Sindrom respirator acut sever - Severe acute respiratory syndrome

Sindrom respirator acut
sever (SARS)
Alte nume Sindrom respirator acut brusc
SARS virion.gif
Micrografie electronică a SARS coronavirus virion
Pronunție
Specialitate Boală infecțioasă
Simptome Febra, tuse persistentă uscată, cefalee, dureri musculare, dificultăți de respirație
Complicații Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) cu alte comorbidități care duce în cele din urmă la moarte
Cauze Sindromul respirator acut sever coronavirus (SARS-CoV-1)
Prevenirea Spălarea mâinilor, eticheta tusei, evitarea contactului strâns cu persoanele infectate, evitarea deplasărilor în zonele afectate
Prognoză 9,5% șanse de deces (toate țările)
Frecvență 8.098 cazuri
Decese 774 cunoscut

Sindromul respirator acut sever ( SARS ) este o boală respiratorie virală de origine zoonotică cauzată de coronavirusul sindromului respirator acut sever ( SARS-CoV sau SARS-CoV-1 ), prima tulpină identificată a speciei coronavirusului SARS coronavirus asociat sindromului respirator acut sever (SARSr-CoV). Sindromul a cauzat focarul SARS 2002-2004 . La sfârșitul anului 2017, oamenii de știință chinezi au urmărit virusul prin intermediarul zibetelor de palmier asiatice până la liliecii de potcoavă din peștera din orașul etnic Xiyang Yi , Yunnan.

SARS a fost o boală relativ rară; la sfârșitul epidemiei, în iunie 2003, incidența a fost de 8.469 de cazuri, cu o rată a fatalității (CFR) de 11%. Niciun caz de SARS-CoV-1 nu a fost raportat la nivel mondial din 2004.

În decembrie 2019, o altă tulpină de SARSr-CoV a fost identificată ca sindrom respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Această nouă tulpină provoacă boala coronavirusului 2019 (COVID-19) , o boală care a provocat pandemia COVID-19 .

semne si simptome

SARS produce simptome asemănătoare gripei și poate include febră, dureri musculare , letargie , tuse, dureri în gât și alte simptome nespecifice . Singurul simptom comun tuturor pacienților pare să fie o febră peste 38 ° C (100 ° F). SARS poate duce în cele din urmă la dificultăți de respirație și pneumonie ; fie pneumonie virală directă, fie pneumonie bacteriană secundară .

Perioada medie de incubație pentru SARS este de 4-6 zile, deși rareori ar putea fi la fel de scurtă ca 1 zi sau până la 14 zile.

Transmisie

Calea principală de transmitere pentru SARS-CoV este contactul membranelor mucoase cu picături respiratorii sau fomite . În timp ce diareea este frecventă la persoanele cu SARS, calea fecală-orală nu pare a fi un mod comun de transmitere. Numărul de reproducere de bază al SARS-CoV, R 0 , variază de la 2 la 4 în funcție de diferite analize. Măsurile de control introduse în aprilie 2003 au redus R la 0,4.

Diagnostic

O radiografie toracică care prezintă opacitate crescută în ambii plămâni, indicativ al pneumoniei , la un pacient cu SRAS

SARS-CoV poate fi suspectat la un pacient care are:

  • Oricare dintre simptome , inclusiv o febră de 38 ° C (100 ° F) sau mai mare și
  • Fie o istorie a:
    • Contactați (sexual sau casual) cu cineva cu diagnostic de SARS în ultimele 10 zile sau
    • Călătoriți în oricare dintre regiunile identificate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca zone cu transmisie locală recentă a SRAS.
  • Criteriile clinice ale diagnosticului Sars-Cov
    • Boală precoce: egală sau mai mare de 2 dintre următoarele: frisoane , rigori, mialgie , diaree , dureri în gât (auto-raportate sau observate)
    • Boală ușoară până la moderată: temperatură> 38 plus indicații ale infecției tractului respirator inferior (tuse, dispnee)
    • Boală severă: ≥1 de dovezi radiografice, prezența ARDS, constatări de autopsie la pacienții cu întârziere.

Pentru ca un caz să fie considerat probabil, o radiografie toracică trebuie să fie indicativă pentru pneumonie atipică sau sindrom de detresă respiratorie acută .

