Chirurgie Mohs - Mohs surgery
| Chirurgie Mohs | |
|---|---|
 Urechea unui bărbat de 63 de ani, fotografiată la șaisprezece zile după operația Mohs pentru a îndepărta un carcinom cu celule scuamoase pe marginea superioară stângă a urechii și la trei zile după îndepărtarea suturilor.
| |
| Plasă | D015580 |
Operația Mohs , dezvoltată în 1938 de un chirurg general , Frederic E. Mohs , este o intervenție chirurgicală controlată microscopic, utilizată pentru tratarea tipurilor comune de cancer de piele . În timpul operației, după fiecare îndepărtare a țesutului și în timp ce pacientul așteaptă, țesutul este examinat pentru detectarea celulelor canceroase. Această examinare dictează decizia pentru îndepărtarea suplimentară a țesuturilor. Operația Mohs este metoda standard de aur pentru obținerea controlului complet al marginii în timpul îndepărtării unui cancer de piele (evaluarea completă a periferiei circumferențiale și a marginilor profunde - CCPDMA ) utilizând histologia secțiunii înghețate . Operația CCPDMA sau Mohs permite îndepărtarea unui cancer de piele cu o margine chirurgicală foarte îngustă și o rată de vindecare ridicată.
Rata de vindecare cu intervenția chirurgicală Mohs citată de majoritatea studiilor este cuprinsă între 97% și 99,8% pentru carcinomul bazocelular primar , cel mai frecvent tip de cancer de piele. Procedura Mohs este, de asemenea, utilizată pentru carcinomul cu celule scuamoase , dar cu o rată de vindecare mai mică. Cancerul recurent cu celule bazale are o rată de vindecare mai mică cu intervenția chirurgicală Mohs, mai mult în intervalul de 94%. A fost utilizat în îndepărtarea melanomului in-situ (rata de vindecare de la 77% la 98% în funcție de chirurg) și a anumitor tipuri de melanom (rata de vindecare 52%).
Alte indicații pentru intervenția chirurgicală Mohs includ protuberani cu dermatofibrosarcom , keratoacantom , tumori cu celule fusiforme, carcinoame sebacee , carcinom anexal microcistic , carcinom cu celule merkel , boala Paget a sânului , fibroxantom atipic și leiomiosarcom . Deoarece procedura Mohs este controlată micrografic, asigură îndepărtarea precisă a țesutului canceros, în timp ce țesutul sănătos este scutit. Operația Mohs poate fi, de asemenea, mai rentabilă decât alte metode chirurgicale, atunci când se ia în considerare costul îndepărtării chirurgicale și analize histopatologice separate. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală Mohs ar trebui rezervată pentru tratamentul cancerelor de piele în zonele anatomice în care conservarea țesuturilor este extrem de importantă (față, gât, mâini, picioare inferioare, picioare, organe genitale).
Utilizări
Operația Mohs nu trebuie utilizată pe trunchi sau pe extremități pentru cancerul de piele necomplicat, non-melanom, cu dimensiuni mai mici de un centimetru. Pe aceste părți ale corpului, riscurile depășesc beneficiile procedurii. Datorită riscului ridicat de recurență, printre alte motive, intervenția chirurgicală Mohs ar putea fi luată în considerare pentru cancerele de piele pe mâini, picioare, glezne, tibie, mameloane sau organe genitale.
Tehnică
În 2012, Academia Americană de Dermatologie a publicat criterii de utilizare adecvate (ASC) privind chirurgia micrografică Mohs în colaborare cu următoarele organizații: Colegiul American de Chirurgie Mohs; Societatea Americană pentru Chirurgia Mohs; și American Society for Dermatologic Surgery Association. Peste 75 de medici au contribuit la dezvoltarea ASC chirurgicală Mohs, care au fost publicate în Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie și Chirurgie Dermatologică .
Colegiul australazian de dermatologi, împreună cu Comitetul australian de chirurgie Mohs, a dezvoltat, de asemenea, ghiduri bazate pe dovezi pentru chirurgia lui Mohs.
Procedura Mohs este o metodă de secționare a patologiei care permite examinarea completă a marginii chirurgicale. Este diferită de tehnica standard de secționare a pâinii , unde sunt examinate probe aleatorii ale marginii chirurgicale.
Operația Mohs se efectuează în patru etape:
- Îndepărtarea chirurgicală a țesutului (Oncologie chirurgicală)
- Cartografierea bucății de țesut, înghețarea și tăierea țesutului între 5 și 10 micrometri folosind un criostat și colorarea cu hematoxilină și eozină (H&E) sau alte pete (inclusiv albastru de toluidină )
- Interpretarea lamelor de microscop (patologie)
- Posibilă reconstrucție a defectului chirurgical (Chirurgie reconstructivă)
Procedura se efectuează de obicei în cabinetul unui medic sub anestezie locală. Un bisturiu mic este utilizat pentru a tăia în jurul tumorii vizibile. Se utilizează o margine chirurgicală foarte mică, de obicei cu 1 până la 1,5 mm de „margine liberă” sau piele neimplicată. Cantitatea de marjă liberă eliminată este mult mai mică decât cea obișnuită de 4 până la 6 mm necesară pentru excizia standard a cancerelor de piele . După fiecare îndepărtare chirurgicală a țesutului, specimenul este prelucrat, tăiat pe criostat și plasat pe diapozitive, colorat cu H&E și apoi citit de chirurgul / patologul Mohs care examinează secțiunile pentru celulele canceroase. Dacă se constată cancer, locația acestuia este marcată pe hartă (desenul țesutului), iar chirurgul îndepărtează țesutul canceros indicat de la pacient. Această procedură se repetă până când nu se mai găsește cancer. Marea majoritate a cazurilor sunt apoi reconstituite de chirurgul Mohs. Unii chirurgi utilizează 100 micrometri între fiecare secțiune, iar unii utilizează 200 micrometri între primele două secțiuni și 100 micrometri între secțiunile următoare (10 manivele de țesut stabilite la 6-10 micrometri sunt aproximativ egale cu 100 micrometri dacă se permite compresia fizică datorată la lama).
Diluanti de sânge
Tendința în chirurgia pielii în ultimii 10 ani a fost continuarea anticoagulantelor în timp ce se efectuează o intervenție chirurgicală a pielii. Majoritatea sângerărilor cutanate pot fi controlate cu electrocauterizare, în special cu forcepsul bipolar. Beneficiul obținut prin ușurarea hemostazei este cântărit împotriva riscului de oprire a anticoagulantelor; și se preferă, în general, continuarea anticoagulantelor.
Rata de vindecare
Puțini specialiști contestă rata de vindecare pentru Mohs, în special patologii familiarizați cu procedura. În literatura de specialitate au fost raportate studii ample efectuate de Mohs care au implicat mii de pacienți cu cazuri atât de țesut fix cât și de țesut proaspăt. Alți chirurgi au repetat studiile cu mii de cazuri, cu aproape aceleași rezultate.
Ratele clinice de vindecare pe 5 ani cu operația Mohs:
- 4085 cazuri de cancer primar și recurent la nivelul feței, scalpului și gâtului. Rată de vindecare de 96,6%.
- 1065 cazuri de carcinom cu celule scuamoase la nivelul feței, scalpului și gâtului - rata de vindecare 94,8%
- 2075 de cazuri de cancer bazocelular al nasului atât primar cât și recurent, rata de vindecare 99,1%.
- Rata de vindecare a cancerului bazocelular al urechii, mai mică de 1 cm, 124 cazuri, rata de vindecare 100%.
- Rata de vindecare a cancerului bazocelular al urechii, 1 până la 2 cm, 170 cazuri, 100%. Trebuie avut în vedere faptul că cazurile efectuate de Mohs au fost pentru tumori mari și extinse, adesea tratate de mai multe ori înainte de alți chirurgi. Indiferent, rata sa de vindecare pentru tumorile primare mici fie a fost de 100%, fie aproape de 100% atunci când a fost separată de tumorile mai mari sau recurente.
Acestea sunt doar un număr mic de cazuri raportate de Mohs, iar numeroase alte articole ale altor autori au arătat rate imense de vindecare a carcinomului bazocelular primar. Studii realizate de Smeet și colab. care arată o rată de vindecare Mohs de aproximativ 95% și un alt studiu în Suedia care arată o rată de vindecare Mohs de aproximativ 94%.
Variația ratei de vindecare
Unele dintre datele lui Mohs au dezvăluit o rată de vindecare de până la 96%, dar acestea erau adesea tumori foarte mari, tratate anterior prin alte modalități. Unii autori susțin că rata lor de vindecare pe 5 ani pentru cancerul cu celule bazale primare a depășit 99%, în timp ce alții au remarcat o rată de conservare mai conservatoare de 97%. Rata de vindecare citată pentru intervenția chirurgicală Mohs asupra cancerului bazocelular tratat anterior este de aproximativ 94%. Motivele variațiilor în rata de vindecare includ următoarele.
- Metoda modernă a secțiunii înghețate. Histologia secțiunii înghețate nu oferă marja de siguranță adăugată de pasta citotoxică Mohs, utilizată inițial de Mohs. Este posibil ca această pastă să fi distrus orice celule canceroase reziduale care nu au fost detectate de patolog.
- Lipsește marginile epidermice. În mod ideal, secțiunea Mohs ar trebui să includă 100% din marginea epidermică, dar mai mult de 95% este adesea acceptată. Din păcate, spălarea puternică, chiuretajul inițial slab controlat, starea de sănătate a țesuturilor slabă, eroarea tehnicianului și eroarea chirurgului pot introduce zone care nu au margine epitelială. Unii chirurgi consideră acceptabilă marja epitelială de 70%, în timp ce alții sugerează marja de 100%. În situația ideală, 100% din marja epitelială ar trebui să fie disponibilă pentru a fi revizuită la secționarea în serie a specimenului Mohs.
- Citirea greșită a diapozitivului de patologie. Este dificil de diferențiat între o insulă mică de carcinom bazocelular și o structură a foliculului de păr. Mulți chirurgi Mohs își limitează procesarea țesuturilor pentru a include doar 2 secțiuni de țesut. Acest lucru le împiedică grav capacitatea de a determina dacă o structură este un folicul de păr sau un carcinom. Două secțiuni histologice nu pot distinge pe deplin aceste două structuri aproape identice și pot duce la erori „fals negative” sau „fals pozitive”, fie apelând o secțiune liberă de tumoră, fie apelând o secțiune pozitivă pentru tumoră, respectiv. Secționarea în serie a tumorii este preferată de alți chirurgi. Chirurgii care efectuează secționarea în serie prin blocul de țesut (de obicei la o distanță de 100 micrometri) sunt asigurați de natura contiguă a tumorii sale și de distanța tumorii de marginea chirurgicală și sunt familiarizați cu natura tumorii. Secționarea în serie facilitează, de asemenea, lucrul cu tumora tridimensională cu margini dificil de comprimat.
- Artefact de compresie, artefact de congelare, artefact de cauterizare, pliuri de țesuturi, artefact de zdrobire de la forceps, artefact de incizie relaxant, abandonarea cartilajului, compresie a grăsimii, colorare slabă, scăderea tumorii etc. Acestea pot fi introduse pe măsură ce tumora este „aplatizată”. Pata poate curge de la marginea chirurgicală și poate pata marginea chirurgicală - dând o impresie falsă că întreaga marjă chirurgicală este clară, atunci când nu este. În timp ce unii chirurgi care nu sunt familiarizați cu metodele de procesare a „piesei întregi” sau „ PacMan ” ar putea sugera că secționarea mai multor piese este mai bună decât una, de fapt, cu cât sunt tăiate mai multe secțiuni de țesut, cu atât vor fi introduse mai multe artefacte în colorare și malformații ale țesuturilor. Este imperativ ca chirurgul să fie pe deplin familiarizat cu manipularea și prelucrarea țesuturilor; și nu pur și simplu să se bazeze pe un tehnolog instruit pentru a efectua secționarea sa.
- Tumoră greu de văzut în infiltratul inflamator greu. Acest lucru poate apărea în cazul carcinomului cu celule scuamoase, mai ales atunci când este complicat cu infecție locală sau tulburări limfoproliferative intrinseci (leucemie limfocitară cronică). Din cauza profilului anormal al sângelui periferic, răspunsul la afecțiunile inflamatorii ale pielii la pacienții cu leucemie mielomonocitară poate avea apariția celulelor atipice în locurile de inflamație, confuzând chirurgul Mohs.
- Răspândirea perineurală și modificările benigne care simulează răspândirea perineurală. Răspândirea tumorii de-a lungul unui nerv poate fi dificil de vizualizat și, uneori, celulele plasmatice benigne pot înconjura nervul, simulând cancerul.
- Zona anatomică dificil de tăiat și prelucrat. Exemple ar fi urechea și alte structuri tridimensionale, cum ar fi pleoapele. Capacitatea de a face o incizie în formă de scoică este din ce în ce mai dificilă atunci când suprafața chirurgicală nu mai este un plan plat, ci este o structură rigidă tridimensională.
- Cancer de piele recurent cu multiple insule de recurență. Acest lucru se poate întâmpla fie cu excizia anterioară, fie după electrodezicare și chiuretaj. Deoarece acest cancer de piele rezidual este adesea legat în țesutul cicatricial și este prezent în locație multiplă în cicatricea defectului chirurgical anterior - nu mai sunt contigue în natură. Unii chirurgi pledează pentru îndepărtarea cicatricii complete în tratamentul cancerelor de piele „recurente”. Alții susțin îndepărtarea numai a insulei recurenței locale și lăsarea în urmă a cicatricii chirurgicale anterioare. Decizia se ia adesea în funcție de localizarea tumorii și de obiectivul pacientului și al medicului.
- Recurență nedeclarată sau nedeclarată. Mulți pacienți nu se întorc la chirurgul inițial pentru a raporta o reapariție. Este posibil ca chirurgul consultant cu privire la operația repetată să nu-l informeze pe primul chirurg despre recurența. Timpul necesar pentru ca o tumoare recurentă să fie vizibilă pentru pacient ar putea fi de 5 sau mai mulți ani. Ratele de „vindecare” citate trebuie privite cu înțelegerea faptului că o rată de vindecare de 5 ani ar putea să nu fie necesară pentru a fi corectă. Deoarece carcinomul bazocelular este o tumoare care progresează foarte lent, este posibil ca o rată de recurență de 5 ani să nu fie adecvată. Ar putea fi necesară o urmărire mai lungă pentru a detecta o tumoare cu creștere lentă rămasă în cicatrice chirurgicale.
- Slabă pregătire a chirurgului / patologului / histotehnologului. În timp ce operația Mohs este în esență o metodă tehnică de manipulare și prelucrare a țesuturilor, abilitatea și instruirea chirurgului pot afecta foarte mult rezultatul. Succesul necesită o bază pentru o bună manipulare a țesuturilor și o bună abilitate chirurgicală și hemostază, bazată pe tehnica de prelucrare și colorare a țesuturilor. Un chirurg fără un histotehnolog bun nu are acces la informații de înaltă calitate despre cancer, iar un histotehnolog fără un chirurg bun nu poate produce diapozitive de calitate. Inițial, chirurgii au învățat procedura petrecând câteva ore până la câteva luni cu Mohs. Astăzi, chirurgii completează rezidența și frăția petrecând sute de ore observând și efectuând operația Mohs. Este foarte încurajat ca un medic interesat să învețe intervenția chirurgicală Mohs să petreacă timp îndelungat observând, tăind, prelucrând și colorând exemplarele Mohs. Blocul histologic trebuie montat corect și tăiat pentru prima dată, deoarece nu există a doua șansă în histologia Mohs. Nu este o procedură care poate fi învățată sau învățată într-o perioadă scurtă de timp. Multe rezidențe și părtășia Mohs continuă să predea procesarea a doar 2 secțiuni Mohs pe tumoare.
Comparație cu alte modalități de tratament
Operația Mohs nu este potrivită pentru toate tipurile de cancer de piele .
Chirurgia micrografică Mohs este cea mai fiabilă formă de control al marginii; folosind o tehnică unică de prelucrare a histologiei secțiunii înghețate - permițând examinarea completă a 100% din marginea chirurgicală. Metoda este unică prin faptul că este un mod simplu de a manipula țesut moale, greu de tăiat. Este superioară pâinii în serie la un interval de 0,1 mm pentru o rată de eroare fals negativă îmbunătățită, necesitând mai puțin timp, manipulare a țesuturilor și mai puține lame de sticlă montate.
Cotațiile clinice pentru rata de vindecare a intervenției chirurgicale Mohs sunt de la 97% la 99,8% după 5 ani pentru cancerul cu celule bazale (BCC) nou diagnosticat, scăzând la 94% sau mai puțin pentru cancerul cu celule bazale recurente. Oncologii cu radiații citează rate de vindecare de la 90 la 95% pentru BCC mai mici de 1 sau 2 cm și de la 85 la 90% pentru BCC mai mari de 1 sau 2 cm. Rata de vindecare a exciziei chirurgicale variază de la 90-95% pentru marginile largi (4 până la 6 mm) și tumorile mici, până la 70% pentru marginile înguste și tumorile mari.
Societate și cultură
Unii comentatori susțin că intervenția chirurgicală împotriva cancerului de piele, inclusiv cea a lui Mohs, este suprautilizată, deoarece ratele de intervenții chirurgicale pentru cancerul de piele sunt în creștere la nivel mondial. Nu este clar dacă acest lucru se referă la rate mai mari de cancer de piele, vigilență crescută în diagnostic și disponibilitate crescută a procedurii sau preferințele pacientului și medicului. Incidența intervenției chirurgicale Mohs a crescut semnificativ în deceniul dintre 2004 și 2014. Într-un eșantion de 100 de intervenții chirurgicale Mohs, costul total a variat de la 474 USD până la 7.594 USD, cu costuri mai mari pentru procedurile complexe bazate pe spitale. În Australia, costul direct din buzunar pentru pacienți poate varia de la 0 la 4000 USD. Atunci când operația non-Mohs este efectuată de mai mulți medici, inclusiv de patologi, costurile pot fi crescute în continuare. Acest lucru este valabil mai ales atunci când cancerul este excizat incomplet și necesită intervenții chirurgicale repetate.
Istorie
Inițial, Mohs a folosit o pastă chimică (un agent escarotic ) pentru a cauteriza și a ucide țesutul. A fost fabricat din clorură de zinc și rădăcină de sânge (rădăcina plantei Sanguinaria canadensis , care conține alcaloidul sanguinar ). Ingredientele originale erau 40,0 g Stibnite , 10,0 g Sanguinaria canadensis și 34,5 ml soluție saturată de clorură de zinc.
Această pastă este similară cu balsamul negru sau „pasta Hoxsey” (vezi Terapia Hoxsey ), un medicament de brevet fraudulos , dar utilizarea sa este diferită. Hoxsey a folosit pasta pentru perioade lungi de timp, o practică dăunătoare care a fost rapid discreditată. Mohs a lăsat pasta pe rană doar peste noapte, iar a doua zi, cancerul și pielea din jur vor fi anesteziate și cancerul eliminat. Specimenul a fost apoi excizat și țesutul examinat la microscop. Dacă cancerul a rămas, s-a aplicat mai multă pastă, iar pacientul s-ar întoarce a doua zi. Mai târziu, anestezicul local și histopatologia secțiunii înghețate aplicate țesuturilor proaspete au permis efectuarea procedurii în aceeași zi, cu o distrugere mai redusă a țesuturilor și o rată de vindecare similară.