Cateterism coronarian - Coronary catheterization

Cateterism coronarian
O angiogramă coronariană (o radiografie cu agent de radiocontrast în arterele coronare ) care arată circulația coronariană stângă . Artera coronară principală stângă distală (LMCA) se află în cadranul superior stâng al imaginii. Ramurile sale principale (de asemenea vizibile) sunt artera circumflexă stângă (LCX), care se îndreaptă de sus în jos inițial și apoi spre centru / jos, și artera descendentă anterioară stângă (LAD), care se îndreaptă de la stânga la dreapta pe imagine și apoi în josul mijlocului imaginii pentru a proiecta sub LCX distal. LAD, așa cum este de obicei, are două ramuri diagonale mari, care apar în partea de sus a imaginii și se îndreaptă spre centrul / dreapta imaginii.
[ editați pe Wikidata ]

O cateterizare coronariană este o procedură minim invazivă pentru a accesa circulația coronariană și camerele pline de sânge ale inimii folosind un cateter . Se efectuează atât în ​​scopuri de diagnostic, cât și de intervenție (tratament).

Cateterismul coronarian este unul dintre mai multe teste și proceduri de diagnostic cardiologic . In mod specific, prin injectarea unui lichid agent radiocontrast și iluminare cu razele X , angiocardiografie permite recunoașterea ocluzie , stenoza , restenoza , tromboză sau aneurismale lărgirea arterei coronare lumeni ; dimensiunea camerei inimii ; performanța contracției mușchilor inimii ; și unele aspecte ale funcției valvei cardiace . Presiunile sanguine interne importante ale inimii și plămânilor , care nu pot fi măsurate din exteriorul corpului, pot fi măsurate cu precizie în timpul testului. Problemele relevante cu care se ocupă testul apar cel mai frecvent ca rezultat al aterosclerozei avansate - activitate de aterom în peretele arterelor coronare . Mai puțin frecvent, problemele valvulare , ale mușchilor inimii sau ale aritmiei sunt centrul principal al testului.

Îngustarea luminală a arterei coronare reduce rezerva de curgere a sângelui oxigenat către inimă, producând de obicei angina intermitentă . Ocluzia luminală foarte avansată produce de obicei un atac de cord . Cu toate acestea, de la sfârșitul anilor 1980, s-a recunoscut din ce în ce mai mult că cateterismul coronarian nu permite recunoașterea prezenței sau absenței aterosclerozei coronare în sine, doar modificări luminale semnificative care au avut loc ca urmare a complicațiilor din stadiul final al procesului aterosclerotic . A se vedea IVUS și aterom pentru o mai bună înțelegere a acestei probleme.

Istorie

Tehnica angiografiei în sine a fost dezvoltată pentru prima dată în 1927 de către medicul portughez Egas Moniz de la Universitatea din Lisabona pentru angiografie cerebrală , vizualizarea vasculaturii cerebrale prin radiații cu raze X cu ajutorul unui mediu de contrast introdus de cateter.

Cateterizarea inimii a fost efectuată pentru prima dată în 1929, când medicul german Werner Forssmann a introdus un tub de plastic în vena sa cubitală și l-a ghidat către camera dreaptă a inimii. A făcut o radiografie pentru a-și dovedi succesul și a publicat-o la 5 noiembrie 1929 cu titlul „Über die Sondierung des rechten Herzens” (Despre sondarea inimii drepte).

La începutul anilor 1940, André Cournand , în colaborare cu Dickinson Richards , a efectuat măsurători mai sistematice ale hemodinamicii inimii. Pentru munca lor în descoperirea cateterismului cardiac și a măsurătorilor hemodinamice, Cournand, Forssmann și Richards au distribuit Premiul Nobel pentru fiziologie sau medicină în 1956. Primul acces radial pentru angiografie poate fi urmărit în 1953, unde Eduardo Pereira , la Lisabona, Portugalia a canulat mai întâi artera radială pentru a efectua o angiogramă coronariană.

În 1960, F. Mason Sones , cardiolog pediatric la Cleveland Clinic , a injectat accidental un radiocontrast într-o arteră coronariană în locul ventriculului stâng. Deși pacientul a avut un stop cardiac reversibil, Sones și Shirey au dezvoltat procedura în continuare și sunt creditați cu descoperirea (Connolly 2002); au publicat o serie de 1.000 de brevete în 1966 (Proudfit et al. ).

De la sfârșitul anilor 1970, bazându-se pe munca de pionierat a lui Charles Dotter în 1964 și în special pe Andreas Gruentzig începând cu 1977, cateterismul coronarian a fost extins la utilizări terapeutice: (a) efectuarea unui tratament fizic mai puțin invaziv pentru angina și unele dintre complicațiile ateroscleroza severă , (b) tratarea atacurilor de cord înainte de apariția leziunilor complete și (c) cercetarea pentru o mai bună înțelegere a patologiei bolii coronariene și a aterosclerozei .

La începutul anilor 1960, cateterismul cardiac a durat frecvent câteva ore și a implicat complicații semnificative pentru până la 2-3% dintre pacienți. Cu mai multe îmbunătățiri incrementale în timp, examenele simple de cateterism coronarian se fac în mod obișnuit mai rapid și cu rezultate semnificativ îmbunătățite.

Indicații

Indicațiile pentru cateterism cardiac includ următoarele:

• Atac de inimă (include MI cu creștere ST, MI fără creștere ST, Angina instabilă)
• Test de stres anormal
• Insuficiență cardiacă inexplicabilă cu debut nou
• Supraviețuirea morții subite cardiace sau a aritmiei cardiace periculoase
• Durere toracică persistentă în ciuda terapiei medicale optime
• Prelucrarea suspectată de angină prinzmetală (vasospasm coronarian)

Participarea pacientului

Angiografie coronariană.

Pacientul examinat sau tratat este de obicei treaz in timpul cateterismului, ideal cu doar anestezie locală , cum ar fi lidocaina și generale minime sedare , pe tot parcursul procedurii . Efectuarea procedurii cu pacientul treaz este mai sigură, deoarece pacientul poate raporta imediat orice disconfort sau probleme și astfel poate facilita corectarea rapidă a oricăror evenimente nedorite. Monitoarele medicale nu dau o imagine cuprinzătoare asupra bunăstării imediate a pacientului; modul în care se simte pacientul este adesea un indicator cel mai fiabil al siguranței procedurale.

Deces, infarct miocardic , accident vascular cerebral , aritmie ventriculară gravă și complicații vasculare majore apar fiecare la mai puțin de 1% dintre pacienții supuși cateterismului. Cu toate acestea, deși porțiunea de imagistică a examinării este adesea scurtă, din cauza problemelor de configurare și siguranță, pacientul este adesea în laborator timp de 20-45 de minute. Oricare dintre dificultățile tehnice multiple, în timp ce nu pune în pericol pacientul (adăugată într-adevăr pentru a proteja interesele pacientului) poate crește semnificativ timpul de examinare.

Echipament

Cateterismul coronarian se efectuează într-un laborator de cateterizare, de obicei situat într-un spital. Cu modelele actuale, pacientul trebuie să stea relativ plat pe o masă îngustă, minim căptușită, radiolucentă (transparentă cu raze X ). Sursa de raze X și echipamentele camerei de imagistică se află pe părțile opuse ale pieptului pacientului și se mișcă liber, sub control motorizat, în jurul pieptului pacientului, astfel încât imaginile să poată fi realizate rapid din mai multe unghiuri. Echipamentele mai avansate, denumite laborator cu cat-plan bi-plan, utilizează două seturi de surse de raze X și camere de imagistică, fiecare liber să se miște independent, ceea ce permite două seturi de imagini să fie luate cu fiecare injecție de agent de radiocontrast. Echipamentul și instalarea instalației pentru efectuarea unor astfel de testări reprezintă de obicei o cheltuială de capital de 2-5 milioane USD (2004), uneori mai mult, parțial repetată la fiecare câțiva ani.

Proceduri de diagnostic

Angiografia coronariană a unei subocluzii critice a trunchiului comun al arterei coronare stângi și a arterei circumflexe. (Vezi săgețile)

In timpul cateterizare coronarian (adesea menționată ca un cateter de medici), tensiunea arterială se înregistrează și fluoroscopie ( cu raze X de film ) umbra-grame de sânge în interiorul arterelor coronare sunt înregistrate. Pentru a crea imagini cu raze X, un medic ghidează un dispozitiv mic, asemănător unui tub, numit cateter, de obicei cu diametrul de ~ 2,0 mm (6-francezi), prin arterele mari ale corpului până când vârful este chiar în deschidere a uneia dintre arterele coronare . Prin proiectare, cateterul este mai mic decât lumenul arterei în care este plasat; presiunile sanguine interne (intra-arteriale) sunt monitorizate prin cateter pentru a verifica dacă cateterul nu blochează fluxul sanguin (așa cum se indică prin „amortizarea” tensiunii arteriale).

Cateterul este el însuși proiectat să fie radiodens pentru vizibilitate și permite unui agent de radiocontrast clar, apos, compatibil cu sângele, denumit în mod obișnuit un colorant cu raze X, să fie injectat selectiv și amestecat cu sângele care curge în arteră. De obicei, se injectează 3-8 cmc din agentul de radiocontrast pentru fiecare imagine pentru a face fluxul sanguin vizibil timp de aproximativ 3-5 secunde, deoarece agentul de radiocontrast este spălat rapid în capilarele coronare și apoi în venele coronare . Fără injecția cu vopsea cu raze X, sângele și țesuturile inimii înconjurătoare apar, pe raze X, ca doar o masă de densitate a apei ușor schimbătoare de formă, altfel uniformă; nu se disting niciun detaliu al sângelui și al structurii organelor interne. Radiocontrastul din sânge permite vizualizarea fluxului sanguin în arterele sau camerele inimii, în funcție de locul în care este injectat.

Dacă ateromul , sau cheagurile , ies în lumen, producând îngustare , îngustarea poate fi văzută în schimb ca o estompare crescută în imaginile umbrelor cu raze X ale coloanei de sânge / colorant din acea porțiune a arterei; aceasta este comparată cu zonele adiacente, presupuse mai sănătoase, mai puțin stenotice .

Pentru îndrumări cu privire la pozițiile cateterului în timpul examinării, medicul se bazează în principal pe cunoștințe detaliate despre anatomia internă, comportamentul firului de ghidare și al cateterului și, intermitent, folosește pe scurt fluoroscopia și o doză mică de raze X pentru a vizualiza atunci când este necesar. Acest lucru se face fără a salva înregistrările acestor scurte înfățișări. Când medicul este pregătit să înregistreze vizualizări de diagnostic, care sunt salvate și pot fi examinate mai atent ulterior, activează echipamentul pentru a aplica o doză de raze X semnificativ mai mare, numită cine , pentru a crea imagini video de calitate mai bună, având o imagine mai clară contrast de radiodensitate, de obicei la 30 de cadre pe secundă. Medicul controlează atât injecția de contrast, fluoroscopie , cât și sincronizarea aplicării filmului, astfel încât să minimizeze cantitatea totală de radiocontrast injectat și să multiplice raza X până la injecție, astfel încât să minimizeze cantitatea totală de raze X utilizate. Dozele de agenți de radiocontrast și timpul de expunere la raze X sunt înregistrate în mod obișnuit pentru a maximiza siguranța.

Deși nu este punctul central al testului, calcificarea în pereții arterelor , situată în marginile exterioare ale ateromului în pereții arterelor, este uneori recunoscută pe fluoroscopie (fără injecție de contrast), deoarece inelele de halo radiodense parțial înconjurate și separate de lumenul plin de sânge prin țesutul ateromului radiolucent mijlocitor și căptușeala endotelială . Calcificarea, chiar dacă este de obicei prezentă, este de obicei vizibilă numai atunci când secțiuni destul de avansate și calcificate ale peretelui arterei se întâmplă să fie văzute la capăt tangențial prin mai multe inele de calcificare, astfel încât să creeze suficientă radiodensitate pentru a fi vizibilă pe fluoroscopie.

