Screening (medicament) -Screening (medicine)

Un miner de cărbune completează un sondaj de screening pentru pneumoconioza lucrătorului cărbunelui .

Screening-ul , în medicină, este o strategie folosită pentru a căuta afecțiuni sau markeri de risc încă nerecunoscute. Această testare poate fi aplicată indivizilor sau unei întregi populații . Persoanele testate pot să nu prezinte semne sau simptome ale unei boli sau pot prezenta doar unul sau două simptome, care prin ele însele nu indică un diagnostic definitiv.

Intervențiile de screening sunt concepute pentru a identifica condițiile care s-ar putea transforma la un moment dat în boală, permițând astfel intervenția și managementul mai devreme, în speranța de a reduce mortalitatea și suferința unei boli. Deși screening-ul poate duce la un diagnostic mai precoce, nu toate testele de screening s-au dovedit a fi benefice persoanei supuse screening-ului; supradiagnosticarea , diagnosticarea greșită și crearea unui sentiment fals de securitate sunt câteva efecte adverse potențiale ale screening-ului. În plus, unele teste de screening pot fi suprautilizate în mod necorespunzător. Din aceste motive, un test utilizat într-un program de screening, în special pentru o boală cu incidență scăzută , trebuie să aibă o sensibilitate bunăpe lângă specificitatea acceptabilă .

Există mai multe tipuri de screening: screening- ul universal implică screening-ul tuturor persoanelor dintr-o anumită categorie (de exemplu, toți copiii de o anumită vârstă). Depistarea cazului implică screening-ul unui grup mai mic de persoane pe baza prezenței factorilor de risc (de exemplu, deoarece un membru al familiei a fost diagnosticat cu o boală ereditară). Intervențiile de screening nu sunt concepute pentru a fi diagnostice și au adesea rate semnificative de rezultate fals pozitive și fals negative .

Recomandările actualizate frecvent pentru screening sunt furnizate de grupul independent de experți, Grupul operativ al serviciilor preventive din Statele Unite .

Principii

În 1968, Organizația Mondială a Sănătății a publicat linii directoare cu privire la Principiile și practicarea screening-ului pentru boli , denumite adesea criteriile Wilson și Jungner . Principiile sunt încă aplicabile pe scară largă astăzi:

  1. Condiția ar trebui să fie o problemă importantă de sănătate.
  2. Ar trebui să existe un tratament pentru afecțiune.
  3. Facilități pentru diagnostic și tratament ar trebui să fie disponibile.
  4. Ar trebui să existe un stadiu latent al bolii.
  5. Ar trebui să existe un test sau o examinare pentru afecțiune.
  6. Testul ar trebui să fie acceptabil pentru populație.
  7. Istoria naturală a bolii trebuie înțeleasă în mod adecvat.
  8. Ar trebui să existe o politică convenită cu privire la cine să trateze.
  9. Costul total al găsirii unui caz ar trebui să fie echilibrat din punct de vedere economic în raport cu cheltuielile medicale în ansamblu.
  10. Găsirea cazurilor ar trebui să fie un proces continuu, nu doar un proiect „o dată pentru totdeauna”.

În 2008, odată cu apariția noilor tehnologii genomice, OMS le-a sintetizat și modificat cu noua înțelegere după cum urmează:

Sinteza criteriilor de screening emergente propuse în ultimii 40 de ani

  • Programul de screening ar trebui să răspundă unei nevoi recunoscute.
  • Obiectivele screening-ului ar trebui definite de la început.
  • Ar trebui să existe o populație țintă definită.
  • Ar trebui să existe dovezi științifice ale eficacității programului de screening.
  • Programul ar trebui să integreze educația, testarea, serviciile clinice și managementul programului.
  • Ar trebui să existe o asigurare a calității, cu mecanisme pentru a minimiza riscurile potențiale ale screening-ului.
  • Programul ar trebui să asigure alegerea în cunoștință de cauză, confidențialitatea și respectarea autonomiei.
  • Programul ar trebui să promoveze echitatea și accesul la screening pentru întreaga populație țintă.
  • Evaluarea programului ar trebui să fie planificată de la început.
  • Beneficiile generale ale screening-ului ar trebui să depășească răul.