OMS a adăugat categoria „SARS confirmat de laborator”, ceea ce înseamnă pacienții care altfel ar fi considerați „probabili” și au dat rezultate pozitive pentru SARS pe baza unuia dintre testele aprobate ( ELISA , imunofluorescență sau PCR ), dar rezultatele radiografiei toracice nu prezintă infecție cu SARS-CoV (de exemplu, opacități de sticlă măcinată, consolidări neuniforme unilaterale).

Apariția SARS-CoV în radiografiile toracice nu este întotdeauna uniformă, dar apare în general ca o anomalie cu infiltrate neuniforme.

Prevenirea

Nu există vaccin pentru SARS, deși imunologul Anthony Fauci a menționat că CDC a dezvoltat unul și l-a plasat în stocul național american. Cu toate acestea, vaccinul este un prototip și nu este pregătit pentru câmp din martie 2020. Izolarea clinică și carantina rămân cele mai eficiente mijloace pentru a preveni răspândirea SARS. Alte măsuri preventive includ:

  • Spălarea mâinilor cu apă și săpun sau utilizarea de dezinfectant pentru mâini pe bază de alcool
  • Dezinfectarea suprafețelor fomite pentru îndepărtarea virușilor
  • Evitarea contactului cu fluidele corporale
  • Spălarea obiectelor personale ale cuiva cu SARS în apă fierbinte, cu săpun (ustensile de mâncare, vase, lenjerie de pat etc.)
  • Evitarea deplasărilor către zonele afectate
  • Purtând măști și mănuși
  • Menținerea persoanelor cu simptome acasă de la școală
  • Măsuri simple de igienă
  • Izolându-se cât mai mult posibil pentru a minimiza șansele de transmitere a virusului

Multe intervenții de sănătate publică au fost făcute pentru a încerca să controleze răspândirea bolii, care este răspândită în principal prin picături respiratorii în aer, fie inhalate, fie depuse pe suprafețe și transferate ulterior pe membranele mucoase ale corpului. Aceste intervenții au inclus depistarea mai timpurie a bolii; izolarea persoanelor infectate; picături și precauții de contact; și utilizarea echipamentului de protecție individuală (EIP), inclusiv măști și halate de izolare. O meta-analiză din 2017 a constatat că pentru profesioniștii din domeniul medical care poartă măști N-95 ar putea reduce șansele de îmbolnăvire cu până la 80%, comparativ cu lipsa măștii. De asemenea, a fost instituit un proces de screening în aeroporturi pentru a monitoriza călătoriile cu avionul către și dinspre țările afectate.

SARS-CoV este cel mai infecțios la pacienții grav bolnavi, care apare de obicei în a doua săptămână de boală. Această perioadă infecțioasă întârziată a însemnat că carantina a fost extrem de eficientă; persoanele care erau izolate înainte de ziua a cincea a bolii lor transmiteau rar boala altora.

Începând din 2017, CDC lucra în continuare pentru a face orientări și recomandări de răspuns rapid federal și local în cazul reapariției virusului.

Tratament

Premiul acordat personalului Hôpital Français de Hanoï pentru devotamentul lor în timpul crizei SARS

Deoarece SARS este o boală virală, antibioticele nu au efect direct, dar pot fi utilizate împotriva infecției secundare bacteriene. Tratamentul SARS este în principal de susținere cu antipiretice , oxigen suplimentar și ventilație mecanică, după cum este necesar. În timp ce ribavirina este utilizată în mod obișnuit pentru tratarea SARS, pare să nu aibă niciun efect asupra SARS-CoV și nici un impact asupra rezultatelor pacientului. În prezent nu există o terapie antivirală dovedită . Substanțele testate includ ribavirina , lopinavirul , ritonavirul , interferonul de tip I , care nu au demonstrat până acum nicio contribuție concludentă la evoluția bolii. Administrarea de corticosteroizi este recomandată de British Thoracic Society / British Infection Society / Health Protection Agency la pacienții cu boală severă și saturație de O2 <90%.

Persoanele cu SARS-CoV trebuie să fie izolate, de preferință în încăperi cu presiune negativă , cu măsuri de îngrijire medicală completă care trebuie luate pentru orice contact necesar cu acești pacienți, pentru a limita șansele ca personalul medical să se infecteze. În anumite cazuri, ventilația naturală prin deschiderea ușilor și ferestrelor este documentată pentru a ajuta la scăderea concentrației în interior a particulelor de virus.

