Insuficiență mitrală - Mitral insufficiency

Insuficiență mitrală
Alte nume	Incompetență mitrală
Regurgitație mitrală (desen schematic) În timpul sistolei, contracția ventriculului stâng provoacă o revărsare anormală (săgeată) în atriul stâng. 1 Supapă mitrală 2 Ventricul stâng 3 Atriul stâng 4 Aorta
Specialitate	Cardiologie

	Murmur de prolaps al valvei mitrale Sunete de inimă ale unei fete de 16 ani diagnosticate cu prolaps de valvă mitrală și insuficiență mitrală. Auscultându-i inima, se aude un murmur sistolic și un clic. Înregistrat cu stetoscopul peste valva mitrală.
Probleme la redarea acestui fișier? Consultați ajutorul media .

Insuficiența mitrală (IM) , cunoscută și sub numele de insuficiență mitrală (MR) sau incompetență mitrală este o formă de boală cardiacă valvulară în care valva mitrală nu se închide corect atunci când inima pompează sânge . Este scurgerea anormală a sângelui înapoi din ventriculul stâng , prin valva mitrală, în atriul stâng , atunci când ventriculul stâng se contractă, adică există regurgitare a sângelui înapoi în atriul stâng. Insuficiența mitrală este cea mai frecventă formă de boală cardiacă valvulară.

Definiție

Regurgitația mitrală, cunoscută și sub numele de insuficiență mitrală sau incompetență mitrală, este fluxul înapoi al sângelui din ventriculul stâng , prin valva mitrală și în atriul stâng , atunci când ventriculul stâng se contractă, rezultând un murmur sistolic care radiază către axila stângă. .

semne si simptome

Fonocardiograme din sunete cardiace normale și anormale

Regurgitația mitrală poate fi prezentă timp de mulți ani înainte de apariția simptomelor.

Simptomele asociate cu MR sunt dependente de faza procesului bolii în care se află individul. Persoanele cu MR acută sunt de obicei sever simptomatice și vor avea semnele și simptomele insuficienței cardiace congestive acute decompensate (adică dificultăți de respirație , edem pulmonar , ortopnee și dispnee nocturnă paroxistică ), precum și simptome de șoc cardiogen (adică dificultăți de respirație în repaus). Colapsul cardiovascular cu șoc ( șoc cardiogen ) poate fi observat la persoanele cu RM acută datorită ruperii musculaturii papilare , ruperii unei corde tendiniene sau endocarditei infecțioase a valvei mitrale.

Persoanele cu RM cronică compensată pot fi asimptomatice pentru perioade lungi de timp, cu o toleranță normală la efort și fără dovezi de insuficiență cardiacă. Cu timpul, totuși, poate exista decompensare și pacienții pot dezvolta supraîncărcare de volum ( insuficiență cardiacă congestivă ). Simptomele intrării într-o fază decompensată pot include oboseală, dificultăți de respirație, în special la efort și umflarea picioarelor. De asemenea, poate exista dezvoltarea unui ritm cardiac neregulat cunoscut sub numele de fibrilație atrială .

Rezultatele examinării clinice depind de severitatea și durata MR. Componenta mitrală a primului sunet cardiac este, de obicei, moale și cu un ritm al vârfului deplasat lateral, adesea cu ridicare . Primul sunet cardiac este urmat de un suflat holosistolic puternic la vârf, care radiază spre zona din spate sau claviculară. Durata sa este, după cum sugerează și numele, întreaga sistolă. Volumul zgomotului nu se corelează bine cu severitatea regurgitării. Poate fi urmat de un P ₂ puternic, palpabil , care se aude cel mai bine când stai întins pe partea stângă. Se aude de obicei un al treilea sunet cardiac .

În cazurile acute, murmurul și tahicardia pot fi singurele semne distinctive.

Pacienții cu prolaps de valvă mitrală pot avea un suflat holosistolic sau adesea un clic sistolic mediu-târziu și un suflat sistolic târziu. Cazurile cu un murmur regurgitant sistolic târziu pot fi încă asociate cu consecințe hemodinamice semnificative.

Cauză

Ilustrație comparând insuficiența valvei mitrale nonstenotice cu stenoza valvei mitrale.

Aparatul de supapă mitrală cuprinde două pliante de supapă , inelul de supapă mitrală , care formează un inel în jurul pliantelor de supapă și mușchii papilari , care leagă pliantele de supapă de ventriculul stâng și împiedică prolapsul lor în atriul stâng. Cordajele tendinoase este , de asemenea , prezent și se conectează pliantele de supapă la mușchii papilari. Disfuncția oricăreia dintre aceste porțiuni ale aparatului valvei mitrale poate provoca insuficiență.

Cea mai frecventă cauză a MR în țările în curs de dezvoltare este prolapsul valvei mitrale (MVP). Este cea mai frecventă cauză de insuficiență mitrală primară în Statele Unite , provocând aproximativ 50% din cazuri. Degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale este mai frecventă la femei, precum și cu vârsta înaintată, ceea ce determină o întindere a pliantelor valvei și a cordelor tendinee. O astfel de alungire împiedică foliile supapei să se apropie complet atunci când supapa se închide, determinând foliile supapei să se prăbușească în atriul stâng, provocând astfel MR.

Boala cardiacă ischemică determină RM prin combinația disfuncției ischemice a mușchilor papilari și a dilatației ventriculului stâng. Acest lucru poate duce la deplasarea ulterioară a mușchilor papilari și la dilatarea inelului valvei mitrale.

Febră reumatică (RF), sindromul Marfan și sindroamele Ehlers-Danlos sunt alte cauze tipice. Stenoza valvei mitrale (MVS) poate fi uneori o cauză a insuficienței mitrale (MR) în sensul că o supapă stenotică (calcificată și cu un interval limitat de mișcare) permite refluirea (regurgitare) dacă este prea rigidă și deformată pentru a se închide complet. Majoritatea MVS este cauzată de RF, deci se poate spune că MVS este uneori cauza proximală a MI / MR (adică MI / MR stenotic) și că RF este adesea cauza distală a MVS, MI / MR sau ambele. RM și prolapsul valvei mitrale sunt, de asemenea, frecvente în sindroamele Ehlers – Danlos .

Insuficiența mitrală secundară se datorează dilatației ventriculului stâng care determină întinderea inelului valvei mitrale și deplasarea mușchilor papilari. Această dilatare a ventriculului stâng se poate datora oricărei cauze de cardiomiopatie dilatată, inclusiv insuficiență aortică , cardiomiopatie dilatată neischemică și cardiomiopatie necompactată . Deoarece mușchii papilari, cordele și pliantele valvele sunt de obicei normale în astfel de condiții, se mai numește insuficiență mitrală funcțională .

MR acut este cel mai adesea cauzat de endocardită , în principal S. aureus . Ruptura sau disfuncția mușchiului papilar sunt, de asemenea, cauze frecvente în cazurile acute, disfuncție, care poate include prolapsul valvei mitrale.

Fiziopatologie

Fiziopatologia RM poate fi împărțită în trei faze ale procesului bolii: faza acută, faza cronică compensată și faza cronică decompensată.

Faza acută

MR acut (așa cum poate apărea din cauza ruperii bruște a unei corde tendine sau a unui mușchi papilar) determină o supraîncărcare bruscă a volumului atriului stâng și a ventriculului stâng. Ventriculul stâng dezvoltă o supraîncărcare a volumului, deoarece cu fiecare contracție trebuie să pompeze acum nu numai volumul de sânge care intră în aortă ( debitul cardiac înainte sau volumul accident vascular cerebral înainte), ci și sângele care regurgitează în atriul stâng (regurgitantul volum). Combinația dintre volumul cursei înainte și volumul regurgitant este cunoscută ca volumul total al cursei ventriculului stâng.

În setarea acută, volumul accidentului vascular cerebral stâng este crescut ( fracția de ejecție crescută ); acest lucru se întâmplă din cauza golirii mai complete a inimii. Cu toate acestea, pe măsură ce progresează, volumul LV crește și funcția contractilă se deteriorează, ducând astfel la LV disfuncțional și la scăderea fracției de ejecție. Creșterea volumului de accident vascular cerebral este explicată de mecanismul Frank – Starling , în care precarga ventriculară crescută întinde miocardul astfel încât contracțiile să fie mai puternice.

Volumul regurgitant provoacă o supraîncărcare de volum și o supraîncărcare de presiune a atriului stâng și a ventriculului stâng. Presiunile crescute în partea stângă a inimii pot inhiba drenarea sângelui din plămâni prin venele pulmonare și pot duce la congestie pulmonară .

Faza cronică

Compensat

Dacă MR se dezvoltă lent în decurs de luni până la ani sau dacă faza acută nu poate fi gestionată cu terapie medicală, individul va intra în faza cronică compensată a bolii. În această fază, ventriculul stâng dezvoltă hipertrofie excentrică pentru a gestiona mai bine volumul de accident vascular cerebral mai mare decât cel normal. Hipertrofia excentrică și volumul diastolic crescut se combină pentru a crește volumul accidentului vascular cerebral (la niveluri mult peste normal), astfel încât volumul accidentului vascular cerebral înainte (debitul cardiac înainte) se apropie de nivelurile normale.

În atriul stâng, supraîncărcarea volumului determină mărirea atriului stâng, permițând scăderea presiunii de umplere în atriul stâng. Acest lucru îmbunătățește drenajul din venele pulmonare, iar semnele și simptomele congestiei pulmonare vor scădea.

Aceste modificări în ventriculul stâng și atriul stâng îmbunătățesc starea de debit cardiac scăzut înainte și congestia pulmonară care apar în faza acută a bolii. Persoanele aflate în faza cronică compensată pot fi asimptomatice și au toleranțe normale la efort.

Decompensat

O persoană poate fi în faza compensată a RM de ani de zile, dar în cele din urmă va dezvolta disfuncție ventriculară stângă, semnul distinctiv pentru faza cronică decompensată a MR. În prezent nu este clar ce determină o persoană să intre în faza decompensată a acestei boli. Cu toate acestea, faza decompensată se caracterizează prin supraîncărcare de calciu în miocitele cardiace .

În această fază, miocardul ventricular nu mai este capabil să se contracteze în mod adecvat pentru a compensa supraîncărcarea de volum a insuficienței mitrale, iar volumul accidentului vascular cerebral al ventriculului stâng va scădea. Scăderea volumului accident vascular cerebral determină o scădere a debitului cardiac înainte și o creștere a volumului sistolic final . Creșterea volumului sistolic final se traduce prin presiuni de umplere crescute ale ventriculului stâng și creșterea congestiei venoase pulmonare. Individul poate prezenta din nou simptome de insuficiență cardiacă congestivă.

Ventriculul stâng începe să se dilate în această fază. Acest lucru determină o dilatare a inelului valvei mitrale, ceea ce poate agrava gradul de MR. Ventriculul stâng dilatat determină și o creștere a stresului peretelui camerei cardiace.

În timp ce fracția de ejecție este mai mică în faza decompensată cronică decât în ​​faza acută sau în faza cronică compensată, aceasta poate fi încă în intervalul normal (adică:> 50 la sută) și nu poate scădea până târziu în cursul bolii. O fracție de ejecție scăzută la o persoană cu MR și nicio altă anomalie cardiacă nu ar trebui să alerteze medicul că boala ar putea fi în faza sa decompensată.

Diagnostic

Există multe teste de diagnostic care au rezultate anormale în prezența MR. Aceste teste sugerează diagnosticarea RM și pot indica medicului că testarea suplimentară este justificată. De exemplu, electrocardiograma (ECG) în RM de lungă durată poate prezenta dovezi ale măririi atrialei stângi și ale dilatației ventriculare stângi. Fibrilația atrială poate fi observată și pe ECG la persoanele cu insuficiență mitrală cronică. Este posibil ca ECG să nu prezinte niciuna dintre aceste constatări în cadrul MR acut.

Cuantificarea MR utilizează de obicei studii imagistice, cum ar fi ecocardiografia sau angiografia prin rezonanță magnetică a inimii.

Raze x la piept

Piept X-ray la persoanele cu MR cronică se caracterizează prin extinderea atriul stâng și ventriculul stâng, și apoi , poate , calcificarea valvei mitrale.

Ecocardiografie

Ecocardiograma transesofagiană a prolapsului valvei mitrale

Ecocardiografie este frecvent utilizat pentru a confirma diagnosticul de MR. Fluxul doppler color pe ecocardiograma transtoracică (TTE) va dezvălui un jet de sânge care curge din ventriculul stâng în atriul stâng în timpul sistolei ventriculare . De asemenea, poate detecta atriul stâng și ventriculul dilatat și scăderea funcției ventriculare stângi.

Din cauza incapacității de a obține imagini exacte ale atriului stâng și ale venelor pulmonare cu o ecocardiogramă transtoracică, o ecocardiogramă transesofagiană poate fi necesară în unele cazuri pentru a determina severitatea MR.

Electrocardiografie

P mitrale este undele P largi, crestate, în mai multe sau mai multe derivări cu o componentă negativă târzie proeminentă a undei P din derivarea V ₁ și poate fi observată în MR, dar și în stenoza mitrală și, potențial, în orice cauză de supraîncărcare a atriul stâng. Astfel, P-sinistrocardiale poate fi un termen mai potrivit.

Cuantificarea insuficienței mitrale

Gradul de severitate al MR poate fi cuantificat prin fracția regurgitantă , care este procentul din volumul accident vascular cerebral stâng care regurgită în atriul stâng.

fracțiune regurgitantă =   ${\ displaystyle {\ frac {V_ {mitral} -V_ {aortic}} {V_ {mitral}}} \ times 100 \%}$

unde V _mitrală și V _aortică sunt, respectiv, volumele de sânge care curg înainte prin valva mitrală și valva aortică în timpul unui ciclu cardiac . Metodele care au fost utilizate pentru a evalua fracțiunea regurgitantă în regurgitarea mitrală includ ecocardiografia, cateterizarea cardiacă, scanarea CT rapidă și RMN cardiac.

Tehnica ecocardiografică pentru măsurarea fracției regurgitante este de a determina fluxul înainte prin valva mitrală (de la atriul stâng la ventriculul stâng) în timpul diastolei ventriculare și compararea acesteia cu fluxul din ventriculul stâng prin valva aortică în sistola ventriculară. . Această metodă presupune că valva aortică nu suferă de insuficiență aortică .

O altă modalitate de a cuantifica gradul de MR este de a determina aria debitului regurgitant la nivelul valvei. Aceasta este cunoscută sub numele de zona orificiului regurgitant și se corelează cu dimensiunea defectului în valva mitrală. O tehnică ecocardiografică particulară utilizată pentru a măsura aria orificiului este măsurarea suprafeței de izovelocitate proximală (PISA). Defectul utilizării PISA pentru a determina zona orificiului regurgitant al valvei mitrale este acela că măsoară fluxul la un moment dat în ciclul cardiac , ceea ce poate să nu reflecte performanța medie a jetului regurgitant.

Tratament

Tratamentul MR depinde de acutitatea bolii și dacă există semne asociate de compromis hemodinamic. În general, terapia medicală nu este curativă și este utilizată pentru regurgitații ușoare până la moderate sau la pacienții incapabili să tolereze intervenția chirurgicală.

În RM acută secundară unui defect mecanic al inimii (de exemplu, ruperea unui mușchi papilar sau a cordelor tendinee), tratamentul la alegere este intervenția chirurgicală a valvei mitrale. Dacă pacientul este hipotensiv înainte de procedura chirurgicală, se poate pune o pompă cu balon intra-aortic pentru a îmbunătăți perfuzia organelor și pentru a scădea gradul de MR.

Medicament

Dacă persoana cu RM acută este normotensivă, vasodilatatoarele pot fi utile pentru a scădea supraîncărcarea văzută de ventriculul stâng și, astfel, pentru a scădea fracția regurgitantă. Vasodilatatorul cel mai frecvent utilizat este nitroprusia .

Persoanele cu RM cronică pot fi tratate și cu vasodilatatoare pentru a scădea după încărcare. În starea cronică, agenții cei mai frecvent utilizați sunt inhibitorii ECA și hidralazina . Studiile au arătat că utilizarea inhibitorilor ECA și a hidralazinei poate întârzia tratamentul chirurgical al MR. Cu toate acestea, liniile directoare actuale pentru tratamentul MR limitează utilizarea vasodilatatoarelor la persoanele cu hipertensiune . Orice hipertensiune arterială este tratată agresiv, de exemplu prin diuretice și o dietă săracă în sodiu . Atât în ​​cazurile hipertensive, cât și în cele normotensive, sunt indicate și digoxina și antiaritmicele . De asemenea, se administrează anticoagulare cronică acolo unde există concomitent prolapsul valvei mitrale sau fibrilație atrială .

Interventie chirurgicala

Chirurgia este curativă a regurgitației valvei mitrale. Există două opțiuni chirurgicale pentru tratamentul MR: înlocuirea valvei mitrale și repararea valvei mitrale . Reparația supapei mitrale este preferată înlocuirii supapei mitrale în cazul în care o reparație este fezabilă, deoarece supapele de înlocuire bioprotetică au o durată de viață limitată de 10 până la 15 ani, în timp ce supapele de înlocuire sintetice necesită utilizarea continuă a diluanților de sânge pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral. Există două categorii generale de abordări pentru repararea valvei mitrale: rezecția segmentului valvular prolaps (denumită uneori abordarea „Carpentier”) și instalarea de corde artificiale pentru „ancorarea” segmentului prolaps la mușchiul papilar (uneori menționat ca abordarea „David”). Odată cu abordarea rezecției, orice țesut care prolapsează este rezecat, eliminând efectiv orificiul prin care se scurge sângele. În abordarea cordelor artificiale, suturile ePTFE (politetrafluoretilenă expandată sau Gore-Tex ) sunt utilizate pentru a înlocui cordoanele tendonelor rupte sau întinse, aducând țesutul natural înapoi în poziția fiziologică, restabilind astfel anatomia naturală a valvei. Cu ambele tehnici, un inel de anuloplastie este de obicei fixat pe inel sau deschiderea valvei mitrale, pentru a oferi suport structural suplimentar. În unele cazuri, tehnica „orificiului dublu” (sau „Alfieri”) pentru repararea valvei mitrale, deschiderea valvei mitrale este cusută închisă la mijloc, lăsând cele două capete încă capabile să se deschidă. Acest lucru asigură că valva mitrală se închide atunci când ventriculul stâng pompează sânge, dar permite valvei mitrale să se deschidă la cele două capete pentru a umple ventriculul stâng cu sânge înainte ca acesta să pompeze. În general, intervenția chirurgicală a valvei mitrale necesită o intervenție chirurgicală „inimă deschisă” în care inima este arestată și pacientul este plasat pe un aparat inimă-plămân ( bypass cardiopulmonar ). Acest lucru permite operației complexe să continue într-un mediu liniștit.

Datorită stresului fiziologic asociat chirurgiei cu inima deschisă, pacienții vârstnici și foarte bolnavi pot fi supuși unui risc crescut și pot să nu fie candidați la acest tip de intervenție chirurgicală. În consecință, există încercări de a identifica mijloacele de corectare a MR pe o inimă care bate. Tehnica Alfieri, de exemplu, a fost reprodusă folosind o tehnică de cateter percutanat , care instalează un dispozitiv „ MitraClip ” pentru a ține închis mijlocul valvei mitrale.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru MR cronică includ semne de disfuncție ventriculară stângă cu fracțiune de ejecție mai mică de 60%, hipertensiune pulmonară severă cu presiune sistolică a arterei pulmonare mai mare de 50 mmHg în repaus sau 60 mmHg în timpul activității și fibrilație atrială cu debut nou .

Epidemiologie

Regurgitația semnificativă a valvei mitrale are o prevalență de aproximativ 2% din populație, afectând în mod egal bărbații și femelele. Este una dintre cele mai frecvente boli cardiace valvulare la vârstnici și cel mai frecvent tip de boli cardiace valvulare în țările cu venituri mici și medii .

Vezi si

• Insuficiență aortică
• Insuficiență tricuspidă

Note

Referințe

linkuri externe

Scholia are un profil de subiect pentru insuficiența mitrală .