Tipuri

O clinică mobilă folosită pentru a verifica minerii de cărbune cu risc de boală pulmonară neagră
O clinică mobilă folosită pentru a verifica minerii de cărbune cu risc de boală pulmonară neagră
  • Screening în masă: screening-ul unei întregi populații sau subgrup. Este oferit tuturor, indiferent de statutul de risc al individului.
  • Screening cu risc ridicat sau selectiv: screeningul cu risc ridicat se efectuează numai în rândul persoanelor cu risc ridicat .
  • Screening multifazic: aplicarea a două sau mai multe teste de screening la o populație mare în același timp, în loc de efectuarea de teste separate de screening pentru o singură boală.
  • Când este făcută cu atenție și pe baza cercetărilor, identificarea factorilor de risc poate fi o strategie pentru screening medical.

Exemple

Programe comune

În multe țări există programe de screening bazate pe populație. În unele țări, cum ar fi Marea Britanie, politica este realizată la nivel național, iar programele sunt livrate la nivel național, la standarde de calitate uniforme. Programele comune de screening includ:

Bazat pe școală

Majoritatea sistemelor școlare publice din Statele Unite analizează periodic elevii pentru deficiențe de auz și vedere și probleme dentare. Depistarea problemelor coloanei vertebrale și a posturii, cum ar fi scolioza , este uneori efectuată, dar este controversată, deoarece scolioza (spre deosebire de problemele de vedere sau dentare) se găsește doar într-un segment foarte mic al populației generale și pentru că studenții trebuie să își scoată cămășile pentru screening. Multe state nu mai impun depistarea scoliozei sau nu mai permit renunțarea la acestea cu notificarea părinților. În prezent, sunt introduse proiecte de lege în diferite state din SUA pentru a impune examene de sănătate mintală pentru elevii care frecventează școlile publice, în speranța de a preveni autovătămarea, precum și vătămarea colegilor. Cei care propun aceste proiecte de lege speră să diagnosticheze și să trateze boli mintale precum depresia și anxietatea.

Screening pentru determinanții sociali ai sănătății

Determinanții sociali ai sănătății sunt condițiile economice și sociale care influențează diferențele individuale și de grup în ceea ce privește starea de sănătate . Aceste afecțiuni pot avea efecte adverse asupra sănătății și bunăstării lor. Pentru a atenua aceste efecte adverse, anumite politici de sănătate, cum ar fi Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile din Statele Unite (2010), au oferit o acțiune sporită programelor de prevenire, cum ar fi cele care analizează în mod obișnuit determinanții sociali ai sănătății. Screening-ul este considerat un instrument valoros în identificarea nevoilor de bază ale pacienților într-un cadru determinanților sociali ai sănătății, astfel încât aceștia să poată fi deserviți mai bine.

Context politic în Statele Unite

Când a fost înființată în Statele Unite, Affordable Care Act a reușit să reducă decalajul dintre sănătatea comunitară și asistența medicală ca tratament medical, conducând la programe care au analizat determinanții sociali ai sănătății. Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile a stabilit mai multe servicii orientate către determinanții sociali sau cu o deschidere către o clientelă mai diversă, cum ar fi Granturile pentru transformarea comunitară, care au fost delegate comunității pentru a stabili „activități preventive de sănătate a comunității” și „a aborda disparitățile de sănătate”.

Programe clinice

Determinanții sociali ai sănătății includ statutul social, genul, etnia, statutul economic, nivelul de educație, accesul la servicii, educația, statutul de imigrant, educația și multe, multe altele. Mai multe clinici din Statele Unite au folosit un sistem în care analizează pacienții pentru anumiți factori de risc legați de determinanții sociali ai sănătății. În astfel de cazuri, se face ca măsură preventivă pentru a atenua orice efecte nocive ale expunerii prelungite la anumiți factori de risc, sau pentru a începe pur și simplu remedierea efectelor adverse cu care se confruntă deja anumite persoane. Ele pot fi structurate în moduri diferite, de exemplu, online sau în persoană, și pot produce rezultate diferite în funcție de răspunsurile pacientului. Unele programe, cum ar fi FIND Desk de la Spitalul de Copii UCSF Benioff, folosesc screening pentru determinanții sociali ai sănătății pentru a conecta pacienții lor cu servicii sociale și resurse comunitare care pot oferi pacienților o mai mare autonomie și mobilitate.

Echipament medical folosit

Echipamentul medical utilizat în testele de screening este de obicei diferit de echipamentul utilizat în testele de diagnostic, deoarece testele de screening sunt utilizate pentru a indica prezența sau absența probabilă a unei boli sau afecțiuni la persoanele care nu prezintă simptome; în timp ce echipamentul medical de diagnosticare este utilizat pentru a efectua măsurători fiziologice cantitative pentru a confirma și determina progresul unei boli sau afecțiuni suspectate. Echipamentul de screening medical trebuie să fie capabil să proceseze rapid multe cazuri, dar poate să nu fie la fel de precis ca echipamentul de diagnostic.

