Cancer tiroidian medular - Medullary thyroid cancer

Cancerul tiroidian medular
Alte nume	MTC
Micrografia carcinomului tiroidian medular cu depunere amiloidă (stânga imaginii). Se observă, de asemenea, foliculi tiroidieni aproape normali (dreapta imaginii). Pata H&E .
Specialitate	Chirurgie ORL

Cancerul tiroidian medular este o formă de carcinom tiroidian care provine din celulele parafoliculare (celule C), care produc hormonul calcitonină . Tumorile medulare sunt al treilea cel mai frecvent dintre toate cazurile de cancer tiroidian și împreună reprezintă aproximativ 3% din toate cazurile de cancer tiroidian. MTC a fost caracterizat pentru prima dată în 1959.

Aproximativ 25% din cazurile de cancer tiroidian medular sunt de natură genetică , cauzate de o mutație a proto-oncogenei RET . Când MTC apare de la sine, se numește cancer tiroidian medular sporadic (SMTC). Cancerul tiroidian medular este observat la persoanele cu neoplazie endocrină multiplă tip 2A și 2B . Când cancerul tiroidian medular apare fără alte tumori endocrine, acesta se numește cancer tiroidian medular familial (FMTC).

semne si simptome

Simptomul clinic major al carcinomului tiroidian medular metastatic este diareea ; ocazional un pacient va avea episoade de înroșire . Ambele apar în special în cazul metastazelor hepatice și oricare dintre simptome poate fi prima manifestare a bolii. Spălarea care apare în carcinomul tiroidian medular nu se distinge de cea asociată sindromului carcinoid . In MTC, Flushing, diaree și mâncărimi (prurit) sunt toate cauzate de niveluri ridicate ale calcitoninei produselor genetice (calcitonina sau peptide gena înrudit calcitonină ). Prin comparație, roșeața și diareea observate în sindromul carcinoid sunt cauzate de niveluri crescute de serotonină circulantă.

Carcinomul tiroidian medular poate produce, de asemenea, un nodul tiroidian și ganglionii limfatici cervicali măriți.

Locurile de răspândire a carcinomului tiroidian medular includ ganglioni limfatici locali în gât, ganglioni limfatici în porțiunea centrală a pieptului ( mediastin ), ficat, plămân și os. Se răspândește pe alte site-uri, cum ar fi pielea sau creierul, dar este mai puțin frecvent.

Genetica

Mutațiile (modificările ADN-ului) din proto-oncogena RET , situată pe cromozomul 10, duc la expresia unei proteine mutante tirozin kinazice a receptorului , denumită RET (rearanjată în timpul transfecției). RET este implicat în reglarea creșterii și dezvoltării celulare, iar mutația liniei germinale este responsabilă pentru aproape toate cazurile de carcinom tiroidian medular ereditar sau familial. Mutația liniei germinale poate fi, de asemenea, responsabilă pentru dezvoltarea hiperparatiroidismului și feocromocitomului . Cancerul tiroidian medular ereditar este moștenit ca o trăsătură autosomală dominantă, ceea ce înseamnă că fiecare copil al unui părinte afectat are o probabilitate de 50% de a moșteni proto-oncogena RET mutantă de la părintele afectat. Analiza ADN face posibilă identificarea copiilor care poartă gena mutantă; îndepărtarea chirurgicală a tiroidei la copiii care poartă gena mutantă este curativă dacă întreaga glandă tiroidă este îndepărtată la o vârstă fragedă, înainte de răspândirea tumorii. Tumorile paratiroide și feocromocitoamele sunt îndepărtate atunci când provoacă simptomatologie clinică. Carcinomul tiroidian medular ereditar sau neoplazia endocrină multiplă ( MEN2 ) reprezintă aproximativ 25% din totalul carcinoamelor tiroidiene medulare.

Șaptezeci și cinci la sută din carcinomul tiroidian medular apare la indivizii fără antecedente familiale identificabile și i se atribuie termenul „sporadic”. Persoanele care dezvoltă carcinom tiroidian medular sporadic tind să fie mai în vârstă și să aibă o boală mai extinsă la momentul prezentării inițiale decât cele cu antecedente familiale (screeningul va fi inițiat probabil la o vârstă fragedă sub forma ereditară). Aproximativ 25-60% dintre carcinoamele tiroidiene medulare sporadice au o mutație somatică (una care apare într-o singură celulă "parafoliculară") a proto-oncogenei RET. Se presupune că această mutație este evenimentul inițiator, deși ar putea exista alte cauze încă neidentificate.

Marcatori

Deși concentrația crescută a calcitoninei în ser nu este dăunătoare, este utilă ca marker care poate fi testat în sânge .

Un al doilea marker, antigenul carcinoembrionar (CEA), produs și de carcinomul tiroidian medular, este eliberat în sânge și este util ca ser sau marker al tumorii din sânge . În general, măsurarea CEA serică este mai puțin sensibilă decât calcitonina serică pentru detectarea prezenței unei tumori, dar are o variabilitate mai mică de la minut la minut și de aceea este utilă ca indicator al masei tumorale.

Diagnostic

Carcinom tiroidian medular la ultrasunete cu calcificări mici tipice (săgeți)

Diagnosticul se efectuează în principal prin aspirarea cu ac fin a leziunii tiroidei pentru a o deosebi de alte tipuri de leziuni tiroidiene. Examinarea microscopică va arăta o stromă amiloidă cu hiperplazie a celulelor parafoliculare.

Tratament

Chirurgia și radioterapia au fost principalele tratamente pentru carcinomul tiroidian medular. Trebuie verificat un nivel plasmatic de metanefrine înainte ca tiroidectomia chirurgicală să aibă loc pentru a evalua prezența feocromocitomului, deoarece 25% dintre persoanele cu cancer medular tiroidian au forma moștenită din sindromul MEN2A . Feocromocitomul nediagnosticat duce la un risc intraoperator foarte mare de criză hipertensivă și, potențial, de deces.

Interventie chirurgicala

O intervenție chirurgicală pentru MTC care prezintă ganglionii limfatici centrali și glanda tiroidă îndepărtată

O tiroidectomie totală cu disecție bilaterală a gâtului este standardul de aur pentru tratarea cancerului tiroidian medular și este cel mai definitiv mijloc de a realiza o vindecare la pacienții fără metastaze îndepărtate sau afectare nodală extinsă. Riscurile intervenției chirurgicale includ pierderea controlului vocal, leziuni ireparabile ale nervilor, moartea sau necesitatea unei a doua operații pentru curățarea ganglionilor limfatici rămași rămași în urmă, dacă biopsia nodului santinelă a fost pozitivă pentru răspândirea cancerului. O intervenție chirurgicală extinsă poate fi eficientă atunci când starea este detectată devreme, dar rămâne un risc de recurență, în special la pacienții cu mai mulți ganglioni limfatici pozitivi sau cu invazie extracapsulară. Aproximativ jumătate dintre pacienți au metastaze la ganglionii limfatici regionali în momentul diagnosticului.

Societatea Europeană a Chirurgilor Endocrini a publicat recomandări pentru gestionarea acestei afecțiuni la purtătorii genelor. Momentul intervenției chirurgicale depinde de tipul mutației prezente. Pentru cei din grupul cu cel mai mare risc, intervenția chirurgicală este recomandată în primul an de viață. În cazurile cu risc scăzut, intervenția chirurgicală poate fi întârziată până la vârsta de zece ani, momentul precis depinzând de mutație și de alți factori.

Radiații

Radioterapia cu fascicul extern este recomandată atunci când există un risc ridicat de recurență regională, chiar și după un tratament chirurgical optim. În acest studiu, pacienții tratați cu radiații cu fascicul extern au fost comparați cu un grup de control. Controlul bolilor cu radiații a fost mult superior în grupul care a primit radiații. Autorii studiului [14] au scris: „la 40 de pacienți cu risc crescut (boală reziduală microscopică, invazie extraglandulară sau afectare a ganglionilor limfatici), rata locală / regională de recădere a fost de 86% la 10 ani cu radiații externe postoperatorii (25) pacienți) și 52% pentru cei fără radiații externe postoperatorii (p = 0,049). Pentru a optimiza controlul tumorii locale / regionale, continuăm, prin urmare, să recomandăm radiațiile externe ale fasciculului la pacienții cu risc crescut de recidivă locală / regională. "

Spre deosebire de alte carcinome tiroidiene diferențiate, nu există un rol pentru tratamentul radioiodului în boala de tip medular.

Inhibitori ai protein kinazei

Studiile clinice cu inhibitori ai protein kinazei , care blochează proteinele kinazei anormale implicate în dezvoltarea și creșterea celulelor canceroase medulare, au arătat dovezi clare de răspuns la 10-30% dintre pacienți. În majoritatea respondenților a existat o scădere cu mai puțin de 30% a masei tumorale, dar răspunsurile au fost durabile; răspunsurile au fost stabile pentru perioade de peste 3 ani. Efectele secundare majore ale acestei clase de medicamente includ hipertensiunea, greața, diareea, unele anomalii electrice cardiace și episoadele trombotice sau de sângerare.

Vandetanib , denumirea comercială Caprelsa, a fost primul medicament (aprilie 2011) care a fost aprobat de către US Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul cancerului tiroidian medular în stadiu târziu (metastatic) la pacienții adulți care nu sunt eligibili pentru operație.

Cabozantinib , denumirea comercială Cometriq, a primit aprobarea de introducere pe piață (noiembrie 2012) de către FDA SUA pentru această indicație. Cabozantinib, care este un inhibitor puternic al RET, MET și VEGF, a fost evaluat într-un studiu dublu-orb controlat cu placebo. S-a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea globală cu 5 luni pentru cohorta tratată față de placebo, ceea ce nu a fost semnificativ statistic. Cu toate acestea, cabozantinib a fost deosebit de eficient la pacienții cu mutația RET M918T, extinzând supraviețuirea globală cu aproximativ 2 ani, dublând supraviețuirea față de pacientul netratat (4 ani vs. 2 ani). Tratamentul cu cabozantinib a necesitat o reducere a dozei pentru a atenua efectele secundare. S-a sugerat că doza de studiu de 140 mg a fost excesivă, în special la pacienții cu masă corporală mai mică. Au fost programate studii în curs pentru a identifica regimuri de dozare mai optime. Activitatea a fost observată, în practică, la doze de 1,2 mg / kg.

Prognoză

În funcție de sursă, rata globală de supraviețuire pe 5 ani pentru cancerul tiroidian medular este de 80%, 83% sau 86%, iar rata de supraviețuire pe 10 ani este de 75%.

Prin stadializarea globală a cancerului în stadiile I-IV, rata de supraviețuire la 5 ani este de 100% în stadiul I, 98% în stadiul II, 81% în stadiul III și 28% în stadiul IV. Prognosticul MTC este mai slab decât cel al cancerului tiroidian folicular și papilar atunci când s-a metastazat (răspândit) dincolo de glanda tiroidă.

Valoarea prognostică a măsurării concentrațiilor de calcitonină și antigen carcinoembrionar (CEA) în sânge a fost studiată la 65 de pacienți cu MTC care au avut niveluri anormale de calcitonină după operație (tiroidectomie totală și disecție a ganglionilor limfatici). Prognosticul corelat cu rata la care concentrația postoperatorie de calcitonină se dublează, denumită timpul de dublare a calcitoninei (CDT), mai degrabă decât nivelul de calcitonină absolută pre- sau postoperator:

• CDT mai puțin de 6 luni: 3 pacienți din 12 (25%) au supraviețuit 5 ani. 1 pacient din 12 (8%) a supraviețuit 10 ani. Toți au murit în decurs de 6 luni până la 13,3 ani.
• CDT între 6 luni și 2 ani: 11 pacienți din 12 (92%) au supraviețuit 5 ani. 3 pacienți din 8 (37%) au supraviețuit 10 ani. 4 pacienți din 12 (25%) au supraviețuit până la sfârșitul studiului.
• CDT mai mult de 2 ani: 41 de pacienți din 41 (100%) erau în viață la sfârșitul studiului. Acestea au inclus 1 pacient a cărui calcitonină a fost stabilă și 11 pacienți care au avut un nivel scăzut de calcitonină.

Timpul de dublare a calcitoninei a fost un predictor mai bun al supraviețuirii MTC decât CEA, dar se recomandă urmărirea ambelor teste.

Referințe

linkuri externe