Diagnostic dual - Dual diagnosis

Acest articol este despre tulburări psihice care apar simultan și tulburări de consum de substanțe. Pentru definiția generală a oricăror două diagnostice împreună, a se vedea Comorbiditatea .

Diagnosticul dual (numit și tulburări care apar simultan , COD sau patologie duală ) este condiția suferinței unei boli mintale și a unei tulburări de consum de substanțe comorbide . Există o dezbatere considerabilă în ceea ce privește oportunitatea utilizării unei singure categorii pentru un grup eterogen de indivizi cu nevoi complexe și o gamă variată de probleme. Conceptul poate fi utilizat pe scară largă, de exemplu tulburarea de depresie și consumul de alcool , sau poate fi restricționat pentru a specifica boli mentale severe (de exemplu , psihoză , schizofrenie ) și tulburări de consum de substanțe (de exemplu, consumul de canabis ) sau o persoană care are o boală mentală mai ușoară și o dependență de droguri, cum ar fi tulburarea de panică sau tulburarea de anxietate generalizată și este dependentă de opioide . Diagnosticarea unei boli psihiatrice primare la persoanele care utilizează substanțe este dificilă, deoarece tulburarea consumului de substanțe în sine induce adesea simptome psihiatrice, făcând astfel necesară diferențierea dintre substanța indusă de boala mentală preexistentă.

Cei cu tulburări care apar simultan se confruntă cu provocări complexe. Au rate crescute de recidivă, spitalizare, lipsă de adăpost și infecție cu HIV și hepatită C , comparativ cu cele cu tulburări mentale sau de consum de substanțe numai.

Diferențierea preexistentă și a substanței induse

Identificarea simptomelor sau tulburărilor psihiatrice induse de substanțe față de cele independente are implicații importante de tratament și constituie adesea o provocare în practica clinică zilnică. Modele similare de comorbiditate și factori de risc la persoanele cu tulburare indusă de substanță și la cei cu simptome psihiatrice independente non-substanțe sugerează că cele două condiții pot împărtăși factori etiologici de bază.

Tulburările consumului de substanțe, inclusiv cele ale alcoolului și ale medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, pot induce un set de simptome care seamănă cu bolile mintale, ceea ce poate face dificilă diferențierea dintre sindroamele psihiatrice induse de substanțe și problemele de sănătate mintală preexistente. Cel mai adesea tulburările psihiatrice în rândul persoanelor care consumă alcool sau substanțe ilicite dispar cu abstinență prelungită. Simptomele psihiatrice induse de substanțe pot apărea atât în ​​stare de ebrietate, cât și în timpul stării de sevraj . În unele cazuri, aceste tulburări psihiatrice induse de substanțe pot persista mult timp după detoxifiere, cum ar fi psihoză prelungită sau depresie după consumul de amfetamină sau cocaină. Utilizarea halucinogenelor poate declanșa fenomene delirante și alte fenomene psihotice la mult timp după încetarea consumului, iar canabisul poate declanșa atacuri de panică în timpul intoxicației și cu utilizarea poate provoca o stare similară cu distimia . Anxietatea severă și depresia sunt induse în mod obișnuit de consumul continuu de alcool, care, în majoritatea cazurilor, diminuează cu abstinență prelungită. Chiar și consumul moderat susținut de alcool poate crește anxietatea și depresia la unii indivizi. În majoritatea cazurilor, aceste tulburări psihiatrice induse de medicament se estompează cu abstinență prelungită. Un sindrom de sevraj prelungit poate apărea, de asemenea, cu simptome psihiatrice și de altă natură care persistă luni de zile după încetarea utilizării. Printre medicamentele prevalente în prezent, benzodiazepinele sunt medicamentul cel mai notabil pentru inducerea efectelor de sevraj prelungite, cu simptome care persistă uneori ani de zile după încetarea utilizării.

Studiile epidemiologice prospective nu susțin ipotezele conform cărora comorbiditatea tulburărilor de consum de substanțe cu alte boli psihiatrice este în primul rând o consecință a consumului de substanțe sau a dependenței sau că creșterea comorbidității este în mare parte atribuită utilizării în creștere a substanțelor. Cu toate acestea, accentul este adesea pus pe efectele substanțelor asupra creierului, creând impresia că tulburările duale sunt o consecință naturală a acestor substanțe. Cu toate acestea, drogurile dependente sau expunerea la jocuri de noroc nu vor duce la comportamente dependente sau dependență de droguri la majoritatea indivizilor, ci doar la cei vulnerabili, deși, potrivit unor cercetători, neuroadaptarea sau reglarea plasticității neuronale și modificările moleculare pot modifica expresia genelor în unele cazuri. și ulterior duce la tulburări de consum de substanțe.

Instrumentele de cercetare sunt, de asemenea, adesea insuficient de sensibile pentru a discrimina între patologia duală independentă, adevărată și simptomele induse de substanță. Instrumentele structurate, ca Evaluare globală a nevoilor individuale - Short Screener-GAIN-SS și Interviu de cercetare psihiatrică pentru substanțe și tulburări mentale pentru DSM-IV-PRISM, au fost dezvoltate pentru a crește validitatea diagnosticului. În timp ce instrumentele structurate pot ajuta la organizarea informațiilor de diagnostic, clinicienii trebuie totuși să judece originea simptomelor.

Prevalență

Comorbiditatea tulburărilor de dependență și a altor tulburări psihiatrice, adică tulburările duale, este foarte frecventă și un corp larg de literatură s-a acumulat demonstrând că tulburările mentale sunt puternic asociate cu tulburările consumului de substanțe. Studiul Național SUA din 2011 privind consumul de droguri și sănătate a constatat că 17,5% dintre adulții cu o boală mintală au avut o tulburare concomitentă a consumului de substanțe; acest lucru rezultă la 7,98 milioane de oameni. Estimările tulburărilor care apar în Canada sunt chiar mai mari, cu aproximativ 40-60% dintre adulții cu o boală mintală severă și persistentă care suferă o tulburare de consum de substanțe în timpul vieții.

Un studiu realizat de Kessler și colab. în Statele Unite, încercarea de a evalua prevalența diagnosticului dual a constatat că 47% dintre clienții cu schizofrenie au avut o tulburare de utilizare abuzivă a substanțelor la un moment dat în viața lor, iar șansele de a dezvolta o tulburare de utilizare abuzivă a substanțelor au fost semnificativ mai mari în rândul pacienților care suferă de un psihotic. boală decât la cei fără o boală psihotică.

Un alt studiu a analizat gradul de utilizare abuzivă a substanțelor într-un grup de 187 de pacienți cu boli psihice cronice care trăiau în comunitate. Conform evaluărilor clinicianului, aproximativ o treime din eșantion a folosit alcool , droguri de stradă sau ambele în timpul celor șase luni înainte de evaluare.

Alte studii din Marea Britanie au arătat rate ușor mai moderate de abuz de substanțe în rândul persoanelor bolnave mintal. Un studiu a constatat că persoanele care suferă de schizofrenie au arătat o prevalență de doar 7% a consumului problematic de droguri în anul anterior care a fost intervievat și 21% au raportat consumul problematic cu ceva timp înainte de aceasta.

Wright și colegii săi au identificat persoane cu boli psihotice care au fost în contact cu serviciile din cartierul londonez Croydon în ultimele 6 luni. Cazurile de abuz și dependență de alcool sau substanță au fost identificate prin interviuri standardizate cu clienții și lucrătorii cheie. Rezultatele au arătat că ratele de prevalență ale diagnosticului dublu au fost de 33% pentru utilizarea oricărei substanțe, 20% numai pentru consumul abuziv de alcool și 5% numai pentru consumul abuziv de droguri. La 35% din eșantion s-a observat o istorie de viață a oricărui consum ilicit de droguri.

Diagnostic

Tulburările consumului de substanțe pot fi confundate cu alte tulburări psihiatrice. Există diagnostice pentru tulburări de dispoziție induse de substanțe și tulburări de anxietate induse de substanțe și astfel o astfel de suprapunere poate fi complicată. Din acest motiv, DSM-IV recomandă ca diagnosticarea tulburărilor psihiatrice primare să nu se facă în absența sobrietății (cu o durată suficientă pentru a permite disiparea oricărui simptom post-acut de sevraj indus de substanță ) până la 1 an.

Tratament

Doar o mică parte din cei cu tulburări co-aparente primesc de fapt tratament pentru ambele tulburări. Prin urmare, s-a argumentat că este necesară o nouă abordare pentru a permite clinicienilor, cercetătorilor și managerilor să ofere tratamente adecvate de evaluare și bazate pe dovezi pacienților cu patologie duală, care nu pot fi gestionați în mod adecvat și eficient prin trimiterea încrucișată între serviciile psihiatrice și serviciile de dependență ca în prezent configurat și cu resurse. În 2011, s-a estimat că doar 12,4% dintre adulții americani cu tulburări co-aparente primeau atât tratament de sănătate mintală, cât și tratament pentru dependențe. Clienții cu tulburări concomitente se confruntă cu probleme de acces la tratament, deoarece pot fi excluși din serviciile de sănătate mintală dacă admit că au o problemă de consum de substanțe și viceversa.

Există mai multe abordări pentru tratarea tulburărilor concomitente. Tratamentul parțial implică tratarea numai a tulburării considerate primare. Tratamentul secvențial implică mai întâi tratarea tulburării primare și apoi tratarea tulburării secundare după ce tulburarea primară a fost stabilizată. Tratamentul în paralel implică clientul care primește servicii de sănătate mintală de la un furnizor și servicii de dependență de la altul.

Tratamentul integrat implică o amestecare fără probleme a intervențiilor într-un singur pachet de tratament coerent dezvoltat cu o filozofie și o abordare consecventă între furnizorii de servicii de îngrijire. Cu această abordare, ambele tulburări sunt considerate primare. Tratamentul integrat poate îmbunătăți accesibilitatea, individualizarea serviciilor, implicarea în tratament, respectarea tratamentului, simptomele de sănătate mintală și rezultatele generale. Administrația serviciilor de abuz de substanțe și sănătate mintală din Statele Unite descrie tratamentul integrat ca fiind în interesul sau clienții, programele, finanțatorii și sistemele. Green a sugerat că tratamentul trebuie integrat și un proces de colaborare între echipa de tratament și pacient. Mai mult, recuperarea ar trebui privită mai degrabă ca un maraton decât ca un sprint, iar metodele și obiectivele de rezultat ar trebui să fie explicite.

O meta-analiză Cochrane din 2019 care a inclus 41 de studii randomizate controlate nu a găsit dovezi de înaltă calitate în sprijinul vreunei intervenții psiho-sociale asupra îngrijirii standard pentru rezultate, cum ar fi rămânerea în tratament, reducerea consumului de substanțe și / sau îmbunătățirea funcționării globale și starea mentală.

Teorii ale diagnosticului dual

Există o serie de teorii care explică relația dintre bolile mintale și consumul de substanțe.

Cauzalitate

Teoria cauzalității sugerează că anumite tipuri de consum de substanțe pot duce în mod cauzal la boli mintale.

Există dovezi puternice că utilizarea canabisului poate produce experiențe psihotice și afective . Când vine vorba de efecte persistente, există o creștere clară a incidenței rezultatelor psihotice la persoanele care consumaseră canabis, chiar și atunci când îl consumaseră o singură dată. Utilizarea mai frecventă a canabisului a crescut puternic riscul de psihoză. Dovezile rezultatelor afective sunt mai puțin puternice. Cu toate acestea, această legătură între canabis și psihoză nu dovedește că canabisul provoacă tulburări psihotice. Teoria cauzalității pentru canabis a fost contestată deoarece, în ciuda creșterilor explozive ale consumului de canabis în ultimii 40 de ani în societatea occidentală, rata schizofreniei (și a psihozei în general) a rămas relativ stabilă.

Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție

Una din patru persoane care au o tulburare de consum de substanțe au, de asemenea , tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție , ceea ce îngreunează tratamentul ambelor afecțiuni. ADHD este asociat cu o dorință crescută de droguri. Având ADHD este mai probabil ca o persoană să inițieze abuzul de substanță la o vârstă mai mică decât colegii săi. De asemenea, sunt mai predispuși să aibă rezultate mai slabe, cum ar fi mai mult timp până la remisie , și să aibă complicații psihiatrice crescute din cauza abuzului de substanță. Deși, în general, medicamentele stimulante nu par să înrăutățească consumul de substanțe, se știe că sunt utilizate în scopuri nemedicale în unele cazuri. Terapia psihosocială și / sau medicamentele nestimulante și stimulentele cu eliberare prelungită sunt opțiuni de tratament ADHD care reduc aceste riscuri.

Tulburarea spectrului autist

Spre deosebire de ADHD, care crește semnificativ riscul de tulburare de consum de substanțe, tulburarea spectrului autist are efectul opus de a reduce semnificativ riscul de consum de substanțe. Acest lucru se datorează faptului că introversiunea, inhibarea și lipsa senzațiilor care caută trăsături de personalitate, care sunt tipice tulburării spectrului autist, protejează împotriva consumului de substanțe și, prin urmare, nivelurile de consum de substanțe sunt scăzute la persoanele care se află în spectrul autismului. Cu toate acestea, anumite forme de tulburări de consum de substanțe, în special tulburări de consum de alcool, pot provoca sau agrava anumite simptome neuropsihologice care sunt comune tulburării spectrului autist. Aceasta include abilități sociale afectate din cauza efectelor neurotoxice ale alcoolului asupra creierului, în special în zona cortexului prefrontal al creierului. Abilitățile sociale care sunt afectate de tulburarea consumului de alcool includ deficiențe în percepția emoțiilor faciale, probleme de percepție a prozodiei și teoria deficitelor minții ; capacitatea de a înțelege umorul este, de asemenea, afectată la persoanele care consumă cantități excesive de alcool

Jocuri de noroc

Includerea dependențelor comportamentale, cum ar fi jocurile de noroc patologice, trebuie să schimbe modul nostru de a înțelege și de a face față dependențelor. Jocurile de noroc patologice (dezordonate) prezintă puncte comune în expresia clinică, etiologie, comorbiditate, fiziologie și tratament cu tulburări de consum de substanțe (DSM-5). O provocare este înțelegerea dezvoltării compulsivității la nivel neurochimic nu numai pentru medicamente.

Expunerea anterioară la teoria medicamentelor psihiatrice

Teoria expunerii din trecut sugerează că expunerea la medicația psihiatrică modifică sinapsele neuronale , introducând un dezechilibru care nu era prezent anterior. Întreruperea medicamentului este de așteptat să ducă la simptome de boli psihiatrice care se remit odată cu repornirea medicamentului. Această teorie sugerează că, deși poate părea că medicamentul funcționează, tratează doar o tulburare cauzată de medicamentul în sine. Noua expunere la medicamente psihiatrice poate duce la o sensibilitate sporită la efectele unor medicamente precum alcoolul, care are un efect deteriorant asupra pacientului.

Teoria automedicației

De auto-medicatie teorie sugereaza ca persoanele cu boli mintale grave abuz de substanțe , în scopul de a scuti un anumit set de simptome și de a contracara efectele secundare negative ale medicației antipsihotice .

Khantizan propune că substanțele nu sunt alese la întâmplare, ci sunt selectate în mod specific pentru efectele lor. De exemplu, utilizarea stimulentelor precum nicotina sau amfetaminele poate fi utilizată pentru a combate sedarea care poate fi cauzată de doze mai mari de anumite tipuri de medicamente antipsihotice. În schimb, unii oameni care iau medicamente cu efect stimulant , cum ar fi antidepresivele SNRI Effexor ( venlafaxină ) sau Wellbutrin ( bupropion ), pot căuta benzodiazepine sau narcotice opioide pentru a contracara anxietatea și insomnia pe care uneori le evocă astfel de medicamente.

Unele studii arată că administrarea nicotinei poate fi eficientă pentru reducerea efectelor secundare motorii ale antipsihoticelor, prevenind atât bradichinezie (mușchi rigizi), cât și diskinezie (mișcare involuntară).

Alinierea teoriei disforiei

Atenuarea teoriei disforiei sugerează că persoanele cu boli psihice severe au de obicei o imagine de sine negativă , ceea ce le face vulnerabile la utilizarea substanțelor psihoactive pentru a atenua aceste sentimente. În ciuda existenței unei game largi de sentimente disforice ( anxietate , depresie, plictiseală și singurătate ), literatura privind motivele de utilizare auto-raportate pare să sprijine experiența acestor sentimente, fiind motivatorul principal pentru tulburarea consumului de alcool și alte abuzul de droguri.

Teoria factorilor de risc multipli

O altă teorie este că pot exista factori de risc comun care pot duce atât la consumul de substanțe, cât și la boli mintale. Mueser presupune că acestea pot include factori precum izolarea socială , sărăcia, lipsa activității structurate de zi cu zi, lipsa responsabilității rolului adultului, locuirea în zone cu disponibilitate ridicată de droguri și asocierea cu persoanele care deja utilizează abuziv drogurile.

Alte dovezi sugerează că evenimentele traumatice din viață, cum ar fi abuzul sexual , sunt asociate cu dezvoltarea problemelor psihiatrice și a consumului de substanțe.

Teoria supersensibilității

Teoria supersensibilității propune că anumiți indivizi care au boli psihice severe prezintă și vulnerabilități biologice și psihologice, cauzate de evenimente genetice și de viață timpurie ale mediului . Acestea interacționează cu evenimente stresante din viață și pot duce fie la o tulburare psihiatrică, fie la declanșarea recăderii într-o boală existentă. Teoria afirmă că, deși medicația anti-psihotică poate reduce vulnerabilitatea, consumul de substanțe o poate crește, determinând individul să aibă mai multe consecințe negative din utilizarea unor cantități relativ mici de substanțe. Prin urmare, acești indivizi sunt „supersensibili” la efectele anumitor substanțe, iar indivizii cu boli psihotice, cum ar fi schizofrenia, pot fi mai puțin capabili să susțină consumul moderat de substanțe în timp, fără a prezenta simptome negative.

Deși există limitări în studiile de cercetare efectuate în acest domeniu, și anume că majoritatea s-au concentrat în primul rând pe schizofrenie, această teorie oferă o explicație a motivului pentru care nivelurile relativ scăzute de utilizare abuzivă a substanțelor duc adesea la consecințe negative pentru persoanele cu boli mintale severe.

Evitarea diagnosticului categoric

Abordarea nosologică actuală nu oferă un cadru pentru eterogenitatea internă (sub-prag) sau externă (comorbiditate) a diferitelor categorii de diagnostic . Sistemul de diagnostic „Neo-Kraepelinian” predominant reprezintă doar un diagnostic categoric, prin urmare nu permite posibilitatea unui diagnostic dual. Au existat critici substanțiale aduse Manualului de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (DSM-IV), din cauza problemelor de suprapunere a diagnosticului, a lipsei unor limite clare între normalitate și boală , a eșecului de a lua în considerare rezultatele cercetărilor noi și a lipsei de stabilitate diagnostic în timp.

Istorie

Metoda tradițională pentru tratarea pacienților care suferă de diagnostic dual a fost un program de tratament paralel. În acest format, pacienții au primit servicii de sănătate mintală de la un clinician în timp ce abordau consumul de substanțe cu un clinician separat. Cu toate acestea, cercetătorii au descoperit că tratamentele paralele au fost ineficiente, sugerând necesitatea integrării serviciilor de sănătate mintală cu cele care se referă la consumul de substanțe.

La mijlocul anilor 1980, o serie de inițiative au început să combine serviciile de sănătate mintală și tulburări de consum de substanțe în încercarea de a satisface această nevoie. Aceste programe au funcționat pentru a schimba metoda de tratament pentru consumul de substanțe de la o abordare confruntativă la una de susținere. De asemenea, au introdus noi metode pentru a motiva clienții și au lucrat cu aceștia pentru a-și dezvolta obiective pe termen lung pentru îngrijirea lor. Deși studiile efectuate de aceste inițiative nu au avut grupuri de control, rezultatele lor au fost promițătoare și au devenit baza unor eforturi mai riguroase de a studia și dezvolta modele de tratament integrat.

Referințe

Lecturi suplimentare