Limitări

Screening-ul poate detecta afecțiunile medicale într-un stadiu incipient înainte de apariția simptomelor, în timp ce tratamentul este mai eficient decât pentru detectarea ulterioară. În cele mai bune cazuri, vieți sunt salvate. Ca orice test medical, testele folosite la screening nu sunt perfecte. Rezultatul testului poate arăta incorect pozitiv pentru cei fără boală ( fals pozitiv ) sau negativ pentru persoanele care au această afecțiune ( fals negativ ). Limitările programelor de screening pot include:

  • Screening-ul poate implica costuri și utilizarea resurselor medicale pentru majoritatea persoanelor care nu au nevoie de tratament.
  • Efecte adverse ale procedurii de screening (de exemplu, stres și anxietate, disconfort, expunere la radiații, expunere chimică).
  • Stresul și anxietatea cauzate de prelungirea cunoașterii unei boli fără nicio îmbunătățire a rezultatului. Această problemă este denumită supradiagnostic (vezi și mai jos).
  • Stres și anxietate cauzate de un rezultat fals pozitiv al screening-ului.
  • Investigarea și tratamentul inutil al rezultatelor fals pozitive (și anume diagnosticul greșit cu eroare de tip I ).
  • Un fals sentiment de securitate cauzat de fals negative, care poate întârzia diagnosticarea finală (și anume diagnosticarea greșită cu eroare de tip II ).

Screening-ul pentru demență în NHS engleză este controversat, deoarece ar putea provoca anxietate excesivă la pacienți, iar serviciile de asistență ar fi întinse. Un medic de familie a raportat că problema principală pare să fie centrată în jurul consecințelor unui astfel de diagnostic și a ceea ce este de fapt disponibil pentru a ajuta pacienții.

Analiză

Pentru mulți oameni, screening-ul instinctiv pare a fi un lucru potrivit de făcut, deoarece a prinde ceva mai devreme pare mai bine. Cu toate acestea, niciun test de screening nu este perfect. Vor exista întotdeauna probleme cu rezultate incorecte și alte probleme enumerate mai sus. Este o cerință etică ca informații echilibrate și precise să fie furnizate participanților în momentul în care este oferită screening-ul, pentru ca aceștia să poată face o alegere pe deplin informată dacă acceptă sau nu.

Înainte de implementarea unui program de screening, ar trebui analizat pentru a se asigura că punerea lui în aplicare ar face mai mult bine decât rău. Cele mai bune studii pentru a evalua dacă un test de screening va crește starea de sănătate a populației sunt studiile controlate randomizate riguroase .

Când studiați un program de screening folosind studii de caz-control sau, mai de obicei, studii de cohortă, diverși factori pot face ca testul de screening să pară mai reușit decât este în realitate. O serie de părtiniri diferite, inerente metodei de studiu, vor denatura rezultatele.

Supradiagnostic

Informații suplimentare: Supradiagnostic

Screening-ul poate identifica anomalii care nu ar cauza niciodată o problemă în viața unei persoane. Un exemplu în acest sens este screening-ul cancerului de prostată ; s-a spus că „mai mulți bărbați mor cu cancer de prostată decât din cauza acestuia”. Studiile de autopsie au arătat că între 14 și 77% dintre bărbații în vârstă care au murit din alte cauze au avut cancer de prostată .

În afară de problemele legate de tratamentul inutil (tratamentul cancerului de prostată nu este în niciun caz lipsit de riscuri), supradiagnosticul face ca un studiu să arate bine la detectarea anomaliilor, chiar dacă acestea sunt uneori inofensive.

Supradiagnosticul apare atunci când toți acești oameni cu anomalii inofensive sunt considerați ca „vieți salvate” de screening, mai degrabă decât ca „oameni sănătoși vătămați inutil prin supradiagnostic ”. Așadar, ar putea duce la un ciclu fără sfârșit: cu cât supradiagnosticul este mai mare, cu atât mai mulți oameni vor crede că screening-ul este mai eficient decât este, ceea ce îi poate întări pe oameni să facă mai multe teste de screening, ceea ce duce la și mai mult supradiagnostic. Raffle, Mackie și Gray numesc acest lucru paradoxul popularității screening-ului: „Cu cât este mai mare prejudiciul cauzat de supradiagnostic și supratratament cauzat de screening, cu atât sunt mai mulți oameni care cred că își datorează sănătatea, sau chiar viața, programului” (p56 Caseta 3.4). )

