Angină variantă - Variant angina

Angina varianta
Alte nume Angina prinzmetală , angina prinzmetală
Un bărbat care are un atac de inimă.png
Ilustrație care prezintă angină
Specialitate Cardiologie Editați acest lucru pe Wikidata

Angina variantă și mai puțin frecvent angina prinzmetală, angina vasospastică , angina inversă , spasmul vasului coronarian sau vasospasmul arterei coronare , este un sindrom care constă în mod tipic în angină (durere toracică cardiacă) în contrast cu angina stabilă care este declanșată în general de efort sau exerciții intense. , de obicei apare la persoanele în repaus sau chiar adormit și este cauzată de vasospasm , o îngustare a arterelor coronare , datorită contracției inimii e țesutului muscular neted în pereții vaselor . În comparație, angina stabilă se datorează ocluziei permanente a acestor vase prin ateroscleroză (adică acumularea plăcii grase și întărirea arterelor).

Istorie

Dr. William Heberden este creditat că a fost primul care a descris într-o publicație din 1768 apariția atacurilor de durere toracică (de exemplu, angina pectorală ) care au apărut din cauza arterelor coronare ocluse patologic. Aceste atacuri au fost declanșate de exerciții fizice sau alte forme de efort și ameliorate de odihnă și nitroglicerină . În 1959, Dr. Myron Prinzmetal a descris un tip de angină care diferă de cazurile clasice de angină Heberden prin faptul că a apărut în mod obișnuit în absența efortului sau a efortului. Într-adevăr, de multe ori i-a trezit pe cei care suferă din somnul lor normal. Această variantă de angină pectorală s-a deosebit de angina clasică descrisă de Dr. Heberden prin aceea că a apărut datorită vasospasmului episodic al arterelor coronare care de obicei nu au fost ocluse de procesele patologice, cum ar fi ateroscleroza , embolii sau disecția spontană (adică lacrimi în pereții arterelor coronare ). Angina variantă a fost descrisă de două ori în anii 1930 de către alți autori și a fost denumită sindromul cardiac X (CSX) de Kemp în 1973, referindu-se la pacienții cu angină indusă de efort, care aveau totuși angiografii coronariene normale. CSX este acum numită angină microvasculară , adică angină cauzată de boala arterelor mici ale inimii.

Unele caracteristici cheie ale variantei de angină sunt durerea toracică care este asociată concomitent cu creșteri ale segmentului ST pe înregistrările electrocardiografice , care apare adesea în timpul serii târzii sau dimineața devreme la persoanele care sunt în repaus, care desfășoară activități non-obositoare sau adormite, și asta nu este asociat cu ocluzii permanente ale vaselor lor coronare. Tulburarea pare să apară mai des la femei decât la bărbați, are o incidență deosebit de mare la bărbații japonezi și la femei și afectează persoanele care pot fuma produse din tutun, dar prezintă puțini alți factori de risc cardiovascular. Cu toate acestea, persoanele care prezintă simptome de angină pectorală care sunt asociate cu depresiuni în segmentele lor de electrocardiogramă ST, care sunt declanșate de efort și / sau care suferă de boală arterială coronariană aterosclerotică sunt considerate încă a suferi de angină variantă dacă simptomele lor sunt cauzate de spasme ale arterei coronare. În cele din urmă, cazuri rare pot prezenta spasm al arterei coronare fără simptome, care este totuși asociat cu ischemie musculară cardiacă (de exemplu, flux sanguin restrâns și oxigenare slabă), împreună cu modificări electrocardiografice ischemice concomitente. Termenul de angină vasospastică este uneori folosit pentru a include toate aceste cazuri atipice cu cazurile mai tipice de angină variantă. Aici, varianta anginei este considerată a include cazuri tipice și atipice.

Pentru o porțiune de pacienți, varianta anginei poate fi o manifestare a unei tulburări contractuale mai generalizate a musculaturii netede episodice , cum ar fi migrena , fenomenul Raynaud sau astmul indus de aspirină . Angina variantă este, de asemenea, complicația majoră a periarteritei coronariene eozinofile , o tulburare extrem de rară cauzată de infiltrarea eozinofilă extinsă a adventitiei și periadventiției, adică a țesuturilor moi, care înconjoară arterele coronare . Angina variantă diferă, de asemenea, de sindromul Kounis (denumit și sindrom coronarian acut alergic) în care constricția și simptomele arterelor coronare sunt cauzate de reacții imune alergice sau puternice la un medicament sau altă substanță. Tratamentul sindromului Kounis diferă foarte mult de cel pentru varianta anginei.

semne si simptome

Spre deosebire de pacienții cu angină pectorală secundară aterosclerozei arterei coronare, persoanele cu angină variantă sunt în general mai tinere și au mai puțini factori de risc pentru boala coronariană, cu excepția fumatului , care este un factor de risc comun și foarte semnificativ pentru ambele tipuri de angină. Pacienții au de obicei episoade repetate de inexplicabile (de exemplu, în absența efortului și care apar în timpul somnului sau în primele ore ale dimineții) dureri în piept, senzație de amețeală, transpirație excesivă și / sau toleranță redusă la efort, care, spre deosebire de angina pectorală legată de ateroscleroză , de obicei nu progresează spre infarct miocardic (adică atac de cord). Spre deosebire de cazurile de angină pectorală stabilă legată de ateroscleroză , aceste simptome sunt adesea lipsite de efort și apar în timpul nopții sau dimineața devreme. (Cu toate acestea, persoanele cu angină instabilă asociată aterosclerozei pot prezenta în mod similar simptome de noapte până dimineața devreme, care nu au legătură cu efortul.)

Examenul cardiac al indivizilor cu variantă de angină este de obicei normal în absența simptomelor actuale. Două treimi dintre acești indivizi prezintă ateroscleroză concomitentă a arterei coronare majore , dar aceasta este adesea ușoară sau nu proporțională cu gradul simptomelor lor. Persoanele care au ocluzie pe bază de ateroscleroză, care este ≥70% într-o singură arteră coronariană sau care implică mai multe artere coronare, sunt predispuse să dezvolte o formă de angină variantă care are un prognostic mai slab decât majoritatea celorlalte forme ale acestei tulburări. La acești indivizi, dar și la un procent mic de indivizi fără ateroscleroză apreciabilă a arterelor coronare, atacurile de spasm al arterelor coronare pot avea prezentări mult mai grave, cum ar fi leșin , șoc și stop cardiac . De obicei, aceste prezentări reflectă dezvoltarea unui atac de cord și / sau a unei aritmii cardiace potențial letale ; necesită intervenție medicală imediată, precum și luarea în considerare a prezenței și regimurilor de tratament specifice pentru tulburarea lor.

Angina variantă ar trebui suspectată de un cardiolog atunci când a) simptomele unei persoane apar în repaus sau în timpul somnului; b) simptomele unei persoane apar în grupuri; c) o persoană cu antecedente de angină pectorală nu dezvoltă angină în timpul testării stresului pe banda de alergare (varianta anginei este tolerantă la efort); d) o persoană cu antecedente de angină pectorală nu prezintă dovezi ale altor forme de boală cardiacă; și / sau e) o persoană fără trăsături ale bolii cardiace aterosclerotice a arterei coronare are un istoric de leșin inexplicabil.

Pacienții care se plâng de dureri toracice trebuie să fie verificați imediat pentru o electrocardiogramă anormală (ECG). Modificările ECG compatibile, dar care nu indică varianta anginei, includ creșteri mai degrabă decât depresiuni ale segmentului ST sau ale unui segment ST ridicat plus o lărgire a undei R pentru a crea un vârf complex complex QRS, denumit „curba monofazică”. Asociat cu aceste modificări ECG, pot exista mici creșteri ale nivelului sanguin al enzimelor marker de leziuni cardiace , în special în timpul atacurilor lungi. Unii indivizi cu alte variante tipice de angină pot prezenta depresii, mai degrabă decât creșteri în segmentele ST ale ECG-urilor lor în timpul durerii anginei; pot prezenta, de asemenea, noi unde U pe ECG-uri în timpul atacurilor de angină.

Un procent semnificativ dintre pacienții cu angină variantă au episoade asimptomatice (adică fără simptome) de spasm al arterei coronare. Aceste episoade pot fi mult mai frecvente decât se așteptau, pot provoca ischemie miocardică (adică un flux sanguin insuficient către porțiuni ale inimii) și pot fi însoțite de anomalii potențial grave în ritmul bătăilor inimii, adică aritmii . Singura dovadă a prezenței anginei variante total asimptomatice ar fi detectarea modificărilor diagnostice la ECG-urile conduse fortuit.

Factori de risc

S-a raportat că aportul anumitor agenți declanșează un atac de angină variantă. Acești agenți includ:

În plus, hiperventilația și practic orice eveniment emoțional sau fizic stresant (de exemplu, expunere la frig) care este suspectat de a provoca creșteri semnificative ale nivelului sanguin al catecolaminelor poate declanșa variante de angină.

Mecanism

Mecanismul care cauzează un vasospasm atât de intens, încât provoacă o îngustare semnificativă clinic a arterelor coronare este până acum necunoscut, dar există trei ipoteze relevante:

  1. Contractilitatea sporită a mușchiului neted vascular coronarian datorită biodisponibilității reduse a oxidului nitric cauzată de un defect al enzimei endoteliale de oxid nitric sintetază care duce la anomalii ale funcției endoteliale.
    • Acetilcolina este eliberată în mod normal de sistemul nervos parasimpatic (PSNS) în repaus și determină dilatarea arterelor coronare. În timp ce acetilcolina induce vasoconstricția celulelor musculare netede vasculare printr-un mecanism direct, acetilcolina stimulează și celulele endoteliale pentru a produce oxid nitric (NO). NU se difuzează apoi din celulele endoteliale, stimulând relaxarea celulelor musculare netede din apropiere. În pereții arteriali sănătoși, relaxarea indirectă generală indusă de acetilcolină (prin oxid nitric) are un efect mai mare decât orice contracție care este indusă.
    • Când endoteliul este disfuncțional, stimularea cu acetilcolină nu va produce sau va produce foarte puțin oxid nitric. Astfel, acetilcolina eliberată de PSNS în repaus va provoca pur și simplu contracția mușchiului neted vascular.
  2. Tromboxanul A2 , serotonina , histamina și endotelina sunt vasoconstrictoare care eliberează trombocitele activate și / sau provoacă eliberarea. Activarea anormală a trombocitelor (de exemplu prin lipoproteină (a) interferență cu fibrinoliza prin concurența cu plasminogenul pentru a afecta fibrinoliza și a promova activarea trombocitelor) are ca rezultat eliberarea acestor mediatori și vasospasm coronarian.
  3. Creșterea activității receptorilor alfa-adrenergici în arterele coronare epicardice sau eliberarea excesivă a catacolaminelor „de zbor sau de luptă” (de exemplu norepinefrină ) care activează acești receptori poate duce la vasospasm coronarian.

Alți factori despre care se crede că sunt asociați cu dezvoltarea angină variantă includ: hipercontractilitatea intrinsecă a musculaturii netede a arterei coronare; existența unei afecțiuni coronariene aterosclerotice semnificative; și activitate redusă a sistemului nervos parasimpatic (care funcționează în mod normal pentru a dilata vasele de sânge).

Diagnostic

Angina prinzmetală

Deși varianta de angină pectorală a fost documentată între 2% și 10% dintre pacienții cu angină pectorală, poate fi trecută cu vederea de către cardiologi care opresc evaluările ulterioare după excluderea anginei tipice. Persoanele care dezvoltă dureri toracice cardiace sunt, în general, tratate empiric ca un „ sindrom coronarian acut ” și sunt testate imediat pentru creșterea nivelului sanguin al enzimelor, cum ar fi izoenzimele creatin kinazei sau troponinei, care sunt markeri pentru afectarea cardiacă. De asemenea, sunt testați prin ECG care poate sugera varianta anginei dacă prezintă creșteri în segmentul ST sau un segment ST crescut plus o lărgire a undei R în timpul simptomelor declanșate de un agent provocator (de exemplu, ergonovină sau acetilcolină ). Electrocardiograma poate prezenta mai degrabă depresiuni decât creșteri în segmentele ST, dar în toate cazurile diagnosticate simptomele clinice trebuie ameliorate prompt, iar modificările ECC trebuie inversate rapid prin acțiunea rapidă a sublinguului sau a nitroglicerinei intravenoase . Cu toate acestea, standardul de aur pentru diagnosticarea variantei de angină este vizualizarea arterelor coronare prin angiografie înainte și după injectarea unui agent provocator, cum ar fi ergonovina , metilergonovina sau acetilcolina pentru a precipita un atac de vasospasm. Un test pozitiv la acești agenți inducători este definit ca o constricție a ≥90% (unii experți necesită o concentrație mai mică, de exemplu ≥70%) a arterelor implicate. De obicei, aceste constricții sunt complet inversate prin nitroglicerină cu acțiune rapidă.

Persoanele cu angină variantă pot avea multe episoade nedocumentate de spasm al arterei coronare fără simptome care sunt asociate cu un flux sanguin slab către porțiuni ale inimii și aritmii cardiace neregulate și potențial grave ulterioare . În consecință, persoanele cu angină variantă ar trebui să fie evaluate intermitent pentru acest lucru folosind monitorizarea cardiacă ambulatorie pe termen lung .

Prevenirea

Se recomandă numeroase metode pentru a evita atacurile de angină variantă. Persoanele afectate nu ar trebui să fumeze produse din tutun. Încetarea fumului reduce semnificativ incidența variantelor de atac de angină pectorală raportate de pacient. De asemenea, ar trebui să evite orice declanșator cunoscut de aceștia pentru a declanșa aceste atacuri, cum ar fi stresul emoțional, hiperventilația, expunerea inutilă la frig și efortul de dimineață devreme. Și ar trebui să evite oricare dintre medicamentele recreative și terapeutice enumerate în secțiunile de mai sus cu Semne și simptome și factori de risc , precum și blocanți ai receptorilor beta, cum ar fi propranololul, care teoretic poate agrava vasospasmul prin inhibarea efectului de vasodilatație al receptorului beta-2 adrenergic . prin stimulatorul natural al acestor receptori, adică epinefrina . În plus, aspirina trebuie utilizată cu precauție și la doze mici, deoarece la doze mari inhibă producția vasodilatatorului natural, prostaciclină .

Tratament

Atacuri acute

În timpul atacurilor acute, indivizii răspund de obicei bine la formulările cu acțiune rapidă sublinguală, intravenoasă sau cu spray de nitroglicerină . Debutul ameliorării simptomelor ca răspuns la administrarea intravenoasă, care este utilizat în atacurile mai severe de angină pectorală, apare aproape imediat în timp ce formulările sublinguale ale acestuia acționează în decurs de 1-5 minute. Formulările de pulverizare necesită, de asemenea, ~ 1-5 minute pentru a acționa.

întreținere

Ca terapie de întreținere, comprimatele de nitroglicerină sublinguală pot fi luate cu 3-5 minute înainte de desfășurarea unei activități care provoacă angină pectorală de către procentul mic de pacienți care suferă de angină pectorală rar și numai atunci când fac o astfel de activitate. Pentru majoritatea indivizilor afectați, antianginalii sunt folosiți ca terapie de întreținere pentru a evita atacurile de angină variantă. Blocanții canalelor de calciu din clasa dihidropiridinei (de exemplu , nifedipină , amlodipină ) sau non-dihidropiridină (de exemplu , verapamil , diltiazem ) sunt considerați ca medicamente de primă linie pentru a evita atacurile de angină. Nitroglicerinele cu acțiune lungă, cum ar fi izosorbid dinitrat sau utilizarea intermitentă a nitroglicerinei cu acțiune scurtă (pentru tratarea simptomelor acute) pot fi adăugate la regimul de blocare a canalelor de calciu la persoanele care răspund sub-optim la blocantele de canal. Cu toate acestea, indivizii dezvoltă în mod obișnuit toleranță , adică rezistență, la eficacitatea formulărilor de nitroglicerină cu acțiune îndelungată utilizate în mod continuu. O strategie pentru a evita această dezvoltare este de a programa perioade fără nitroglicerină între 12 și 14 ore între dozele de formulări cu acțiune lungă de nitroglicerină. Persoanele ale căror simptome sunt slab controlate de un blocant de calciu pot beneficia de adăugarea unei nitroglicerine cu acțiune îndelungată și / sau a unui al doilea blocant al canalelor de calciu dintr-o clasă diferită de blocantul deja utilizat. Cu toate acestea, aproximativ 20% dintre indivizi nu reușesc să răspundă în mod adecvat la blocajul de calciu cu două medicamente plus schema de acțiune pe termen lung cu nitroglicerină. Dacă acești indivizi au o ocluzie permanentă semnificativă a arterelor lor coronare, pot beneficia de stentarea arterelor lor ocluse. Cu toate acestea, stentarea coronariană este contraindicată la persoanele refractare la medicamente care nu au ocluzie organică semnificativă a arterelor coronare. Pentru ultimii indivizi, alte medicamente mai puțin investigate complet pot oferi ameliorarea simptomelor. Statinele , de exemplu fluvastatina , deși nu au fost evaluate în studii dublu-orb la scară largă, sunt utile în reducerea variantelor de atacuri de angină și ar trebui luate în considerare la pacienți atunci când blocantele canalelor de calciu și nitroglicerina nu reușesc să obțină rezultate bune. Există, de asemenea, interes în utilizarea inhibitorilor de rho-kinază, cum ar fi fasudil (disponibil în Japonia și China, dar nu în SUA) și blocant al receptorilor alfa-1 adrenergici, cum ar fi prazosin (care atunci când este activat provoacă vasodilatație), dar sunt necesare studii pentru a susține utilitatea lor clinică în varianta anginoasă.

De urgență

Persoanele cu anumite complicații severe ale variantei anginoase necesită tratament imediat. Persoanele care prezintă nereguli potențial letale în ritmul bătăilor inimii sau antecedente de leșin episodic din cauza acestor aritmii necesită implantarea unui defibrilator intern și / sau a unui stimulator cardiac pentru a opri astfel de aritmii și a restabili bătăile normale ale inimii. Alte complicații rare, dar severe, ale variantei de angină pectorală și anume infarct miocardic , insuficiență cardiacă congestivă severă și șoc cardiogen necesită aceleași intervenții medicale imediate care sunt utilizate pentru alte cauze ale acestor afecțiuni extremis. În toate aceste cazuri de urgență, intervenția coronariană percutanată în zonele stentului în care arterele coronare evidențiază spasm este utilă numai la persoanele care au ateroscleroză coronariană concomitentă pe angiogramă coronariană.

Prognoză

Majoritatea indivizilor cu angină variantă au un prognostic favorabil, cu condiția să fie menținuți pe blocanții canalelor de calciu și / sau nitrați cu acțiune îndelungată; ratele de supraviețuire pe cinci ani în acest grup sunt estimate la peste 90%. Asociația japoneză a spasmului coronarian a stabilit un sistem de evaluare a riscului clinic pentru a prezice rezultatele variantei de angină. Șapte factori majori (adică antecedente de stop cardiac în afara spitalului [scor = 4]; fumat, angină în repaus, boală arterială coronariană obstructivă fizic și spasm în arterele coronare multiple [scor = 2] și prezența creșterilor segmentului ST la ECG și istoricul utilizării beta-blocantelor [scor = 1]) la care au fost atribuite scorurile indicate. Persoanele cu scoruri de la 0 la 2, 3 la 5 și ≥6 au prezentat o incidență a unui eveniment cardiovascular major în 2,5, 7,0 și 13,0% din cazuri.

Vezi si

  • Angina pectorală : cea mai frecventă formă de spasm al arterei coronare; se datorează aterosclerozei.
  • Sindromul Kounis : spasm al arterei coronare datorat unei reacții alergice.
  • periarterita coronariană eozinofilă : o formă foarte rară de spasm al arterei coronare; se datorează infiltrării nealergice a arterelor coronare de către eozinofile.

Referințe

linkuri externe

Clasificare
Resurse externe