Terapia de mișcare indusă de constrângeri - Constraint-induced movement therapy
| Terapia de mișcare indusă de constrângeri | |
|---|---|
| Specialitate | neurologie |
Terapia de mișcare indusă de constrângeri ( CI , CIT sau CIMT ) este o formă de terapie de reabilitare care îmbunătățește funcția extremităților superioare în accidentele vasculare cerebrale și a altor victime ale sistemului nervos central prin creșterea utilizării membrului superior afectat. Datorită duratei sale ridicate de tratament, sa constatat că terapia este frecvent imposibilă atunci când s-au încercat aplicarea acesteia în situații clinice și atât pacienții, cât și clinicienii care au tratat au raportat o conformitate slabă și preocupări cu siguranța pacientului. În Statele Unite, durata ridicată a terapiei a făcut ca terapia să nu poată fi rambursată în majoritatea mediilor clinice.
Cu toate acestea, protocoalele CIT distribuite sau „modificate” s-au bucurat de o eficacitate similară cu CIMT, au putut fi administrate în medii clinice ambulatorii și s-au bucurat de rate de succes ridicate la nivel internațional.
Tipuri de constrângere
Accentul CIMT este de a combina reținerea membrului neafectat și utilizarea intensivă a membrului afectat. Tipurile de sisteme de fixare includ o bandă triunghiulară sau bandă , o atelă, o curea combinată cu o atelă de mână în repaus, o jumătate de mănușă și un miton. Determinarea tipului de reținere utilizat pentru terapie depinde de nivelul necesar de siguranță față de intensitatea terapiei. Unele restricții restricționează purtătorul de a folosi mâna și încheietura mâinii, deși permit utilizarea extremității superioare neimplicate pentru protecție prin extinderea brațului în caz de pierdere a echilibrului sau căderi. Cu toate acestea, restricțiile care permit o anumită utilizare a extremității neimplicate vor avea ca rezultat o practică mai puțin intensivă, deoarece brațul neimplicat poate fi încă folosit pentru a finaliza sarcinile. Constrângerea constă în mod obișnuit în plasarea unei mănuși pe mâna neafectată sau o curea sau o atelă pe brațul neafectat, forțând utilizarea membrului afectat cu scopul de a promova mișcări intenționate atunci când efectuați sarcini funcționale. Utilizarea membrului afectat se numește modelare.
Durata și calendarul programelor de terapie CI „tradițională” versus „modificată”
În mod tradițional, CIMT implică imobilizarea brațului neafectat la pacienții cu hemiparetic accident vascular cerebral sau hemiparetic paralizie cerebrală (HCP) pentru 90% din starea de veghe ore în timp ce angajarea membrul afectat într - o serie de activități cotidiene Cu toate acestea, se referă la date cu respectarea (atat in randul pacientilor si clinicieni) , rambursarea și siguranța pacientului, studiile au variat pe ore de reținere pe zi și durata tratamentului. Mai precis, CIMT implică persoana care efectuează sarcini structurate supravegheate cu membrul afectat 6 ore pe zi timp de 10 zile într-o perioadă de 14 zile, în plus față de purtarea mănușii restrictive sau a slingului pentru 90% din orele de veghe.
Alternativ, protocoalele de terapie cu mișcare induse de constrângeri modificate s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca protocoalele de terapie CI „tradiționale”. Cea mai stabilită, utilizată în mod obișnuit și bazată pe dovezi, formă de terapie CI modificată, care s-a dovedit a fi eficientă în îmbunătățirea controlului motor, solicită pacienților să participe la ședințe de terapie direcționate în scopuri care durează o jumătate de oră pe zi, în 3 zile / săptămână pe o perioadă de 10- perioada săptămânii. În același timp, pacienții poartă o mănușă pe membrul mai puțin afectat timp de 5 ore / săptămână în aceeași perioadă de 10 săptămâni. În plus față de furnizarea mai multă practică a membrului afectat decât terapia "tradițională" CI pe parcursul perioadei de 10 săptămâni, regimul este în acord mai mare cu regimurile de terapie ambulatorie din întreaga lume, este mai puțin costisitor și eficacitatea sa dovedit a fi comparabilă la un program de terapie CI mai intensiv.
Practicanții spun că supraviețuitorii accidentului vascular cerebral cu handicap de mai mulți ani și-au recuperat utilizarea membrelor folosind CIMT. Cu toate acestea, s-a demonstrat că primirea CIMT mai devreme (3-9 luni după accident vascular cerebral) va avea ca rezultat câștiguri funcționale mai mari decât primirea tratamentului întârziat (15-21 luni după accident vascular cerebral), fără beneficii asociate cu administrarea sa acută (< 3 luni după accident vascular cerebral). Cu toate acestea, protocoalele de terapie CI modificate au arătat efecte mai mari de tratament atunci când sunt administrate în faza acută.
Mecanismul schimbării
CIMT a fost dezvoltat de Edward Taub de la Universitatea Alabama din Birmingham . Taub susține că, după un accident vascular cerebral, pacientul încetează să mai utilizeze membrul afectat, deoarece este descurajat de dificultate. Ca rezultat, se instalează un proces pe care Taub îl numește „ neutilizare învățată ”, favorizând deteriorarea. Neutilizarea învățată este un tip de feedback negativ. Indivizii nu pot să-și miște membrele afectate sau mișcările sunt ineficiente și stângace și ca răspuns la aceasta are loc o suprimare a mișcării. CIMT încearcă să inverseze acest proces. American Stroke Association a scris că terapia lui Taub este „în fruntea unei revoluții” în ceea ce este considerat posibil în termeni de recuperare pentru supraviețuitorii accidentului vascular cerebral.
Ca urmare a implicării pacientului în exerciții repetitive cu membrul afectat, creierul dezvoltă noi căi neuronale . Această modificare a creierului este denumită reorganizare corticală sau neuroplasticitate . Un studiu realizat de Deluca și colab. a arătat că, utilizând stimularea magnetică transcraniană (TMS), cortexul excitabil al cortexului afectat la pacienții adulți cu HCP și-a dublat dimensiunea după 12 zile de terapie. Recent, posibilele beneficii ale reorganizării corticale au condus la studii despre CIMT la copii, deoarece neuroplasticitatea este chiar mai mare la copii decât la adulți. Un interes deosebit crește în CIMT pentru copiii cu paralizie cerebrală, unde un braț este mai afectat decât celălalt.
La fel ca la adulți, cu toate acestea, plauzibilitatea administrării CIMT în modele pediatrice este scăzută, cu excepția clinicilor specializate, cu scop lucrativ, datorită parametrilor săi intensivi, și s-a observat că conformitatea este deosebit de scăzută la majoritatea copiilor care locuiesc în comunitate.
Aplicarea terapiei de mișcare indusă de constrângeri
Atât CIMT, cât și CIMT modificat pot fi aplicabile până la 20-25% dintre pacienții cu AVC , iar cantitatea de îmbunătățire produsă de oricare dintre regimuri pare să se diminueze pe măsură ce capacitatea motorie inițială a pacientului scade. Atât CIMT, cât și terapia CI modificată s-au dovedit a fi un mijloc eficient de reabilitare a accidentului vascular cerebral, indiferent de nivelul capacității motorii inițiale, cantitatea de cronicitate , cantitatea de terapie anterioară, partea hemiparezei sau localizarea infarctului . Acest lucru sugerează că plasticitatea poate funcționa indiferent de căile din rețeaua motoră deteriorată. Deși, datorită duratei acestui tratament, pacienții care au suferit o paralizie profundă a extremității superioare din starea lor nu sunt, în mod normal, eligibili pentru antrenament la extremitățile superioare indus de constrângeri. Un criteriu consecvent de excludere pentru CIMT și terapia CI modificată a fost incapacitatea de a efectua extensia voluntară a încheieturii mâinii și a degetelor în mâna implicată. După cum sa menționat mai sus, acest criteriu limitează de obicei populația eligibilă pentru această familie de terapii la 20-25% din întreaga populație de AVC.
CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) este o adaptare a CIMT pentru persoanele cu afazie. Poate fi utilizat pentru clienții cu afazie expresivă sau receptivă. La fel ca CIMT, tratamentul este intensiv și apare de obicei pe o perioadă de zece zile timp de câteva ore pe zi. În CIAT, pacientul trebuie să utilizeze comunicarea verbală fără gesturi sau arătare pentru a comunica. Constrângerile sunt plasate asupra utilizării gesturilor cu scopul de a îmbunătăți comunicarea verbală. La fel ca CIMT, CIAT s-a dovedit a nu fi fezabil în majoritatea mediilor clinice datorită parametrilor săi, iar protocoalele distribuite sunt în curs de investigare.
Atât terapia de mișcare indusă de constrângeri (CIMT), cât și terapia CI modificată, împreună cu antrenament intensiv și variat, s-au dovedit a fi eficiente în reducerea spasticității și creșterea funcției extremității superioare hemiplegice la pacienții cu AVC cronici .
Efectele terapiei de mișcare induse de constrângeri și versiunile sale modificate s-au dovedit a îmbunătăți mișcările care nu numai că rămân stabile luni de zile după finalizarea terapiei, dar se traduc bine la îmbunătățirea sarcinii funcționale de zi cu zi.
Limitări la implementare
După cum sa menționat anterior, forma „tradițională” a terapiei de mișcare indusă de constrângeri (CIMT) nu a fost încorporată ca parte a practicii standard pentru reabilitarea extremității superioare hemiplegice . În special, au fost menționate îngrijorări cu privire la rambursare, intensitate și respectarea atât de către pacient cât și de către clinician a terapiei, în special în lumina formelor alternative la fel de eficiente, mai puțin intense. S-au ridicat, de asemenea, îngrijorări cu privire la generalizarea rezultatelor obținute din cercetare, deoarece criteriile de selecție pentru cercetarea CIMT au exclus pacienții cu un accident vascular cerebral moderat sau mai sever, din cauza problemelor de echilibru, a deficitelor cognitive grave și a afaziei globale , care pot reduce înțelegerea instrucțiuni de siguranță și să interfereze cu capacitatea pacientului de a comunica dificultăți.
Costul resurselor necesare pentru efectuarea protocolului de tratament CIMT este ridicat. Costurile sunt generate din cauza intensității terapiei necesare pentru CIMT, deoarece participanții primesc de obicei până la 6 ore de terapie individuală cel puțin 5 zile pe săptămână timp de 2 săptămâni. CIMT poate fi prohibitiv costisitoare pentru pacienții care plătesc din buzunar sau pentru sistemele de îngrijire a sănătății finanțate din fonduri publice care încearcă să facă acest program disponibil tuturor supraviețuitorilor accident vascular cerebral eligibili.
Temerea terapeutului îndreptată către problemele de siguranță cu utilizarea constrângerilor, lipsa facilităților, costul oferirii de ședințe de terapie individuală și costurile de oportunitate asociate cu incapacitatea terapeutului de a vedea și trata alți pacienți în acest timp a contribuit la rezistența adoptarea protocolului CIMT.
Capacitatea pacientului de a tolera intensitatea și durata ședințelor de terapie este un factor limitativ la adoptarea protocolului. Pacienții cu AVC au exprimat în mod obișnuit perioada de timp purtând constrângerea și consumul de ore de terapie ca motive pentru care doresc să nu participe.
În timp ce protocolul CIMT are ca rezultat o funcționalitate îmbunătățită în populația sa țintă, nu se știe dacă combinația de constrângere și terapie este necesară pentru a obține rezultatul văzut sau dacă beneficiul se datorează expunerii la activități de intensitate ridicată, specifice sarcinilor, axate pe utilizarea membrului mai afectat. În plus, terapia pare să funcționeze doar pentru supraviețuitorii accidentului vascular cerebral, cu o mișcare inițială la încheieturi și degete; aproximativ 25% din întreaga populație de supraviețuitori ai AVC.