Status epilepticus - Status epilepticus

Status epilepticus
O electroencefalogramă a unei persoane cu epilepsie absentă în copilărie care prezintă o criză.  Valurile sunt negre pe fundal alb.
Descărcări generalizate de vârf și undă de 3 Hz pe o electroencefalogramă
Specialitate Medicină de urgență , neurologie
Simptome Model regulat de contracție și extindere a brațelor și picioarelor, mișcarea unei părți a corpului, fără răspuns
Durată > 5 minute
Factori de risc Epilepsie , problemă de bază cu creierul
Metoda de diagnosticare Glicemia , imagistica capului, teste de sânge, electroencefalogramă
Diagnostic diferentiat Convulsii psihogene nepileptice , tulburări de mișcare, meningită , delir
Tratament Benzodiazepine , fenitoină
Prognoză ~ 20% risc de deces în treizeci de zile
Frecvență 40 la 100.000 de oameni pe an

Status epilepticus ( SE ) este o singură criză care durează mai mult de 5 minute sau două sau mai multe crize într-o perioadă de cinci minute, fără ca persoana să revină la normal între ele. Definițiile anterioare foloseau o limită de timp de 30 de minute. Convulsiile pot fi de tip tonico-clonic , cu un model regulat de contracție și extindere a brațelor și picioarelor, sau de tipuri care nu implică contracții, cum ar fi convulsii de absență sau convulsii parțiale complexe . Starea epileptică este o urgență medicală care pune viața în pericol, mai ales dacă tratamentul este întârziat.

Starea epilepticus poate apărea la cei cu antecedente de epilepsie , precum și la cei cu o problemă de bază a creierului . Aceste probleme creierului care stau la baza pot include , printre altele , traume, infecții sau accidente vasculare cerebrale . Diagnosticul implică adesea verificarea glicemiei , imagistica capului, o serie de teste de sânge și o electroencefalogramă . Convulsiile psihogene nepileptice se pot prezenta similar cu starea epileptică. Alte afecțiuni care pot părea, de asemenea, ca fiind epilepticus includ glicemia scăzută , tulburări de mișcare, meningită și delir , printre altele. Starea epilepticus poate apărea și atunci când meningita tuberculoasă devine foarte severă.

Benzodiazepinele sunt tratamentul inițial preferat, după care se administrează de obicei fenitoină . Benzodiazepinele posibile includ lorazepam intravenos , precum și injecții intramusculare de midazolam . Un număr de alte medicamente pot fi utilizate dacă acestea nu sunt eficiente, cum ar fi fenobarbitalul , propofolul sau ketamina . După tratamentul inițial cu benzodiazepine, trebuie administrate medicamente antisepresive tipice, inclusiv acid valproic (valproat), fosfenitoină, levetiracetam sau o substanță similară. În timp ce există tratamente empirice, există puține studii clinice de la cap la cap, deci cea mai bună abordare rămâne nedeterminată. Acestea fiind spuse, cele mai bune practici „bazate pe consens” sunt oferite de Neurocritical Care Society. Poate fi necesară intubația pentru a ajuta la menținerea căilor respiratorii ale persoanei . Între 10% și 30% dintre persoanele care au status epilepticus mor în decurs de 30 de zile. Cauza principală, vârsta persoanei și durata convulsiei sunt factori importanți în rezultat. Statusul epileptic apare la 40 la 100.000 de persoane pe an. Cei cu status epileptic reprezintă aproximativ 1% din persoanele care vizitează serviciul de urgență.

semne si simptome

Starea epileptică poate fi împărțită în două categorii: convulsivă și neconvulsivă (NCSE).

Convulsiv

Starea epileptică convulsivă prezintă un model regulat de contracție și extensie a brațelor și picioarelor.

Epilepsia partialis continua este o variantă care implică sacadări de o oră, zi sau chiar săptămână. Este o consecință a bolilor vasculare , a tumorilor sau a encefalitei și este rezistentă la medicamente.

Mioclonul generalizat este frecvent observat la persoanele comatoase după RCP și este văzut de unii ca o indicație a deteriorării catastrofale a neocortexului .

Starea epileptică refractară este definită ca starea epileptică care continuă în ciuda tratamentului cu benzodiazepine și un medicament antiepileptic.

Starea epilepticus super-refractară este definită ca starea epileptică care continuă sau reapare 24 de ore sau mai mult după debutul terapiei anestezice, inclusiv acele cazuri în care starea epilepticus reapare la reducerea sau retragerea anesteziei.

Nonconvulsiv

Starea epileptică neconvulsivă este o schimbare de durată relativ lungă a nivelului de conștiință al unei persoane, fără îndoire la scară largă și extinderea membrelor datorită activității convulsive. Este de două tipuri principale, fie prelungite crize parțiale complexe sau absen¡e . Până la un sfert din cazurile de SE sunt neconvulsive.

