Managementul utilizării - Utilization management

Managementul utilizării ( UM ) sau revizuirea utilizării este utilizarea tehnicilor de îngrijire gestionată , cum ar fi autorizarea prealabilă, care permite plătitorilor, în special companiilor de asigurări de sănătate , să gestioneze costul beneficiilor de îngrijire a sănătății evaluând adecvarea acesteia înainte de a fi furnizate utilizând criterii bazate pe dovezi sau instrucțiuni.

Criticii au susținut că, dacă reducerea costurilor de către asigurători este centrul utilizării criteriilor UM, aceasta ar putea duce la raționarea asistenței medicale prin refuzul excesiv de îngrijire, precum și refuzul retrospectiv de plată, întârzieri în îngrijire sau riscuri financiare neașteptate pentru pacienți.

Aspecte

Managementul utilizării este „un set de tehnici utilizate de sau în numele cumpărătorilor de beneficii pentru îngrijirea sănătății pentru a gestiona costurile asistenței medicale prin influențarea luării deciziilor privind îngrijirea pacienților prin evaluări de la caz la caz ale adecvării asistenței medicale înainte de acordarea acesteia”, ca definit de Comitetul Institutului de Medicină (OIM) pentru gestionarea utilizării de către terți (1989; OIM este acum Academia Națională de Medicină ). Revizuirea utilizării este sinonimă cu sau face parte din managementul utilizării (în funcție de modul în care sunt utilizați termenii).

UM este evaluarea adecvării și necesității medicale a serviciilor, procedurilor și facilităților de îngrijire a sănătății în conformitate cu criterii sau orientări bazate pe dovezi și în conformitate cu prevederile unui plan de asigurări de sănătate aplicabil . De obicei, UM abordează noi activități clinice sau internări în spital pe baza analizei unui caz. Dar acest lucru se poate referi la furnizarea continuă de îngrijiri, în special în cadrul unui spital.

Planificarea descărcării de gestiune , planificarea concurentă, pre-certificarea și contestațiile la cazurile clinice sunt proceduri proactive de UM. De asemenea, acoperă procesele proactive, cum ar fi analize clinice concomitente și evaluări inter pares, precum și contestații introduse de furnizor, plătitor sau pacient. Un program UM cuprinde roluri, politici, procese și criterii.

Recenzori

Rolurile incluse în UM pot include: Reviewers UM (adesea o asistentă medicală înregistrată cu pregătire UM), un manager de program UM și un medic consilier. Politicile UM pot include frecvența revizuirilor, prioritățile și echilibrul responsabilităților interne și externe. Procesele UM pot include procese de escaladare atunci când un clinician și examinatorul UM nu sunt în măsură să rezolve un caz, procesele de dispută pentru a permite pacienților, îngrijitorilor sau avocaților pacienților să conteste un punct de decizie de îngrijire și procesele de evaluare a fiabilității inter-evaluatori în rândul examinatorilor UM. .

Criterii și linii directoare

Criteriile UM sunt îndrumări medicale care pot fi dezvoltate intern, achiziționate de la un furnizor sau achiziționate și adaptate pentru a se potrivi condițiilor locale. Două cadre de criterii UM utilizate în mod obișnuit sunt criteriile McKesson InterQual și MCG (cunoscute anterior ca Ghidurile Milliman Care).

Liniile directoare ar trebui să reflecte îngrijirea bazată pe dovezi, deși poate exista diferență între „cele mai bune practici” și o calitate a îngrijirii acceptabilă, rentabilă, iar liniile directoare ale plătitorilor pun accentul pe rentabilitate. Pot apărea conflicte între plătitori și furnizori; de exemplu, când studiile au constatat că vertebroplastia nu a îmbunătățit rezultatele, Aetna a încercat să o clasifice drept experimentală, dar a retras decizia după reacția furnizorilor. Rezultatele unei revizuiri sistematice din 2019 au identificat modul în care orientările pentru UM sunt adesea mai concentrate pe reducerea utilizării decât pe măsuri semnificative clinic, cum ar fi rezultatele raportate de pacient sau măsurile de adecvare.

Medicare emite determinări de acoperire la nivel național pe tratamente specifice.

Momentul revizuirii

Similar modelului donabedian de asigurare a calității asistenței medicale , UM se poate face prospectiv , retrospectiv sau concomitent .

Revizuirea prospectivă este de obicei utilizată ca metodă de reducere a admiterilor sau procedurilor inutile din punct de vedere medical prin refuzul cazurilor care nu îndeplinesc criteriile sau alocarea acestora la setări de îngrijire mai adecvate înainte de act.

Revizuirea concomitentă se efectuează în timpul și ca parte a fluxului de lucru clinic și susține deciziile privind punctul de îngrijire. Accentul UM concurent tinde să fie reducerea refuzurilor și plasarea pacientului într-un punct de îngrijire adecvat din punct de vedere medical. Revizuirea concomitentă poate include o funcție de gestionare a cazurilor care include coordonarea și planificarea unei descărcări în siguranță sau trecerea la următorul nivel de îngrijire.

Revizuirea retrospectivă ia în considerare dacă un nivel adecvat de îngrijire a fost aplicat după administrarea acestuia. Revizuirea retrospectivă va analiza de obicei dacă procedura, locația și calendarul au fost adecvate în conformitate cu criteriile. Această formă de revizuire se referă de obicei la plată sau rambursare în conformitate cu un plan medical sau o asigurare medicală. Refuzarea cererii ar putea fi legată de plata către furnizor sau de rambursarea către membru al planului. Alternativ, revizuirea retrospectivă poate reflecta o decizie cu privire la punctul de îngrijire în curs. Acest lucru poate presupune o justificare în conformitate cu criteriile UM și planul de a lăsa un pacient la punctul anterior (actual) de îngrijire sau de a muta pacientul într-un punct de îngrijire mai înalt sau mai mic care ar corespunde criteriilor UM. De exemplu, un caz de internare situat într-un pat de telemetrie (cost ridicat) poate fi evaluat într-o zi ulterioară de ședere, deoarece nu mai îndeplinește criteriile pentru un pat de telemetrie. Acest lucru se poate datora schimbărilor de acuitate, răspunsului pacientului sau diagnostic sau poate fi cauzat de diferite criterii UM stabilite pentru fiecare zi continuată de ședere. În acest moment, examinatorul poate indica alternative, cum ar fi un test pentru a determina criterii alternative pentru șederea continuă la acel nivel, transferul la un punct de îngrijire mai mic (sau mai mare) sau externarea la îngrijirea ambulatorie.

Sistem de livrare integrat

Într-un sistem de livrare integrat, cum ar fi o organizație de întreținere a sănătății (HMO), furnizorul și plătitorul împart costul financiar al îngrijirii, permițând o mai bună gestionare a utilizării; creșterea managementului utilizării în anii 1980 a fost asociată cu o creștere a asistenței medicale integrate.

Începând din 2019, aproximativ 3% dintre angajatorii mari, inclusiv Walmart și Boeing, au contractat direct cu furnizorii pentru îngrijirea angajaților lor, iar aceste aranjamente pot elimina autorizația prealabilă în totalitate cu plăți capitalizate .

Clinica Mayo si Blue Cross si Blue Shield din Minnesota a fost de acord pentru a permite Clinica Mayo au mai spus asupra tehnologiilor emergente , care sunt clasificate în mod obișnuit ca experimentale și experimentale în liniile directoare ale asigurătorului.

Istorie

În Statele Unite, se estimează că aproximativ 5% dintre angajații asigurați vor fi afectați, ceea ce a crescut rapid la aproximativ trei sferturi în 1989 și a devenit omniprezent până în 1995.

În 2019, Anthem a început o politică pentru a refuza vizitele la camera de urgență care au fost considerate a fi inutile din punct de vedere medical, prin refuzarea retrospectivă a cererilor atunci când asigurații au vizitat ER și au primit diagnostice pe care asigurătorul nu le-a considerat o urgență.

Regulament

În Statele Unite, în plus față de auto-poliția voluntară de către industrie, diverse organizații sunt implicate în reglementarea reglementărilor guvernamentale de stat și federale.

Contestații

Reclamațiile respinse pot fi de obicei apelate extern la o revizuire medicală independentă de către o organizație de revizuire independentă (IRO).

În planurile asigurate integral, spre deosebire de planurile finanțate de angajatori, IRO este de obicei selectat de comisarii de asigurări de stat , care au promulgat legi model prin intermediul Asociației Naționale a Comisarilor de Asigurări (NAIC). Începând din 2017, Alabama, Mississippi, Nebraska și Dakota de Nord au folosit un proces alternativ. Pentru planurile de grup finanțate de angajatori, care sunt reglementate prin Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionarea angajaților (ERISA), începând din 2011, îndrumările asigurătorului trebuie să aibă cel puțin trei IRO separate și să nu orienteze pacientul către un IRO specific.

În 2010, legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile a cerut statelor să aibă legi similare Legii privind modelul de revizuire externă a purtătorului de sănătate uniform de către NAIC sau să utilizeze un proces de apel federal alternativ. Printre alte cerințe, asigurătorii trebuie să furnizeze coduri de diagnostic și tratament la cerere.

Începând cu 2018, în 42 de state organizațiile independente de revizuire (IRO) trebuie să fie acreditate de către educația de evaluare a utilizării și standardele non-profit URAC . Companiile IRO notabile includ Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews și AllMed Healthcare Management. În 2019, s-a constatat că un medic a suplinit un alt medic pentru a efectua recenzii medicale.

Un studiu al planurilor pieței asigurărilor de sănătate a constatat că mai puțin de 0,5 la sută din cererile de refuz au fost contestate intern și mai puțin de 1 din 10.000 au apelat la o revizuire externă.

Procese

Indiferent de apel, poate fi intentat un proces împotriva asigurătorului; în 2019, au fost intentate procese de acțiune colectivă împotriva UnitedHealthcare în ceea ce privește terapia cu fascicul de protoni, care a fost refuzată ca fiind experimentală, deși limbajul ulterior a refuzat-o pe baza necesității medicale, care este ținută la un standard legal diferit. În 2019, un judecător federal a decis împotriva refuzului UnitedHealthcare de a refuza acoperirea sănătății mintale.

Rezultatele proceselor au fost inconsecvente din punct de vedere istoric; de exemplu, HDC-ABMT a fost găsit nedovedit de circuitele al cincilea și al șaptelea în timp ce circuitul al optulea a decis împotriva asigurătorului și l-a găsit neexperimental.

În 2019, UnitedHealthcare a soluționat un proces de acțiune colectivă privind operația de înlocuire a discului lombar artificial, reprocesând revendicările.

În 2018, un juriu de stat din Oklahoma a constatat împotriva negării de către Aetna a terapiei cu fascicul de protoni, cu o hotărâre de 26,5 milioane de dolari în Ron Cunningham împotriva Aetna; o mare parte din daune au rezultat din rea-credință în asigurare și compania a declarat că ia în considerare o contestație.

Negări

Respingerea cererii poate fi cauzată de o serie de lucruri, inclusiv excluderi de contracte, tratamente nedovedite sau de investigație sau necesități medicale. Un studiu al plătitorilor a constatat variații mari în ratele de refuz și în zilele de plată. Refuzurile pot fi, de asemenea, cauzate de erori tehnice, cum ar fi informații incomplete sau scrierea greșită a unui nume, care a reprezentat aproximativ jumătate din refuzurile inițiale conform unei analize din 2015. Începând din 2018, furnizorii au raportat că au fost emise mai multe refuzuri de necesități medicale. Migrația către ICD-10 a crescut, de asemenea, riscul de greșeli, deoarece acestea sunt legate de decizii de tratament automatizate. În cazul Medicare, determinările naționale de acoperire arată tratamentele necesare pentru boli, îndrumările medicale ale asigurătorilor jucând un rol similar pentru companiile private.

S-a argumentat că „investigația” nu este un criteriu adecvat pentru refuz, deoarece tratamentele sunt în continuă investigare. Utilizarea medicamentelor în afara etichetei este relativ frecventă în Statele Unite, dar poate fi negată ca nedovedită. Legile extinse de acces pot afecta acoperirea tratamentelor experimentale.

Refuzurile de facto apar atunci când reclamațiile nu sunt respinse în mod direct, dar în termeni practici nu sunt acoperite din cauza neresponsării sau a neplății de la un transportator.

Critică

UM a fost criticat pentru tratarea costului asistenței medicale ca un rezultat metric și că acest lucru confundă obiectivele asistenței medicale și poate reduce valoarea asistenței medicale prin amestecarea procesului de îngrijire cu rezultatele asistenței.

Unii autori au subliniat că, atunci când reducerea costurilor de către asigurători este punctul central al criteriilor UM, aceasta poate duce la negarea prospectivă a îngrijirii exagerată, precum și la refuzul retrospectiv al plății. Ca urmare, pot exista întârzieri în îngrijire sau riscuri financiare neașteptate pentru pacienți.

Vezi si

Referințe