Managementul temperaturii vizat - Targeted temperature management

Managementul orientat al temperaturii ( TTM ) cunoscut anterior ca hipotermie terapeutică sau hipotermie de protecție este un tratament activ care încearcă să atingă și să mențină o anumită temperatură corporală la o persoană pentru o anumită durată de timp într-un efort de a îmbunătăți rezultatele asupra sănătății în timpul recuperării după o perioadă de a oprit fluxul de sânge către creier. Acest lucru se face într-o încercare de a reduce riscul de rănire a țesuturilor în urma lipsei fluxului sanguin . Perioadele de flux sanguin slab se pot datora stopului cardiac sau blocării unei artere de un cheag ca în cazul unui accident vascular cerebral .

Managementul orientat al temperaturii îmbunătățește supraviețuirea și funcția creierului după resuscitarea după stop cardiac. Dovezile susțin utilizarea acestuia după anumite tipuri de stop cardiac în care un individ nu își recapătă cunoștința . Atât 33 ° C (91 ° F), cât și 36 ° C (97 ° F) par să aibă rezultate similare. Managementul orientat al temperaturii după leziuni traumatice ale creierului este de un beneficiu neclar. Deși sunt asociate cu unele complicații, acestea sunt în general ușoare.

Se consideră că gestionarea orientată a temperaturii previne leziunile cerebrale prin mai multe metode, inclusiv reducerea cererii de oxigen a creierului, reducerea producției de neurotransmițători precum glutamatul , precum și reducerea radicalilor liberi care ar putea afecta creierul. Scăderea temperaturii corpului poate fi realizată prin multe mijloace, inclusiv utilizarea păturilor de răcire, căști de răcire, catetere de răcire, pachete de gheață și spălare cu apă de gheață .

Utilizări medicale

Managementul de temperatură vizat poate fi utilizat în următoarele condiții:

Stop cardiac

Ghidurile ILCOR din 2013 și American Heart Association din 2010 susțin utilizarea răcirii în urma resuscitării după stop cardiac. Aceste recomandări s-au bazat în mare parte pe două studii din 2002, care au arătat supraviețuirea îmbunătățită și funcția creierului atunci când s-au răcit la 32-34 ° C (90-93 ° F) după stop cardiac.

Cu toate acestea, cercetări mai recente sugerează că nu există niciun beneficiu pentru răcirea la 33 ° C (91 ° F) în comparație cu răcirea mai puțin agresivă doar la o temperatură aproape normală de 36 ° C (97 ° F); se pare că răcirea este eficientă deoarece previne febra, o complicație frecventă observată după stop cardiac. Nu există nicio diferență în calitatea vieții pe termen lung după o răcire ușoară comparativ cu o răcire mai severă.

La copii, după stop cardiac, răcirea nu pare utilă începând cu 2018.

Encefalopatie neonatală

Sa demonstrat că terapia cu hipotermie pentru encefalopatia neonatală îmbunătățește rezultatele nou-născuților afectați de hipoxie-ischemie perinatală, encefalopatie ischemică hipoxică sau asfixie la naștere . O analiză Cochrane din 2013 a constatat că este utilă la copiii cu encefalopatie pe termen lung. Răcirea întregului corp sau a capului selectiv la 33-34 ° C (91-93 ° F), începută în șase ore de la naștere și continuată timp de 72 de ore, reduce mortalitatea și reduce paralizia cerebrală și deficitele neurologice la supraviețuitori.

Efecte adverse

Complicațiile posibile pot include: infecții, sângerări, aritmii și glicemie crescută . O analiză a constatat un risc crescut de pneumonie și sepsis, dar nu riscul general de infecție. O altă analiză a constatat o tendință către creșterea sângerării, dar fără creșterea sângerărilor severe. Hipotermia induce o "diureză rece" care poate duce la anomalii ale electroliților - în special hipokaliemie, hipomagnezemie și hipofosfatemie, precum și hipovolemie.

Mecanism

Cea mai timpurie rațiune a efectelor hipotermiei ca neuroprotectant s-a concentrat pe încetinirea metabolismului celular care rezultă din scăderea temperaturii corpului. Pentru fiecare scădere de un grad Celsius a temperaturii corpului, metabolismul celular încetinește cu 5-7%. În consecință, majoritatea ipotezelor timpurii au sugerat că hipotermia reduce efectele nocive ale ischemiei prin scăderea nevoii organismului de oxigen. Accentul inițial pe metabolismul celular explică de ce studiile timpurii s-au concentrat aproape exclusiv pe aplicarea hipotermiei profunde, deoarece acești cercetători credeau că efectele terapeutice ale hipotermiei se corelau direct cu gradul de scădere a temperaturii.

În cazul special al sugarilor care suferă de asfixie perinatală, se pare că apoptoza este o cauză importantă a morții celulare și că terapia cu hipotermie pentru encefalopatia neonatală întrerupe calea apoptotică. În general, moartea celulară nu este cauzată direct de privarea de oxigen, ci apare indirect ca urmare a cascadei evenimentelor ulterioare. Celulele au nevoie de oxigen pentru a crea ATP , o moleculă utilizată de celule pentru a stoca energia, iar celulele au nevoie de ATP pentru a regla nivelul ionilor intracelulari. ATP este utilizat pentru a alimenta atât importul de ioni necesari funcției celulare, cât și îndepărtarea ionilor care sunt dăunători funcției celulare. Fără oxigen, celulele nu pot produce ATP-ul necesar pentru reglarea nivelurilor de ioni și, prin urmare, nu pot împiedica mediul intracelular să se apropie de concentrația de ioni din mediul exterior. Nu privarea de oxigen în sine precipită moartea celulei, ci mai degrabă fără oxigen, celula nu poate produce ATP de care are nevoie pentru a regla concentrațiile de ioni și pentru a menține homeostazia.

În special, chiar și o mică scădere a temperaturii încurajează stabilitatea membranei celulare în perioadele de lipsă de oxigen. Din acest motiv, o scădere a temperaturii corpului ajută la prevenirea unui aflux de ioni nedoriti în timpul unei insulte ischemice. Facând membrana celulară mai impermeabilă, hipotermia ajută la prevenirea cascadei de reacții provocate de lipsa de oxigen. Chiar și scăderile moderate ale temperaturii întăresc membrana celulară, contribuind la minimizarea oricărei perturbări a mediului celular. Mulți postulează acum prin moderarea întreruperii homeostaziei cauzate de un blocaj al fluxului sanguin, ceea ce duce la capacitatea hipotermiei de a minimiza trauma rezultată din leziunile ischemice.

Managementul orientat al temperaturii poate ajuta, de asemenea, la reducerea leziunilor reperfuzionale , daune cauzate de stresul oxidativ atunci când aportul de sânge este restabilit într-un țesut după o perioadă de ischemie. În timpul reperfuziei apar diferite răspunsuri imune inflamatorii. Aceste răspunsuri inflamatorii determină creșterea presiunii intracraniene, ceea ce duce la leziuni celulare și, în unele situații, la moarte celulară. S-a demonstrat că hipotermia ajută la moderarea presiunii intracraniene și, prin urmare, la minimizarea efectelor dăunătoare ale răspunsurilor imune inflamatorii ale pacientului în timpul reperfuziei. Oxidare care are loc în timpul reperfuziei crește , de asemenea , radicali liberi de producție. Deoarece hipotermia reduce atât presiunea intracraniană, cât și producția de radicali liberi, acesta ar putea fi un alt mecanism de acțiune pentru efectul terapeutic al hipotermiei. Activarea excesivă a receptorilor de N-metil-D-aspartat (NMDA) după leziuni cerebrale poate duce la pătrunderea calciului care declanșează moartea neuronală prin mecanismele de excitotoxicitate.

Metode

Există o serie de metode prin care se induce hipotermia. Acestea includ: catetere de răcire, pături de răcire și aplicarea de gheață aplicată în jurul corpului, printre altele. Începând cu 2013 nu este clar dacă o metodă este mai bună decât celelalte. În timp ce poate fi administrat lichid intravenos rece pentru a începe procesul, sunt necesare metode suplimentare pentru a menține persoana rece.

Temperatura miezului corpului trebuie măsurată (fie prin esofag, rect, vezică la cei care produc urină, fie în artera pulmonară) pentru a ghida răcirea. Trebuie evitată o temperatură sub 30 ° C (86 ° F), deoarece evenimentele adverse cresc semnificativ. Persoana trebuie menținută la temperatura obiectivului plus sau minus jumătate de grad Celsius timp de 24 de ore. Reîncălzirea trebuie făcută lent, cu viteze sugerate de 0,1 până la 0,5 ° C (0,18 până la 0,90 ° F) pe oră.

Gestionarea specifică a temperaturii trebuie începută cât mai curând posibil. Temperatura obiectiv trebuie atinsă înainte de 8 ore. Managementul vizat al temperaturii rămâne parțial eficient chiar și atunci când este inițiat, atâta timp cât 6 ore după colaps.

Înainte de inducerea unei gestionări specifice a temperaturii, trebuie administrați agenți farmacologici pentru a controla frisoanele. Când temperatura corpului scade sub un anumit prag - de obicei în jurul valorii de 36 ° C (97 ° F) - oamenii pot începe să tremure. Se pare că, indiferent de tehnica utilizată pentru a induce hipotermia, oamenii încep să tremure când temperatura scade sub acest prag. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru prevenirea și tratarea frisoanelor în gestionarea temperaturii vizate includ acetaminofen , buspironă , opioide , inclusiv petidină (meperidină), dexmedetomidină , fentanil și / sau propofol . Dacă tremuratul nu poate fi controlat cu aceste medicamente, pacienții sunt adesea plasați sub anestezie generală și / sau li se administrează medicamente paralitice, cum ar fi vecuroniul . Oamenii ar trebui să fie reîncălziți încet și constant pentru a evita vârfurile dăunătoare ale presiunii intracraniene.

Catetere de răcire

Catetere de răcire sunt introduse într-o venă femurală. Soluția salină răcită este circulată fie printr-un tub acoperit cu metal, fie printr-un balon în cateter. Serul salin răcește întregul corp al persoanei prin scăderea temperaturii sângelui unei persoane. Cateterele reduc temperatura la viteze cuprinse între 1,5 și 2 ° C (2,7 până la 3,6 ° F) pe oră. Prin utilizarea unității de control, cateterele pot aduce temperatura corpului la 0,1 ° C (0,18 ° F) față de nivelul țintă. Mai mult, cateterele pot crește temperatura într-un ritm constant, ceea ce ajută la evitarea creșterilor dăunătoare ale presiunii intracraniene. O serie de studii au demonstrat că managementul specific al temperaturii prin cateter este sigur și eficient.

Evenimentele adverse asociate cu această tehnică invazivă includ sângerări, infecții, puncție vasculară și tromboză venoasă profundă (TVP). Infecția cauzată de răcirea cateterelor este deosebit de dăunătoare, deoarece persoanele resuscitate sunt extrem de vulnerabile la complicațiile asociate cu infecțiile. Sângerarea reprezintă un pericol semnificativ, datorită pragului de coagulare scăzut cauzat de hipotermie. Riscul de tromboză venoasă profundă poate fi cea mai presantă complicație medicală.

Tromboza venoasă profundă poate fi caracterizată ca un eveniment medical prin care se formează un cheag de sânge într-o venă profundă, de obicei vena femurală. Această afecțiune poate deveni fatală dacă cheagul se deplasează către plămâni și provoacă o embolie pulmonară . O altă problemă potențială cu catetere de răcire este potențialul de a bloca accesul la vena femurală, care este un loc utilizat în mod normal pentru o varietate de alte proceduri medicale, inclusiv angiografia sistemului venos și partea dreaptă a inimii. Cu toate acestea, majoritatea cateterelor de răcire sunt catetere cu triplu lumen, iar majoritatea oamenilor după arestare vor necesita acces venos central. Spre deosebire de metodele neinvazive care pot fi administrate de asistenți medicali, inserarea cateterelor de răcire trebuie efectuată de un medic complet instruit și familiarizat cu procedura. Timpul de întârziere între identificarea unei persoane care ar putea beneficia de procedură și sosirea unui radiolog intervențional sau a altui medic pentru a efectua inserția poate minimiza unele beneficii ale răcirii mai rapide a metodelor invazive.

Răcire evaporativă transnasală

Răcirea transnasală prin evaporare este o metodă de inducere a procesului de hipotermie și oferă un mijloc de răcire continuă a unei persoane pe parcursul primelor etape ale gestionării temperaturii vizate și în timpul mișcării în mediul spitalicesc. Această tehnică folosește două canule, introduse într-o cavitate nazală a unei persoane, pentru a furniza un spray de ceață de răcire care se evaporă direct sub creier și baza craniului. Pe măsură ce sângele trece prin zona de răcire, reduce temperatura în restul corpului.

Metoda este suficient de compactă pentru a fi utilizată la punctul de stop cardiac, în timpul transportului cu ambulanța sau în spitalul propriu-zis. Se intenționează reducerea rapidă a temperaturii persoanei la sub 34 ° C (93 ° F) în timp ce vizează creierul ca fiind prima zonă de răcire. Cercetările asupra dispozitivului au arătat rate de răcire de 2,6 ° C (4,7 ° F) pe oră în creier (măsurate prin măsurarea timpanului în infraroșu) și 1,6 ° C (2,9 ° F) pe oră pentru reducerea temperaturii corpului.

Pături de apă

Cu aceste tehnologii, apa rece circulă printr-o pătură sau vesta înfășurată pentru trunchi și înfășurări pentru picioare. Pentru a reduce temperatura cu viteză optimă, 70% din suprafața unei persoane trebuie acoperită cu pături de apă. Tratamentul reprezintă cel mai bine studiat mijloc de control al temperaturii corpului. Păturile de apă scad temperatura unei persoane exclusiv prin răcirea pielii unei persoane și, în consecință, nu necesită proceduri invazive.

Păturile de apă posedă mai multe calități nedorite. Acestea sunt susceptibile la scurgeri, care pot reprezenta un pericol electric, deoarece sunt operate în imediata apropiere a echipamentelor medicale alimentate electric. Administrația pentru alimente și medicamente a raportat, de asemenea, mai multe cazuri de pături de răcire externe care cauzează arsuri semnificative pe pielea persoanei. Alte probleme legate de răcirea externă includ depășirea temperaturii (20% dintre oameni vor avea depășire), timpul de inducție mai lent comparativ cu răcirea internă, răspunsul compensatoriu crescut, accesul scăzut al pacientului și întreruperea răcirii pentru proceduri invazive, cum ar fi cateterizarea cardiacă.

Dacă terapia cu pături de apă este administrată împreună cu doi litri de soluție salină rece intravenoasă, oamenii pot fi răciti la 33 ° C (91 ° F) în 65 de minute. Majoritatea mașinilor vin acum cu sonde de temperatură centrală. Când este introdus în rect , temperatura corpului de bază este monitorizată și feedback-ul către mașină permite schimbări în pătura de apă pentru a atinge temperatura setată dorită. În trecut, unele dintre modelele de mașini de răcire au produs o depășire a temperaturii țintă și au răcit oamenii la niveluri sub 32 ° C (90 ° F), rezultând evenimente adverse crescute. De asemenea, aceștia au reîncălzit pacienții într-un ritm prea rapid, ducând la creșteri ale presiunii intracraniene. Unele dintre noile modele au mai multe programe software care încearcă să prevină această depășire utilizând apă mai caldă atunci când temperatura țintă este aproape și prevenind orice depășire. Unele dintre noile mașini au acum și 3 rate de răcire și încălzire; o rată de reîncălzire cu una dintre aceste mașini permite reîncălzirea unui pacient la o rată foarte lentă de doar 0,17 ° C (0,31 ° F) pe oră în „modul automat”, permițând reîncălzirea de la 33 ° C (91 ° F) la 37 ° C (99 ° F) peste 24 de ore.

Capace reci

Există o serie de capace și căști non-invazive de răcire a capului concepute pentru a viza răcirea creierului. Un capac de hipotermie este fabricat de obicei dintr-un material sintetic, cum ar fi neopren, silicon sau poliuretan și este umplut cu un agent de răcire, cum ar fi gheață sau gel, care este fie răcit la o temperatură foarte rece, de la -25 până la -30 ° C (-13 până la −22 ° F), înainte de aplicare sau răcit continuu de o unitate de control auxiliară. Cele mai notabile utilizări ale acestora sunt în prevenirea sau reducerea alopeciei în chimioterapie și în prevenirea paraliziei cerebrale la copiii născuți cu encefalopatie ischemică hipoxică . În iterația răcită continuu, lichidul de răcire este răcit cu ajutorul unui compresor și pompat prin capacul de răcire. Circulația este reglată prin intermediul supapelor și a senzorilor de temperatură din capac. Dacă temperatura deviază sau dacă sunt detectate alte erori, se activează un sistem de alarmă. Iterația înghețată implică aplicarea continuă a capacelor umplute cu gel Crylon răcit la -30 ° C (-22 ° F) pe scalp înainte, în timpul și după chimioterapia intravenoasă. Pe măsură ce capacele se încălzesc pe cap, mai multe capace răcite trebuie ținute la îndemână și aplicate la fiecare 20-30 de minute.

Istorie

Hipotermia a fost aplicată terapeutic încă din antichitate. Medicul grec Hipocrate , omonim al Jurământului Hipocratic , a susținut împachetarea soldaților răniți în zăpadă și gheață. Chirurgul napoleonian Baronul Dominique Jean Larrey a consemnat că ofițerii care erau ținuți mai aproape de foc au supraviețuit mai rar decât infanteriștii minim răsfățați. În epoca modernă, primul articol medical referitor la hipotermie a fost publicat în 1945. Acest studiu s-a concentrat pe efectele hipotermiei asupra pacienților care suferă de leziuni grave la cap. În anii 1950, hipotermia a primit prima sa aplicație medicală, fiind utilizată în chirurgia anevrismului intracerebral pentru a crea un câmp fără sânge. Majoritatea cercetărilor timpurii s-au concentrat pe aplicațiile hipotermiei profunde , definită ca o temperatură corporală de 20-25 ° C (68-77 ° F). O astfel de scădere extremă a temperaturii corpului aduce cu sine o serie întreagă de efecte secundare, ceea ce a făcut imposibilă utilizarea hipotermiei profunde în majoritatea situațiilor clinice.

Această perioadă a cunoscut, de asemenea, investigații sporadice ale unor forme mai ușoare de hipotermie, hipotermia ușoară fiind definită ca o temperatură corporală de 32-34 ° C (90-93 ° F). În anii 1950, doctorul Rosomoff a demonstrat la câini efectele pozitive ale hipotermiei ușoare după ischemie cerebrală și leziuni cerebrale traumatice. În anii 1980, alte studii pe animale au indicat capacitatea hipotermiei ușoare de a acționa ca un neuroprotector general în urma blocării fluxului sanguin către creier. Aceste date despre animale au fost susținute de două studii umane care au fost publicate simultan în 2002 de New England Journal of Medicine . Ambele studii, una care a avut loc în Europa și cealaltă în Australia, au demonstrat efectele pozitive ale hipotermiei ușoare aplicate în urma stopului cardiac. Răspunzând la această cercetare, în 2003, Asociația Americană a Inimii (AHA) și Comitetul Internațional de Legătură pentru Reanimare (ILCOR) au aprobat utilizarea managementului specific al temperaturii în urma stopului cardiac. În prezent, un procent tot mai mare de spitale din întreaga lume încorporează liniile directoare AHA / ILCOR și includ terapii hipotermice în pachetul standard de îngrijire pentru pacienții care suferă de stop cardiac. Unii cercetători merg atât de departe încât susțin că hipotermia reprezintă un neuroprotectant mai bun după un blocaj de sânge în creier decât orice medicament cunoscut. În aceeași perioadă, un efort de cercetare deosebit de reușit a arătat că hipotermia este un tratament extrem de eficient atunci când este aplicat nou-născuților după asfixie la naștere . Meta-analiza unui număr mare de studii randomizate controlate a arătat că hipotermia timp de 72 de ore a început în 6 ore de la naștere a crescut semnificativ șansa de supraviețuire fără leziuni cerebrale.

Cercetare

TTM a fost studiat în mai multe scenarii de utilizare în care nu sa dovedit a fi de ajutor sau este încă în curs de investigare.

Accident vascular cerebral

În prezent, nu există dovezi care să susțină utilizarea țintită a managementului temperaturii la oameni și studiile clinice nu au fost finalizate. Majoritatea datelor referitoare la eficacitatea hipotermiei în tratarea accidentului vascular cerebral sunt limitate la studii pe animale. Aceste studii s-au concentrat în primul rând pe accident vascular cerebral ischemic , spre deosebire de accident vascular cerebral hemoragic , deoarece hipotermia este asociată cu un prag de coagulare mai mic. În aceste studii pe animale, hipotermia a reprezentat un neuroprotector eficient . Utilizarea hipotermiei pentru controlul presiunii intracraniene (ICP) după un accident vascular cerebral ischemic sa dovedit a fi atât sigură, cât și practică.

Traumatism cerebral sau maduva spinarii

Studiile efectuate pe animale au arătat beneficiul gestionării specifice a temperaturii în leziunile traumatice ale sistemului nervos central (SNC). Studiile clinice au arătat rezultate mixte în ceea ce privește temperatura optimă și întârzierea răcirii. Se consideră că atingerea temperaturilor terapeutice de 33 ° C (91 ° F) previne leziunile neurologice secundare după traume severe ale SNC. O revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate în leziuni cerebrale traumatice (TBI) sugerează că nu există dovezi că hipotermia este benefică.

Neurochirurgie

Începând cu 2015, hipotermia nu a arătat nicio îmbunătățire a rezultatelor neurologice sau a mortalității în neurochirurgie.

Vezi si

• Oprire circulatorie hipotermică profundă

Referințe

linkuri externe

• Societatea Americană de Medicină Hipotermică
• Hipotermie terapeutică și gestionarea temperaturii