În cazul stării epileptice parțiale complexe , convulsia este limitată la o mică zonă a creierului, în mod normal, lobul temporal . Starea absenței epilepticus este marcată de o criză generalizată care afectează întregul creier. Este necesar un EEG pentru a face diferența între cele două condiții. Acest lucru are ca rezultat episoade caracterizate printr-o stupoare de lungă durată , privirea fixă ​​și lipsa de reacție.

Cauze

Doar 25% dintre persoanele care suferă de convulsii sau stare epileptică au epilepsie . Următoarea este o listă a cauzelor posibile:

  • Accident vascular cerebral
  • Hemoragie
  • Intoxicante sau reacții adverse la medicamente
  • Dozare insuficientă sau retragerea bruscă a unui medicament (în special anticonvulsivante )
  • Dozarea insuficientă sau retragerea bruscă a medicamentelor cu benzodiazepine (asemănătoare cu întreruperea alcoolului); ea însăși o clasă de medicamente antiseizure / anticonvulsivante
  • Consumul de băuturi alcoolice în timpul tratamentului cu anticonvulsivant sau retragerea alcoolului
  • Dieta sau postul în timpul tratamentului cu un anticonvulsivant
  • Începând cu un nou medicament care reduce eficacitatea anticonvulsivantului sau modifică metabolismul medicamentului, scăzând timpul său de înjumătățire , ducând la scăderea concentrațiilor sanguine
  • Dezvoltarea unei rezistențe la un anticonvulsivant deja utilizat
  • Gastroenterită în timp ce se află pe un medicament anticonvulsivant, unde pot exista niveluri mai scăzute de anticonvulsivant în sânge din cauza vărsăturilor de conținut gastric sau a absorbției reduse datorită edemului mucoasei
  • Dezvoltarea unei stări noi, fără legătură, în care convulsiile sunt, de asemenea, un simptom, dar nu sunt controlate de un anticonvulsivant deja utilizat
  • Tulburări metabolice - cum ar fi rinichii și ficatul afectați
  • Privarea de somn mai mult de o scurtă durată este adesea cauza unei pierderi (de obicei, dar nu întotdeauna, temporare) a controlului convulsiilor
  • Deshidratare - moderată până la severă, mai ales atunci când este combinată cu orice factor de mai sus

Diagnostic

Criteriile de diagnostic variază, deși cei mai mulți practicanți diagnostichează ca stare epileptică pentru: o criză continuă, neîncetată, care durează mai mult de cinci minute, sau crize recurente, fără recâștigarea conștiinței între crize mai mult de cinci minute. Definițiile anterioare foloseau o limită de timp de 30 de minute.

Se crede că statutul epileptic neconvulsiv este sub-diagnosticat.

Tratamente

Diazepamul care poate fi inserat rectal este adesea prescris îngrijitorilor persoanelor cu epilepsie. Acest lucru permite tratamentul crizelor multiple înainte de a putea solicita asistență medicală.

Benzodiazepinele sunt tratamentul inițial preferat după care se administrează de obicei fenitoină sau fosfenitoină . Liniile directoare de prim ajutor pentru convulsii precizează că, de regulă, o ambulanță ar trebui apelată pentru convulsii care durează mai mult de cinci minute (sau mai devreme dacă acesta este primul episod de convulsie al persoanei și nu se cunosc factori care precipită sau dacă SE se întâmplă cu o persoană epileptică a cărei convulsiile au fost anterior absente sau bine controlate pentru o perioadă considerabilă).

Benzodiazepine

Când este administrat intravenos, lorazepam pare a fi superior diazepamului pentru oprirea activității convulsive. Intramusculara midazolam pare a fi o alternativă rezonabilă în special la cei care nu sunt în spital.

Benzodiazepina aleasă în America de Nord pentru tratamentul inițial este lorazepamul, datorită duratei sale relativ mari de acțiune (2-8 ore) la injectare și în special datorită debutului său rapid de acțiune, despre care se crede că se datorează afinității sale ridicate. pentru receptorii GABA și solubilitate scăzută a lipidelor . Acest lucru face ca medicamentul să rămână în compartimentul vascular . Dacă lorazepamul nu este disponibil sau accesul intravenos nu este posibil, atunci trebuie administrat diazepam . Alternativ, medicamentele, cum ar fi glucagonul, trebuie administrate prin os (intraosos).

În mai multe țări din afara Americii de Nord, cum ar fi Olanda , clonazepamul intravenos este considerat medicamentul de primă alegere. Avantajele citate ale clonazepamului includ o durată mai mare de acțiune decât diazepamul și o înclinație mai mică pentru dezvoltarea toleranței acute decât lorazepamul. Utilizarea clonazepamului pentru această indicație nu este recunoscută în America de Nord, poate pentru că nu este disponibilă ca formulare intravenoasă acolo.

În special la copii, o altă alegere de tratament populară este midazolamul, administrat în partea gurii sau în nas . Uneori, eșecul lorazepamului singur este considerat suficient pentru a clasifica un caz de SE ca refractar - adică rezistent la tratament.

Fenitoină și fosfenitoină

Fenitoina a fost odată o altă terapie de primă linie, deși promedicamentul fosfenitoină poate fi administrat de trei ori mai rapid și cu mult mai puține reacții la locul injectării. Dacă se utilizează acești sau orice alți derivați de hidantoină , atunci este necesară monitorizarea cardiacă dacă sunt administrați intravenos. Deoarece hidantoinele durează 15-30 de minute pentru a funcționa, este adesea administrată o benzodiazepină sau un barbituric. Din cauza duratei scurte de acțiune a diazepamului, oricum au fost adesea administrate împreună. În prezent, acestea rămân tratamente recomandate de a doua linie, de urmărire în contextul acut în conformitate cu liniile directoare, de către grupuri precum Neurocritical Care Society (Statele Unite).

Barbiturice

Înainte de a fi inventate benzodiazepinele, barbituricele au fost utilizate în scopuri similare benzodiazepinelor în general. Unele sunt folosite și astăzi în SE, de exemplu, dacă benzodiazepinele sau hidantoinele nu sunt o opțiune. Acestea sunt utilizate pentru a induce o comă barbiturică . Barbituricul cel mai frecvent utilizat pentru aceasta este fenobarbitalul . Tiopentalul sau pentobarbitalul pot fi de asemenea utilizate în acest scop dacă convulsiile trebuie oprite imediat sau dacă persoana a fost deja compromisă de boala subiacentă sau de convulsiile induse de toxicitate / metabolică; cu toate acestea, în aceste situații, tiopentalul este agentul ales. Acestea fiind spuse, chiar și atunci când benzodiazepinele sunt disponibile, anumiți algoritmi - inclusiv în Statele Unite - indică utilizarea fenobarbitalului ca tratament de linia a doua sau a treia în SE. O astfel de utilizare este adjuvantă. Cel puțin un studiu din SUA a arătat că fenobarbitalul, atunci când este utilizat singur, a controlat aproximativ 60% din convulsii, de unde preferința sa ca terapie suplimentară.

Carbamazepină și valproat

Valproatul este disponibil pentru administrare intravenoasă și poate fi utilizat pentru starea epileptică. Carbamazepina nu este disponibilă într-o formulare intravenoasă și nu joacă un rol în status epilepticus.

Alții

Dacă acest lucru se dovedește ineficient sau dacă barbituricele nu pot fi utilizate din anumite motive, atunci poate fi încercat un anestezic general, cum ar fi propofolul ; uneori este utilizat în al doilea rând după eșecul lorazepamului. Acest lucru ar presupune punerea persoanei pe ventilație artificială . S-a dovedit că propofolul este eficient în suprimarea scutirelor observate în starea epileptică a mioclonului .

Ketamina , un medicament antagonist al NMDA , poate fi utilizată ca ultimă soluție pentru starea epileptică rezistentă la medicamente.

Lidocaina a fost utilizată în cazuri care nu se îmbunătățesc cu alte medicamente mai tipice. O preocupare este că convulsiile încep de multe ori din nou la 30 de minute după oprire. În plus, nu este recomandat persoanelor cu probleme cardiace sau hepatice.

Prognoză

În timp ce sursele variază, aproximativ 16 până la 20% din pacienții cu SE pentru prima dată mor; cu alte surse care indică între 10 și 30% dintre acești pacienți mor în decurs de 30 de zile. Mai mult, 10-50% dintre pacienții cu SE pentru prima dată experimentează dizabilități pe tot parcursul vieții. În cifra de 30% a mortalității, marea majoritate a acestor persoane prezintă o afecțiune cerebrală subiacentă, cauzând convulsii, cum ar fi tumoare cerebrală, infecție cerebrală, traume cerebrale sau accident vascular cerebral. Cu toate acestea, persoanele cu epilepsie diagnosticată care au o criză de stat au, de asemenea, un risc crescut de deces dacă starea lor nu este stabilizată rapid, medicamentul și regimul de somn adaptat și respectat și stresul și alte stimulente (declanșatoare de convulsii) sunt controlate. Cu toate acestea, cu o îngrijire neurologică optimă, aderarea la regimul de medicație și un prognostic bun (niciun alt creier necontrolat subiacent sau altă boală organică), persoana - chiar și persoanele care au fost diagnosticate cu epilepsie - în caz contrar, o sănătate bună poate supraviețui cu un nivel minim sau fără leziuni cerebrale și poate reduce riscul de deces și chiar poate evita convulsiile viitoare.

Epidemiologie

În Statele Unite , aproximativ 40 de cazuri de SE apar anual la 100.000 de persoane. Aceasta include aproximativ 10-20% din toate primele crize.

Cercetare

Allopregnanolonul este studiat într-un studiu clinic de către Clinica Mayo pentru a trata statusul epileptic super-rezistent.

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe