Zborul 105 al Midwest Express Airlines - Midwest Express Airlines Flight 105

Zborul Midwest Express 105
Douglas DC-9-14, Midwest Express Airlines AN0215739.jpg
Un Douglas DC-9-14 Midwest Express Airlines identic cu aeronava implicată în accident.
Accident
Data 6 septembrie 1985
rezumat Defecțiune necontenită a motorului la decolare și pierderea controlului din cauza erorii de pilot
Site Lângă Aeroportul Internațional General Mitchell , Milwaukee , Wisconsin
Statele Unite
42 ° 55′38.36 ″ N 87 ° 54′6 ″ Vest / 42,9273222 ° N 87,90167 ° V / 42.9273222; -87.90167 Coordonate : 42 ° 55′38.36 ″ N 87 ° 54′6 ″ V / 42,9273222 ° N 87,90167 ° V / 42.9273222; -87.90167
Avioane
Tipul de aeronavă Douglas DC-9-14
Operator Midwest Express Airlines
Înregistrare N100ME
Originea zborului Aeroportul regional Dane County , Madison , Wisconsin
Popas Aeroportul internațional General Mitchell , Milwaukee, Wisconsin
Destinaţie Aeroportul internațional Hartsfield-Jackson Atlanta , Atlanta , Georgia
Ocupanții 31
Pasagerii 27
Echipaj 4
Decese 31
Supraviețuitori 0

Zborul 105 al Midwest Express Airlines a fost un zbor intern de pasageri programat care s-a prăbușit într-un câmp deschis în Milwaukee, Wisconsin, la scurt timp după ce a decolat de pe Aeroportul Internațional General Mitchell pe 6 septembrie 1985. Avionul, un Douglas DC-9 , transporta 31 de pasageri și echipaj. Niciunul dintre ei nu a supraviețuit accidentului.

Mai mulți martori oculari au raportat că avionul a luat foc la scurt timp după ce a decolat de la aeroport. Incendiul a fost cauzat de o defecțiune a motorului din dreapta, unde s-a desprins unul dintre distanțierii cu manșon detașabil. Distanțierul manșon detașabil a suferit oboseală metalică care a provocat explozia motorului.

Comitetul Național pentru Siguranța Transporturilor (NTSB), echipa de anchetă responsabilă de ancheta accidentului, a ajuns la concluzia că, în ciuda faptului că avionul suferea o avarie a motorului, acesta era încă controlabil și, în schimb, răspunsul echipajului la avarie a fost cauza principală a accidentului. Echipajul nu a reușit să controleze corect avionul în timpul urgenței. Defalcarea coordonării echipajului a contribuit, de asemenea, la prăbușire.

Avioane

La 06 septembrie 1985, Zborul 105 a fost Midwest Express Airlines zbor programat să fie operat cu ajutorul unui Douglas DC-9-14 cu doua motoare , cu un singur culoar cu jet de avion de linie ( de înregistrare N100ME ). DC-9 a fost fabricat în 1968 și livrat către Linea Aeropostal Venezolana. În 1976, a fost vândută către Aerovias Venezolanas, SA, care a vândut-o apoi către KC Aviation (proprietarul Midwest Express) în 1983. Avionul acumulase un total de 31.892 ore de funcționare și 48.903 cicluri în momentul accidentului.

Pasageri și echipaj

Zborul 105 a plecat din Milwaukee cu 27 de pasageri și 4 membri ai echipajului. Majoritatea pasagerilor erau oameni de afaceri.

Cele două stewardese ale zborului erau Sharon Ann Herb, în ​​vârstă de 24 de ani, și Amy Marie Bain, în vârstă de 21 de ani.

În loc de căpitan și prim-ofițer, Zborul 105 a fost echipat de doi căpitani.

Primul căpitan al zborului a fost căpitanul Danny Watkin Martin, în vârstă de 31 de ani. Căpitanul Martin a fost angajat de Midwest Express în 1984 ca prim ofițer. El a fost promovat ca căpitan în 1985 și acumulase un total de 4.600 de ore de zbor, inclusiv 1.000 de ore pe DC-9 (600 de ore de zbor ca prim ofițer pe DC-9 și 500 de ore ca căpitan). Înainte de a fi angajat în Midwest, a fost pilot corporativ al unui Beechcraft 90 King Air.

Al doilea căpitan (deși acționa ca prim ofițer) a fost căpitanul Roger William Weiss, în vârstă de 37 de ani. Căpitanul Weiss a fost angajat de Midwest Express în 1984 și ulterior a primit calificarea de tip DC-9. La acea vreme, acumulase 5.197 de ore de zbor totale, inclusiv 1.640 de ore pe DC-9 (500 de ore ca prim ofițer al DC-9 și 1.140 de ore ca căpitan). A fost fost angajat al KC Aviation, compania-mamă a Midwest Express. Căpitanul Weiss a fost, de asemenea, un fost pilot al forțelor aeriene americane, zburând cu un F-4.

Zbor

Zborul 105 a decolat la 15:20 cu 27 de pasageri și 4 membri ai echipajului. Zborul 105 a plecat de pe Mitchell's Runway 19R pe ruta către destinația aeroportului Hartsfield-Jackson Atlanta Int'l , Atlanta , Georgia . Înainte de zbor, avionul fusese operat anterior ca zbor 206 cu același echipaj de zbor.

La ora 15:21, în timpul urcării sale inițiale, la o altitudine de 700 ft deasupra solului, motorul din dreapta a explodat. Zborul 105 s-a legănat de mai multe ori. Căpitanul Martin a auzit zgomotul puternic și a reacționat: „Care a fost [explozivul]?”, La care primul ofițer Weiss nu a răspuns. Zborul 105 a fost apoi instruit de către ATC să se întoarcă spre direcția 175. În această etapă, lucrătorul ATC a putut vedea că fumul și flăcările emană de la motorul din dreapta, cu părți ale avionului căzând la pământ.

Primul ofițer Weiss a declarat o urgență. Avionul a urcat apoi cu un unghi ridicat de atac . Datorită unghiului mare de atac, viteza aerului a scăzut semnificativ. A început să se rostogolească spre dreapta, apoi s-a oprit și s-a rostogolit brusc la un unghi de 90 de grade, rulat în butoi cel puțin o dată, și s-a prăbușit într-un câmp deschis într-o rezervație sălbatică la doar câteva sute de metri de pista 19R. Aeronava a fost demolată complet de forțele de impact și de foc, cu aproape întreaga structură fragmentată.

Investigație

Aproximativ 100 de martori oculari au declarat că au văzut flăcări și fum de la motorul din dreapta la scurt timp după explozie și că unele părți ale avionului s-au desprins și au căzut la pământ. De asemenea, au declarat că în timpul accidentului s-au auzit continuu bubuituri puternice. La scurt timp după aceea, echipajul a pierdut controlul avionului și avionul s-a prăbușit în câmp. Anchetatorii au construit apoi mai multe scenarii posibile cu privire la ceea ce ar fi putut determina avionul să piardă controlul.

Posibila defecțiune a controlului din cauza exploziei turbinei

Anchetatorii au examinat imediat fragmentele motorului. Aceștia au declarat că explozia ar fi putut fi suficient de puternică pentru a propulsa fragmente de turbină cu o viteză suficientă pentru a pătrunde în avion și a deteriora comenzile de zbor, ceea ce ar putea explica de ce avionul s-a ridicat brusc și s-a rostogolit imediat după explozie. Cu 5 ani înainte de prăbușirea zborului 105, în Polonia, un Ilyushin Il-62 s -a prăbușit într-un șanț după ce motorul său numărul 2 a explodat și a avariat ascensorul și eleronul avionului. Imediat după explozie, avionul a căzut la pământ.

Explozia a fost cauzată de un distanțier detașabil de manșon detașabil în interiorul motorului din dreapta. Desprinderea a fost cauzată de oboseala metalelor. Examinarea fragmentelor de turbină și distribuția lor în timpul exploziei a condus la concluzia că ejectarea fragmentelor nu a contribuit la prăbușire, deoarece viteza fragmentelor a fost absorbită în mod substanțial și a scăzut de capota motorului. NTSB a menționat că mai multe părți ale motorului nu au putut fi găsite; au ajuns la concluzia că, pe baza calculului și distribuției fragmentelor pe sol, părțile neidentificate au fost reduse la bucăți mici, inofensive. Motorul din stânga nu a prezentat semne de avarie sau defecțiune înainte de impact

NTSB a declarat, de asemenea, că, deși explozia a provocat pagube grave la capota motorului, capota a fost blocată. Niciunul nu a suflat spre exterior, ceea ce ar fi provocat o forță masivă de tragere în avion. Acest lucru, la rândul său, ar fi putut afecta controlabilitatea avionului. Porțiuni mici ale capotei au suflat spre exterior, dar NTSB a concluzionat că aceste părți au cauzat o forță de tragere foarte mică.

NTSB a concluzionat mai târziu că, chiar dacă părțile unei turbine ar fi expulzate și ar putea cumva să pătrundă în avion, impactul ar fi mic și nu ar fi afectate controalele.

Eroare pilot

În primele secunde după explozie, zborul 105 s-a legănat spre dreapta și spre stânga. Ca răspuns, pilotul a folosit cârma pentru a contracara mișcările avionului. Examinarea a concluzionat că avionul era ușor de controlat și că putea fi controlat în mod corespunzător fără intrările cârmei. În plus, echipajul a introdus un pitch, ridicând nasul aeronavei.

Este posibil ca echipajul să fi perceput în mod greșit natura urgenței. Deoarece explozia motorului a cauzat pierderea forței de tracțiune a motorului, viteza avionului a scăzut. Această decelerare rapidă a determinat echipajul să creadă că avionul se înclină în jos, ceea ce poate explica de ce echipajul a făcut o intrare în nas, în timp ce, în realitate, nu a înclinat în jos. Acest fenomen este cunoscut ca o iluzie somatogravică . Cu toate acestea, în loc să rezolve situația, datele introduse de echipaj au făcut ca avionul să decelereze și mai mult. Este posibil ca pilotul să fi suferit o dezorientare spațială imediat după urgență.

Animația unui stand accelerat.

NTSB a remarcat faptul că avionul s-a aplecat spre dreapta la un unghi atât de sever, încât avionul a intrat într-un stat pe care anchetatorii îl numesc „stand accelerat”.

Defectarea cabinei

În timpul urgenței, căpitanul Martin a chemat primele ofițere Weiss pentru citirea instrumentelor. Cu toate acestea, Weiss nu a răspuns la nicio întrebare sau remarcă a sa. De când a avut loc o urgență la bordul avionului, primul ofițer Weiss ar fi trebuit să răspundă și să lucreze cu Martin pentru a face față situației de urgență în mod corespunzător. Eșecul lui Weiss de a răspunde este posibil să-l fi încurcat și mai mult pe căpitanul Martin.

Anchetatorii au declarat că și Weiss ar fi putut fi confuz de informațiile de pe instrumentele sale. De asemenea, aceștia au declarat că acțiunea lui Weiss ar fi putut fi influențată de filosofia „cabinei silențioase” a Midwest Express.

Midwest Express se aștepta ca piloții să adere la o politică nescrisă numită „cabina silențioasă”, în care piloții nu vor efectua apeluri inutile sau chiar vor verbaliza natura unei urgențe după 100 de noduri și înainte de a ajunge la o altitudine de 800 ft. Urgența la bordul zborului 105 din acea zi a început la aproximativ 700 ft deasupra solului, ceea ce înseamnă că regula „cabinei tăcute” era în vigoare la acea vreme. Anchetatorii au declarat că piloții ar fi trebuit să lucreze împreună imediat, deoarece o urgență care a avut loc la altitudine mică a fost periculoasă. Odată cu regula silențioasă a cabinei de pilotaj, capacitatea echipajului de a lucra eficient împreună ar fi fost îngreunată. Această regulă a intrat în conflict cu reglementările FAA și, prin urmare, ar fi trebuit să fie interzisă de FAA.

La câteva secunde după defectarea motorului potrivit, căpitanul Martin a aplicat intrări adecvate avionului. Cu toate acestea, el nu era sigur cu privire la situația zborului 105 din acel moment. Din această cauză, el a cerut asistență primului ofițer Weiss. NTSB, în raportul lor, a declarat că Martin l-ar fi putut întreba pe Weiss, deoarece era mult mai în vârstă și avea mai multă experiență. Este posibil să fi crezut că Weiss era mult mai informat decât el în identificarea naturii situației de urgență. Weiss nu a răspuns niciunei remarci și întrebări ale lui Martin. Pe baza dovezilor din CVR, anchetatorii cred că Weiss a auzit de fapt întrebările și remarcile lui Martin, dar le-a ignorat din anumite motive. Nu a fost incapacitat, deoarece dovezile din înregistrări indicau că a comunicat cu Milwaukee Tower în timp ce Martin îl întreba despre informațiile instrumentelor avionului.

Căpitanul Martin deținea responsabilitatea principală pentru gestionarea situației de urgență și luarea măsurilor corective. Cu toate acestea, situația de urgență ar fi trebuit să fie gestionată de ambii bărbați care lucrează împreună ca o echipă. Weiss ar fi trebuit să-l ajute pe căpitan să răspundă și să diagnosticheze problema apărută la bordul zborului 105. NTSB a declarat:

„Redundanța oferită de primul ofițer este unul dintre principiile de bază ale gestionării resurselor din cockpit.”

NTSB a concluzionat atunci că defectarea coordonării echipajului a fost una dintre principalele cauze ale accidentului, o posibilă cauză fiind lipsa de experiență a acestora - doar câteva sute de ore în acest avion.

Supravegherea FAA inadecvată

Lipsa de experiență a unui inspector principal de operațiuni (POI) al FAA poate fi determinat ca filosofia cabinei silențioase să fie aprobată de FAA fără o examinare adecvată. Filosofia era contrară practicii aprobate de FAA. Dacă ar fi avut mai multă experiență, ar fi putut recunoaște că conceptul are defecte și că compania aeriană îi învăța deja conceptul angajaților lor.

NTSB credea că POI care a lucrat cu Midwest Express nu și-a îndeplinit sarcinile la un nivel adecvat. Conform raportului final:

„Consiliul de siguranță consideră că supravegherea FAA a procedurilor și instruirii Midwest Express în timpul certificării și a activității zilnice în curs de desfășurare în primii 2 ani de operare a transportatorului a fost mai puțin decât optimă și probabil suferită ca urmare directă a inexperienței POI POI a mărturisit că a dedicat doar 20% din timpul său de lucru Midwest Express, singura ei companie aeriană de pasageri programată FAR 121 și că era încă obligată să îndeplinească reguli de rutină în domeniul aviației generale. experiență de transport, că nu a fost evaluată într-un turboreactor din categoria și clasa utilizată de compania aeriană și că nu a primit niciun curs de formare formală în avionul DC-9 folosit de titularul certificatului de care era responsabilă. , nu avea experiență de pilot de turboreactor. Nici POI nu avea la dispoziție consultanți sau asistență inspectori ai transportatorilor aerieni repartizați în alte birouri pentru a-și îndeplini responsabilitățile. devenise atât de dependentă de alți inspectori în supravegherea Midwest Express, încât propriul ei rol s-a redus în primul rând la chestiuni administrative. Absența cunoștințelor directe ale transportatorului și lipsa ei de experiență în operațiunile transportatorului aerian cu turbojete i-au afectat grav capacitatea de a efectua calitatea supravegherii necesare pentru a detecta deficiențele operațiunii companiei aeriene FAR 121. Consiliul de siguranță consideră că nivelul de experiență al POI a fost nepotrivit pentru atribuirea ei ca POI al unui nou transportator aerian care operează echipamente turbojet. Ea chiar a mărturisit că nu se simte complet confortabilă cu aranjamentul ".

Vezi si

Referințe

linkuri externe

Imagini externe
pictogramă imagine Imagine înainte de accident a aeronavelor pe Airliners.net
pictogramă imagine Imagine înainte de accident a aeronavelor la Flickr.com