Chirurgie cardiotoracică - Cardiothoracic surgery

„Chirurgii cardiaci” redirecționează aici. Pentru seria de televiziune din Coreea de Sud, consultați Chirurgii inimii (seria TV) .

Chirurg cardiotoracic
Ijn surgeon.JPG
Chirurgul cardiotoracic efectuează o operație.
Ocupaţie
Numele
  • Medic
  • Chirurg
Tipul ocupației
 Specialitate
Sectoare de activitate
 Medicină , Chirurgie
Descriere
Educație necesară
Domenii de
angajare
 Spitale , clinici

Chirurgie cardiothoracic este domeniul de medicament implicat în tratamentul chirurgical al organelor din interiorul cavității toracice - în general , tratamentul stărilor de inima ( boli de inima ), plămânii ( boli pulmonare ), precum și alte pleurale sau mediastinale structuri.

În majoritatea țărilor, chirurgia cardiotoracică este în continuare subspecializată în chirurgia cardiacă (care implică inima și marile vase ) și chirurgia toracică (care implică plămâni, esofag , timus etc.); excepțiile sunt Statele Unite , Australia , Noua Zeelandă , Regatul Unit și unele țări ale Uniunii Europene , cum ar fi Portugalia .

Instruire

O rezidență chirurgicală cardiacă cuprinde de obicei de la patru la șase ani (sau mai mult) de formare pentru a deveni un chirurg complet calificat. Antrenamentul pentru chirurgia cardiacă poate fi combinat cu chirurgia toracică și / sau chirurgia vasculară și denumit chirurgie cardiovasculară (CV) / cardiotoracică (CT) / cardiovasculară toracică (CVT). Chirurgii cardiaci pot intra într-o rezidență de chirurgie cardiacă direct de la școala medicală sau pot finaliza mai întâi o rezidență de chirurgie generală, urmată de o părtășie . Chirurgii cardiaci pot sub-specializa chirurgia cardiacă făcând o părtășie într-o varietate de subiecte, inclusiv: chirurgie cardiacă pediatrică , transplant cardiac , boli de inimă dobândite la adulți, probleme cardiace slabe și multe alte probleme în inimă.

Australia și Noua Zeelandă

Programul de educație și formare chirurgicală (SET) extrem de competitiv în chirurgia cardiotoracică are o durată de șase ani, de obicei începând câțiva ani după terminarea școlii medicale. Instruirea este administrată și supravegheată prin intermediul unui program binational (Australia și Noua Zeelandă). Examinări multiple au loc de-a lungul cursului de formare, culminând cu un examen final de bursă în ultimul an de formare. La finalizarea instruirii, chirurgii primesc o bursă a Colegiului Regal Australasian de Chirurgi (FRACS), indicând că sunt specialiști calificați. Cursanții care au finalizat un program de formare în chirurgie generală și au obținut FRACS-ul lor vor avea opțiunea de a finaliza formarea de bursă în chirurgia cardiotoracică cu o durată de patru ani, sub rezerva aprobării colegiului. Este nevoie de aproximativ opt până la zece ani de pregătire postuniversitară (școală post-medicală) pentru a fi calificat drept chirurg cardiotoracic. Concurența pentru locuri de instruire și pentru spitale publice (de predare) este foarte mare în prezent, ceea ce duce la îngrijorări cu privire la planificarea forței de muncă în Australia.

Canada

Din punct de vedere istoric, chirurgii cardiaci din Canada au finalizat o intervenție chirurgicală generală, urmată de o bursă în CV / CT / CVT. În anii 1990, programele canadiene de formare în chirurgia cardiacă s-au schimbat în programe de „intrare directă” de șase ani după facultatea de medicină. Formatul de intrare directă oferă rezidenților experiență legată de chirurgia cardiacă pe care nu ar primi-o într-un program de chirurgie generală (de exemplu , ecocardiografie , unitate de îngrijire coronariană , cateterism cardiac etc.). Rezidenții din acest program vor petrece, de asemenea, timpul de formare în chirurgia toracică și vasculară . De obicei, aceasta este urmată de o părtășie în chirurgia cardiacă pentru adulți, insuficiență cardiacă / transplant, chirurgie cardiacă minim invazivă, chirurgie aortică, chirurgie toracică, chirurgie cardiacă pediatrică sau ICU cardiacă. Candidații contemporani canadieni care efectuează o intervenție chirurgicală generală și care doresc să efectueze o intervenție chirurgicală cardiacă finalizează adesea o bursă de chirurgie cardiotoracică în Statele Unite. Colegiul Regal al Medicilor și Chirurgilor din Canada oferă, de asemenea, o bursă de chirurgie cardiacă de trei ani pentru chirurgii generali calificați, care este oferită în mai multe locuri de instruire, inclusiv la Universitatea din Alberta , Universitatea din British Columbia și Universitatea din Toronto .

Chirurgia toracică este propria sa bursă separată de 2-3 ani de chirurgie generală sau cardiacă în Canada.

Programe de chirurgie cardiacă în Canada:

Regatul Unit

În Regatul Unit, chirurgii cardiaci sunt instruiți prin pregătire directă de specialitate sau prin formare chirurgicală de bază. Prin intermediul traseului principal de formare chirurgicală, stagiarii pot aplica în al treilea an pentru instruire specifică în chirurgia cardiotoracică. Ulterior, aceștia pot alege să se specializeze în domenii precum chirurgia aortică, chirurgia cardiacă pentru adulți, chirurgia toracică, chirurgia cardiotoracică pediatrică și chirurgia congenitală pentru adulți.

Statele Unite

Chirurg care operează.

Antrenamentul în chirurgia cardiacă în Statele Unite este combinat cu chirurgia toracică generală și se numește chirurgie cardiotoracică sau chirurgie toracică. Un chirurg cardiotoracic din SUA este un medic ( MD sau DO ) care finalizează mai întâi o rezidență chirurgicală generală (de obicei 5-7 ani), urmat de o bursă de chirurgie cardiotoracică (de obicei 2-3 ani). Bursa de chirurgie cardiotoracică se întinde de obicei pe doi sau trei ani, dar certificarea se bazează pe numărul de intervenții chirurgicale efectuate ca chirurg chirurg, nu pe timpul petrecut în program, pe lângă trecerea unor teste riguroase de certificare a consiliului. Au fost dezvoltate alte două căi de scurtare a duratei antrenamentului: (1) o rezidență combinată de chirurgie generală toracică, constând din patru ani de pregătire chirurgicală generală și trei ani de formare cardiotoracică la aceeași instituție și (2) o perioadă integrată de șase ani rezidența cardiotoracică (în locul rezidenței chirurgicale generale plus rezidența cardiotoracică), care au fost stabilite fiecare în multe programe (peste 20). Solicitanții se încadrează în programele integrate de șase ani (I-6) direct în afara școlii de medicină, iar procesul de aplicare a fost extrem de competitiv pentru aceste posturi, deoarece în 2010 existau aproximativ 160 de solicitanți pentru 10 locuri în SUA. Din mai 2013 , există 20 de programe aprobate, care includ următoarele:

Programe integrate de chirurgie cardiotoracică pe șase ani în Statele Unite:

Consiliul American de Chirurgie Toracica ofera un certificat de cale specială în chirurgia cardiacă congenitală , care necesită de obicei un an suplimentar de părtășie. Acest certificat formal este unic, deoarece chirurgii cardiaci congenitali din alte țări nu au o evaluare formală și recunoașterea formării pediatrice de către un organism care acordă licențe.

Chirurgie cardiacă

Articol principal: Chirurgie cardiacă
Chirurgie cardiacă
Operația de by-pass a arterei coronare Imagine 657B-PH.jpg
Doi chirurgi cardiaci care efectuează o intervenție chirurgicală cardiacă cunoscută sub numele de operație de by-pass al arterelor coronare . Rețineți utilizarea unui retractor de oțel pentru a menține cu forță expunerea inimii pacientului.
ICD-9-CM 35 - 37
Plasă D006348
Cod OPS-301 5-35 ... 5-37

Primele operații pe pericard (sacul care înconjoară inima) au avut loc în secolul al XIX-lea și au fost efectuate de Francisco Romero (1801) Dominique Jean Larrey , Henry Dalton și Daniel Hale Williams . Prima intervenție chirurgicală pe inimă a fost efectuată de chirurgul norvegian Axel Cappelen la 4 septembrie 1895 la Rikshospitalet din Kristiania, acum Oslo . El a legat o arteră coronariană sângerândă la un tânăr de 24 de ani care fusese înjunghiat în axila stângă și a fost în stare de șoc profund la sosire. Accesul a fost printr-o toracotomie stângă . Pacientul s-a trezit și a părut bine timp de 24 de ore, dar s-a îmbolnăvit odată cu creșterea temperaturii și în cele din urmă a murit din cauza a ceea ce post mortem s-a dovedit a fi mediastinită în a treia zi postoperatorie. Prima intervenție chirurgicală cu succes a inimii, efectuată fără nicio complicație, a fost realizată de Ludwig Rehn din Frankfurt , Germania , care a reparat o plagă înjunghiată în ventriculul drept la 7 septembrie 1896.

Chirurgia în vase mari ( repararea coarctației aortice , crearea șuntului Blalock-Taussig , închiderea canalului arterial brevetat ) a devenit obișnuită după începutul secolului și se încadrează în domeniul chirurgiei cardiace, dar tehnic nu poate fi considerată chirurgie cardiacă. Una dintre cele mai cunoscute proceduri de chirurgie cardiacă este grefa de bypass a arterei coronare (CABG) , cunoscută și sub numele de „chirurgie de bypass”. În această procedură, vasele din alte părți ale corpului pacientului sunt recoltate și altoite în arterele coronare pentru a ocoli blocajele și pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a mușchiului inimii.

Abordări timpurii ale malformațiilor cardiace

În 1925, operațiile pe valvele cardiace erau necunoscute. Henry Souttar a operat cu succes o tânără femeie cu stenoză mitrală . El a făcut o deschidere în apendicele atriului stâng și a introdus un deget în această cameră pentru a palpa și a explora valva mitrală deteriorată. Pacientul a supraviețuit câțiva ani, dar colegii medicului lui Souttar la acel moment au decis că procedura nu este justificată și nu a putut continua.

Chirurgia cardiacă s-a schimbat semnificativ după al doilea război mondial . În 1948, patru chirurgi au efectuat operații de succes pentru stenoza mitrală rezultată din febra reumatică . Horace Smithy (1914–1948) din Charlotte , a reînviat o operație datorată doctorului Dwight Harken de la Spitalul Peter Bent Brigham folosind un pumn pentru a îndepărta o porțiune a valvei mitrale . Charles Bailey (1910-1993) la Spitalul Hahnemann , Philadelphia , Dwight Harken din Boston și Russell Brock la Guy's Hospital au adoptat metoda lui Souttar. Toți acești bărbați au început să lucreze independent unul de celălalt, în câteva luni. De data aceasta tehnica lui Souttar a fost adoptată pe scară largă, deși au existat modificări.

În 1947 Thomas Holmes Sellors (1902–1987) de la Spitalul Middlesex a operat un pacient cu Tetralogie Fallot cu stenoză pulmonară și a divizat cu succes valva pulmonară stenozată . În 1948, Russell Brock , probabil că nu știa de munca lui Sellor, a folosit un dilatator special conceput în trei cazuri de stenoză pulmonară . Mai târziu, în 1948, a proiectat un pumn pentru a rezeca stenoza musculară infundibulară, care este adesea asociată cu Tetralogia lui Fallot . Multe dintre aceste operații „orb” au fost efectuate până când introducerea bypass-ului cardiac a făcut posibilă o intervenție chirurgicală directă pe valve.

Operație pe cord deschis

Operația pe cord deschis este o procedură în care inima pacientului este deschisă și se efectuează o intervenție chirurgicală pe structurile interne ale inimii. A fost descoperit de Wilfred G. Bigelow de la Universitatea din Toronto că repararea patologiilor intracardiace s-a făcut mai bine cu un mediu fără sânge și nemișcat, ceea ce înseamnă că inima trebuie oprită și drenată de sânge. Prima corecție intracardiacă reușită a unui defect cardiac congenital folosind hipotermie a fost efectuată de C. Walton Lillehei și F. John Lewis la Universitatea din Minnesota la 2 septembrie 1952. În anul următor, chirurgul sovietic Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy a efectuat prima intervenție chirurgicală cardiacă sub anestezie locală .

Chirurgii au realizat limitele hipotermiei - reparațiile complexe intracardiace necesită mai mult timp și pacientul are nevoie de flux de sânge în corp, în special în creier . Pacientul are nevoie de funcția inimii și a plămânilor asigurată printr-o metodă artificială, de unde și termenul de bypass cardiopulmonar . John Heysham Gibbon de la Jefferson Medical School din Philadelphia a raportat în 1953 prima utilizare cu succes a circulației extracorporale prin intermediul unui oxigenator , dar a abandonat metoda, dezamăgit de eșecurile ulterioare. În 1954, Lillehei a realizat o serie de operații de succes cu tehnica controlată a circulației încrucișate, în care mama sau tatăl pacientului a fost folosit ca „ mașină inimă-plămân ”. John W. Kirklin de la Clinica Mayo din Rochester, Minnesota a început să folosească o pompă-oxigenator de tip Gibbon într-o serie de operații de succes și a fost urmat în curând de chirurgi din diferite părți ale lumii.

Nazih Zuhdi a efectuat prima intervenție chirurgicală totală intenționată cu hemodiluție cu inimă deschisă pe Terry Gene Nix, în vârstă de 7 ani, la 25 februarie 1960, la Mercy Hospital, Oklahoma City, OK. Operațiunea a fost un succes; cu toate acestea, Nix a murit trei ani mai târziu, în 1963. În martie 1961, Zuhdi, Carey și Greer, au efectuat o intervenție chirurgicală pe cord deschis la un copil, în vârstă de 3 ani .+1 ⁄ 2 , folosind aparatul de hemodiluție intenționat total. În 1985, Zuhdi a efectuat primul transplant de inimă de succes din Oklahoma pe Nancy Rogers la Baptist Hospital. Transplantul a avut succes, dar Rogers, unbolnav de cancer , a murit de o infecție la 54 de zile după operație.

Chirurgie modernă a bătăilor inimii

Începând cu anii 1990, chirurgii au început să efectueze o " operație de by-pass în afara pompei " - operație de by-pass de arteră coronariană fără bypass-ul cardiopulmonar menționat anterior . În aceste operații, inima bate în timpul intervenției chirurgicale, dar este stabilizată pentru a oferi o zonă de lucru aproape încă în care să se conecteze vasul conductei care ocolește blocajul; în SUA, cele mai multe vase de conducte sunt recoltate endoscopic, folosind o tehnică cunoscută sub numele de recoltare de vase endoscopice (EVH).

Unii cercetători cred că abordarea off-pump are ca rezultat mai puține complicații post-operatorii, cum ar fi sindromul postperfuzional , și rezultate generale mai bune. Rezultatele studiului sunt controversate începând cu 2007, preferința chirurgului și rezultatele spitalului încă joacă un rol major.

Chirurgie minim invazivă

O nouă formă de chirurgie cardiacă care a crescut în popularitate este chirurgia cardiacă asistată de robot . Aici este folosită o mașină pentru a efectua intervenții chirurgicale în timp ce este controlată de chirurgul cardiac. Principalul avantaj în acest sens este dimensiunea inciziei făcute la pacient. În loc ca o incizie să fie cel puțin suficient de mare pentru ca chirurgul să-și pună mâinile înăuntru, nu trebuie să fie mai mari de 3 găuri mici pentru ca „mâinile” mult mai mici ale robotului să treacă.

Chirurgie cardiovasculară pediatrică

Chirurgia cardiovasculară pediatrică este o intervenție chirurgicală a inimii copiilor. Primele operații de reparare a defectelor cardio-vasculare la copii au fost efectuate de Clarence Crafoord în Suedia când a reparat coarctarea aortei la un băiat de 12 ani. Primele încercări de a atenua bolile cardiace congenitale au fost efectuate de Alfred Blalock cu asistența lui William Longmire, Denton Cooley și a tehnicianului experimentat al lui Blalock, Vivien Thomas, în 1944, la Spitalul Johns Hopkins. Tehnici pentru repararea defectelor cardiace congenitale fără utilizarea unui aparat de bypass au fost dezvoltate la sfârșitul anilor 1940 și începutul anilor 1950. Printre acestea se număra repararea deschisă a unui defect de sept atrial prin hipotermie, ocluzie de intrare și vedere directă la un copil de 5 ani efectuat în 1952 de Lewis și Tauffe. C. Walter Lillihei a folosit circulația încrucișată între un băiat și tatăl său pentru a menține perfuzia în timp ce efectua o reparație directă a unui defect septal ventricular la un copil de 4 ani în 1954. El a continuat să folosească circulația încrucișată și a efectuat primele corecții de tetratologie a lui Fallot și a prezentat aceste rezultate în 1955 la American Surgical Association. Pe termen lung, chirurgia cardiovasculară pediatrică s-ar baza pe aparatul de bypass cardiopulmonar dezvoltat de Gibbon și Lillehei, după cum sa menționat mai sus.

Riscurile chirurgiei cardiace

Dezvoltarea chirurgiei cardiace și a tehnicilor de bypass cardiopulmonar a redus ratele mortalității acestor intervenții chirurgicale la ranguri relativ scăzute. De exemplu, reparațiile defectelor cardiace congenitale sunt în prezent estimate a avea rate de mortalitate de 4-6%. O preocupare majoră cu chirurgia cardiacă este incidența leziunilor neurologice . Accidentul vascular cerebral apare la 5% din totalul persoanelor supuse unei intervenții chirurgicale cardiace și este mai mare la pacienții cu risc de accident vascular cerebral. O constelație mai subtilă a deficitelor neurocognitive atribuite bypass-ului cardiopulmonar este cunoscută sub numele de sindrom postperfuzional , denumit uneori „cap de pumnă”. Simptomele sindromului postperfuzional s-au simțit inițial permanente, dar s-au dovedit a fi tranzitorii, fără nicio afectare neurologică permanentă.

Pentru a evalua performanța unităților chirurgicale și a chirurgilor individuali, a fost creat un model popular de risc numit EuroSCORE . Acest lucru ia o serie de factori de sănătate de la un pacient și utilizarea coeficienților de regresie logistică precalculată încearcă să ofere un procent de șanse de supraviețuire la externare. În Marea Britanie, acest EuroSCORE a fost utilizat pentru a prezenta o defalcare a tuturor centrelor de chirurgie cardiotoracică și pentru a oferi o indicație dacă unitățile și chirurgii lor au efectuat un interval acceptabil. Rezultatele sunt disponibile pe site-ul web CQC. Totuși, metodologia utilizată nu a fost publicată până în prezent și nici datele brute pe care se bazează rezultatele.

Infecția reprezintă complicația primară non-cardiacă din chirurgia cardiotoracică. Infecțiile pot include mediastinită, mio- sau pericardită infecțioasă, endocardită, infecție cu dispozitiv cardiac, pneumonie, empiem și infecții din sânge. Colita Clostridium difficile se poate dezvolta și atunci când se utilizează antibiotice profilactice sau postoperatorii.

Pacienții postoperatori cu chirurgie cardiotoracică prezintă risc de greață, vărsături, disfagie și pneumonie de aspirație.

Chirurgie toracică

O pleurectomie este o procedură chirurgicală în care o parte a pleurei este îndepărtată. Este uneori utilizat în tratamentul pneumotoraxului și mezoteliomului .

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar

Operația de reducere a volumului pulmonar sau LVRS poate îmbunătăți calitatea vieții pentru anumiți pacienți cu BPOC și emfizem . Părțile plămânului care sunt afectate în mod deosebit de emfizem sunt îndepărtate, permițând restului, plămânul relativ bun să se extindă și să funcționeze mai eficient. Efectele benefice sunt corelate cu reducerea realizată a volumului rezidual. LVRS convențional implică rezecția celor mai grav afectate zone ale plămânului emfizematos , nebulos (scopul este de 20-30%). Aceasta este o opțiune chirurgicală care implică o mini-toracotomie pentru pacienții care suferă de BPOC în stadiul final din cauza emfizemului de bază și poate îmbunătăți reculul elastic al plămânilor , precum și funcția diafragmatică .

National Emphysema Treatment Trial (NETT) a fost un studiu multicentric mare (N = 1218) care a comparat LVRS cu tratamentul non-chirurgical. Rezultatele au sugerat că nu a existat niciun avantaj global de supraviețuire în grupul cu LVRS, cu excepția emfizemului lobului superior + capacitate redusă de exercițiu și s-au observat îmbunătățiri semnificative ale capacității de efort în grupul LVRS. Studiile ulterioare au arătat o gamă mai largă de tratament cu rezultate mai bune.

Complicațiile posibile ale LVRS includ scurgeri prelungite de aer (durata medie după operație până când toate tuburile toracice îndepărtate sunt de 10,9 ± 8,0 zile.

La persoanele care au un emfizem predominant al lobului superior, intervenția chirurgicală de reducere a volumului pulmonar ar putea duce la o stare mai bună de sănătate și funcție pulmonară, deși crește și riscul de mortalitate precoce și evenimente adverse.

LVRS este utilizat pe scară largă în Europa, deși aplicarea sa în Statele Unite este în mare parte experimentală.

Un tratament mai puțin invaziv este disponibil ca o procedură bronhoscopică de reducere a volumului pulmonar .

Chirurgia cancerului pulmonar

Nu toate cancerele pulmonare sunt adecvate pentru intervenții chirurgicale. Etapă , localizarea și tipul de celulă sunt importanți factori de limitare. În plus, persoanele care sunt foarte bolnave cu un statut de performanță slab sau care au o rezervă pulmonară inadecvată ar fi puțin probabil să supraviețuiască. Chiar și cu o selecție atentă, rata generală de deces operativă este de aproximativ 4,4%.

În stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici , etapele IA, IB, IIA și IIB sunt adecvate pentru rezecția chirurgicală.

Rezerva pulmonară se măsoară prin spirometrie . Dacă nu există dovezi de respirație excesivă sau de boală pulmonară parenchimatoasă difuză , iar FEV 1 depășește 2 litri sau 80% din prezis, persoana este aptă pentru pneumonectomie . Dacă FEV 1 depășește 1,5 litri, pacientul este apt pentru lobectomie.

Există dovezi slabe care indică faptul că participarea la programe de exerciții fizice înainte de intervenția chirurgicală pentru cancerul pulmonar poate reduce riscul de complicații după operație.

Complicații

O scurgere prelungită de aer (PAL) poate apărea la 8-25% dintre oameni după o intervenție chirurgicală de cancer pulmonar. Această complicație întârzie îndepărtarea tubului toracic și este asociată cu o durată crescută de spitalizare în urma unei rezecții pulmonare (intervenție chirurgicală pentru cancerul pulmonar). Utilizarea etanșanților chirurgicali poate reduce incidența scurgerilor prelungite de aer, cu toate acestea, nu s-a demonstrat că această intervenție are ca rezultat o durată scăzută a spitalizării după o intervenție chirurgicală pentru cancerul pulmonar.

Nu există dovezi puternice care să susțină utilizarea ventilației neinvazive sub presiune pozitivă după o intervenție chirurgicală de cancer pulmonar pentru a reduce complicațiile pulmonare.

Tipuri

  • Lobectomie (îndepărtarea unui lob al plămânului)
  • Rezecția sublobară (îndepărtarea unei părți a lobului pulmonar)
  • Segmentectomie (îndepărtarea unei diviziuni anatomice a unui anumit lob pulmonar)
  • Pneumonectomie (îndepărtarea unui plămân întreg)
  • Rezecția pană
  • Rezecția manșonului / bronhoplastic (îndepărtarea unei secțiuni tubulare asociate a pasajului bronșic principal asociat în timpul lobectomiei cu reconstrucția ulterioară a pasajului bronșic)
  • VATect lobectomie (abordare minim invazivă a lobectomiei care poate permite diminuarea durerii, revenirea mai rapidă la activitatea completă și costurile spitalicești reduse)
  • esofagectomie (îndepărtarea esofagului)

Vezi si

Referințe

linkuri externe