Unele dintre cele mai grave daune cauzate de SARS se pot datora sistemului propriu al sistemului imunitar care reacționează în ceea ce este cunoscut sub numele de furtună de citokine .

Vaccin

Vaccinurile pot ajuta sistemul imunitar să creeze suficienți anticorpi și, de asemenea, pot ajuta la scăderea riscului de efecte secundare, cum ar fi dureri de braț, febră, cefalee etc. Conform lucrărilor de cercetare publicate în 2005 și 2006, identificarea și dezvoltarea de noi vaccinuri și medicamente trata SARS a fost o prioritate pentru guverne și agențiile de sănătate publică din întreaga lume. La începutul anului 2004, a fost planificat un studiu clinic timpuriu pe voluntari. Cu toate acestea, solicitarea unui cercetător major din 2016 a demonstrat că nu a fost finalizat niciun vaccin SARS pregătit pentru teren, deoarece prioritățile probabile bazate pe piață au pus capăt finanțării.

Prognoză

Mai multe rapoarte consecvente din China privind unii pacienți cu SARS recuperate au prezentat sechele severe pe termen lung . Cele mai tipice boli includ, printre altele, fibroza pulmonară , osteoporoza și necroza femurală , care au condus, în unele cazuri, la pierderea completă a capacității de lucru sau chiar a capacității de auto-îngrijire a persoanelor care s-au recuperat din SARS. Ca urmare a procedurilor de carantină, unii dintre pacienții post-SARS au fost documentați ca suferind de tulburare de stres post-traumatic (PTSD) și tulburare depresivă majoră .

Epidemiologie

SARS a fost o boală relativ rară; la sfârșitul epidemiei, în iunie 2003, incidența a fost de 8.422 de cazuri, cu o rată a fatalității (CFR) de 11%.

Rata fatalității (CFR) variază de la 0% la 50%, în funcție de grupa de vârstă a pacientului. Pacienții cu vârsta sub 24 de ani au cel mai puțin probabil să moară (mai puțin de 1%); cei cu vârsta de 65 de ani și peste au cel mai probabil să moară (peste 55%).

Ca și în cazul MERS și COVID-19 , SARS a dus la un număr semnificativ mai mare de decese la bărbați decât la femei.

2003 Cazuri probabile de SARS - la nivel mondial
Cazuri probabile de SARS pe țară sau regiune,
1 noiembrie 2002 - 31 iulie 2003
Țară sau regiune Cazuri Decese Fatalitate (%)
 China 5.327 349 6.6
 Hong Kong 1.755 299 17.0
 Taiwan 346 81 23.4
 Canada 251 43 17.1
 Singapore 238 33 13.9
 Vietnam 63 5 7.9
 Statele Unite 27 0 0
 Filipine 14 2 14.3
 Tailanda 9 2 22.2
 Germania 9 0 0
 Mongolia 9 0 0
 Franţa 7 1 14.3
 Australia 6 0 0
 Malaezia 5 2 40.0
 Suedia 5 0 0
 Regatul Unit 4 0 0
 Italia 4 0 0
 Brazilia 3 0 0
 India 3 0 0
 Coreea de Sud 3 0 0
 Indonezia 2 0 0
 Africa de Sud 1 1 100,0
 Columbia 1 0 0
 Kuweit 1 0 0
 Irlanda 1 0 0
 Macao 1 0 0
 Noua Zeelandă 1 0 0
 România 1 0 0
 Rusia 1 0 0
 Spania 1 0 0
  Elveţia 1 0 0
Total, cu excepția Chinei 2.769 454 16.4
Total (29 teritorii) 8.096 782 9.6

Focar în sudul Chinei

Epidemia SARS a început în provincia Guangdong din China în noiembrie 2002. Cel mai timpuriu caz a dezvoltat simptome la 16 noiembrie 2002. Pacientul index , un fermier din Shunde , Foshan , Guangdong, a fost tratat în primul spital al oamenilor din Foshan. Pacientul a murit la scurt timp și nu a fost pus un diagnostic clar asupra cauzei sale de deces. În ciuda faptului că au întreprins unele măsuri pentru a-l controla, oficialii guvernamentali chinezi nu au informat Organizația Mondială a Sănătății cu privire la focar până în februarie 2003. Această lipsă de deschidere a provocat întârzieri în eforturile de control al epidemiei, rezultând în critici ale Republicii Populare Chineze de la nivel internațional. comunitate. China și-a cerut oficial scuze pentru încetinirea timpurie în tratarea epidemiei SARS.

