Sclerodermie sistemică - Systemic scleroderma

Sclerodermie sistemică
Alte nume Sclerodermie difuză, scleroză sistemică
Scleroza sistemică finger.jpg
Aspectul clinic al necrozei degetului mare acrosclerotic la un pacient cu scleroză sistemică.
Specialitate Reumatologie Editați acest lucru pe Wikidata

Sclerodermia sistemică, sau scleroza sistemică , este o boală reumatică autoimună caracterizată prin producția și acumularea excesivă de colagen , numită fibroză , în piele și organele interne și prin leziuni ale arterelor mici . Există două subgrupuri majore de scleroză sistemică bazate pe gradul de afectare a pielii: limitat și difuz. Forma limitată afectează zonele de dedesubt, dar nu deasupra, coatelor și genunchilor cu sau fără implicarea feței. Forma difuză afectează și pielea de deasupra coatelor și genunchilor și se poate răspândi și la nivelul trunchiului . Organele viscerale , inclusiv rinichii , inima , plămânii și tractul gastro-intestinal pot fi, de asemenea, afectate de procesul fibrotic. Prognosticul este determinat de forma bolii și de amploarea implicării viscerale. Pacienții cu scleroză sistemică limitată au un prognostic mai bun decât cei cu forma difuză. Moartea este cel mai adesea cauzată de afectarea plămânilor, a inimii și a rinichilor. Riscul de cancer este ușor crescut.

Ratele de supraviețuire au crescut foarte mult odată cu tratamentul eficient pentru insuficiența renală . Terapiile includ medicamente imunosupresoare și, în unele cazuri, glucocorticoizi .

semne si simptome

Alcinoza C , fenomenul lui R aynaud , disfuncția E sophageală , S clerodactilia și T elangiectasia ( sindromul CREST ) sunt asociate cu sclerodermie limitată. Alte simptome includ:

Simptome cutanate

La nivelul pielii, scleroza sistemică determină întărirea și cicatricea. Pielea poate apărea strânsă, roșiatică sau solzoasă. Vasele de sânge pot fi, de asemenea, mai vizibile. Acolo unde sunt afectate suprafețe mari, risipa de grăsime și mușchi poate slăbi membrele și poate afecta aspectul. Pacienții raportează mâncărime severă și recurentă a zonelor mari ale pielii. Severitatea acestor simptome variază foarte mult în rândul pacienților: Unii care au sclerodermie doar pe o zonă limitată a pielii (cum ar fi degetele) și o implicare redusă a țesutului subiacent, în timp ce alții au o afectare progresivă a pielii. Ulcerele digitale - răni deschise în special pe vârfurile degetelor și mai rar la articulații - nu sunt neobișnuite.

Alte organe

Sclerodermia difuză poate provoca complicații musculo-scheletice , pulmonare, gastrointestinale, renale și alte complicații. Pacienții cu afectare cutanată mai mare sunt mai predispuși la afectarea țesuturilor și organelor interne. Majoritatea pacienților (peste 80%) prezintă simptome vasculare și fenomenul Raynaud, ceea ce duce la atacuri de decolorare a mâinilor și picioarelor ca răspuns la frig. Raynaud afectează în mod normal degetele și degetele de la picioare. Sclerodermia sistemică și Raynaud pot provoca ulcere dureroase la nivelul degetelor sau de la picioare, cunoscute sub numele de ulcere digitale. Calcinoza (depunerea de calciu în bucăți sub piele) este, de asemenea, frecventă în sclerodermia sistemică și este adesea văzută lângă coate, genunchi sau alte articulații .

Musculo-scheletice

Primele simptome articulare pe care le au pacienții cu sclerodermie sunt de obicei dureri articulare nespecifice , care pot duce la artrită sau pot provoca disconfort la nivelul tendoanelor sau mușchilor . Mobilitatea articulațiilor, în special a articulațiilor mici ale mâinii, poate fi restricționată de calcinoză sau îngroșarea pielii. Pacienții pot dezvolta slăbiciune musculară sau miopatie , fie din boală, fie din tratamentele sale.

Plămânii

O anumită afectare a funcției pulmonare este aproape universal observată la pacienții cu sclerodermie difuză la testarea funcției pulmonare , dar nu provoacă neapărat simptome, cum ar fi dificultăți de respirație. Unii pacienți pot dezvolta hipertensiune pulmonară sau creșterea presiunii arterelor pulmonare . Acest lucru poate fi progresiv și poate duce la insuficiență cardiacă dreaptă . Cea mai timpurie manifestare a acestui lucru poate fi o capacitate de difuzie scăzută la testarea funcției pulmonare. Alte complicații pulmonare în boala mai avansată includ pneumonia de aspirație , hemoragia pulmonară și pneumotoraxul .

Tractului digestiv
Imagine endoscopică a stricturii peptice sau îngustării esofagului în apropierea joncțiunii cu stomacul din cauza refluxului gastroesofagian cronic : Aceasta este cea mai frecventă cauză de disfagie sau dificultate la înghițire, în sclerodermie.

Sclerodermia difuză poate afecta orice parte a tractului gastro-intestinal. Cea mai frecventă manifestare în esofag este esofagita de reflux , care poate fi complicată de stricturi esofagiene sau îngustarea benignă a esofagului. Acesta este cel mai bine tratat inițial cu inhibitori ai pompei de protoni pentru suprimarea acidului, dar poate necesita dilatarea bougie în cazul stricturii.

Sclerodermia poate reduce motilitatea oriunde în tractul gastro-intestinal. Cea mai frecventă sursă de scădere a motilității este esofagul și sfincterul esofagian inferior, ducând la disfagie și dureri toracice. Pe măsură ce sclerodermia progresează, afectarea esofagiană din anomalii ale motilității scăzute se poate agrava din cauza fibrozei progresive (cicatrici). Dacă acest lucru nu este tratat, acidul din stomac se poate întoarce în esofag, provocând esofagită și boală de reflux gastroesofagian . Cicatrizarea suplimentară de la deteriorarea acidă a esofagului inferior duce de multe ori la dezvoltarea îngustării fibrotice, cunoscută și sub denumirea de stricturi, care poate fi tratată prin dilatare, și a esofagului Barrett .

La pacienții cu tulburări neuromusculare, în special scleroza sistemică progresivă și miopatia viscerală, duodenul este frecvent implicat. Poate apărea dilatație, care este adesea mai pronunțată în a doua, a treia și a patra parte. Duodenul dilatat poate fi lent să se golească, iar organul atonic grosolan dilatat poate produce un efect de sump.

Mici intestin poate deveni , de asemenea , implicate, ceea ce duce la suprainfectie bacteriana si malabsorbția de săruri biliare , grăsimi , carbohidrați , proteine și vitamine . Colon poate fi implicat, și poate provoca pseudo-obstrucție sau colită ischemică .

Complicațiile mai rare includ pneumatoza cistoidă intestinală sau buzunare de gaze în peretele intestinal, diverticuli cu gură largă în colon și esofag și fibroză hepatică . Pacienții cu afectare gastro-intestinală severă pot deveni profund subnutriți .

Sclerodermia poate fi, de asemenea, asociată cu ectazia vasculară antrală gastrică , cunoscută și sub numele de „stomac de pepene verde”. Aceasta este o afecțiune în care proliferează vasele de sânge atipice, de obicei într-un model simetric radial în jurul pilorului stomacului. Poate fi o cauză a sângerărilor gastro-intestinale superioare sau a anemiei feriprive la pacienții cu sclerodermie.

Rinichi
Micrografie care prezintă microangiopatie trombotică , constatarea histomorfologică observată în criza renală sclerodermică, biopsie renală , colorare PAS

Implicarea rinichilor, în sclerodermie, este considerată un factor de prognostic slab și frecvent o cauză de deces.

Cea mai importantă complicație clinică a sclerodermiei care implică rinichiul este criza renală sclerodermică (SRC), ale cărei simptome sunt hipertensiune arterială malignă (hipertensiune arterială cu dovezi de afectare acută a organelor), hiperreninemie (niveluri ridicate de renină), azotemie (insuficiență renală cu acumulare) de produse reziduale din sânge) și anemie hemolitică microangiopatică (distrugerea globulelor roșii). În afară de hipertensiunea arterială, hematuria (sângele în urină) și proteinuria (pierderea de proteine ​​în urină) pot fi indicative ale SRC.

În trecut, SRC a fost aproape uniform fatal. În timp ce rezultatele s-au îmbunătățit semnificativ odată cu utilizarea inhibitorilor ECA , prognosticul este adesea protejat, deoarece un număr semnificativ de pacienți sunt refractari la tratament și dezvoltă insuficiență renală . Aproximativ 7-9% din toți pacienții cu sclerodermie cutanată difuză dezvoltă criză renală la un moment dat în cursul bolii lor. Pacienții cu afectare rapidă a pielii prezintă cel mai mare risc de complicații renale. Este cel mai frecvent în sclerodermia cutanată difuză și este adesea asociată cu anticorpi împotriva ARN polimerazei (în 59% din cazuri). Mulți trec la dializă, deși acest lucru poate fi oprit în termen de trei ani în aproximativ o treime din cazuri. Vârsta mai mare și (paradoxal) o tensiune arterială mai mică la prezentare fac ca dializa să fie mai probabil necesară.

Tratamentele pentru SRC includ inhibitori ai ECA. Utilizarea profilactică a inhibitorilor ECA nu este recomandată în prezent, deoarece datele recente sugerează un prognostic mai slab la pacienții tratați cu aceste medicamente înainte de dezvoltarea crizei renale. Se știe că rinichii transplantați sunt afectați de sclerodermie, iar pacienții cu boală renală cu debut precoce (în decurs de un an de la diagnosticarea sclerodermiei) sunt considerați a avea cel mai mare risc de recurență.

Cauze

Nu a fost identificată nicio cauză clară pentru sclerodermie și scleroză sistemică. Predispoziția genetică pare a fi limitată, deoarece concordanța genetică este mică; totuși, se observă adesea o predispoziție familială pentru boala autoimună. Polimorfismele din COL1A2 și TGF-β1 pot influența severitatea și dezvoltarea bolii. Dovezile care implică citomegalovirusul (CMV) ca epitop original al reacției imune sunt limitate, la fel ca și parvovirusul B19. Solvenții organici și alți agenți chimici au fost asociați cu sclerodermia.

Unul dintre mecanismele suspectate din spatele fenomenului autoimun este existența microchimerismului , adică a celulelor fetale care circulă în sângele matern, declanșând o reacție imună la ceea ce este perceput ca material străin.

La pacienții cu insuficiență renală cronică se poate dezvolta o formă distinctă de sclerodermie și scleroză sistemică . Această formă, dermopatia fibroasă nefrogenă sau fibroza sistemică nefrogenă, a fost legată de expunerea la gadolinium care conține radiocontrast .

Bleomicina (un agent chimioterapeutic) și, eventual, chimioterapia cu taxan pot provoca sclerodermie, iar expunerea profesională la solvenți a fost legată de un risc crescut de scleroză sistemică.

Fiziopatologie

Se crede că supraproducția de colagen rezultă dintr-o disfuncție autoimună, în care sistemul imunitar începe să atace kinetocorul cromozomilor. Acest lucru ar duce la o defecțiune genetică a genelor din apropiere. Celulele T se acumulează în piele; se crede că acestea secretă citokine și alte proteine ​​care stimulează depunerea de colagen. Stimularea fibroblastului , în special, pare a fi crucială pentru procesul bolii, iar studiile au converg asupra factorilor potențiali care produc acest efect.

Fibroblaste

Un jucător semnificativ în acest proces este transformarea factorului de creștere (TGFβ). Această proteină pare a fi supraprodusă, iar fibroblastul (posibil ca răspuns la alți stimuli) supraexprimă, de asemenea, receptorul pentru acest mediator. O cale intracelulară (formată din SMAD2 / SMAD3 , SMAD4 și inhibitorul SMAD7 ) este responsabilă pentru sistemul de mesagerie secundar care induce transcrierea proteinelor și enzimelor responsabile de depunerea colagenului. Sp1 este un factor de transcripție cel mai atent studiat în acest context. În afară de TGFβ, factorul de creștere a țesutului conjunctiv (CTGF) are un rol posibil. Într-adevăr, un polimorfism comun al genei CTGF este prezent la un nivel crescut în scleroza sistemică.

Deteriorarea endoteliului este o anomalie timpurie în dezvoltarea sclerodermiei și, de asemenea, aceasta se datorează acumulării de colagen de către fibroblaste, deși au fost implicate în mod similar modificări directe ale citokinelor, aderența trombocitelor și o reacție de hipersensibilitate de tip II. Au fost documentate creșterea endotelinei și scăderea vasodilatației .

Jimenez și Derk descriu trei teorii despre dezvoltarea sclerodermiei:

  • Anomaliile se datorează în primul rând unui agent fizic, iar toate celelalte modificări sunt secundare sau reactive la această insultă directă.
  • Evenimentul inițial este transferul celular fetomaternal cauzând microchimerism, cu o a doua cauză sumativă (de exemplu, de mediu) care duce la dezvoltarea efectivă a bolii.
  • Cauzele fizice duc la modificări fenotipice ale celulelor sensibile (de exemplu, datorită structurii genetice), care apoi efectuează modificări ale ADN-ului care modifică comportamentul celulelor.

Diagnostic

În 1980, Colegiul American de Reumatologie a convenit asupra criteriilor de diagnostic pentru sclerodermie.

Diagnosticul se face prin suspiciune clinică, prezența autoanticorpilor (în mod specific anticentromeri și anticorpi anti-scl70 / antitopoisomerază ) și, ocazional, prin biopsie. Dintre anticorpi, 90% au un anticorp antinuclear detectabil . Anticorpul anticentromer este mai frecvent în forma limitată (80-90%) decât în ​​forma difuză (10%), iar anti-scl70 este mai frecvent în forma difuză (30-40%) și la pacienții afro-americani (care sunt mai susceptibile la forma sistemică).

Alte afecțiuni pot imita scleroza sistemică, provocând întărirea pielii. Sugestii diagnostice că o altă tulburare este responsabilă includ absența fenomenului Raynaud, lipsa anomaliilor la nivelul pielii mâinilor, lipsa implicării organelor interne și rezultatul normal al testului anticorpilor antinucleari.

Tratament

Nu se cunoaște niciun remediu pentru sclerodermie, deși există tratamente pentru unele dintre simptome, inclusiv medicamente care înmoaie pielea și reduc inflamația. Unii pacienți pot beneficia de expunerea la căldură. Îngrijirea holistică a pacienților care cuprinde educația pacientului adaptată la nivelul de educație al pacienților este utilă având în vedere natura complexă a simptomelor și progresului bolii.

Topic / simptomatic

Tratamentul topic pentru modificările cutanate ale sclerodermiei nu modifică cursul bolii, dar poate îmbunătăți durerea și ulcerațiile. O serie de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene , cum ar fi naproxenul , pot fi utilizate pentru a ușura simptomele dureroase. Beneficiul de steroizi precum prednison este limitat. Episoadele fenomenului Raynaud răspund uneori la nifedipină sau la alți blocanți ai canalelor de calciu; ulcerarea digitală severă poate răspunde la analogul de prostaciclină iloprost , iar antagonistul dual al receptorilor endotelinei bosentan poate fi benefic pentru fenomenul Raynaud. Etanșeea pielii poate fi tratată sistemic cu metotrexat și ciclosporină . iar grosimea pielii poate fi tratată cu penicilamină.

Boală de rinichi

Criza renală a sclerodermiei (SRC) este o complicație a sclerozei sistemice care poate pune viața în pericol și poate fi manifestarea inițială a bolii. Leziunea vasculară renală (datorată parțial depunerii de colagen) duce la ischemie renală, ceea ce duce la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). Aceasta crește tensiunea arterială și dăunează în continuare vasculaturii renale, provocând un ciclu vicios de hipertensiune arterială agravată și disfuncție renală (de exemplu, creatinină crescută, edem). Urgența hipertensivă cu disfuncție a organului final (de exemplu, encefalopatie, hemoragie retiniană) este frecventă. Se pot observa trombocitopenie și anemie hemolitică microangiopatică. Analiza urinei este de obicei normală, dar poate prezenta proteinurie ușoară, ca la acest pacient; distribuțiile sunt neașteptate.

Piatra principală a terapiei pentru SRC include inhibitori ECA, care reduc activitatea RAAS și îmbunătățesc funcția renală și tensiunea arterială. Se utilizează inhibitori ECA cu acțiune scurtă (de obicei captopril), deoarece pot fi titrați rapid. Un nivel crescut de creatinină serică nu este o contraindicație pentru inhibitorii ECA la această populație și creșteri ușoare ale creatininei sunt frecvente în timpul inițierii medicamentului.

Criza renală a sclerodermiei, apariția leziunilor renale acute și hipertensiunea arterială malignă ( tensiune arterială foarte mare cu dovezi de deteriorare a organelor) la persoanele cu sclerodermie sunt tratate eficient cu medicamente din clasa inhibitorilor ECA. Beneficiile inhibitorilor ECA se extind chiar și asupra celor care trebuie să înceapă dializa pentru a-și trata boala renală și pot oferi beneficii suficiente pentru a permite întreruperea tratamentului de substituție renală.

Boala pulmonară

Alveolita activă este adesea tratată cu impulsuri de ciclofosfamidă , adesea împreună cu o doză mică de steroizi. Beneficiul acestei intervenții este modest.

Hipertensiunea pulmonară poate fi tratată cu epoprostenol , treprostinil , bosentan și, eventual, iloprost aerolizat. Nintedanib a fost aprobat pentru utilizare în Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente la 6 septembrie 2019, pentru a încetini rata de scădere a funcției pulmonare la pacienții cu boli pulmonare interstițiale asociate sclerozei sistemice (SSc-ILD).

Alte

Unele dovezi indică faptul că plasmafereza (schimbul terapeutic de plasmă) poate fi utilizată pentru a trata forma sistemică a sclerodermiei. În Italia, este o opțiune de tratament aprobată de guvern. Acest lucru se face prin înlocuirea plasmei sanguine cu un fluid format din albumină și se crede că menține boala la distanță prin reducerea circulației autoanticorpilor sclerodermici.

Epidemiologie

Sclerodermia sistemică este o boală rară , cu o incidență anuală care variază în diferite populații. Estimările incidenței (cazuri noi pe milion de persoane) variază de la 3,7 la 43 în Regatul Unit și Europa, 7,2 în Japonia, 10,9 în Taiwan, 12,0 până la 22,8 în Australia, 13,9 până la 21,0 în Statele Unite și 21,2 în Buenos Aires. Intervalul de debut de vârf începe la vârsta de 30 de ani și se termină la vârsta de 50 de ani.

La nivel global, estimările prevalenței variază de la 31,0 la 658,6 persoane afectate la milion. Scleroza sistemică are un raport între femei și bărbați de 3: 1 (8: 1 la mijlocul până la sfârșitul perioadei fertile). Incidența este de două ori mai mare în rândul afro-americanilor. De Choctaw americani nativi din Oklahoma au cea mai mare prevalență din lume (469 la 100.000).

Boala are o asociere ereditară. Poate fi, de asemenea, cauzată de o reacție imună la un virus ( mimetism molecular ) sau de toxine.

Societate și cultură

Grupuri de sprijin

Rețeaua Sclerodermia Juvenilă este o organizație dedicată furnizării de sprijin emoțional și informații educaționale părinților și copiilor lor care trăiesc cu sclerodermie juvenilă, sprijinind cercetările pediatrice pentru a identifica cauza și vindecarea sclerodermei juvenile și sporirea conștientizării publicului.

În SUA, Fundația Scleroderma este dedicată conștientizării bolii și asistării celor afectați.

The Sclerodermia Research Foundation sponsori de cercetare in conditie. Comediantul și prezentatorul de televiziune Bob Saget , membru al consiliului de administrație al SRF, a regizat filmul ABC TV For Hope din 1996 , cu Dana Delany în rolul principal , care înfățișează o tânără afectată fatal de sclerodermie; filmul a avut la bază experiențele surorii Gay, sora lui Saget.

Scleroderma and Raynaud's UK este o organizație caritabilă britanică formată prin fuziunea a două organizații mai mici în 2016 pentru a oferi sprijin persoanelor cu sclerodermie și pentru a finanța cercetarea în această stare.

Prognoză

Un studiu din 2018 a plasat ratele de supraviețuire pe 10 ani la 88%, fără diferențiere pe baza subtipului. Scleroza sistemică difuză, complicațiile organelor interne și vârsta mai mare la diagnostic sunt asociate cu prognoze mai slabe.

Cercetare

Având în vedere dificultatea în tratarea sclerodermiei, tratamentele cu o bază mai mică de dovezi sunt adesea încercate pentru a controla boala. Acestea includ globulina antitimocitară și micofenolatul de mofetil ; unele rapoarte au arătat îmbunătățiri ale simptomelor pielii, precum și întârzierea progresului bolii sistemice, dar niciuna dintre acestea nu a fost supusă unor studii clinice de amploare.

Transplantul autolog de celule stem hematopoietice (HSCT) se bazează pe presupunerea că bolile autoimune, cum ar fi scleroza sistemică, apar atunci când celulele albe din sânge ale sistemului imunitar atacă corpul. În acest tratament, celulele stem din sângele pacientului sunt extrase și depozitate pentru a le păstra. Globulele albe ale pacientului sunt distruse cu ciclofosfamidă și anticorpi de iepure împotriva globulelor albe din sânge. Apoi, sângele stocat este returnat în fluxul sanguin al pacientului pentru a reconstitui un sânge sănătos și un sistem imunitar care nu va ataca corpul. Rezultatele unui studiu de fază III, studiul Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma (ASTIS), cu 156 de pacienți, au fost publicate în 2014. HSCT în sine are o mortalitate ridicată prin tratament, deci în primul an, supraviețuirea pacienților în grupul de tratament a fost mai mic decât grupul placebo, dar la sfârșitul a 10 ani, supraviețuirea în grupul de tratament a fost semnificativ mai mare. Autorii au concluzionat că HSCT ar putea fi eficient, dacă se limitează la pacienții care au fost suficient de sănătoși pentru a supraviețui în sine HSCT. Prin urmare, HSCT trebuie administrat devreme în progresia bolii, înainte ca aceasta să afecteze. Pacienții cu boli de inimă și pacienții care fumează țigări au avut mai puține șanse să supraviețuiască. Un alt studiu, studiul Transplant de celule stem vs. ciclofosfamidă (SCOT), este în curs.

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe