Osteonecroza maxilarului - Osteonecrosis of the jaw

Osteonecroza maxilarelor
Alte nume	Osteonecroza mandibulei
Osteonecroză a maxilarului a maxilarului superior stâng la un pacient diagnosticat cu insuficiență venoasă cronică
Specialitate	Reumatologie

Osteonecroza maxilarului ( ONJ ) este o boală severă a oaselor ( osteonecroză ) care afectează maxilarele ( maxilarul și mandibula ). Diferite forme de ONJ au fost descrise în ultimii 160 de ani și în literatura de specialitate au fost sugerate o serie de cauze.

Osteonecroza maxilarului asociată cu terapia cu bifosfonați , necesară unor regimuri de tratament pentru cancer , a fost identificată și definită ca entitate patologică ( osteonecroza maxilarului asociată cu bifosfonat ) din 2003. Posibilul risc de la doze orale mai mici de bifosfonați, luate de către pacienți pentru a preveni sau trata osteoporoza , rămâne incertă.

Opțiunile de tratament au fost explorate; cu toate acestea, cazurile severe de ONJ necesită în continuare îndepărtarea chirurgicală a osului afectat. Un istoric amănunțit și o evaluare a problemelor sistemice preexistente și a posibilelor locuri de infecție dentară sunt necesare pentru a preveni afecțiunea, mai ales dacă se ia în considerare terapia cu bifosfonați.

semne si simptome

Simptomul definitiv al ONJ este expunerea osului mandibular sau maxilar prin leziuni la nivelul gingiei care nu se vindecă. Durerea, inflamația țesuturilor moi din jur, infecția secundară sau drenajul pot fi sau nu prezente. Dezvoltarea leziunilor este cea mai frecventă după proceduri dentare invazive, cum ar fi extracțiile, și este, de asemenea, cunoscută că apare spontan. Este posibil să nu existe simptome timp de săptămâni sau luni, până când apar leziuni cu osul expus. Leziunile sunt mai frecvente la nivelul mandibulei decât maxilarul .

• Durere și neuropatie
• Eritem și supurație
• Respiratie urat mirositoare

Osteonecroza osului maxilar post-radiație este ceva care se găsește mai mult în maxilarul inferior (mandibulă) decât în ​​maxilar (maxilarul superior), deoarece există mult mai multe vase de sânge în maxilarul superior.

Simptomele acestui lucru sunt foarte asemănătoare cu simptomele osteonecrozei maxilarului legate de medicamente (MRONJ). Pacienții suferă foarte mult, zona se poate umfla, oasele pot fi văzute și fracturile pot avea loc. De asemenea, pacienții pot avea gura uscată și le este dificil să-și păstreze gura curată. Un pacient care are osteonecroză poate fi, de asemenea, susceptibil la infecții bacteriene și fungice.

Osteoblastele, care formează țesutul osos, sunt distruse din cauza radiațiilor cu activitate crescută a osteoclastelor.

Această afecțiune nu poate fi tratată de antibiotice, deoarece nu există aport de sânge la os, ceea ce face dificilă atingerea antibioticelor de infecție potențială.

Această afecțiune face foarte dificil să mănânci și să bei, iar gestionarea chirurgicală prin eliminarea osului necrotic îmbunătățește circulația și scade microorganismele.

Cauze

Agenți toxici

Alți factori, cum ar fi substanțele toxice, pot avea un impact negativ asupra celulelor osoase. Infecțiile, cronice sau acute, pot afecta fluxul sanguin prin inducerea activării și agregării trombocitelor, contribuind la o stare localizată de exces de coagulabilitate ( hipercoagulabilitate ) care poate contribui la formarea cheagurilor ( tromboză ), o cauză cunoscută a infarctului osos și a ischemiei. Estrogenii exogeni, numiți și perturbatori hormonali, au fost asociați cu o tendință crescută de coagulare ( trombofilie ) și cu afectarea vindecării osoase.

Metalele grele precum plumbul și cadmiul au fost implicate în osteoporoză. Cadmiul și plumbul promovează sinteza inhibitorului activatorului plasminogen-1 (PAI-1), care este principalul inhibitor al fibrinolizei (mecanismul prin care corpul descompune cheagurile) și care se dovedește a fi o cauză a hipofibrinolizei. Formarea cheagurilor de sânge persistente poate duce la fluxul de sânge congestiv ( hiperemie ) în măduva osoasă, afectarea fluxului sanguin și ischemie în țesutul osos rezultând în lipsa de oxigen ( hipoxie ), deteriorarea celulelor osoase și eventual moartea celulară ( apoptoza ). Este semnificativ faptul că concentrația medie de cadmiu în oasele umane din secolul al XX-lea a crescut de aproximativ 10 ori peste nivelul preindustrial.

Bifosfonați

Primele trei cazuri raportate de osteonecroză maxilară asociată cu bifosfonați au fost raportate spontan către un chirurg oral în FDA, în 2002, toxicitatea fiind descrisă ca fiind o toxicitate potențial tardivă a chimioterapiei. În 2003 și 2004, trei chirurgi pe cale orală au raportat în mod independent la FDA informații despre 104 pacienți cu cancer cu osteonecroză a maxilarului asociată cu bifosfonat observată în practicile lor de recomandare din California, Florida și New York. Aceste serii de cazuri au fost publicate ca articole revizuite de colegi - două în Journal of Oral and Maxillofacial Surgery și una în Journal of Clinical Oncology . Ulterior, numeroase cazuri de persoane cu această reacție adversă de medicament au fost raportate producătorilor și FDA. Până în decembrie 2006, 3607 cazuri de persoane cu acest ADR au fost raportate la FDA și 2227 de cazuri au fost raportate producătorului de bifosfonați intravenoși.

Creșterea numărului de cazuri raportate de osteonecroză a maxilarului din 1988 până în 2007

Studiul bazat pe internet al Fundației Internaționale a Mielomului a inclus 1203 de respondenți, 904 de pacienți cu mielom și 299 cu cancer de sân și o estimare că după 36 de luni, osteonecroza maxilarului fusese diagnosticată la 10% din 211 pacienți cu zoledronat și 4% din 413 pe pamidronat. Un studiu bazat pe populație din Germania a identificat peste 300 de cazuri de osteonecroză a maxilarului, 97% apărând la pacienții cu cancer (pe doze mari de bifosfonați intravenoși) și 3 cazuri la 780.000 de pacienți cu osteoporoză pentru o incidență de 0,00038%. Timpul până la eveniment a variat între 23-39 luni și 42-46 luni cu doze mari de bifosfonați intravenoși și orali. Un studiu prospectiv, bazat pe populație, realizat de Mavrokokki și colab. . a estimat o incidență a osteonecrozei maxilarului de 1,15% pentru bifosfonații intravenoși și 0,04% pentru bifosfonații orali. Cele mai multe cazuri (73%) au fost precipitate prin extracții dentare . În schimb, studiile de siguranță sponsorizate de producător au raportat osteonecroză asociată cu bifosfonat a ratelor maxilarului care au fost mult mai mici.

Deși majoritatea cazurilor de ONJ au apărut la pacienții cu cancer cărora li s-au administrat doze mari de bifosfonați intravenoși, aproape 800 de cazuri au fost raportate la utilizatorii de bifosfonați orali pentru osteoporoză sau boala Pagets. În ceea ce privește severitatea, majoritatea cazurilor de ONJ la utilizatorii de bifosfonat oral sunt în stadiul 1-2 și tind să progreseze spre rezoluție cu măsuri conservatoare, cum ar fi clătirile orale cu clorhexidină .

Datorită încorporării prelungite a medicamentelor bifosfonați în țesuturile osoase, riscul pentru BRONJ este ridicat chiar și după oprirea administrării medicamentului timp de câțiva ani.

S-a demonstrat că această formă de terapie previne pierderea densității minerale osoase (DMO) ca urmare a reducerii fluctuației osoase. Cu toate acestea, sănătatea oaselor presupune ceva mai mult decât doar DMO. Există mulți alți factori de luat în considerare.

În țesutul osos sănătos există o homeostazie între resorbția osoasă și osificare . Osul bolnav sau deteriorat este resorbit prin procesul mediat de osteoclaste , în timp ce osteoblastele formează os nou pentru a-l înlocui, menținând astfel o densitate osoasă sănătoasă . Acest proces este denumit în mod obișnuit remodelare.

Cu toate acestea, osteoporoza este în esență rezultatul lipsei unei noi formări osoase în combinație cu resorbția osoasă în hiperemia reactivă, legată de diverse cauze și factori care contribuie, iar bifosfonații nu abordează deloc acești factori.

În 2011, a fost înaintată o propunere care încorporează atât reducerea fluctuației osoase, cât și elementele infecțioase ale teoriilor anterioare. Citează funcționalitatea afectată a macrofagelor afectate ca factor dominant în dezvoltarea ONJ.

Într-o revizuire sistematică a cazurilor de ONJ asociate cu bifosfonat până în 2006, s-a ajuns la concluzia că mandibula este mai frecvent afectată decât maxilarul (raport 2: 1), iar 60% din cazuri sunt precedate de o procedură chirurgicală dentară. Potrivit lui Woo, Hellstein și Kalmar, suprasolicitarea fluctuației osoase este probabil principalul mecanism pentru dezvoltarea acestei forme de ONJ, deși pot exista factori comorbiți care contribuie (așa cum s-a discutat în altă parte în acest articol). Se recomandă eliminarea tuturor locurilor de potențială infecție a maxilarului înainte de inițierea terapiei cu bifosfonați la acești pacienți pentru a reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale dentoalveolare ulterioare. Gradul de risc pentru osteonecroză la pacienții care iau bifosfonați orali, cum ar fi alendronatul (Fosamax), pentru osteoporoză, este incert și justifică o monitorizare atentă. Pacienții care iau dexametazonă și alte glucocorticoizi prezintă un risc crescut.

Metaloproteinaza matricială 2 poate fi o genă candidată pentru osteonecroza maxilarului asociată cu bifosfonat , deoarece este singura genă cunoscută a fi asociată cu anomalii osoase și fibrilație atrială, ambele fiind efecte secundare ale bifosfonaților .

Fiziopatologie

Alterări histopatologice

Persoanele cu ONJ pot avea fie os necrotic, fie măduvă osoasă care a fost strangulată lent sau lipsită de nutrienți. Osul cu un flux sanguin cronic slab dezvoltă fie o măduvă fibroasă, deoarece fibrele pot trăi mai ușor în zonele înfometate de nutrienți, o măduvă grasă moartă grasă (putregai umed), o măduvă foarte uscată, uneori cu piele (putregai uscat) sau o măduvă complet goală spațiu ( osteocavitație ), tipic și pentru ONJ. Insuficiența fluxului sanguin apare în urma unui infarct osos , formând un cheag de sânge în interiorul vaselor de sânge mai mici ale țesutului osos spongios.

În condiții ischemice au fost documentate numeroase modificări patologice ale măduvei osoase și trabeculelor osului spongios oral. Microscopic, se văd zone de „degenerescență grasă aparentă și / sau necroză, adesea cu grăsime colectată din celule adipoase distruse (chisturi uleioase) și cu fibroză măduvă (degenerescență grasă reticulară)” . Aceste modificări sunt prezente chiar dacă „majoritatea trabeculelor osoase apar la prima vedere viabile, mature și altfel normale, dar o inspecție mai atentă demonstrează pierderea focală a osteocitelor și microfisarea variabilă (despărțirea de-a lungul planurilor naturale de clivaj). Caracteristicile microscopice sunt similare cu cele ale ischemiei sau osteonecroza aseptică a oaselor lungi, osteonecroza indusă de corticosteroizi și osteomielita bolii de cheson (scafandru în adâncime) " .

În porțiunea spongioasă a capului femural nu este neobișnuit să se găsească trabecule cu osteocite aparent intacte, care par a fi „vii”, dar nu mai sintetizează colagenul . Acest lucru pare să fie în concordanță cu constatările la nivelul osului spongios alveolar .

Osteonecroza poate afecta orice os, dar șoldurile, genunchii și maxilarele sunt cel mai adesea implicate. Durerea poate fi adesea severă, mai ales dacă sunt implicați dinții și / sau o ramură a nervului trigemen , dar mulți pacienți nu suferă durere, cel puțin în etapele anterioare. Când se presupune că durerea facială severă este cauzată de osteonecroză , este uneori folosit termenul NICO, pentru osteonecroza cavitațională inducătoare de nevralgie , dar acest lucru este controversat și departe de a fi înțeles complet.

ONJ, chiar și în formele sale ușoare sau minore, creează un mediu de măduvă care este propice creșterii bacteriene. Deoarece mulți indivizi au infecții scăzute ale dinților și gingiilor, acesta este probabil unul dintre mecanismele majore prin care problema fluxului sanguin al măduvei se poate agrava; orice infecție / inflamație locală va determina presiuni crescute și coagulare în zona implicată. Niciun alt oase nu are acest mecanism ca factor de risc major pentru osteonecroză. O mare varietate de bacterii au fost cultivate din leziunile ONJ. De obicei, acestea sunt aceleași microorganisme ca cele găsite în parodontita sau dinții devitalizați. Cu toate acestea, conform colorării speciale a țesuturilor biopsiate , elementele bacteriene sunt rareori găsite în număr mare. Deci, în timp ce ONJ nu este în primul rând o infecție, multe cazuri au un nivel secundar, foarte scăzut de infecție bacteriană și osteomielita cronică nesupurativă poate fi asociată cu ONJ. Infecțiile fungice la nivelul osului implicat nu par să fie o problemă, dar infecțiile virale nu au fost studiate. Unele virusuri, precum virusul variolei (care nu mai există în sălbăticie) pot produce osteonecroză.

Efectele ischemiei persistente asupra celulelor osoase

Osul cortical este bine vascularizat de țesuturile moi înconjurătoare, deci mai puțin susceptibil la leziuni ischemice. Osul canceros, cu structura asemănătoare ochiurilor și spațiile umplute cu țesut de măduvă, este mai susceptibil la deteriorarea cauzată de infarctele osoase, ducând la hipoxie și apoptoză prematură a celulelor . Durata medie de viață a osteocitelor a fost estimată a fi de 15 ani în osul spongios și de 25 de ani în osul cortical. în timp ce durata medie de viață a osteoclastelor umane este de aproximativ 2 până la 6 săptămâni, iar durata medie de viață a osteoclastelor este de aproximativ 3 luni. În osul sănătos, aceste celule sunt înlocuite în mod constant de diferențierea celulelor stem mezenchimale ale măduvei osoase (MSC). Cu toate acestea, atât în ​​osteonecroza netraumatică, cât și în osteonecroza indusă de alcool a capului femural, a fost demonstrată o scădere a capacității de diferențiere a tulpinii mezenchimale în celule osoase, iar funcția osteoblastică modificată joacă un rol în ON al capului femural. Dacă aceste rezultate sunt extrapolate la ONJ, potențialul diferențiat al celulelor stem mezenchimale ale măduvei osoase (MSC) combinat cu activitatea osteoblastică modificată și moartea prematură a celulelor osoase existente ar explica încercările eșuate de reparare observate în țesutul osos spongios deteriorat ischemic în ONJ .

Rapiditatea cu care poate să apară moartea prematură a celulelor depinde de tipul celulei și de gradul și durata anoxiei . Celulele hematopoietice , din măduva osoasă, sunt sensibile la anoxie și sunt primele care mor după reducerea sau îndepărtarea aportului de sânge. În condiții anoxice, de obicei mor în decurs de 12 ore. Dovezile experimentale sugerează că celulele osoase compuse din osteocite, osteoclaste și osteoblaste mor în decurs de 12-48 de ore, iar celulele grase ale măduvei mor în 120 de ore. Moartea osului nu-și modifică opacitatea radiografică și nici densitatea minerală. Osul necrotic nu suferă resorbție; prin urmare, pare relativ mai opac.

Încercările de reparare a osului ischemic-deteriorat vor avea loc de obicei în 2 faze. În primul rând, atunci când oasele moarte se lipesc de măduva vie, capilarele și celulele mezenchimale nediferențiate cresc în spațiile măduvei moarte, în timp ce macrofagele degradează celulele moarte și resturile de grăsime. În al doilea rând, celulele mezenchimale se diferențiază în osteoblaste sau fibroblaste. În condiții favorabile, straturi de os nou se formează pe suprafața trabeculelor spongioase moarte . Dacă sunt suficient îngroșate, aceste straturi pot reduce radiodensitatea osului; prin urmare, primele dovezi radiografice ale osteonecrozei anterioare pot fi scleroza neuniformă rezultată în urma reparării. În condiții nefavorabile, încercările repetate de reparare în condiții ischemice pot fi văzute histologic și se caracterizează prin delaminare extinsă sau microfisurare de-a lungul liniilor de ciment, precum și prin formarea de linii de ciment excesive. Eșecul final al mecanismelor de reparare din cauza evenimentelor ischemice persistente și repetate se manifestă ca fracturi trabeculare care apar în osul mort sub sarcină funcțională. Ulterior urmate de fisuri și fisuri care duc la prăbușirea structurală a zonei implicate (osteocavitație).

Diagnostic

Clasificare

Osteonecroza maxilarului este clasificată în funcție de severitate, numărul de leziuni și dimensiunea leziunii. Osteonecroza cu o severitate mai mare primește un grad mai ridicat, cu ONJ asimptomatic desemnat grad 1 și ONJ sever ca grad 4.

Tratament

Tratamentul trebuie adaptat în funcție de cauza implicată și de severitatea procesului bolii. În cazul osteoporozei orale, accentul trebuie pus pe o absorbție bună a nutrienților și pe eliminarea deșeurilor metabolice printr-o funcție gastro-intestinală sănătoasă, metabolismul hepatic eficient al substanțelor toxice, cum ar fi estrogeni exogeni, acetaldehidă endogenă și metale grele, o dietă echilibrată, stil de viață sănătos, evaluarea factorilor la potențiale coagulopatii și tratamentul bolilor parodontale și a altor infecții orale și dentare.

În cazurile de osteoporoză ischemică orală avansată și / sau ONJ care nu sunt legate de bifosfonați, dovezile clinice au arătat că îndepărtarea chirurgicală a măduvei deteriorate, de obicei prin chiuretaj și decorticare, va elimina problema (și durerea) la 74% dintre pacienții cu maxilar implicare. Este posibil să fie necesare operații repetate, de obicei proceduri mai mici decât prima. Aproape o treime dintre pacienții cu maxilar vor avea nevoie de intervenții chirurgicale în una sau mai multe alte părți ale maxilarelor, deoarece boala prezintă atât de frecvent leziuni multiple, adică mai multe locuri în același os sau în oase similare, cu măduvă normală între ele. În șold, cel puțin jumătate din toți pacienții vor avea boala în șoldul opus în timp; acest model apare și în maxilar. Recent, s-a constatat că unii pacienți cu osteonecroză răspund singuri la terapiile anticoagulare. Cu cât diagnosticul este mai devreme, cu atât prognosticul este mai bun. Cercetările sunt în curs cu privire la alte modalități terapeutice non-chirurgicale care ar putea, singure sau în combinație cu o intervenție chirurgicală, să îmbunătățească prognosticul și să reducă morbiditatea ONJ. Un accent mai mare pe minimizarea sau corectarea cauzelor cunoscute este necesar în timp ce se efectuează cercetări suplimentare asupra bolilor osoase ischemice cronice, cum ar fi osteoporoza orală și ONJ.

La pacienții cu ONJ asociat cu bifosfonați, răspunsul la tratamentul chirurgical este de obicei slab. Debridarea conservatoare a osului necrotic, controlul durerii, gestionarea infecțiilor, utilizarea clătirilor orale antimicrobiene și retragerea bifosfonaților sunt de preferat măsurilor chirurgicale agresive pentru tratarea acestei forme de ONJ. Deși nu a fost încă stabilit un tratament eficient pentru leziunile osoase asociate cu bifosfonații și este puțin probabil să apară până când această formă de ONJ nu este mai bine înțeleasă, au existat rapoarte clinice despre unele îmbunătățiri după 6 luni sau mai mult de întrerupere completă a tratamentului cu bifosfonați. .

Istorie

ONJ nu este o boală nouă: în jurul anului 1850, forme de „osteomielită chimică” rezultate din poluanții din mediu, cum ar fi plumbul și fosforul alb folosit în meciurile timpurii (fără siguranță) ( maxilarul fosos ), precum și din medicamentele populare care conțin mercur , arsenic sau bismut , au fost raportate în literatura de specialitate. Se pare că această boală nu a apărut adesea la persoanele cu o sănătate gingivală bună și, de obicei, a vizat mai întâi mandibula. A fost asociată cu dureri profunde localizate sau generalizate sau dureri, adesea de mai multe zone ale maxilarului. Dinții păreau adesea sănătoși, iar supurația nu era prezentă. Chiar și așa, dentistul a început adesea să extragă un dinte după altul în regiunea durerii, adesea cu ușurare temporară, dar de obicei fără efect real.

Astăzi, un număr tot mai mare de dovezi științifice indică faptul că acest proces de boală, în osul spongios și măduva osoasă, este cauzat de infarctele osoase mediate de o serie de factori locali și sistemici. Infarctele osoase, precum și deteriorarea porțiunii mai adânci a osului spongios este un proces insidios. Cu siguranță nu este vizibil clinic, iar tehnicile imagistice de rutină, cum ar fi radiografiile, nu sunt eficiente pentru acest tip de daune. „Un principiu important și adesea incomplet înțeles al radiografiei este cantitatea de distrugere osoasă care nu este detectată prin procedurile de rutină cu raze X; acest lucru a fost demonstrat de numeroși investigatori. Distrugerea limitată la porțiunea spongioasă a osului nu poate fi detectată radiografic, deoarece radiolucențele apar numai atunci când există eroziune internă sau externă sau distrugere a cortexului osos. " De fapt, nici o descoperire radiografică nu este specifică pentru infarctul osos / osteonecroză. O varietate de patologii pot imita infarctul osos, inclusiv fracturi de stres, infecții, inflamații și procese metabolice și neoplazice. Limitările se aplică tuturor modalităților imagistice, incluzând radiografia simplă , studiile de radionuclizi , scanările CT și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Ecografia alveolară prin transmisie, bazată pe ultrasunete cantitative (QUS) în combinație cu radiografia dentară panoramică ( ortopantomografie ) este utilă în evaluarea modificărilor densității maxilarului. Atunci când practicanții au o înțelegere actualizată a procesului bolii și un istoric medical bun este combinat cu constatări clinice detaliate, diagnosticul, cu ajutorul diferitelor modalități imagistice, poate fi realizat mai devreme la majoritatea pacienților.

În profesia dentară modernă, abia recent, când au apărut cazuri severe asociate cu bifosfonații, problema ONJ a fost adusă în atenția majorității medicilor stomatologi. În prezent, accentul se pune în principal pe cazurile asociate cu bifosfonatul și este uneori denumit în mod colocvial „maxilarul fosos”, o boală profesională similară, anterioară. Cu toate acestea, producătorii farmaceutici de medicamente bifosfonați precum Merck și Novartis au declarat că ONJ la pacienții cu această clasă de medicamente poate fi legată de o afecțiune preexistentă, coagulopatie, anemie, infecție, utilizarea corticosteroizilor, alcoolism și alte afecțiuni deja cunoscut a fi asociat cu ONJ în absența terapiei cu bifosfonați. Implicația este că bifosfonații nu pot fi cauza inițială a ONJ și că sunt implicați alți factori dentari sistemici și / sau locali pre-existenți sau concurenți.

Deoarece ONJ a fost diagnosticat la mulți pacienți care nu au luat bifosfonați, este astfel logic să presupunem că bifosfonații nu sunt singurul factor în ONJ. În timp ce suprasolicitarea fluctuației osoase pare să joace un rol major în agravarea procesului bolii, alți factori pot iniția și fac mecanismele fiziopatologice responsabile de ONJ. În cazurile non-bifosfonate de ONJ, este în principal porțiunea spongioasă a osului și conținutul de măduvă care sunt implicate în procesul bolii. Prima etapă este un edem al măduvei osoase inițiat de un infarct osos, care este el însuși modulat de numeroase cauze, ducând la mielofibroză ca urmare a hipoxiei și a pierderii treptate a densității osoase caracteristice osteoporozei ischemice. O deteriorare suplimentară poate fi declanșată de infarctele osoase suplimentare care conduc la anoxie și zone localizate de osteonecroză în osul spongios osteoporotic. Evenimente secundare, cum ar fi infecția dentară, injectarea anestezicelor locale cu vasoconstrictoare , cum ar fi epinefrina și traumatismele pot adăuga complicații suplimentare procesului bolii și osteomielita infecției osoase cronice care nu formează puroi poate fi, de asemenea, asociată cu ONJ.

Cu toate acestea, la pacienții cu bifosfonați, osul cortical este frecvent implicat, de asemenea. Expunerea spontană a țesutului osos necrotic prin țesuturile moi orale sau după expunerea osoasă nevindecătoare după o intervenție chirurgicală dentară de rutină, caracteristici ale acestei forme de ONJ, poate fi rezultatul diagnosticului tardiv al unui proces de boală care a fost mascat de suprasolicitarea osteoclasticului. activitate, permițând factorilor pre-existenți să agraveze în continuare leziunile osoase.

Referințe

linkuri externe