Tratamentul și gestionarea COVID-19 - Treatment and management of COVID-19

Nu există un tratament specific sau eficient pentru vindecarea bolii coronavirus 2019 (COVID-19), boala cauzată de virusul SARS-CoV-2 . La un an de la pandemie, acum au fost introduse vaccinuri extrem de eficiente și încep să încetinească răspândirea SARS-CoV-2; cu toate acestea, pentru cei care așteaptă vaccinarea, precum și pentru milioanele estimate de imunocompromiși care este puțin probabil să răspundă la vaccinare, tratamentul rămâne important. Astfel, lipsa progresului în dezvoltarea tratamentelor eficiente înseamnă că piatra de temelie a managementului COVID-19 a fost îngrijirea de susținere , care include tratamentul pentru ameliorarea simptomelor , terapia cu fluide , susținerea oxigenului și poziționarea predispusă, după cum este necesar, și medicamente sau dispozitive pentru sprijinirea celorlalți afectați organe vitale.

Majoritatea cazurilor de COVID-19 sunt ușoare. În acestea, îngrijirea de susținere include medicamente precum paracetamol sau AINS pentru ameliorarea simptomelor (febră, dureri corporale, tuse), aportul adecvat de lichide, odihnă și respirație nazală . De asemenea, se recomandă o igienă personală bună și o dietă sănătoasă . Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă celor care suspectează că poartă virusul să se izoleze acasă și să poarte o mască de față.

Persoanele cu cazuri mai severe pot avea nevoie de tratament în spital. La cei cu niveluri scăzute de oxigen, se recomandă utilizarea glucocorticoidului dexametazonă , deoarece poate reduce riscul de deces. Ventilația neinvazivă și, în cele din urmă, admiterea într-o unitate de terapie intensivă pentru ventilație mecanică pot fi necesare pentru a susține respirația. Oxigenarea cu membrană extracorporală (ECMO) a fost utilizată pentru a aborda problema insuficienței respiratorii, dar beneficiile sale sunt încă în studiu. Unele dintre cazurile de evoluție a bolii severe sunt cauzate de hiperinflamarea sistemică, așa-numita furtună de citokine .

Mai multe tratamente experimentale sunt studiate în mod activ în studiile clinice . Se credea că alții promiteau la începutul pandemiei, cum ar fi hidroxiclorochina și lopinavirul / ritonavirul , dar cercetările ulterioare au constatat că sunt ineficiente sau chiar dăunătoare. În ciuda cercetărilor în curs, nu există încă suficiente dovezi de înaltă calitate pentru a recomanda așa-numitul tratament precoce. Cu toate acestea, în Statele Unite, două terapii bazate pe anticorpi monoclonali sunt disponibile pentru utilizare timpurie în cazurile în care se crede că prezintă un risc ridicat de progresie către o boală severă. Remdesivirul antiviral este disponibil în SUA, Canada, Australia și alte câteva țări, cu restricții diferite; cu toate acestea, nu este recomandat persoanelor care au nevoie de ventilație mecanică și este descurajat cu totul de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), datorită dovezilor limitate ale eficacității sale.

Unele persoane pot prezenta simptome persistente sau dizabilități după recuperarea după infecție; acest lucru este cunoscut sub numele de COVID lung . Există încă informații limitate despre cel mai bun management și reabilitare pentru această afecțiune.

OMS, Comisia Națională de Sănătate din China , Marea Britanie Institutul National pentru Sanatate si Excelenta , si Statele Unite ale Americii National Institutes of Health , printre alte organisme și agenții din întreaga lume, au toate recomandările publicate și liniile directoare pentru îngrijirea persoanelor cu COVID- 19. Intensiviștii și pneumologii din SUA au compilat recomandări de tratament de la diferite agenții într-o resursă gratuită, IBCC .

Medicamente

Un medic anestezist epuizat în Pesaro , Italia, martie 2020

Un număr mare de medicamente au fost luate în considerare pentru tratarea pacienților cu COVID-19. În februarie 2021, în Statele Unite, remdesivir are aprobarea FDA pentru anumiți pacienți cu COVID-19 și există autorizații de utilizare de urgență pentru baricitinib , bamlanivimab , bamlanivimab / etesevimab și casirivimab / imdevimab . La 16 aprilie 2021, FDA a revocat autorizația de utilizare de urgență (EUA) care a permis ca terapia cu anticorpi monoclonali bamlanivimab să fie utilizată pentru tratamentul COVID-19 ușor până la moderat la adulți și anumiți pacienți copii și adolescenți. . În Uniunea Europeană, utilizarea dexametazonei este aprobată, iar remdesivir are o autorizație condiționată de introducere pe piață . Dexametazona are beneficii clinice în tratarea COVID-19, după cum sa determinat în studiile controlate randomizate. Cercetările timpurii au sugerat un beneficiu al remdesivirului în prevenirea decesului și reducerea duratei bolii, dar acest lucru nu a fost confirmat de studiile ulterioare. Alte medicamente, cum ar fi budesonida și tocilizumab, au prezentat rezultate promițătoare la unii pacienți, dar rămân în curs de investigare.

În primele luni ale pandemiei, mulți medici ICU, care s-au confruntat cu natura mortală a virusului, s-au aventurat să prescrie tratamente presupuse din cauza circumstanțelor fără precedent. Cu toate acestea, standardul de îngrijire pentru majoritatea bolilor intratabile este acela că, pe măsură ce se dezvoltă de-a lungul anilor, medicii construiesc un corp de cercetări care testează diferite teorii, compară și contrastează dozele și măsoară puterea unui medicament față de altul.

Mai multe medicamente antivirale sunt în curs de investigare pentru COVID-19, deși niciunul nu s-a dovedit încă a fi în mod clar eficient în ceea ce privește mortalitatea în studiile controlate randomizate publicate. Plasma convalescentă ca opțiune de tratament a fost studiată și considerată ineficientă. Alte studii investighează dacă medicamentele existente pot fi utilizate eficient împotriva reacției imune a organismului la infecția cu SARS-CoV-2. Cercetarea potențialelor tratamente a început în ianuarie 2020 și mai multe medicamente antivirale sunt în studii clinice. Deși medicamentele noi pot dura până în 2021 pentru a se dezvolta, mai multe dintre medicamentele testate sunt deja aprobate pentru alte utilizări sau sunt deja în teste avansate. Medicația antivirală poate fi încercată la persoanele cu boli severe. OMS a recomandat voluntarilor să ia parte la studii privind eficacitatea și siguranța tratamentelor potențiale.

S-a constatat că terapiile cu anticorpi monoclonali bamlanivimab / etesevimab și casirivimab / imdevimab reduc numărul de spitalizări, vizite la urgențe și decese. Ambele medicamente combinate au autorizație de utilizare de urgență de către US Food and Drug Administration (FDA).

Administrarea de medicamente fără prescripție medicală, cum ar fi paracetamolul sau ibuprofenul , consumul de lichide și odihna pot ajuta la ameliorarea simptomelor. În funcție de severitate, pot fi necesare oxigenoterapie și lichide intravenoase .

Mai multe tratamente potențial modificatoare ale bolii au fost investigate și s-au dovedit a fi ineficiente sau nesigure și, prin urmare, nu sunt recomandate pentru utilizare; acestea includ baloxavir marboxil , lopinavir / ritonavir , ruxolitinib , clorochină , hidroxiclorochină , interferon β-1a și colchicină . Favipiravir și nafamostat au prezentat rezultate mixte, dar sunt încă în studii clinice în unele țări.

Suport respirator

Un pacient grav bolnav care a primit ventilație invazivă în unitatea de terapie intensivă a Institutului Inimii, Universitatea din São Paulo , în timpul pandemiei COVID-19 din Brazilia . Datorită lipsei de ventilatoare mecanice, un ventilator de punte este utilizat pentru a acționa automat o mască de supapă cu sac .

Ventilatie mecanica

Majoritatea cazurilor de COVID-19 nu sunt suficient de severe pentru a necesita ventilație mecanică sau alternative, dar un procent din cazuri sunt. Tipul de suport respirator pentru persoanele cu insuficiență respiratorie legată de COVID-19 este studiat în mod activ pentru persoanele din spital, cu unele dovezi că intubația poate fi evitată cu o canulă nazală cu debit mare sau o presiune pozitivă a căilor respiratorii cu două niveluri . Nu se știe dacă oricare dintre aceste două conduce la același beneficiu pentru persoanele care sunt bolnavi în mod critic. Unii medici preferă să rămână cu ventilație mecanică invazivă atunci când sunt disponibile, deoarece această tehnică limitează răspândirea particulelor de aerosoli în comparație cu o canulă nazală cu flux mare.

Ventilarea mecanică a fost efectuată la 79% dintre bolnavii critici din spital, inclusiv 62% care au primit anterior un alt tratament. Dintre aceștia 41% au murit, potrivit unui studiu din Statele Unite.

Cazurile severe sunt cele mai frecvente la adulții în vârstă (cei cu vârsta peste 60 de ani și, în special, cu cei cu vârsta peste 80 de ani). Multe țări dezvoltate nu au suficiente paturi de spital pe cap de locuitor , ceea ce limitează capacitatea unui sistem de sănătate de a face față unei creșteri bruște a numărului de cazuri COVID-19 suficient de grave pentru a necesita spitalizare. Această capacitate limitată este un factor semnificativ în spatele apelurilor pentru a aplana curba. Un studiu din China a constatat că 5% au fost admiși în unitățile de terapie intensivă , 2,3% au avut nevoie de suport mecanic de ventilație și 1,4% au murit. În China, aproximativ 30% dintre persoanele care se află în spital cu COVID-19 sunt în cele din urmă admise la ICU.

Nu se recomandă administrarea de oxid nitric inhalat persoanelor care sunt ventilate, iar dovezile din jurul acestei practici sunt slabe.

Sindromul bolii respiratorie acute

Ventilația mecanică devine mai complexă pe măsură ce sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) se dezvoltă în COVID-19 și oxigenarea devine din ce în ce mai dificilă. Ventilatoare capabile de moduri de control al presiunii și PEEP ridicat sunt necesare pentru a maximiza livrarea de oxigen, reducând în același timp riscul de leziuni pulmonare asociate ventilatorului și pneumotorax .

Oxigenarea membranei extracorporale

Oxigenarea cu membrană extracorporală (ECMO) este o tehnologie pulmonară artificială care a fost utilizată încă din anii 1980 pentru tratarea insuficienței respiratorii și a sindromului de detresă respiratorie acută atunci când eșuează ventilația mecanică convențională. În această procedură complexă, sângele este îndepărtat din corp prin canule mari, deplasat printr-un oxigenator cu membrană care îndeplinește funcțiile pulmonare de livrare a oxigenului și eliminarea dioxidului de carbon și apoi returnat în organism. Organizația extracorporeala Life Support (ELSO) menține un registru al rezultatelor pentru această tehnologie, și a fost folosit in> 120.000 de pacienți de peste 435 de centre ECMO la nivel mondial cu o mortalitate de 40% pentru pacienții adulți respiratorii.

Utilizarea inițială a ECMO la pacienții cu COVID-19 din China la începutul pandemiei a sugerat rezultate slabe, cu mortalitate> 90%. În martie 2020, registrul ELSO a început să colecteze date privind utilizarea la nivel mondial a ECMO pentru pacienții cu COVID-19 și să raporteze aceste date pe site-ul ELSO în timp real. În septembrie 2020, rezultatele a 1.035 de pacienți cu COVID-19 susținuți cu ECMO din 213 de centre cu experiență din 36 de țări diferite au fost publicate în The Lancet și au demonstrat o mortalitate de 38%, care este similară cu multe alte boli respiratorii tratate cu ECMO. Mortalitatea este, de asemenea, similară cu mortalitatea de 35% observată în studiul EOLIA, cel mai mare studiu controlat randomizat pentru ECMO în ARDS. Aceste date bazate pe registre, multi-centre, multi-țări oferă sprijin provizoriu pentru utilizarea ECMO pentru insuficiența respiratorie acută hipoxemică asociată cu COVID-19. Având în vedere că aceasta este o tehnologie complexă care poate fi intensă în resurse, există linii directoare pentru utilizarea ECMO în timpul pandemiei COVID-19.

Prevenirea transmiterii ulterioare

Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă patru pași pentru a pune EIP.

Autoizolare a fost recomandat pentru persoanele cu cazurile usoare de COVID-19 sau care suspectează că au fost infectate, chiar si cei cu simptome nespecifice, pentru a preveni transmiterea mai departe a virusului și de a ajuta a reduce povara asupra structurilor de îngrijire medicală . În multe jurisdicții, cum ar fi Regatul Unit, acest lucru este cerut de lege. Liniile directoare privind autoizolarea variază în funcție de țară; CDC SUA și Serviciul Național de Sănătate din Marea Britanie au emis instrucțiuni specifice, la fel ca și alte autorități locale.

Ventilarea adecvată, curățarea și dezinfectarea și eliminarea deșeurilor sunt, de asemenea, esențiale pentru a preveni răspândirea ulterioară a infecției.

Echipament individual de protecție

Trebuie luate măsuri de precauție pentru a minimiza riscul de transmitere a virusului, în special în mediul medical, atunci când se efectuează proceduri care pot genera aerosoli , cum ar fi intubația sau ventilația manuală . Pentru profesioniștii din domeniul sănătății care îngrijesc persoanele cu COVID-19, CDC recomandă plasarea persoanei într-o cameră de izolare a infecțiilor aeriene (AIIR), în plus față de utilizarea măsurilor de precauție standard , a măsurilor de contact și a măsurilor de precauție.

CDC prezintă liniile directoare pentru utilizarea echipamentului individual de protecție (EPP) în timpul pandemiei. Echipamentul recomandat este o rochie PPE , aparat de respirat sau mască facială , protecție pentru ochi și mănuși medicale .

Când sunt disponibile, aparatele de protecție (în loc de măști de față) sunt preferate. CDC recomandă utilizarea măștii în locuri publice, atunci când nu este capabil să se distanțeze social și în timp ce interacționează cu oameni în afara celor cu care locuiește persoana respectivă. Respiratoarele N95 sunt aprobate pentru setări industriale, dar FDA a autorizat folosirea măștilor în baza unei autorizații de utilizare de urgență (EUA). Acestea sunt concepute pentru a proteja împotriva particulelor din aer, cum ar fi praful, dar eficiența împotriva unui agent biologic specific nu este garantată pentru utilizări care nu sunt etichetate. Atunci când măștile nu sunt disponibile, CDC recomandă utilizarea scuturilor faciale sau, în ultimă instanță, a măștilor de casă .

Suport psihologic

Persoanele pot suferi de suferință din carantină, restricții de călătorie, efecte secundare ale tratamentului sau frică de infecția în sine. Pentru a răspunde acestor îngrijorări, Comisia Națională de Sănătate din China a publicat un ghid național pentru intervenția în situații de criză psihologică la 27 ianuarie 2020.

Lancet a publicat o cerere de acțiune de 14 pagini, concentrându-se asupra Regatului Unit și afirma că condițiile erau de așa natură încât o serie de probleme de sănătate mintală ar putea deveni mai frecvente. BBC l-a citat pe Rory O'Connor spunând: "Izolarea socială crescută, singurătatea, anxietatea asupra sănătății, stresul și o recesiune economică sunt o furtună perfectă pentru a dăuna sănătății mintale și bunăstării oamenilor".

Populații speciale

Tratamentul concomitent al altor afecțiuni

La începutul pandemiei, s-au ridicat îngrijorări teoretice cu privire la inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină . Cu toate acestea, cercetările ulterioare nu au găsit dovezi care să justifice oprirea acestor medicamente la persoanele care le iau pentru afecțiuni precum hipertensiunea arterială . Un studiu din 22 aprilie a constatat că persoanele cu COVID-19 și hipertensiune arterială au avut o mortalitate mai mică din toate cauzele atunci când au luat aceste medicamente. Au fost ridicate preocupări similare cu privire la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul; acestea, de asemenea, nu au fost confirmate, iar AINS pot fi utilizate atât pentru ameliorarea simptomelor COVID-19 și continuă să fie utilizate de persoanele care le iau pentru alte afecțiuni.

Persoanele care utilizează corticosteroizi topici sau sistemici pentru afecțiuni respiratorii, cum ar fi astmul bronșic sau boala pulmonară obstructivă cronică, ar trebui să continue administrarea lor așa cum este prescris, chiar dacă contractă COVID-19.

În timpul sarcinii

Până în prezent, majoritatea studiilor clinice legate de SARS-CoV-2 au exclus sau au inclus doar câteva femei însărcinate sau care alăptează. Această limitare face dificilă formularea de recomandări terapeutice bazate pe dovezi la acești pacienți și limitează potențial opțiunile lor de tratament COVID-19. CDC SUA recomandă luarea deciziilor comune între pacient și echipa clinică atunci când se tratează femeile însărcinate cu medicamente de investigație.

Referințe

linkuri externe

Ghiduri de tratament