Focarul viral a fost ulterior trasat genetic la o colonie de lilieci de potcoavă care locuiesc în peșteră în orașul etnic Xiyang Yi , Yunnan.

Focarul a intrat pentru prima dată în atenția comunității medicale internaționale la 27 noiembrie 2002, când rețeaua globală de informații despre sănătatea publică din Canada (GPHIN), un sistem electronic de avertizare care face parte din rețeaua globală de alertă și reacție la focar a Organizației Mondiale a Sănătății (GOARN), a preluat rapoarte despre un „focar de gripă” în China prin monitorizarea și analiza mass-media pe Internet și le-a trimis OMS. Deși capacitatea GPHIN a fost recent îmbunătățită pentru a permite traducerea în arabă, chineză, engleză, franceză, rusă și spaniolă, sistemul a fost limitat la engleză sau franceză în prezentarea acestor informații. Astfel, în timp ce primele rapoarte despre un focar neobișnuit erau în chineză, un raport englez nu a fost generat până la 21 ianuarie 2003. Primul super-răspânditor a fost internat la Spitalul Memorial Sun Yat-sen din Guangzhou la 31 ianuarie, care a răspândit în curând boală la spitalele din apropiere.

La începutul lunii aprilie 2003, după ce un medic proeminent, Jiang Yanyong , a presat să raporteze pericolul pentru China, a apărut o schimbare a politicii oficiale atunci când SARS a început să primească o proeminență mult mai mare în mass-media oficială. Unii au atribuit acest lucru direct morții unui profesor american, James Earl Salisbury , în Hong Kong. În aceeași perioadă, Jiang Yanyong a făcut acuzații cu privire la scăderea numărului de cazuri în spitalele militare din Beijing. După o presiune intensă, oficialii chinezi au permis oficialilor internaționali să investigheze situația de acolo. Acest lucru a dezvăluit probleme care afectează îmbătrânirea sistemului de sănătate din China continentală, inclusiv creșterea descentralizării, birocrației și comunicarea inadecvată.

Mulți lucrători din domeniul sănătății din țările afectate și-au riscat și și-au pierdut viața tratând pacienții și încercând să conțină infecția înainte de a se cunoaște modalități de prevenire a infecției.

Răspândiți în alte regiuni

Epidemia a atins atenția publică în februarie 2003, când un om de afaceri american care călătorea din China, Johnny Chen, a suferit simptome asemănătoare pneumoniei în timp ce se afla într-un zbor către Singapore. Avionul s-a oprit în Hanoi , Vietnam, unde victima a murit în spitalul francez din Hanoi . Câțiva cadre medicale care l-au tratat au dezvoltat în curând aceeași boală, în ciuda procedurilor de bază ale spitalului. Medicul italian Carlo Urbani a identificat amenințarea și a comunicat-o OMS și guvernului vietnamez; ulterior a cedat bolii.

Gravitatea simptomelor și infecția în rândul personalului spitalului au alarmat autoritățile globale de sănătate, care se temeau de o altă epidemie emergentă de pneumonie. La 12 martie 2003, OMS a emis o alertă globală , urmată de o alertă de sănătate de către Centrele Statelor Unite pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Transmiterea locală a SARS a avut loc în Toronto , Ottawa, San Francisco, Ulaanbaatar , Manila , Singapore, Taiwan, Hanoi și Hong Kong, în timp ce în China s-a răspândit în Guangdong, Jilin , Hebei, Hubei , Shaanxi, Jiangsu , Shanxi, Tianjin și interior Mongolia .

Hong Kong

Amenajarea la etajul 9 al Hotelului Metropole din Hong Kong, care arată unde a avut loc un eveniment de răspândire superioară a sindromului respirator acut sever (SARS)

Boala s-a răspândit în Hong Kong de la Liu Jianlun, un medic din Guangdong care trata pacienți la Spitalul Memorial Sun Yat-Sen . A sosit în februarie și a rămas la etajul 9 al hotelului Metropole din Kowloon , infectând 16 dintre vizitatorii hotelului. Acei vizitatori au călătorit în Canada, Singapore, Taiwan și Vietnam, răspândind SARS în acele locații.

