Terapia cu reperfuzie - Reperfusion therapy
| Terapia cu reperfuzie | |
|---|---|
Materialul trombului (într-o ceașcă, colțul din stânga sus) îndepărtat de pe o arteră coronariană în timpul unei angioplastii pentru a avorta un infarct miocardic. Sunt prezentate cinci bucăți de tromb (capete de săgeată).
|
Terapia cu reperfuzie este un tratament medical pentru restabilirea fluxului sanguin, fie prin sau în jurul, arterelor blocate, de obicei după un atac de cord ( infarct miocardic (MI)). Terapia cu reperfuzie include medicamente și intervenții chirurgicale . Medicamentele sunt trombolitice și fibrinolitice utilizate într-un proces numit tromboliză . Intervențiile chirurgicale efectuate pot fi proceduri endovasculare minim invazive , cum ar fi o intervenție coronariană percutanată (PCI), urmată de o angioplastie coronariană . Angioplastia utilizează inserarea unui balon pentru a deschide artera, cu posibila utilizare suplimentară a unuia sau mai multor stenturi . Alte intervenții chirurgicale efectuate sunt operațiile de bypass mai invazive care grefează arterele în jurul blocajelor.
Dacă un IM este prezentat cu dovezi ECG ale unei creșteri ST cunoscute sub numele de STEMI sau dacă un bloc ramificat este prezentat în mod similar, atunci este necesară terapia de reperfuzie. În absența unei creșteri ST, se poate presupune un MI care nu este ST, cunoscut sub numele de NSTEMI sau o angină instabilă (ambele sunt indistincte la evaluarea inițială a simptomelor). Creșterile ST indică o arteră complet blocată care necesită reperfuzie imediată. În NSTEMI fluxul sanguin este prezent, dar limitat de stenoză . În NSTEMI, tromboliticele trebuie evitate, deoarece nu există un beneficiu clar al utilizării lor. Dacă starea rămâne stabilă , se poate oferi un test de stres cardiac și, dacă este necesar, se va efectua o revascularizare ulterioară pentru a restabili un flux sanguin normal. Dacă fluxul sanguin devine instabil, poate fi necesară o angioplastie urgentă. În aceste cazuri instabile, utilizarea tromboliticelor este contraindicată.
Cel puțin 10% din cazurile tratate de STEMI nu dezvoltă necroză a mușchiului cardiac . O restaurare cu succes a fluxului de sânge este cunoscută sub numele de întreruperea atacului de cord. Aproximativ 25% din STEMI pot fi avortate dacă sunt tratate în decursul orei de la debutul simptomelor.
Terapia trombolitică
Infarct miocardic
Terapia trombolitică este indicată pentru tratamentul STEMI - dacă poate începe în 12 ore de la apariția simptomelor, iar persoana este eligibilă pe baza criteriilor de excludere, iar o angioplastie coronariană nu este disponibilă imediat. Tromboliza este cea mai eficientă în primele 2 ore. După 12 ore, riscul sângerărilor intracraniene asociate terapiei trombolitice depășește orice beneficiu. Deoarece leziunile ireversibile apar în decurs de 2-4 ore de la infarct, există o perioadă limitată de timp disponibilă pentru reperfuzia la locul de muncă.
Medicamentele trombolitice sunt contraindicate pentru tratamentul anginei instabile și NSTEMI și pentru tratamentul persoanelor cu dovezi de șoc cardiogen .
Deși nu există niciun agent trombolitic perfect, în mod ideal ar duce la reperfuzie rapidă, ar avea o rată ridicată de permeabilitate susținută, ar fi specific pentru trombii recenți, ar fi ușor și rapid administrat, ar crea un risc scăzut de sângerare intracerebrală și sângerare sistemică, nu au antigenicitate , efectele hemodinamice sau interacțiunile medicamentoase semnificative clinic și să fie rentabile . Agenții trombolitici disponibili în prezent includ streptokinaza , urokinaza și alteplaza ( activator al plasminogenului tisular recombinant , rtPA). Mai recent, s-au folosit agenți trombolitici similari în structură cu rtPA, cum ar fi reteplaza și tenecteplaza . Acești agenți mai noi se laudă cu eficacitate cel puțin la fel de bine ca și cu rtPA, cu o administrare semnificativ mai ușoară. Agentul trombolitic utilizat la un anumit individ se bazează pe preferința instituției și pe vârsta pacientului.
În funcție de agentul trombolitic utilizat, anticoagulare suplimentară cu heparină sau heparină cu greutate moleculară mică poate fi benefică. Cu tPa și agenți înrudiți (reteplază și tenecteplază), heparina este necesară pentru a menține artera coronară deschisă. Datorită efectului anticoagulant al epuizării fibrinogenului cu tratamentul cu streptokinază și urokinază, este mai puțin necesar acolo.
Eșec
Terapia trombolitică pentru avortarea unui infarct miocardic nu este întotdeauna eficientă. Gradul de eficacitate al unui agent trombolitic este dependent de timpul de la începutul infarctului miocardic, cele mai bune rezultate apar dacă tromboliticul este utilizat în decurs de două ore de la apariția simptomelor. Ratele de eșec ale tromboliticelor pot fi de până la 50%. În cazurile în care agentul trombolitic nu reușește să deschidă artera coronariană legată de infarct, persoana este fie tratată conservator cu anticoagulante și i se permite „completarea infarctului”, fie se efectuează apoi intervenția coronariană percutană (și angioplastia coronariană). Intervenția coronariană percutanată în acest cadru este cunoscută sub numele de „salvare PCI” sau „salvare PCI”. Complicațiile, în special sângerarea, sunt semnificativ mai mari cu PCI de salvare decât cu PCI primar datorită acțiunii tromboliticului.
Efecte secundare
Sângerarea intracraniană (ICB) și accidentul vascular cerebral ulterior sunt un efect secundar grav al utilizării trombolitice. De factori de risc pentru dezvoltarea hemoragie intracraniană includ un episod anterior de hemoragie intracraniană, vârsta avansată a individului, iar regimul trombolitic , care este utilizat. În general, riscul de ICB datorat tromboliticelor este cuprins între 0,5 și 1%.
Angioplastie coronariană
Beneficiul unei angioplastii primare prompte asupra terapiei trombolitice pentru STEMI acut este acum bine stabilit. Atunci când este efectuată rapid, o angioplastie restabilește fluxul în artera blocată la mai mult de 95% dintre pacienți, comparativ cu rata de reperfuzie de aproximativ 65% obținută prin tromboliză. Obstacolele logistice și economice par să împiedice o aplicare mai răspândită a angioplastiei, deși fezabilitatea furnizării angioplastiei regionalizate pentru STEMI este în prezent explorată în Statele Unite. Utilizarea unei angioplastii coronare pentru avortarea unui infarct miocardic este precedată de o intervenție coronariană percutană primară . Scopul unei angioplastii prompte este de a deschide artera cât mai curând posibil și, de preferință, în termen de 90 de minute de la prezentarea pacientului la camera de urgență. Acest timp este denumit timpul de la ușă la balon . Puține spitale pot oferi o angioplastie în intervalul de 90 de minute, ceea ce a determinat Colegiul American de Cardiologie (ACC) să lanseze o inițiativă națională Door to Balloon (D2B) în noiembrie 2006. Peste 800 de spitale s-au alăturat Alianței D2B începând cu 16 martie. 2007.
O implementare cu succes deosebită a unui protocol PCI primar este în Calgary Health Region, sub auspiciile Institutului Cardiovascular Libin din Alberta . Conform acestui model, echipele EMS care răspund la o situație de urgență pot transmite ECG direct către un sistem digital de arhivare care permite personalului din camera de urgență să confirme imediat diagnosticul. La rândul său, acest lucru permite redirecționarea echipelor EMS către acele facilități care sunt gata să efectueze angioplastie critică în timp. Acest protocol a dus la un timp mediu până la tratament de 62 de minute.
Ghidurile actuale din Statele Unite restricționează angioplastiile la spitalele cu intervenție chirurgicală de bypass de urgență disponibilă ca rezervă, dar acest lucru nu este cazul în alte părți ale lumii.
O PCI implică efectuarea unei angiograme coronariene pentru a determina locația vasului infarctant, urmată de angioplastie cu balon (și frecvent desfășurarea unui stent intracoronar) a segmentului arterial stenozat . În unele setări, un cateter de extracție poate fi utilizat pentru a încerca să aspire (să elimine) trombul înainte de angioplastia cu balon. În timp ce utilizarea stenturilor intracoronare nu îmbunătățește rezultatele pe termen scurt în PCI primar, utilizarea stenturilor este larg răspândită din cauza ratei scăzute a procedurilor pentru tratarea restenozei în comparație cu angioplastia cu balon.
Terapia adjuvantă în timpul unei angioplastii include heparină intravenoasă , aspirină și clopidogrel . Inhibitorii glicoproteinei IIb / IIIa sunt adesea utilizați în cadrul angioplastiei primare pentru a reduce riscul de complicații ischemice în timpul procedurii. Datorită numărului de agenți antiplachetari și anticoagulanți utilizați în timpul angioplastiei primare, riscul de sângerare asociat cu procedura este mai mare decât în timpul unei proceduri elective.
Chirurgie de bypass a arterei coronare
Operația de bypass de urgență pentru tratamentul unui infarct miocardic acut (MI) este mai puțin frecventă decât PCI sau tromboliza. Din 1995 până în 2004, procentul persoanelor cu șoc cardiogen tratate cu PCI primar a crescut de la 27,4% la 54,4%, în timp ce creșterea chirurgiei grefei de bypass a arterei coronare (CABG) a fost doar de la 2,1% la 3,2%. CABG de urgență este de obicei întreprins pentru a trata simultan o complicație mecanică, cum ar fi o ruptură a mușchiului papilar sau un defect septal ventricular, cu șoc cardiogen care rezultă. În IM necomplicat, rata mortalității poate fi ridicată atunci când intervenția chirurgicală se efectuează imediat după infarct. Dacă această opțiune este distrată, pacientul trebuie stabilizat înainte de intervenția chirurgicală, cu intervenții de susținere, cum ar fi utilizarea unei pompe cu balon intra-aortic . La pacienții care dezvoltă șoc cardiogen după un infarct miocardic, atât PCI, cât și CABG sunt opțiuni de tratament satisfăcătoare, cu rate de supraviețuire similare.
Operația de bypass a arterei coronare implică o arteră sau o venă de la pacient care este implantată pentru a ocoli îngustările sau ocluziile din arterele coronare. Pot fi utilizate mai multe artere și vene, cu toate acestea grefele de artă mamară internă au demonstrat rate de permeabilitate pe termen lung semnificativ mai bune decât grefele de vene safene mari . La pacienții cu două sau mai multe artere coronare afectate, operația de bypass este asociată cu rate mai mari de supraviețuire pe termen lung, comparativ cu intervențiile percutanate. La pacienții cu boală cu un singur vas, intervenția chirurgicală este comparabil sigură și eficientă și poate fi o opțiune de tratament în cazuri selectate. Operația de bypass are costuri mai mari inițial, dar devine rentabilă pe termen lung. O grefă de bypass chirurgical este mai invazivă inițial, dar prezintă un risc mai mic de proceduri recurente (dar acestea pot fi din nou minim invazive ).
Aritmie de refuzie
Ritmul idioventricular accelerat care arată ca tahicardie ventriculară lentă este un semn al unei reperfuzii reușite. Nu este necesar niciun tratament al acestui ritm, deoarece rareori se transformă într-un ritm mai serios.
Vezi si
- Scanare prin perfuzie
- Vătămare prin refuzie
- Revascularizare
- TIMI
- Leziunea ischemiei-reperfuzii a aparatului locomotor apendicular