Circumcizie și HIV - Circumcision and HIV
În contextul populațiilor cu risc ridicat, circumcizia masculină s- a dovedit a reduce riscul transmiterii virusului imunodeficienței umane (HIV) de la femeile HIV + la bărbați. În 2020, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a reiterat faptul că circumcizia masculină este o intervenție eficientă pentru prevenirea HIV, dacă este efectuată de profesioniștii medicali în condiții de siguranță. Circumcizia reduce riscul ca un bărbat să dobândească HIV și alte infecții cu transmitere sexuală (ITS) de la o femeie parteneră infectată prin sex vaginal .
Eficacitate
Bărbați heterosexuali
Începând cu 2020, cercetările din trecut au găsit dovezi puternice că circumcizia reduce riscul de infecție cu HIV la bărbații heterosexuali, deși aceste studii au avut limitări.
Grupul de experți al OMS pentru modele pentru a informa urmărirea rapidă a circumciziei medicale voluntare la bărbați în prevenirea combinată a HIV în 2016 a constatat „beneficii mari” ale circumciziei în medii cu prevalență ridicată a HIV și prevalență redusă a circumciziei. Grupul estimează că circumcizia masculină economisește costurile în aproape toate țările cu prioritate ridicată. Mai mult, OMS a declarat că: „În timp ce circumcizia reduce riscul de HIV individual al unui bărbat pe durata vieții, efectul indirect al prevenirii transmiterii ulterioare a HIV către femei, bebelușii lor (transmisie verticală) și de la femei la alți bărbați are un impact și mai mare asupra incidenței populației, în special pentru circumciziile efectuate la vârste mai mici (sub vârsta de 25 de ani). "
Bărbații nou-circumcizați infectați cu HIV, care nu au avut terapie antiretrovirală, pot elimina virusul HIV din plaga de circumcizie, crescând astfel riscul imediat al transmiterii HIV către partenerele de sex feminin. Acest risc de transmitere post-operatorie prezintă o provocare, deși pe termen lung este probabil că circumcizia bărbaților infectați cu HIV ajută la diminuarea transmisiei heterosexuale a HIV în general. O astfel de eliminare virală poate fi atenuată prin utilizarea de medicamente antiretrovirale.
Bărbați care fac sex cu bărbați
OMS nu recomanda circumcizia ca o protecție împotriva transmiterii de sex masculin la masculin cu HIV, ca probe lipsesc in ceea ce priveste actul sexual anal receptiv. OMS afirmă, de asemenea, că bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați (MSM) nu ar trebui excluși de la serviciile de circumcizie din țările din estul și sudul Africii și că circumcizia poate fi eficientă pentru a limita răspândirea HIV pentru MSM dacă se angajează și în relații sexuale vaginale cu femei.
Diferențe regionale
Nu se știe dacă efectul circumciziei masculine diferă de varianta HIV-1. Subtipul predominant al HIV-1 în Statele Unite este subtipul B, iar în Africa, subtipurile predominante sunt A, C și D.
Recomandări
Cea mai recentă revizuire de către OMS a dovezilor a confirmat estimările anterioare ale impactului circumciziei masculine asupra ratelor de incidență a HIV. În 2020, au concluzionat din nou că circumcizia masculină este o intervenție eficientă pentru prevenirea HIV și că promovarea circumciziei masculine este o strategie esențială, pe lângă alte măsuri preventive, pentru prevenirea infecției HIV dobândite heterosexual la bărbați. Africa de Est și de Sud a avut o prevalență deosebit de scăzută a bărbaților circumcizați. Această regiune are o rată disproporționat de mare de infecție cu HIV, cu un număr semnificativ de infecții care provin din transmiterea heterosexuală. Drept urmare, circumcizia voluntară medicală masculină (VMMC) a fost o intervenție prioritară în acea regiune de la recomandările OMS din 2007.
Deși aceste rezultate demonstrează că circumcizia masculină reduce riscul ca bărbații să fie infectați cu HIV, agențiile ONU subliniază că nu oferă o protecție completă împotriva infecției cu HIV. Bărbații circumciși pot deveni infectați cu virusul și, dacă sunt seropozitivi, își pot infecta partenerii sexuali. Circumcizia masculină nu ar trebui să înlocuiască niciodată alte metode eficiente de prevenire cunoscute și ar trebui să fie întotdeauna considerată ca făcând parte dintr-un pachet cuprinzător de prevenire, care include utilizarea corectă și consecventă a prezervativelor masculine sau feminine, reducerea numărului de parteneri sexuali, întârzierea debutului relațiilor sexuale, și testarea și consilierea HIV.
- Organizația Mondială a Sănătății, declarație comună OMS / UNAIDS făcută în 2007.
Deoarece dovezile că circumcizia previne HIV, provin în principal din studii efectuate în Africa, Asociația Medicală Regală Olandeză (KNMG) în 2010 a pus sub semnul întrebării aplicabilitatea acestor studii în țările dezvoltate . Circumcizia nu a fost inclusă în recomandările lor de prevenire a HIV. Documentul punct de vedere KNMG spunea că relația dintre transmiterea HIV și circumcizie era neclară și că factorii comportamentali păreau să aibă un efect mai mult asupra prevenirii HIV decât circumcizia. KNMG a mai spus că alegerea circumciziei ar trebui amânată până la o vârstă în care ar fi relevantă o posibilă reducere a riscului de HIV, astfel încât băieții să poată decide singuri dacă urmează procedura sau aleg alte alternative de prevenire. Această declarație de politică de circumcizie a KNMG a fost aprobată de mai multe asociații medicale olandeze .
În Statele Unite, Academia Americană de Pediatrie (AAP) a condus un grup de lucru din 2012 care a inclus Academia Americană a Medicilor de Familie (AAFP), Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) și Centrele pentru Controlul Bolilor (CDC) . Grupul de lucru a concluzionat că circumcizia poate fi utilă pentru prevenirea HIV în Statele Unite. Poziția CDC 2018 privind circumcizia și HIV a recomandat ca circumcizia să fie oferită în continuare părinților informați despre beneficiile și riscurile, inclusiv o reducere potențială a riscului de transmitere a HIV. Circumcizia efectuată după debutul sexual poate duce la pierderea oportunităților de prevenire a HIV.
Mecanism de acțiune
În timp ce mecanismul biologic de acțiune nu este cunoscut, o meta-analiză din 2020 a afirmat „efectul protector consistent sugerează că motivele eterogenității constau în factori sociali și medicali individuali concomitenți, cum ar fi prezența ITS, mai degrabă decât un impact biologic diferit al circumcizie." Preputul interior adăpostește o densitate crescută de celule T CD4 și eliberează niveluri crescute de citokine pro-inflamatorii. Prin urmare, spațiul sub-preputial prezintă un mediu pro-inflamator, propice infecției cu HIV.
Dovezile experimentale susțin teoria conform căreia celulele Langerhans (parte a sistemului imunitar uman) din preput pot fi o sursă de intrare pentru virusul HIV. Excizia prepuțului elimină ceea ce se crede că este un punct principal de intrare pentru virusul HIV.
Istorie
Valiere Alcena, într-o scrisoare din 1986 către New York State Journal of Medicine, a menționat că ratele scăzute de circumcizie în părți din Africa au fost legate de rata ridicată a infecției cu HIV . Câteva luni mai târziu, Aaron J. Fink a propus, de asemenea, că circumcizia ar putea avea un rol preventiv atunci când New England Journal of Medicine a publicat scrisoarea sa, „O posibilă explicație pentru infecția heterosexuală masculină cu SIDA”, în octombrie 1986. Până în 2000, peste 40 de epidemiologice au fost efectuate studii pentru a investiga relația dintre circumcizie și infecția cu HIV. O meta-analiză realizată de cercetătorii de la London School of Hygiene & Tropical Medicine a examinat 27 de studii de circumcizie și HIV în Africa subsahariană și a concluzionat că acestea au arătat că circumcizia este „asociată cu un risc semnificativ redus de infecție cu HIV” care s-ar putea forma. parte a unei strategii utile de sănătate publică.
O analiză din 2005 a 37 de studii observaționale a exprimat rezerve cu privire la concluzie din cauza unor posibili factori confuzi , deoarece toate studiile efectuate până în prezent au fost observaționale, spre deosebire de studiile controlate randomizate . Autorii au declarat că trei studii randomizate controlate aflate în desfășurare atunci în Africa ar oferi „dovezi esențiale” despre efectele circumciziei asupra prevenirii HIV.
În 2009, o analiză Cochrane care a inclus rezultatele celor trei studii din anii 2000 a găsit dovezi „puternice” că achiziția HIV de către un bărbat în timpul sexului cu o femeie a scăzut cu 38% și 66% pe parcursul a 24 de luni dacă bărbatul a fost circumcis. Revizuirea a constatat, de asemenea, o incidență scăzută a efectelor adverse cauzate de circumcizie în studiile examinate. OMS a evaluat aceste studii drept „standard de aur” și a găsit dovezi „puternice și consistente” din studii ulterioare care au confirmat rezultatele. În 2020, o revizuire care a inclus urmărirea post-studiu din cele trei studii controlate randomizate, precum și studii noi observaționale, a constatat o reducere cu 59% a incidenței HIV în cadrul celor trei studii controlate randomizate, precum și o protecție continuă timp de până la 6 ani după ce au început studiile.
Societate și cultură
OMS recomandă VMMC, spre deosebire de circumcizia tradițională. Există unele dovezi că bărbații circumcizați în mod tradițional (adică care au fost circumcidați de o persoană care nu este instruită din punct de vedere medical) folosesc prezervative mai rar și au un număr mai mare de parteneri sexuali, crescând riscul lor de a infecta HIV. Bărbații nou circumciși trebuie să se abțină de la activitate sexuală până când rănile sunt complet vindecate.
Prevalența circumciziei variază în Africa. Au fost efectuate studii pentru a evalua acceptabilitatea promovării circumciziei; în 2007, au avut loc consultări și planificare pentru extinderea programelor de circumcizie masculină în Botswana , Eswatini , Kenya , Lesotho , Malawi , Mozambic , Namibia , Rwanda , Africa de Sud , Uganda , Tanzania , Zambia și Zimbabwe .
Programe
În 2011, UNAIDS a acordat prioritate 15 țări cu prevalență ridicată a HIV din Africa de Est și de Sud, cu scopul de a circumcide 80% dintre bărbați (20,8 milioane) până la sfârșitul anului 2016. Începând cu 2020, OMS a estimat că 250.000 de infecții cu HIV au fost evitate de către 23 de milioane de circumcizii efectuate în cele 15 țări prioritare din Africa de Est și de Sud.