Pentru malformații congenitale

Angiocardiografia poate fi utilizată pentru a detecta și diagnostica defecte congenitale ale inimii și ale vaselor adiacente. În acest context, utilizarea angiocardiografiei a scăzut odată cu introducerea ecocardiografiei . Cu toate acestea, angiocardiografia este încă utilizată pentru cazuri selectate, deoarece oferă un nivel mai ridicat de detalii anatomice decât ecocardiografia.

Proceduri terapeutice

Prin schimbarea cateterului de diagnostic într-un cateter de ghidare, medicii pot trece, de asemenea, o varietate de instrumente prin cateter și în arteră într-un loc al leziunii . Cele mai frecvent utilizate sunt firele de ghidare cu diametrul de 0,014 inci (0,36 mm) și cateterele de dilatare a balonului.

Prin injectarea unui agent de radiocontrast printr-un mic pasaj care se extinde pe cateterul balonului și în balon, balonul este extins progresiv. Presiunile hidraulice sunt alese și aplicate de medic, în funcție de modul în care reacționează balonul din stenoză (îngustare anormală într-un vas de sânge). Balonul umplut cu radiocontrast este urmărit sub fluoroscopie (în mod obișnuit își asumă o formă de "os de câine" impusă la exteriorul balonului de stenoză pe măsură ce balonul este extins), pe măsură ce se deschide. Se aplică cât de multă forță brută hidraulică este necesară și se vizualizează pentru a fi eficientă pentru a face stenoza lumenului arterei să crească vizibil.

Presiunile normale ale arterei coronare sunt în intervalul <200 mmHg (27 kPa). Presiunile hidraulice aplicate în interiorul balonului se pot extinde până la 19000 mmHg (2.500 kPa). Prevenirea supra-măririi se realizează prin alegerea baloanelor fabricate din membrane din plastic transparent cu rezistență ridicată la tracțiune. Balonul este pliat inițial în jurul cateterului, în apropierea vârfului, pentru a crea un profil de secțiune transversală mic pentru a facilita trecerea prin zonele stenotice luminale și este proiectat pentru a se umfla la un diametru specific pre-proiectat. Dacă este supraumflat, materialul balonului pur și simplu se rupe și permite agentului de radiocontrast umflat să scape pur și simplu în sânge.

În plus, mai multe alte dispozitive pot fi avansate în artă printr-un cateter de ghidare. Acestea includ catetere laser , catetere stent , catetere IVUS , cateter Doppler , cateter de măsurare a presiunii sau temperaturii și diverse dispozitive de formare a cheagurilor și măcinării sau îndepărtării. Majoritatea acestor dispozitive s-au dovedit a fi dispozitive de nișă, utile doar într-un procent mic de situații sau pentru cercetare.

Stenturile, care sunt tuburi din plasă din oțel inoxidabil expandabile special fabricate, montate pe un cateter cu balon, sunt dispozitivul cel mai frecvent utilizat dincolo de cateterul cu balon. Când dispozitivul stent / balon este poziționat în stenoză, balonul este umflat care, la rândul său, extinde stentul și artera. Balonul este îndepărtat și stentul rămâne în poziție, susținând pereții arterelor interioare în poziția mai deschisă, dilatată. Stenturile actuale costă în general în jur de 1.000 până la 3.000 de dolari fiecare (dolari SUA 2004), cele acoperite cu medicamente fiind mai scumpe.

Progrese în tratamente fizice bazate pe cateter

Procedurile de intervenție au fost afectate de restenoză datorită formării supra- creșterii țesutului endotelial la locul leziunii. Restenoza este răspunsul corpului la rănirea peretelui vasului din cauza angioplastiei și la stent ca corp străin . Așa cum a fost evaluat în studiile clinice de la sfârșitul anilor 1980 și 1990, folosind doar angioplastie cu balon (POBA, angioplastie cu balon simplu vechi), până la 50% dintre pacienți au suferit restenoza semnificativă; dar acest procent a scăzut la intervalul de două cifre de la cel mai mic la cel mai mic, odată cu introducerea stenturilor de eluare a medicamentelor. Sirolimus , paclitaxel și everolimus sunt cele trei medicamente utilizate în acoperiri care sunt în prezent aprobate de FDA în Statele Unite. Spre deosebire de metalul gol, stenturile cu eluare de droguri sunt acoperite cu un medicament care este dispersat încet, cu scopul de a suprima reacția de restenoză. Cheia succesului acoperirii medicamentului a fost (a) alegerea agenților eficienți, (b) dezvoltarea modalităților de legare adecvată a medicamentelor de suprafața inoxidabilă a suporturilor stentului (acoperirea trebuie să rămână legată în ciuda stresurilor marcate de manipulare și deformare a stentului), și (c) dezvoltarea mecanismelor de eliberare controlată a acoperirii care eliberează medicamentul încet în aproximativ 30 de zile. Una dintre cele mai noi inovații în stentele coronare este dezvoltarea unui stent dizolvant. Laboratoarele Abbott au folosit un material dizolvabil, acidul polilactic , care va absorbi complet în termen de 2 ani de la implantare.

Abordări alternative

Angiografie (stânga) și CT (mijloc și dreapta) a leziunilor de ocluzie cronică totală la artera coronară descendentă anterioară stângă (LAD) și artera coronară dreaptă (RCA).

Angiografia CT poate acționa ca o alternativă mai puțin invazivă la angiografia cu cateter. În loc de introducerea unui cateter într-o venă sau arteră, angiografia CT implică doar injectarea unui colorant CT-vizibil în braț sau mână printr-o linie IV. Angiografia CT scade riscul de perforație arterială și infecție la nivelul cateterului. Oferă imagini 3D care pot fi studiate pe computer și permite, de asemenea, măsurarea dimensiunii ventriculului cardiac. Se poate observa și zona infarctului și calciul arterial (cu toate acestea, acestea necesită o expunere la radiații ceva mai mare). Acestea fiind spuse, un avantaj reținut de angiografia cu cateter este capacitatea medicului de a efectua proceduri, cum ar fi angioplastia cu balon sau inserarea unui stent pentru a îmbunătăți fluxul de sânge în arteră.

Doza de radiații

Angiografie

Imagistica în angiogramele coronare se realizează prin fluoroscopie utilizând raze X, care reprezintă un potențial pentru creșterea riscului pacientului de cancer indus de radiații . Riscul crește odată cu timpul de expunere, constând din 1) timpul de ghidare a sondei în și din inimă și 2) timpul de iluminare a agentului de contrast pentru efectuarea angiogramei. Radiațiile absorbite sunt, de asemenea, o funcție a indicelui de masă corporală , pacienții obezi având doza dublă față de pacienții cu greutate normală; expunerea la operator a fost, de asemenea, dublată. Angiogramele coronare se pot face fie transradial (prin încheietura mâinii), fie transfemoral (prin zona inghinală). Calea transradială are ca rezultat o expunere ceva mai mare a pacientului și a operatorului. În general, expunerea pacientului poate varia de la 2 milisieverți (echivalentul a aproximativ 20 de plăci cu raze X în piept) la 20 de milisieverți. Pentru un anumit pacient, expunerea poate varia în cadrul unei instituții și între instituții cu până la 121%.

Expunerea la radiații pentru operator poate fi redusă prin utilizarea echipamentului de protecție. Expunerea la pacient poate fi redusă prin minimizarea timpului de fluoroscopie.

Vezi si

• Angiografie
• Cardiologie intervențională
• Rezerva de debit fracționată

Referințe

Note

General

• Connolly JE. Dezvoltarea chirurgiei arterei coronare: amintiri personale. Tex Heart Inst J 2002; 29: 10-4. PMID  11995842 .
• Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Arteriografie coronariană cine selectivă. Corelația cu rezultatele clinice la 1000 de pacienți. Tiraj 1966; 33: 901-10. PMID  5942973 .
• Sones FM, Shirey EK. Arteriografie coronariană cine. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962; 31: 735-8. PMID  13915182 .
• [2] Angiografie CT coronariană de Eugene Lin
• [3] Abbott Dissolving Stent poate fi „următoarea revoluție” de Michelle Fay Cortez
• Selzer, Arthur (1992). Înțelegerea bolilor de inimă . University of California Press. p. 43. ISBN 0-520-06560-3.