Screening-ul pentru neuroblastom, cea mai frecventă tumoare malignă solidă la copii, în Japonia este un exemplu foarte bun de ce un program de screening trebuie evaluat riguros înainte de a fi implementat. În 1981, Japonia a început un program de screening pentru neuroblastom prin măsurarea acidului homovanilic și a acidului vanilmandelic în probele de urină ale sugarilor de șase luni. În 2003, a fost organizat un comitet special pentru a evalua motivația programului de screening pentru neuroblastom. În același an, comitetul a concluzionat că există suficiente dovezi că metoda de screening utilizată în acea perioadă a condus la supradiagnostic, dar nu există suficiente dovezi că programul a redus decesele prin neuroblastom. Ca atare, comisia a recomandat împotriva screening-ului, iar Ministerul Sănătății, Muncii și Bunăstării a decis să oprească programul de screening.

Un alt exemplu de supradiagnostic s-a întâmplat cu cancerul tiroidian: incidența sa s-a triplat în Statele Unite între 1975 și 2009, în timp ce mortalitatea a fost constantă. În Coreea de Sud, situația a fost și mai proastă, cu o creștere de 15 ori a incidenței din 1993 până în 2011 (cea mai mare creștere a incidenței cancerului tiroidian din lume), în timp ce mortalitatea a rămas stabilă. Creșterea incidenței a fost asociată cu introducerea screening-ului ecografic.

Problema supradiagnosticului în screening-ul cancerului este că la momentul diagnosticării nu se poate face diferența între o leziune inofensivă și una letală, decât dacă pacientul nu este tratat și moare din alte cauze. Așadar, aproape toți pacienții tind să fie tratați, ceea ce duce la ceea ce se numește supratratament . După cum au spus cercetătorii Welch și Black, „supradiagnosticul – împreună cu tratamentul ulterior inutil cu riscurile aferente – este, fără îndoială, cel mai important rău asociat cu depistarea precoce a cancerului”.

Prejudecata timpului de livrare

Informații suplimentare: prejudecata timpului de livrare
Prejudecățile privind timpul de livrare duce la o supraviețuire percepută mai lungă cu screening, chiar dacă cursul bolii nu este modificat

Dacă screening-ul funcționează, trebuie să diagnosticheze boala țintă mai devreme decât ar fi fără screening (când apar simptomele).

Chiar dacă în ambele cazuri (cu screening vs fără screening) pacienții mor în același timp, doar pentru că boala a fost diagnosticată mai devreme prin screening, timpul de supraviețuire de la diagnosticare este mai mare la persoanele screening decât la persoanele care nu au fost testate. Acest lucru se întâmplă chiar și atunci când durata de viață nu a fost prelungită. Deoarece diagnosticul a fost pus mai devreme, fără ca viața să fie prelungită, pacientul ar putea fi mai anxios, deoarece trebuie să trăiască mai mult timp cu cunoștințele despre diagnosticul său.

Dacă screening-ul funcționează, trebuie să introducă un termen de livrare . Deci, statisticile privind timpul de supraviețuire de la diagnosticare tind să crească odată cu screening-ul din cauza timpului introdus, chiar și atunci când screening-ul nu oferă beneficii. Dacă nu ne gândim la ce înseamnă de fapt timpul de supraviețuire în acest context, am putea atribui succesul unui test de screening care nu face altceva decât un diagnostic anticipat. Deoarece statisticile de supraviețuire suferă de aceasta și de alte prejudecăți, compararea mortalității bolii (sau chiar a mortalității de toate cauzele) între populația testată și cea nedepistată oferă informații mai semnificative.

Prejudecată de lungime

Informații suplimentare: prejudecată de lungime
Prejudecățile privind durata de timp duce la o supraviețuire mai bună percepută cu screening, chiar dacă cursul bolii nu este modificat.

Multe teste de screening implică detectarea cancerelor. Screening-ul este mai probabil să detecteze tumori cu creștere mai lentă (datorită duratei preclinice de ședere mai lungă) care sunt mai puțin susceptibile de a provoca vătămări. De asemenea, acele cancere agresive tind să producă simptome în decalajul dintre screening-urile programate, fiind mai puțin probabil să fie detectate prin screening. Deci, cazurile detectate adesea de screening au un prognostic mai bun decât cazurile simptomatice. Consecința este că acele cazuri cu progresie mai lentă sunt acum clasificate drept cancere, ceea ce crește incidența și, datorită prognosticului său mai bun, ratele de supraviețuire ale persoanelor supuse screening-ului vor fi mai bune decât ale persoanelor nescreenizate, chiar dacă screening-ul nu face nicio diferență.

Prejudecăți de selecție

Informații suplimentare: tendința de selecție

Nu toată lumea va participa la un program de screening. Există factori care diferă între cei care doresc să fie testați și cei care nu sunt.

Dacă persoanele cu un risc mai mare de apariție a unei boli sunt mai susceptibile de a fi testate, de exemplu, femeile cu antecedente familiale de cancer de sân au mai multe șanse decât alte femei să se alăture unui program de mamografie , atunci un test de screening va arăta mai rău decât este în realitate: rezultatele negative în rândul populației examinate vor fi mai mari decât pentru un eșantion aleatoriu.

De asemenea, părtinirea de selecție poate face ca un test să arate mai bine decât este în realitate. Dacă un test este mai disponibil pentru persoanele tinere și sănătoase (de exemplu, dacă oamenii trebuie să parcurgă o distanță lungă pentru a fi verificați), atunci mai puține persoane din populația de screening vor avea rezultate negative decât pentru un eșantion aleatoriu și testul va părea să facă o diferenta pozitiva.

Studiile au arătat că persoanele care participă la screening tind să fie mai sănătoase decât cele care nu o fac. Acest lucru a fost numit efectul screenee sănătos, care este o formă de părtinire a selecției. Motivul pare să fie că oamenii care sunt sănătoși, înstăriți, în formă fizică, nefumători cu părinți de lungă durată au mai multe șanse să vină și să fie testați decât cei cu venituri mici, care au probleme de sănătate și sociale existente. Un exemplu de prejudecată de selecție a avut loc în studiul Edinbourg de screening mamografic, care a folosit randomizarea în grup. Studiul a constatat o reducere a mortalității cardiovasculare la cei care au fost testați pentru cancerul de sân. Acest lucru s-a întâmplat deoarece diferențele de bază privind statutul socio-economic în grupuri: 26% dintre femeile din grupul de control și 53% din grupul de studiu aparțineau celui mai înalt nivel socioeconomic.

Proiectarea studiului pentru cercetarea programelor de screening

Cea mai bună modalitate de a minimiza distorsiunea de selecție este utilizarea unui studiu controlat randomizat , deși studiile observaționale , naturaliste sau retrospective pot fi de o oarecare valoare și sunt de obicei mai ușor de efectuat. Orice studiu trebuie să fie suficient de mare (să includă mulți pacienți) și suficient de lung (urmăriți pacienții timp de mulți ani) pentru a avea puterea statistică de a evalua adevărata valoare a unui program de screening. Pentru bolile rare, sute de mii de pacienți ar putea fi necesari pentru a realiza valoarea screening-ului (găsește suficientă boală tratabilă) și pentru a evalua efectul programului de screening asupra mortalității, un studiu poate fi nevoit să urmărească cohorta timp de decenii. Astfel de studii durează mult și sunt costisitoare, dar pot oferi cele mai utile date cu care să evaluezi programul de screening și să practici medicina bazată pe dovezi .

Mortalitatea de toate cauzele vs mortalitatea specifică bolii

Principalul rezultat al studiilor de screening a cancerului este de obicei numărul de decese cauzate de boala pentru care se face screening - aceasta se numește mortalitate specifică bolii. Pentru a da un exemplu: în studiile de screening mamografice pentru cancerul de sân, principalul rezultat raportat este adesea mortalitatea prin cancer de sân. Cu toate acestea, mortalitatea specifică bolii ar putea fi părtinitoare în favoarea screening-ului. În exemplul screening-ului cancerului de sân, femeile supradiagnosticate cu cancer de sân ar putea primi radioterapie, care crește mortalitatea din cauza cancerului pulmonar și a bolilor de inimă. Problema este că acele decese sunt adesea clasificate ca alte cauze și pot fi chiar mai mari decât numărul de decese prin cancer de sân evitate prin screening. Deci rezultatul nepărtinitor este mortalitatea de toate cauzele. Problema este că sunt necesare studii mult mai mari pentru a detecta o reducere semnificativă a mortalității de toate cauzele. În 2016, cercetătorul Vinay Prasad și colegii săi au publicat un articol în BMJ intitulat „De ce screening-ul cancerului nu s-a dovedit niciodată că salvează vieți”, deoarece studiile de screening pentru cancer nu au arătat o reducere a mortalității pentru toate cauzele.

Vezi si

Referințe

Lectură în continuare