  • Brahiterapia implică plasarea unui implant radioactiv (placă), de obicei pe sclera adiacentă la baza unei tumori. A fost utilizat ca tratament primar sau mai frecvent la pacienții cu tumori mici sau la cei care nu au reușit terapia inițială, inclusiv terapia anterioară cu EBR.
  • Termoterapia implică aplicarea căldurii direct asupra tumorii, de obicei sub formă de radiații infraroșii. Este, de asemenea, utilizat pentru tumorile mici.
  • Fotocoagularea cu laser este recomandată numai pentru tumorile posterioare mici. Un laser cu argon sau diodă sau un arc de xenon este utilizat pentru a coagula toată alimentarea cu sânge a tumorii.
  • Crioterapia induce leziuni ale endoteliului vascular cu tromboză secundară și infarct al țesutului tumoral prin înghețarea rapidă a acestuia. Poate fi utilizat ca terapie primară pentru tumorile periferice mici sau pentru tumorile recurente mici tratate anterior cu alte metode.
  • Chimioterapia sistemică a devenit prima linie a tratamentului în ultimul deceniu, în căutarea măsurilor de conservare a globului și pentru a evita efectele adverse ale terapiei EBR. Indicațiile comune pentru chimioterapie pentru retinoblastom intraocular includ tumori mari și care nu pot fi tratate cu terapii locale singure la copiii cu tumori bilaterale. Este, de asemenea, utilizat la pacienții cu boală unilaterală atunci când tumorile sunt mici, dar nu pot fi controlate numai cu terapii locale.
  • Chimioterapie intra-arterială - Medicamentele chimioterapeutice sunt administrate local de un cateter subțire filetat prin inghină, prin aorta și gât, direct în vasele optice.
  • Chimioterapie cu nanoparticule - Pentru a reduce efectele adverse ale terapiei sistemice, s-a dezvoltat injecția subconjuctivală (locală) de purtători de nanoparticule care conțin agenți chimioterapeutici (carboplatină), care a demonstrat rezultate promițătoare în tratamentul retinoblastomului la modele animale fără efecte adverse.
  • Chimioreducția este o abordare combinată care utilizează chimioterapia pentru a reduce inițial dimensiunea tumorii și tratamente focale adjuvante, cum ar fi termoterapia transpupilară, pentru controlul tumorii.

Prognoză

În lumea dezvoltată, retinoblastomul are una dintre cele mai bune rate de vindecare a tuturor tipurilor de cancer din copilărie (95-98%), peste 90% dintre bolnavi supraviețuind până la vârsta adultă. În Marea Britanie, aproximativ 40-50 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an.

Prognosticul bun depinde de prezentarea timpurie a copilului în unitatea medicală. Prezentarea tardivă este asociată cu un prognostic slab.

Supraviețuitorii retinoblastomului ereditar prezintă un risc mai mare de a dezvolta alte tipuri de cancer mai târziu în viață.

Epidemiologie

Retinoblastomul prezintă o rată cumulativă de incidență pe viață a unui caz de retinoblastom la 18000-30000 de nașteri vii din întreaga lume. O incidență mai mare este observată în țările în curs de dezvoltare, care a fost atribuită statutului socio-economic mai scăzut și prezenței secvențelor virusului papiloma uman în țesutul retinoblastomului.

Aproape 80% dintre copiii cu retinoblastom sunt diagnosticați înainte de vârsta de trei ani, iar diagnosticul la copiii cu vârsta peste șase ani este extrem de rar. În Marea Britanie, cazurile bilaterale se prezintă de obicei în decurs de 14 până la 16 luni, în timp ce diagnosticul cazurilor unilaterale ating vârfurile între 24 și 30 de luni.

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe