Boala Hirschsprung - Hirschsprung's disease

Boala Hirschsprung
Alte nume	Megacolon aganglionic, megacolon congenital, aganglionoză intestinală congenitală
Histopatologia bolii Hirschsprung care prezintă fibre nervoase pozitive ale acetilcolinei esterazei (AchE) (maro) în mucoasă
Specialitate	Genetica medicală
Simptome	Constipație , vărsături , dureri abdominale , diaree , creștere lentă
Complicații	Enterocolită , megacolon , obstrucție intestinală , perforație intestinală
Debut obișnuit	Primele 2 luni de viață
Tipuri	Segment scurt, segment lung
Cauze	Genetic
Factori de risc	Istorie de familie
Metoda de diagnosticare	Pe baza simptomelor, biopsie
Diagnostic diferentiat	Pseudo-obstrucție intestinală cronică , ileus meconiu
Tratament	Interventie chirurgicala
Frecvență	1 din 5.000 de nou-născuți

Boala Hirschsprung ( HD sau HSCR ) este un defect congenital în care nervii lipsesc din părțile intestinului . Cel mai proeminent simptom este constipația . Alte simptome pot include vărsături , dureri abdominale , diaree și creștere lentă . Simptomele devin de obicei evidente în primele două luni de viață. Complicațiile pot include enterocolită , megacolon , obstrucție intestinală și perforație intestinală .

Tulburarea poate apărea de la sine sau în asociere cu alte tulburări genetice, cum ar fi sindromul Down sau sindromul Waardenburg . Aproximativ jumătate din cazurile izolate sunt legate de o mutație genetică specifică și aproximativ 20% apar în familii. Unele dintre acestea apar într-un mod autosomal dominant . Cauza celorlalte cazuri nu este clară. În caz contrar, părinții normali au un copil cu această afecțiune, următorul copil are un risc de 4% de a fi afectat. Condiția este împărțită în două tipuri principale, segment scurt și segment lung, în funcție de cât de mult din intestin este afectat. Rareori, intestinul subțire poate fi afectat, de asemenea. Diagnosticul se bazează pe simptome și se confirmă prin biopsie .

Tratamentul se face, în general, prin intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea secțiunii afectate a intestinului. Procedura chirurgicală cel mai adesea efectuată este cunoscută sub numele de „pull through”. Ocazional, poate fi recomandat un transplant intestinal . Boala Hirschsprung apare la aproximativ unul din 5.000 de nou-născuți. Bărbații sunt mai des afectați decât femelele. Se crede că afecțiunea a fost descrisă pentru prima dată în 1691 de anatomistul olandez Frederik Ruysch și poartă numele medicului danez Harald Hirschsprung în urma descrierii sale din 1888.

semne si simptome

De obicei, boala Hirschsprung este diagnosticată la scurt timp după naștere, deși se poate dezvolta până la vârsta adultă, din cauza prezenței megacolonului sau pentru că bebelușul nu reușește să treacă primul scaun ( meconium ) în termen de 48 de ore de la naștere. În mod normal, 90% dintre copii trec primul meconiu în 24 de ore și 99% în 48 de ore. Alte simptome includ vărsături verzi sau maronii, umflarea abdomenului, gaze excesive și diaree sângeroasă.

Unele cazuri sunt diagnosticate mai târziu, până în copilărie, dar de obicei înainte de vârsta de 10 ani. Copilul poate prezenta retenție fecală, constipație sau distensie abdominală.

Sindroame asociate

Boala Hirschsprung se poate prezenta, de asemenea, ca parte a tulburărilor multisistemului, cum ar fi:

• Sindromul Bardet – Biedl
• Hipoplazie cartilaj – păr
• Sindromul congenital de hipoventilație centrală
• MEN2
• Sindromul Mowat – Wilson
• Sindromul Smith – Lemli – Opitz
• Trisomia 21 ( sindrom Down )
• Unele forme de sindrom Waardenburg

Cauză

Tulburarea poate apărea de la sine sau în asociere cu alte tulburări genetice, cum ar fi sindromul Down . Aproximativ jumătate din cazurile izolate sunt legate de o mutație genetică specifică și aproximativ 20% apar în familii. Unele dintre acestea apar într-un mod autosomal dominant . Cauza celorlalte cazuri nu este clară. În caz contrar, părinții normali au un copil cu această afecțiune, următorul copil are un risc de 4% de a fi afectat.

Genetica

S-a demonstrat sau s-a sugerat că mai multe gene și regiuni specifice de pe cromozomi ( loci ) sunt asociate cu boala Hirschsprung:

Cele RET conturi proto - oncogena pentru cea mai mare proporție din ambele cazuri familiale și sporadice, cu o gamă largă de mutații împrăștiate de-a lungul întregii sale regiuni de codificare. Un proto-oncogen poate provoca cancer dacă este mutat sau supraexprimat.

RET proto-oncogen

RET este o genă care codifică proteinele care ajută celulele crestei neuronale în mișcarea lor prin tractul digestiv în timpul dezvoltării embrionului. Aceste celule ale crestei neuronale formează în cele din urmă pachete de celule nervoase numite ganglioni. Codurile EDNRB pentru proteinele care leagă aceste celule nervoase de tractul digestiv. Astfel, mutațiile acestor două gene ar putea duce direct la absența anumitor fibre nervoase în colon. Cercetările sugerează că mai multe gene sunt asociate cu boala Hirschsprung. De asemenea, noi cercetări sugerează că mutațiile din secvențele genomice implicate în reglarea EDNRB au un impact mai mare asupra bolii Hirschsprung decât se credea anterior.

RET poate muta în multe moduri și este asociat cu sindromul Down. Deoarece sindromul Down este comorbid în 2% din cazurile de Hirschsprung, există o probabilitate ca RET să fie implicat puternic atât în ​​boala Hirschsprung, cât și în sindromul Down. RET este, de asemenea, asociat cu cancer tiroidian medular și neuroblastom , care este un tip de cancer frecvent la copii. Ambele afecțiuni sunt mai frecvente la pacienții cu Hirschsprung decât la populația generală. O funcție pe care o controlează RE T este călătoria celulelor crestei neuronale prin intestine la fătul în curs de dezvoltare . Cu cât mutația RET apare mai devreme în boala Hirschsprung, cu atât tulburarea devine mai severă.

Alte gene

S-a demonstrat că variațiile ADN comune și rare ale neuregulinei 1 ( NRG1 ) și NRG3 ( NRG3 ) sunt asociate cu boala la pacienții chinezi printr-un studiu de asociere a genomului larg realizat de echipa din Hong Kong în 2009 și 2012, respectiv studii ulterioare în ambele Pacienții asiatici și caucazieni au confirmat constatările inițiale de către Universitatea din Hong Kong. Ambele variante rare și comune în aceste două gene au fost identificate la pacienți chinezi, thailandezi, coreeni, indonezieni și spanioli suplimentari. Se știe că aceste două gene joacă un rol în formarea sistemului nervos enteric; astfel, este probabil ca acestea să fie implicate în patologia bolii Hirschsprung, cel puțin în unele cazuri.

O altă genă asociată cu această afecțiune este NADPH oxidaza, domeniul de legare a calciului EF-mână 5 ( NOX5 ). Această genă este localizată pe brațul lung al cromozomului 15 (15q23).

Fiziopatologie

În timpul dezvoltării prenatale normale , celulele din creasta neuronală migrează în intestinul gros (colon) pentru a forma rețelele de nervi numite plexul mienteric (plexul Auerbach) (între straturile musculare netede ale peretelui tractului gastro-intestinal) și plexul submucos (Meissner plex) (în interiorul submucoasei peretelui tractului gastro-intestinal). În boala Hirschsprung, migrația nu este completă și o parte a colonului nu are aceste corpuri nervoase care reglează activitatea colonului. Segmentul afectat al colonului nu se poate relaxa și trece scaunul prin colon, creând o obstrucție.

Cea mai acceptată teorie a cauzei Hirschsprung este un defect în migrarea craniocaudală a neuroblastelor originare din creasta neuronală care apare în primele 12 săptămâni de gestație . Defectele diferențierii neuroblastelor în celule ganglionare și distrugerea accelerată a celulelor ganglionare din intestin pot contribui, de asemenea, la tulburare.

Această lipsă de celule ganglionare în plexul myenteric și submucosal este bine documentată în boala Hirschsprung. Odată cu boala Hirschsprung, segmentul lipsit de neuroni (aganglionic) devine restrâns, determinând secțiunea normală, proximală a intestinului, să devină distinsă cu fecale. Se consideră că această îngustare a colonului distal și eșecul relaxării în segmentul aganglionic sunt cauzate de lipsa neuronilor care conțin oxid de azot sintază.

Caracteristica cea mai citată este absența celulelor ganglionare: în special la bărbați, 75% nu au niciunul la sfârșitul colonului (rectosigmoid) și 8% nu au celule ganglionare în întregul colon. Secțiunea mărită a intestinului se găsește proximal, în timp ce secțiunea îngustă, aganglionică, se găsește distal, mai aproape de capătul intestinului. Absența celulelor ganglionare are ca rezultat o supra-stimulare persistentă a nervilor în regiunea afectată, ducând la contracție.

Boala echivalentă la cai este sindromul alb letal .

Diagnostic

A: Radiografie abdominală simplă care arată un PARTZ la rectosigmoid, săgeată. B: Radiografie abdominală simplă care prezintă un PARTZ la mijloc, săgeată. C: Radiografie abdominală simplă care arată un PARTZ la colonul descendent, săgeată. D: Clisma cu contrast care prezintă un CETZ la rectosigmoid, săgeată. E: clisma cu contrast care arată un CETZ la mijlocul săgeții, săgeată. F: clisma cu contrast care arată un CETZ la colonul descendent, săgeată.

Diagnosticul definitiv se face prin biopsia de aspirație a segmentului îngust distal. O examinare histologică a țesutului ar arăta lipsa celulelor nervoase ganglionare. Tehnicile de diagnostic implică manometrie anorectală , clismă de bariu și biopsie rectală . Biopsia rectală de aspirație este considerată standardul de aur internațional actual în diagnosticul bolii Hirschsprung.

Descoperirile radiologice pot ajuta, de asemenea, la diagnostic. Cineanography ( fluoroscopie de mediu de contrast care trece anorectale regiune) ajută la determinarea nivelului de intestine afectate.

Tratament

Tratamentul bolii Hirschsprung constă în îndepărtarea chirurgicală (rezecție) a secțiunii anormale a colonului, urmată de reanastomoză .

Colostomie

Prima etapă a tratamentului a fost o colostomie reversibilă . În această abordare, capătul sănătos al intestinului gros este tăiat și atașat la o deschidere creată pe partea din față a abdomenului. Conținutul intestinului este evacuat prin gaura din abdomen și într-o pungă. Mai târziu, când greutatea, vârsta și starea pacientului sunt corecte, capătul funcțional „nou” al intestinului este conectat cu anusul. Primul tratament chirurgical care implică rezecție chirurgicală urmat de reanastomoză fără colostomie a avut loc încă din 1933 de către doctorul Baird din Birmingham la un băiat de un an.

Alte proceduri

Chirurgul suedez-american, Orvar Swenson (1909–2012), care a descoperit cauza Hirschsprung, a efectuat pentru prima dată tratamentul său chirurgical, operația pull-through , în 1948. Procedura pull-through repară colonul prin conectarea porțiunii funcționale a intestinul către anus. Procedura pull-through este metoda tipică pentru tratarea Hirschsprung la pacienții mai tineri. Swenson a conceput procedura inițială, iar intervenția chirurgicală a fost modificată de multe ori.

În prezent, sunt utilizate mai multe abordări chirurgicale diferite, care includ procedurile Swenson, Soave, Duhamel și Boley. Procedura Swenson lasă o mică parte din intestinul bolnav. Procedura Soave, numită după chirurgul pediatru italian, Franco Soave  [ it ] (1917-1984), lasă peretele exterior al colonului nealterat. Procedura Boley, inițiată de chirurgul american, Scott Boley (n. 1941), este o mică modificare a procedurii Soave, astfel încât uneori se folosește termenul „Soave-Boley”. Procedura Duhamel, denumită după chirurgul francez pediatric Bernard Duhamel (1917-1996), folosește un capsator chirurgical pentru a conecta intestinul bun și cel rău.

Pentru 15% dintre copiii care nu obțin controlul complet al intestinului, sunt disponibile și alte tratamente. Constipația poate fi remediată prin laxative sau o dietă bogată în fibre. La acești pacienți, deshidratarea gravă poate juca un factor major în stilul lor de viață. Lipsa controlului intestinului poate fi abordată printr-o ileostomie - similară cu o colostomie, dar folosește capătul intestinului subțire mai degrabă decât colonul. Clisma colonică Malone Antegrade (ACE) este, de asemenea, o opțiune. Într-un ECA Malone, un tub trece prin peretele abdominal până la apendice sau, dacă este disponibil, la colon. Intestinul este apoi spălat zilnic. Copiii cu vârsta de până la 6 ani pot administra singuri această culoare zilnică.

Dacă porțiunea afectată a intestinului inferior este limitată la porțiunea inferioară a rectului, pot fi efectuate alte proceduri chirurgicale, cum ar fi o miectomie rectală posterioară. Prognosticul este bun în 70% din cazuri. Constipația postoperatorie cronică este prezentă în 7-8% din cazurile operate. Enterocolita postoperatorie , o manifestare severă, este prezentă la 10-20% dintre pacienții operați.

Epidemiologie

Potrivit unui studiu din 1984 realizat în Maryland , boala Hirschsprung apare la 18,6 la 100.000 de nașteri vii. În Japonia, apare la o rată similară de aproximativ una din 5.000 de nașteri (20 la 100.000). Este mai frecvent la bărbați decât la femei (4.32: 1) și la alb mai degrabă decât la non-alb. Nouă procente din cazurile Hirschsprung au fost, de asemenea, diagnosticate cu sindrom Down. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate înainte ca pacientul să aibă vârsta de 10 ani.

Istorie

Primul raport despre boala Hirschsprung datează din 1691, când a fost descris de anatomistul olandez Frederik Ruysch . Cu toate acestea, boala poartă numele lui Harald Hirschsprung , medicul danez care a descris pentru prima dată doi sugari care au murit de această tulburare în 1888.

Boala Hirschsprung este o tulburare congenitală a colonului în care anumite celule nervoase, cunoscute sub numele de celule ganglionare , sunt absente, provocând constipație cronică . La pacienții cu boala Hirschsprung, lipsesc atât plexurile mienterice, cât și plexurile submucoase. O clismă de bariu este pilonul diagnostic al lui Hirschsprung, deși o biopsie rectală care arată lipsa celulelor ganglionare este singura metodă sigură de diagnostic.

Prima publicație despre o importantă descoperire genetică a bolii a fost de la Martucciello Giuseppe și colab. în 1992. Autorii au descris un caz al unui pacient cu aganglionoză colonică totală asociată cu un cariotip 46, XX, del 10 (q11.21 q21.2). Gena majoră a bolii Hirschsprung a fost identificată în această regiune cromozomială 10, a fost proto-oncogenul RET.

Tratamentul obișnuit este o intervenție chirurgicală prin care porțiunea de colon care are celule nervoase este trasă și cusută peste partea care nu are celule nervoase. Pentru o lungă perioadă de timp, boala lui Hirschsprung a fost considerată o tulburare multifactorială, unde o combinație de natură și îngrijire a fost considerată a fi cauza. Cu toate acestea, în august 1993, două articole ale unor grupuri independente din Nature Genetics spuneau că boala Hirschsprung ar putea fi mapată pe o întindere a cromozomului 10 .

Această cercetare a sugerat, de asemenea, că o singură genă este responsabilă de tulburare. Cu toate acestea, cercetătorii nu au reușit să o izoleze.

Vezi si

• Achalasia
• Ileus , eșecul activității mușchiului peristaltic în intestin
• Displazia neuronală intestinală

Referințe

linkuri externe

• Boala Hirschsprung la Curlie