Un alt grup mai mare de cazuri din Hong Kong s-a concentrat pe domeniul imobiliar Amoy Gardens . Se răspândește că răspândirea sa a fost facilitată de defecte ale sistemului de drenaj al băii, care permiteau evacuarea gazelor de canalizare, inclusiv a particulelor de virus în cameră. Ventilatoarele de baie au epuizat gazele și vântul a dus contagia către complexele adiacente de vânt. Cetățenii îngrijorați din Hong Kong s-au temut că informațiile nu ajung la oameni suficient de repede și au creat un site web numit sosick.org, care a forțat în cele din urmă guvernul din Hong Kong să furnizeze în timp util informații legate de SARS. Prima cohortă de persoane afectate a fost externată din spital la 29 martie 2003.

Toronto

Primul caz de SARS din Toronto a fost identificat la 23 februarie 2003. Începând cu o femeie în vârstă, Kwan Sui-Chu, care s-a întors dintr-o călătorie în Hong Kong și a murit pe 5 martie, virusul a infectat în cele din urmă 257 de persoane din provincia Ontario. Traiectoria acestui focar este de obicei împărțită în două faze, prima centrându-se în jurul fiului ei Tse Chi Kwai, care a infectat alți pacienți la Spitalul Scarborough Grace și a murit pe 13 martie. Al doilea val major de cazuri a fost grupat în jurul expunerii accidentale în rândul pacienților, vizitatorilor și personalului din cadrul Spitalului General din North York . OMS a eliminat oficial Toronto din lista sa de zone infectate până la sfârșitul lunii iunie 2003.

Răspunsul oficial al guvernului provincial Ontario și al guvernului federal canadian a fost criticat pe scară largă în anii care au urmat focarului. Brian Schwartz, vicepreședinte al Comitetului consultativ științific SARS din Ontario, a descris pregătirea oficialilor din domeniul sănătății publice și răspunsul de urgență în momentul focarului ca fiind „foarte, foarte de bază și cel puțin minim”. Criticii răspunsului citează adesea un protocol slab conturat și aplicat pentru protejarea lucrătorilor din domeniul sănătății și identificarea pacienților infectați ca fiind un factor major care contribuie la răspândirea continuă a virusului. Atmosfera de frică și incertitudine din jurul focarului a dus la probleme de personal în spitalele din zonă, atunci când lucrătorii din domeniul sănătății au ales să demisioneze, mai degrabă decât să expună risc la SARS.

Identificarea virusului

La sfârșitul lunii februarie 2003, medicul italian Carlo Urbani a fost chemat la Spitalul francez din Hanoi pentru a se uita la Johnny Chen, un om de afaceri american care se îmbolnăvise de ceea ce medicii credeau că este un caz rău de gripă . Urbani și-a dat seama că boala lui Chen era probabil o boală nouă și extrem de contagioasă. El a sesizat imediat OMS. De asemenea, el a convins Ministerul Sănătății din Vietnam să înceapă izolarea pacienților și examinarea călătorilor, încetinind astfel ritmul timpuriu al epidemiei. Ulterior a contractat singur boala și a murit în martie 2003.

CDC și Laboratorul Național de Microbiologie al Canadei au identificat genomul SARS în aprilie 2003. Oamenii de știință de la Universitatea Erasmus din Rotterdam , Olanda au demonstrat că coronavirusul SARS îndeplinea postulatele lui Koch , sugerându-l astfel ca agent cauzal. În cadrul experimentelor, macacii infectați cu virusul au dezvoltat aceleași simptome ca și victimele SARS umane.

Originea și vectorii animale

La sfârșitul lunii mai 2003, s-au efectuat studii folosind probe de animale sălbatice vândute ca alimente pe piața locală din Guangdong, China. Rezultatele au constatat că coronavirusul SARS ar putea fi izolat de civete mascate de palmier ( Paguma sp.), Chiar dacă animalele nu arătau semne clinice ale virusului. Concluzia preliminară a fost că virusul SARS a traversat bariera xenografică de la civete de palmier asiatice la oameni și peste 10.000 de civete de palmier mascate au fost ucise în provincia Guangdong. Virusul a fost , de asemenea , mai târziu , găsit la câini enot ( Nyctereuteus sp.), Bursuci dihor ( Melogale spp.), Și pisicile domestice. În 2005, două studii au identificat o serie de coronavirusuri asemănătoare SARS la liliecii chinezi.

Analiza filogenetică a acestor viruși a indicat o mare probabilitate ca coronavirusul SARS să provină de la lilieci și să se răspândească la oameni fie direct, fie prin animale deținute pe piețele chineze. Liliecii nu au prezentat semne vizibile de boală, dar sunt probabil rezervoarele naturale ale coronavirusurilor asemănătoare SARS. La sfârșitul anului 2006, oamenii de știință de la Centrul chinez de control și prevenire a bolilor de la Universitatea din Hong Kong și Centrul de control și prevenire a bolilor din Guangzhou au stabilit o legătură genetică între coronavirusul SARS care apare în civete și oameni, dând dovadă că boala a sărit peste specii.

A durat 14 ani pentru a găsi populația inițială de lilieci, probabil responsabilă de pandemia SARS. În decembrie 2017, „după ani de căutări în China, unde a apărut prima dată boala, cercetătorii au raportat ... că au găsit o peșteră îndepărtată în orașul etnic Xiyang Yi , provincia Yunnan, care găzduiește lilieci de potcoavă care poartă o tulpină de un anumit virus cunoscut sub numele de coronavirus. Această tulpină are toate elementele genetice de tip care au declanșat focarul global de SARS în 2002. " Cercetarea a fost efectuată de Shi Zhengli , Cui Jie și colegii de la Institutul de Virologie Wuhan , China, și publicată în PLOS Pathogens . Autorii sunt citați spunând că "un alt focar mortal de SARS ar putea apărea în orice moment. Peștera în care și-au descoperit tulpina este la doar un kilometru de cel mai apropiat sat". Virusul a fost efemer și sezonier la lilieci. În 2019, un virus similar cu SARS a provocat un grup de infecții în Wuhan , ducând în cele din urmă la o pandemie globală.

Un număr mic de câini și pisici au dat rezultate pozitive pentru virus în timpul focarului. Cu toate acestea, aceste animale nu au transmis virusul altor animale din aceeași specie sau oamenilor.

Izolare

Organizația Mondială a Sănătății a declarat sindromul respirator acut sever la 5 iulie 2003. Izolarea a fost realizată prin măsuri de sănătate publică de succes . În lunile următoare, patru cazuri de SARS au fost raportate în China între decembrie 2003 și ianuarie 2004.

În timp ce SARS-CoV-1 persistă probabil ca o potențială amenințare zoonotică în rezervorul său original de animale, transmiterea de la om la om a acestui virus poate fi considerată eradicată deoarece nu a fost documentat niciun caz uman de la patru focare minore, scurte, ulterioare, în 2004.

Accidente de laborator

După izolare, au existat patru accidente de laborator care au dus la infecții.

  • Un doctorand la Spitalul General Singapore din Singapore în august 2003
  • Un om de știință în vârstă de 44 de ani, la Universitatea Națională de Apărare din Taipei, în decembrie 2003. A fost confirmat că are virusul SARS după ce a lucrat la un studiu SARS în singurul laborator BSL-4 din Taiwan. CDC din Taiwan a declarat ulterior că infecția a avut loc din cauza unei abateri de laborator.
  • Doi cercetători de la Institutul chinez de virologie din Beijing, China în aprilie 2004, care l-au răspândit în jur de alte șase persoane. Cei doi cercetători au contractat-o ​​la 2 săptămâni.

Studiul specimenelor SARS vii necesită o instalație de nivel de biosecuritate 3 (BSL-3); unele studii ale specimenelor SARS inactivate se pot face la instalațiile de nivel 2 de biosecuritate.

Societate și cultură

Teama de a contracta virusul din cauza consumului de animale sălbatice infectate a dus la interdicții publice și la reducerea afacerilor pentru piețele de carne din sudul Chinei și Hong Kong.

Vezi si

Referințe

Lecturi suplimentare

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe