Tuberculoză multirezistentă - Multidrug-resistant tuberculosis

Tuberculoză multirezistentă
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen pata 02.jpg
Mycobacterium tuberculosis bacterii văzute la microscop
Specialitate Boală infecțioasă

Tuberculoza multirezistentă ( MDR-TB ) este o formă de infecție a tuberculozei (TB) cauzată de bacterii care sunt rezistente la tratament cu cel puțin două dintre cele mai puternice medicamente de primă linie anti-TB (medicamente), isoniazidă și rifampicină . Unele forme de TBC sunt, de asemenea, rezistente la medicamentele de a doua linie și se numesc TBC rezistent la medicamente ( XDR-TB ).

Tuberculoza este cauzată de infecția cu bacteria Mycobacterium tuberculosis . Aproape una din patru persoane din lume sunt infectate cu bacterii TB. Numai când bacteriile devin active, oamenii se îmbolnăvesc de TBC. Bacteriile devin active ca rezultat al oricărui lucru care poate reduce imunitatea persoanei , cum ar fi HIV, vârsta înaintată, diabetul sau alte boli imunodeprimante. TB poate fi tratată de obicei cu un curs de patru medicamente anti-TB standard sau de primă linie (de exemplu, izoniazidă , rifampicină și orice fluorochinolonă ).

Cu toate acestea, începând cu primul tratament antibiotic pentru TB în 1943, unele tulpini ale bacteriei TB au dezvoltat rezistență la medicamentele standard prin modificări genetice (vezi mecanismele .) În prezent, majoritatea cazurilor de TB multirezistente se datorează unei tulpini de TB bacterii numite descendența Beijingului. Acest proces accelerează dacă se utilizează tratamente incorecte sau inadecvate, ceea ce duce la dezvoltarea și răspândirea TB multirezistente (MDR-TB). Tratamentul incorect sau inadecvat se poate datora utilizării medicamentelor greșite, utilizării unui singur medicament (tratamentul standard este de cel puțin două medicamente), neacceptării medicamentelor în mod consecvent sau pentru întreaga perioadă de tratament (tratamentul este necesar timp de câteva luni). Tratamentul MDR-TB necesită medicamente de a doua linie (de exemplu, fluorochinolone , aminoglicozide și altele), care, în general, sunt mai puțin eficiente, mai toxice și mult mai scumpe decât medicamentele de primă linie. Programele de tratament pentru MDR-TB care implică fluorochinolone și aminoglicozide pot dura 2 ani, comparativ cu cele 6 luni de tratament medicamentos de primă linie și costă peste 100.000 USD. Dacă aceste medicamente de linia a doua sunt prescrise sau luate incorect, se poate dezvolta o rezistență suplimentară care duce la XDR-TB.

Tulpini rezistente de TB sunt deja prezente în populație, astfel încât MDR-TB poate fi transmisă direct de la o persoană infectată la o persoană neinfectată. În acest caz, o persoană netratată anterior dezvoltă un nou caz de MDR-TB. Aceasta este cunoscută sub numele de MDR-TB primară și este responsabilă pentru până la 75% din cazuri. MDR-TB dobândit se dezvoltă atunci când o persoană cu o tulpină nerezistentă de TB este tratată inadecvat, rezultând dezvoltarea rezistenței la antibiotice în bacteriile TB care le infectează. La rândul lor, acești oameni pot infecta alte persoane cu TB-MDR.

MDR-TB a cauzat aproximativ 600.000 de cazuri noi de TB și 240.000 de decese în 2016, iar MDR-TB reprezintă 4,1% din toate cazurile noi de TB și 19% din cazurile tratate anterior la nivel mondial. La nivel global, majoritatea cazurilor de MDR-TB apar în America de Sud, Africa de Sud, India, China și fosta Uniune Sovietică.

Tratamentul TB-MDR necesită tratament cu medicamente de a doua linie , de obicei patru sau mai multe medicamente anti-TB timp de minimum 6 luni și, eventual, se extinde pe 18-24 de luni dacă a fost identificată rezistența la rifampicină în tulpina specifică a TB cu care pacientul a fost infectat. În condiții ideale de program, ratele de vindecare a MDR-TB se pot apropia de 70%.

Mecanismul de rezistență la medicamente

Bacteria TB are apărare naturală împotriva unor medicamente și poate dobândi rezistență la medicamente prin mutații genetice. Bacteria nu are capacitatea de a transfera gene pentru rezistență între organisme prin plasmide (a se vedea transferul orizontal ). Unele mecanisme de rezistență la medicamente includ:

  1. Peretele celular : Peretele celular al M. tuberculosis (TB) conține molecule lipidice complexe care acționează ca o barieră pentru a opri pătrunderea medicamentelor în celulă.
  2. Enzime modificatoare și inactivatoare ale medicamentelor : genomul TB codifică enzimele ( proteinele ) care inactivează moleculele medicamentului. Aceste enzime sunt de obicei compuși medicamentoși fosforilat, acetilat sau adenilat.
  3. Sisteme de eflux de medicamente : celula TB conține sisteme moleculare care pompează activ moleculele de medicament din celulă.
  4. Mutații : Mutațiile spontane ale genomului TB pot modifica proteinele care sunt ținta medicamentelor, făcând bacteriile rezistente la medicamente.

Un exemplu este o mutație a genei rpoB , care codifică subunitatea beta a ARN polimerazei bacteriilor. În TB non-rezistentă, rifampicina leagă subunitatea beta a ARN polimerazei și perturbă alungirea transcripției. Mutația genei rpoB modifică secvența aminoacizilor și eventuala conformație a subunității beta. În acest caz, rifampicina nu mai poate lega sau preveni transcrierea, iar bacteriile sunt rezistente.

Alte mutații fac bacteria rezistentă la alte medicamente. De exemplu, există multe mutații care rezistență conferă la izoniazidă (INH), inclusiv în genele katG , INHA , ahpC și altele. Înlocuirile de aminoacizi din situsul de legare NADH al InhA duc aparent la rezistența la INH prin prevenirea inhibării biosintezei acidului micolic, pe care bacteria o folosește în peretele său celular. Mutațiile genei katG fac ca enzima catalază peroxidază să nu poată converti INH în forma sa activă biologic. Prin urmare, INH este ineficient și bacteriile sunt rezistente. Descoperirea de noi ținte moleculare este esențială pentru a depăși problemele rezistente la medicamente.

La unele bacterii TB, achiziționarea acestor mutații poate fi explicată și alte mutații în mașinile de recombinare, recunoaștere și reparare a ADN-ului. Mutațiile din aceste gene permit bacteriilor să aibă o rată de mutație globală mai mare și să acumuleze mutații care determină rezistența la medicamente mai repede.

TBC rezistent la medicamente

Articolul principal: Tuberculoza rezistentă la medicamente

TB-MDR poate deveni rezistentă la principalele grupe de medicamente TB de linia a doua : fluorochinolone ( moxifloxacină , ofloxacină ) și medicamente injectabile pentru aminoglicozide sau polipeptide ( amikacină , capreomicină , kanamicină ). Când MDR-TB este rezistentă la cel puțin un medicament din fiecare grup, este clasificată ca tuberculoză rezistentă la medicamente (XDR-TB).

Într-un studiu al pacienților cu TB MDR din 2005 până în 2008 în diferite țări, 43,7% au avut rezistență la cel puțin un medicament de a doua linie. Aproximativ 9% din cazurile de MDR-TB sunt rezistente la un medicament din ambele clase și clasificate ca XDR-TB.

În ultimii 10 ani au apărut tulpini de tuberculoză în Italia, Iran, India și Africa de Sud, care sunt rezistente la toate medicamentele TB de prima și a doua linie disponibile, clasificate ca tuberculoză total rezistentă la medicamente, deși există unele controverse cu privire la acest termen. Creșterea nivelului de rezistență la tulpinile de TBC amenință să complice abordările actuale de sănătate publică la nivel global pentru controlul TBC. Sunt dezvoltate noi medicamente pentru tratarea formelor rezistente pe scară largă, dar vor fi necesare îmbunătățiri majore în detectare, diagnostic și tratament.

Prevenirea

Există mai multe moduri în care rezistența medicamentelor la TBC și, în general, rezistența la medicamente pot fi prevenite:

  1. Diagnosticul rapid și tratamentul TBC: Unul dintre cei mai mari factori de risc pentru TBC rezistentă la medicamente îl reprezintă problemele de tratament și diagnostic, în special în țările în curs de dezvoltare. Dacă TB este identificată și tratată în curând, rezistența la medicamente poate fi evitată.
  2. Finalizarea tratamentului: Tratamentul anterior al TB este un indicator al TB MDR. Dacă pacientul nu-și finalizează tratamentul cu antibiotice sau dacă medicul nu prescrie schema adecvată de antibiotice, se poate dezvolta rezistență. De asemenea, medicamentele de calitate slabă sau mai puțin cantitative, în special în țările în curs de dezvoltare, contribuie la tuberculoză MDR.
  3. Pacienții cu HIV / SIDA trebuie identificați și diagnosticați cât mai curând posibil. Le lipsește imunitatea de a combate infecția cu TBC și prezintă un risc mare de a dezvolta rezistență la medicamente.
  4. Identificați persoanele de contact care ar fi putut contracta TB: adică membrii familiei, persoane în contact apropiat etc.
  5. Cercetare: Este nevoie de multă cercetare și finanțare pentru diagnosticarea, prevenirea și tratamentul TB și MDR TB.

„Oponenții la un tratament universal pentru tuberculoză, argumentând din noțiunile greșite de rentabilitate, nu recunosc că MDRTB nu este o boală a oamenilor săraci în locuri îndepărtate. Boala este infecțioasă și aeriană. pe termen scurt, dar pe termen lung se va dovedi dezastruos pentru toți. "- Paul Farmer

DOTS-Plus

Programele de tratament bazate pe comunitate, cum ar fi DOTS-Plus, un tratament specializat MDR-TB, care utilizează inițiativa populară Terapie observată direct - Curs scurt (DOTS), au demonstrat un succes considerabil în lume. În aceste locații, aceste programe s-au dovedit a fi o opțiune bună pentru tratamentul adecvat al MDR-TB în zonele rurale sărace. Un exemplu de succes a fost în Lima , Peru, unde programul a înregistrat rate de vindecare de peste 80%.

Cu toate acestea, clinicienii TBC și-au exprimat îngrijorarea în cadrul programului DOTS administrat în Republica Georgia, deoarece este ancorat într-o constatare pasivă a cazurilor. Aceasta înseamnă că sistemul depinde de pacienții care vin la furnizorii de servicii medicale, fără a efectua screening-uri obligatorii. După cum au arătat antropologii medicali precum Erin Koch, această formă de implementare nu se potrivește tuturor structurilor culturale. Aceștia solicită ca protocolul DOTS să fie în mod constant reformat în contextul practicilor locale, al formelor de cunoaștere și al vieții de zi cu zi.

Erin Koch a folosit conceptul de violență „structurală” al lui Paul Farmer ca perspectivă pentru înțelegerea modului în care „instituțiile, mediul, sărăcia și puterea reproduc, solidifică și naturalizează distribuția inegală a bolilor și accesul la resurse”. Ea a studiat, de asemenea, eficacitatea protocolului DOTS în boala răspândită a tuberculozei în sistemul penitenciar georgian. Spre deosebire de constatarea pasivă a cazurilor DOTS folosită pentru publicul larg din Georgia, supravegherea pe mai multe niveluri din sistemul penitenciar s-a dovedit mai reușită în reducerea răspândirii tuberculozei, crescând în același timp ratele de vindecare.

Koch observă în mod critic că, deoarece protocolul DOTS își propune să schimbe comportamentul individului fără a aborda nevoia de a schimba contextele instituționale, politice și economice, apar anumite limitări, cum ar fi tuberculoza MDR.

Tratament

Vezi și: Tratamentul tuberculozei

De obicei, tuberculoza multirezistentă poate fi vindecată cu tratamente lungi de medicamente de linia a doua, dar acestea sunt mai scumpe decât medicamentele de primă linie și au mai multe efecte adverse. Tratamentul și prognosticul MDR-TB sunt mult mai asemănătoare cu cele pentru cancer decât cu cele pentru infecție. MDR-TB are o rată a mortalității de până la 80%, care depinde de o serie de factori, inclusiv:

  1. Câte medicamente rezistă organismul (cu cât sunt mai puține, cu atât mai bine)
  2. Câte medicamente li se administrează pacientului (pacienții tratați cu cinci sau mai multe medicamente se descurcă mai bine)
  3. Expertiza și experiența medicului responsabil
  4. Cât de cooperant este pacientul cu tratamentul (tratamentul este greu și lung și necesită persistență și determinare din partea pacientului)
  5. Indiferent dacă pacientul este HIV-pozitiv sau nu (co-infecția cu HIV este asociată cu o mortalitate crescută).

Majoritatea pacienților care suferă de tuberculoză multirezistentă nu primesc tratament, deoarece se găsesc în țările subdezvoltate sau în sărăcie. Refuzul tratamentului rămâne o problemă dificilă a drepturilor omului , deoarece costul ridicat al medicamentelor de linia a doua îi împiedică adesea pe cei care nu își pot permite terapia.

Un studiu al strategiilor rentabile pentru controlul tuberculozei a susținut trei politici majore. În primul rând, tratamentul cazurilor cu frotiu pozitiv în programele DOTS trebuie să fie fundamentul oricărei abordări de control al tuberculozei și ar trebui să fie o practică de bază pentru toate programele de control. În al doilea rând, există un caz economic puternic pentru tratarea cazurilor de frotiu-negativ și extra-pulmonar în programele DOTS împreună cu tratarea cazurilor de frotiu-negativ și extra-pulmonare în programele DOTS ca o nouă abordare OMS „STOP TB” și al doilea plan global pentru controlul tuberculozei. Nu în ultimul rând, studiul arată că este necesară extinderea semnificativă a tuturor intervențiilor în următorii 10 ani, dacă urmează să fie atins obiectivul de dezvoltare al mileniului și obiectivele conexe pentru controlul tuberculozei. Dacă rata de detectare a cazurilor poate fi îmbunătățită, acest lucru va garanta că persoanele care au acces la facilitățile de tratament sunt acoperite și că acoperirea este larg distribuită persoanelor care nu au acum acces.

În general, cursurile de tratament sunt măsurate în luni până în ani; MDR-TB poate necesita o intervenție chirurgicală, iar ratele de deces rămân ridicate în ciuda tratamentului optim. Cu toate acestea, rezultatele bune pentru pacienți sunt încă posibile.

Tratamentul TB-MDR trebuie să fie întreprins de medici cu experiență în tratamentul TB-MDR. Mortalitatea și morbiditatea la pacienții tratați în centre nespecializate sunt semnificativ mai mari decât cele ale pacienților tratați în centre specializate. Tratamentul TB-MDR trebuie făcut pe baza testării sensibilității: este imposibil să se trateze acești pacienți fără aceste informații. Când se tratează un pacient cu suspiciune de MDR-TB, în așteptarea rezultatului testării sensibilității de laborator, pacientul poate fi început cu SHREZ ( Streptomicină + izonicotinil hidrazină + Rifampicină + Etambutol + pirazinamidă ) și moxifloxacină cu ciclozerină . Există dovezi că terapia anterioară cu un medicament pentru mai mult de o lună este asociată cu eficacitatea scăzută a medicamentului respectiv, indiferent de testele in vitro care indică susceptibilitatea. Prin urmare, este esențială o cunoaștere detaliată a istoricului tratamentului fiecărui pacient. În plus față de riscurile evidente (adică, expunerea cunoscută la un pacient cu TB-MDR), factorii de risc pentru TB-MDR includ infecția cu HIV, încarcerarea anterioară, tratamentul cu TB eșuat, eșecul de a răspunde la tratamentul TB standard și recidiva după TB standard tratament.

O sondă genică pentru rpoB este disponibilă în unele țări. Acesta servește ca un marker util pentru MDR-TB, deoarece rezistența RMP izolată este rară (cu excepția cazului în care pacienții au antecedente de a fi tratați numai cu rifampicină). Dacă se știe că rezultatele unei sonde genetice ( rpoB ) sunt pozitive, atunci este rezonabil să se omită RMP și să se utilizeze SHEZ + MXF + cicloserină . Motivul pentru menținerea pacientului pe INH este că INH este atât de puternic în tratarea TB, încât este o prostie să o omiteți până când nu există dovezi microbiologice că este ineficient (chiar dacă rezistența la izoniazide apare atât de frecvent cu rezistența la rifampicină).

Pentru tratamentul TB RR și MDT, ghidurile de tratament ale OMS sunt după cum urmează: „se recomandă un regim cu cel puțin cinci medicamente TB eficiente în faza intensivă, inclusiv pirazinamidă și patru medicamente de bază pentru tuberculoză de a doua linie - unul ales din grupa A , unul din grupul B și cel puțin doi din grupul C3 (recomandare condiționată, certitudine foarte scăzută în dovezi). Dacă numărul minim de medicamente eficiente pentru tuberculoză nu poate fi compus așa cum este prezentat mai sus, un agent din grupul D2 și alți agenți din grup Se poate adăuga D3 pentru a aduce totalul la cinci. Se recomandă ca regimul să fie consolidat în continuare cu doze mari de izoniazid și / sau etambutol (recomandare condiționată, certitudine foarte scăzută în dovezi). " Medicamentele recomandate sunt următoarele:

  • Grupa A: fluorochinolone (levofloxacin moxifloxicin, gatifloxacin), linezolid, bedaquiline
  • Grupa B: clofazimină, cicloserină / terizidonă
  • Grupa C: Alți agenți de linia a doua (etambutol, delamanid, pirazinamidă, imipenem-cilastatină / meropenem, amikacină / streptomicină, etionamidă / protionamidă, acid p-aminosalicilic)

Pentru pacienții cu RR-TB sau MDR-TB, „nu au fost tratați anterior cu medicamente de a doua linie și la care a fost exclusă rezistența la fluorochinolone și agenți injectabili de a doua linie sau este considerată foarte puțin probabilă, un regim mai scurt de MDR-TB de 9-12 pot fi utilizate luni în locul regimurilor mai lungi (recomandare condiționată, certitudine foarte scăzută în dovezi). "

În general, rezistența la un medicament dintr-o clasă înseamnă rezistență la toate medicamentele din clasa respectivă, dar o excepție notabilă este rifabutina: rezistența la rifampicină nu înseamnă întotdeauna rezistență la rifabutină, iar laboratorul ar trebui să fie rugat să o testeze. Este posibil să se utilizeze un singur medicament în cadrul fiecărei clase de medicamente. Dacă este dificil să găsești cinci medicamente de tratat, clinicianul poate solicita căutarea rezistenței la INH la nivel înalt. Dacă tulpina are o rezistență la INH de nivel scăzut (rezistență la 0,2 mg / l INH, dar sensibilă la 1,0 mg / l INH), atunci doza mare de INH poate fi utilizată ca parte a regimului. La numărarea medicamentelor, PZA și interferonul sunt zero; adică, atunci când se adaugă PZA la un regim cu patru medicamente, trebuie ales un alt medicament pentru a face cinci. Nu este posibil să se utilizeze mai multe injectabile (STM, capreomicină sau amikacină), deoarece efectul toxic al acestor medicamente este aditiv: Dacă este posibil, aminoglicozida trebuie administrată zilnic timp de minimum trei luni (și poate de trei ori pe săptămână după aceea) . Ciprofloxacina nu trebuie utilizată în tratamentul tuberculozei dacă sunt disponibile alte fluorochinolone. Începând cu 2008, Cochrane raportează că studiile altor fluorochinolone sunt în curs de desfășurare.

Nu există un regim intermitent validat pentru utilizarea în MDR-TB, dar experiența clinică este că administrarea de medicamente injectabile timp de cinci zile pe săptămână (deoarece nu există nimeni disponibil pentru administrarea medicamentului la sfârșit de săptămână) nu pare să ducă la rezultate inferioare. Terapia observată direct ajută la îmbunătățirea rezultatelor TB-MDR și ar trebui considerată o parte integrantă a tratamentului TB-MDR.

Răspunsul la tratament trebuie obținut prin culturi repetate de spută (lunar, dacă este posibil). Tratamentul pentru MDR-TB trebuie administrat timp de minimum 18 luni și nu poate fi oprit până când pacientul nu a fost negativ pentru cultură timp de cel puțin nouă luni. Nu este neobișnuit ca pacienții cu TB-MDR să fie tratați timp de doi ani sau mai mult.

Pacienții cu MDR-TB ar trebui să fie izolați în camere cu presiune negativă, dacă este posibil. Pacienții cu MDR-TB nu trebuie să fie cazați în aceeași secție ca pacienții imunosupresați (pacienții infectați cu HIV sau pacienții tratați cu medicamente imunosupresoare). Monitorizarea atentă a respectării tratamentului este crucială pentru gestionarea TB-MDR (și unii medici insistă asupra spitalizării, doar pentru acest motiv). Unii medici vor insista ca acești pacienți să rămână izolați până când sputa lor este negativă pentru frotiu sau chiar pentru cultură (care poate dura multe luni sau chiar ani). Menținerea acestor pacienți în spital săptămâni (sau luni) la sfârșit poate fi o imposibilitate practică sau fizică, iar decizia finală depinde de judecata clinică a medicului care tratează acel pacient. Medicul curant trebuie să utilizeze pe deplin monitorizarea terapeutică a medicamentelor (în special, aminoglicozidele) atât pentru a monitoriza conformitatea, cât și pentru a evita efectele toxice.

Unele suplimente pot fi utile ca adjuvanți în tratamentul tuberculozei, dar, în scopul numărării medicamentelor pentru MDR-TB, acestea sunt considerate zero (dacă patru medicamente sunt deja în regim, poate fi benefic să adăugați arginină sau vitamina D sau ambele, dar va fi nevoie de un alt medicament pentru a face cinci). Suplimentele sunt: arginina (arahidele sunt o sursă bună), vitamina D , Dzherelo , V5 Immunitor .

Medicamentele enumerate mai jos au fost folosite cu disperare și nu este sigur dacă sunt deloc eficiente. Sunt utilizate atunci când nu este posibil să găsiți cinci medicamente din lista de mai sus. imipenem , co-amoxiclav , clofazimină , proclorperazină , metronidazol .

La 28 decembrie 2012, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat bedaquilina (comercializată sub numele de Sirturo de Johnson & Johnson ) pentru tratarea tuberculozei multirezistente, primul tratament nou din ultimii 40 de ani. Sirturo trebuie utilizat într-o terapie combinată pentru pacienții care nu au reușit tratamentul standard și nu au alte opțiuni. Sirturo este un inhibitor de adenozin trifosfat sintază ( ATP sintază ).

Următoarele medicamente sunt compuși experimentali care nu sunt disponibili comercial, dar pot fi obținuți de la producător ca parte a unui studiu clinic sau pe bază de compasiune. Eficacitatea și siguranța lor sunt necunoscute: pretomanid (fabricat de Novartis , dezvoltat în parteneriat cu TB Alliance ) și delamanid .

În cazurile de boală extrem de rezistentă, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea porțiunilor de infecție ale plămânului este, în general, opțiunea finală. Centrul cu cea mai mare experiență în acest sens este Centrul Național de Cercetare Medicală și Evreiască din Denver, Colorado. În 17 ani de experiență, au efectuat 180 de operațiuni; dintre acestea, 98 au fost lobectomii și 82 au fost pneumonectomii. Există o mortalitate operativă de 3,3%, cu 6,8% în plus în urma morții în urma operației; 12% au prezentat morbiditate semnificativă (în special, senzație de respirație extremă). Din 91 de pacienți care au fost pozitivi pentru cultură înainte de operație, doar 4 au fost pozitivi pentru cultură după operație.

Renașterea tuberculozei în Statele Unite, apariția tuberculozei legate de HIV și dezvoltarea tulpinilor de TB rezistente la terapiile de primă linie dezvoltate în ultimele decenii - servesc la întărirea tezei conform căreia Mycobacterium tuberculosis, organismul cauzal, face ca propria sa opțiune preferențială pentru cei săraci. Adevărul simplu este că aproape toate decesele cauzate de tuberculoză rezultă din lipsa accesului la terapia eficientă existentă.

Ratele de succes ale tratamentului rămân inacceptabil de scăzute la nivel global, cu variații între regiuni. Datele din 2016 publicate de OMS au raportat ratele de succes ale tratamentului tuberculozei multirezistente la nivel global. Pentru cei care au început tratamentul pentru TB multirezistentă 56% au finalizat cu succes tratamentul, fie finalizarea cursului de tratament, fie eradicarea bolii; 15% dintre aceștia au murit în timpul tratamentului; 15% s-au pierdut în urma monitorizării; 8% au avut eșecul tratamentului și nu au existat date despre restul de 6%. Rata de succes a tratamentului a fost cea mai mare în regiunea mediteraneană a Organizației Mondiale a Sănătății, la 65%. Ratele de succes ale tratamentului au fost mai mici de 50% în Ucraina, Mozambic, Indonezia și India. Zonele cu o infrastructură slabă de supraveghere a tuberculozei au avut rate mai mari de pierdere la urmărirea tratamentului.

57 de țări au raportat rezultate pentru pacienții cu tuberculoză extrem de rezistentă la medicamente, care a inclus 9258 pacienți. 39% au finalizat tratamentul cu succes, 26% dintre pacienți au murit și tratamentul a eșuat pentru 18%. 84% din cohorta extrem de rezistentă la medicamente era formată din doar trei țări; India, Federația Rusă și Ucraina. Regimuri de tratament mai scurte pentru MDR-TB s-au dovedit a fi benefice, având rate mai mari de succes ale tratamentului.


Tratamentul latent al TB TB

Terapia preventivă a tuberculozei poate fi administrată și contactelor tuberculozei rezistente la medicamente. Tratamentul TB-MDR latent poate fi inițiat în principal cu regimuri de tratament pe bază de fluorochinolone. Astfel de regimuri trebuie să fie individualizate pe baza modelului de sensibilitate la medicament al izolației cazului sursă de TB rezistentă la medicamente.

Epidemiologie

Au fost raportate cazuri de tuberculoză MDR în toate țările chestionate. MDR-TB se dezvoltă cel mai frecvent în cursul tratamentului TB și se datorează cel mai frecvent medicilor care dau tratament inadecvat sau pacienților care nu au primit doze sau nu reușesc să-și finalizeze tratamentul. Deoarece tuberculoza MDR este un agent patogen aerian, persoanele cu tuberculoză activă, pulmonară cauzată de o tulpină multirezistentă pot transmite boala dacă sunt în viață și tusesc. Tulpinile TB sunt adesea mai puțin potrivite și mai puțin transmisibile, iar focarele apar mai ușor la persoanele cu sistem imunitar slăbit (de exemplu, pacienții cu HIV ). Se produc focare în rândul persoanelor sănătoase neimunodeprimate, dar sunt mai puțin frecvente.

Începând cu 2013, 3,7% din noile cazuri de tuberculoză au TB-MDR. Nivelurile sunt mult mai mari la cele tratate anterior pentru tuberculoză - aproximativ 20%. OMS estimează că au existat aproximativ 0,5 milioane de cazuri noi de MDR-TB în lume în 2011. Aproximativ 60% din aceste cazuri au avut loc doar în Brazilia, China, India, Federația Rusă și Africa de Sud. În Moldova , sistemul de sănătate în prăbușire a dus la creșterea TB-MDR. În 2013, frontiera Mexic-Statele Unite s-a remarcat a fi „o regiune foarte fierbinte pentru TBC rezistentă la medicamente”, deși numărul cazurilor a rămas mic.

Se știe de mulți ani că TB rezistentă la INH este mai puțin virulentă la cobai, iar dovezile epidemiologice sunt că tulpinile MDR de TB nu domină în mod natural. Un studiu din Los Angeles, California, a constatat că doar 6% din cazurile de MDR-TB au fost grupate. La fel, apariția unor rate ridicate de MDR-TB în New York City la începutul anilor 1990 a fost asociată cu explozia SIDA în acea zonă. În New York, un raport emis de autoritățile sanitare ale orașului afirmă că în totalitate 80% din toate cazurile de MDR-TB ar putea fi urmărite înapoi în închisori și adăposturi fără adăpost. Când pacienții au TB MDR, aceștia necesită perioade mai lungi de tratament - aproximativ doi ani de regim multidrog. Mai multe dintre medicamentele de linia a doua mai puțin puternice, care sunt necesare pentru tratarea MDR-TB, sunt, de asemenea, mai toxice, cu efecte secundare precum greață, dureri abdominale și chiar psihoză. Echipa Partners in Health tratase pacienți din Peru care erau bolnavi cu tulpini rezistente la zece și chiar la doisprezece medicamente. Majoritatea acestor pacienți necesită o intervenție chirurgicală adjuvantă pentru orice speranță de vindecare.

Somalia

TB-MDR este răspândită în Somalia, unde 8,7% din cazurile de TB descoperite recent sunt rezistente la rifampicină și isoniazidă, la pacienții cărora li s-a mai tratat ponderea a fost de 47%.

Refugiații din Somalia au adus o variantă necunoscută până atunci a tuberculozei MDR cu ei în Europa. Un număr mic de cazuri în patru țări diferite au fost considerate de Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor ca nu prezintă niciun risc pentru populația nativă.

Închisorile rusești

Unul dintre așa-numitele „puncte fierbinți” ale tuberculozei rezistente la medicamente se află în sistemul penitenciar rus . Cercetătorii de boli infecțioase Nachega și Chaisson raportează că 10% din cei un milion de prizonieri din sistem au TBC activă. Unul dintre studiile lor a constatat că 75% dintre deținuții nou diagnosticați cu TBC sunt rezistenți la cel puțin un medicament; 40% din cazurile noi sunt multirezistente. În 1997, TB a reprezentat aproape jumătate din totalul deceselor rusești în închisoare, precum Bobrik și colab. subliniază în studiul lor de sănătate publică, reducerea cu 90% a incidenței tuberculozei a contribuit la o scădere a ratei mortalității prizonierilor în anii care au urmat anului 1997. Baussano și colab. articulați faptul că statistici precum acestea sunt deosebit de îngrijorătoare, deoarece creșterea incidenței TBC în închisori este legată de focarele corespunzătoare din comunitățile înconjurătoare. În plus, ratele în creștere ale încarcerării, în special în țările din Asia Centrală și din Europa de Est, precum Rusia, au fost corelate cu rate mai ridicate de TBC în populațiile civile. Chiar dacă programul DOTS este extins în închisorile rusești, cercetători precum Shin și colab. au observat că intervențiile la scară largă nu au avut efectul lor dorit, în special în ceea ce privește răspândirea tulpinilor de TB rezistente la medicamente.

Factorii care contribuie

Există mai multe elemente ale sistemului penitenciar rusesc care permit răspândirea MDR-TB și sporesc severitatea acesteia. Supraaglomerarea în închisori este favorabilă în special răspândirii tuberculozei; un deținut într-un spital de închisoare are (în medie) 3 metri spațiu personal, iar un deținut într-o colonie corecțională are 2 metri. Spitalele specializate și facilitățile de tratament din sistemul penitenciar, cunoscute sub numele de colonii TB, sunt destinate izolării prizonierilor infectați pentru a preveni transmiterea; cu toate acestea, după cum Ruddy și colab. demonstrează că nu există suficiente colonii pentru a proteja suficient personalul și ceilalți deținuți. În plus, multe celule nu au ventilație adecvată, ceea ce crește probabilitatea de transmitere. Bobrik și colab. au observat, de asemenea, lipsa de alimente în închisori, care privează deținuții de nutriția necesară pentru o funcționare sănătoasă.

S-a dovedit că comorbiditatea HIV în rândul populațiilor penitenciare agravează rezultatele asupra sănătății. Nachega și Chaisson afirmă că, deși deținuții infectați cu HIV nu sunt mai susceptibili la infecția cu MDR-TB, sunt mai predispuși să evolueze către boli clinice grave dacă sunt infectați. Potrivit lui Stern, infecția cu HIV este de 75 de ori mai răspândită în populațiile penitenciare rusești decât în ​​populația civilă. Prin urmare, deținuții sunt mai susceptibili să se infecteze inițial cu TB-MDR și să simtă simptome severe din cauza expunerii anterioare la HIV.

Shin și colab. subliniați un alt factor în prevalența MDR-TB în închisorile rusești: consumul de alcool și substanțe. Ruddy și colab. a arătat că riscul pentru MDR-TB este de trei ori mai mare în rândul consumatorilor de droguri recreative decât în ​​cazul consumatorilor de droguri. Studiul lui Shin și colab. A demonstrat că consumul de alcool a fost legat de rezultate mai slabe în tratamentul TB-MDR; au observat, de asemenea, că majoritatea subiecților din cadrul studiului lor (dintre care mulți consumau în mod regulat alcool) au fost totuși vindecați prin regimul lor de tratament agresiv.

Nerespectarea planurilor de tratament este adesea citată ca un factor care contribuie la transmiterea și mortalitatea MDR-TB. Într-adevăr, din cei 80 de deținuți nou-eliberați infectați cu TBC din studiul lui Fry și colab., 73,8% nu au raportat că au vizitat un dispensar comunitar pentru tratament suplimentar. Ruddy și colab. menționează eliberarea din facilități ca una dintre principalele cauze ale întreruperii tratamentului TB al deținuților, pe lângă nerespectarea în închisoare și la reintegrarea în viața civilă. Studiul lui Fry și colab. A enumerat, de asemenea, efectele secundare ale medicamentelor pentru tratamentul TB (în special la persoanele cu HIV pozitive), grijile financiare, nesiguranțele locuințelor, problemele familiale și teama de arestare ca factori care au împiedicat unii prizonieri să adere în mod corespunzător la tratamentul TB. Aceștia au menționat, de asemenea, că unii cercetători au susținut că câștigurile pe termen scurt pe care le primesc deținuții pozitivi în tuberculoză, cum ar fi hrana mai bună sau excluderea de la locul de muncă, pot dezinventa vindecarea. În articolul Organizației Mondiale a Sănătății, Gelmanova și colab. susține că neaderarea la tratamentul TB contribuie indirect la rezistența bacteriană. Deși tratamentul ineficient sau inconsecvent nu „creează” tulpini rezistente, mutațiile în cadrul încărcăturii bacteriene ridicate la deținuții care nu aderă pot provoca rezistență.

Nachega și Chaisson susțin că programele necorespunzătoare de control al TB sunt cel mai puternic factor al incidenței MDR-TB. Ei observă că prevalența TB-MDR este de 2,5 ori mai mare în zonele cu TB slab controlată. Terapia bazată pe Rusia (adică nu DOTS) a fost criticată de Kimerling și colab. ca „inadecvat” în controlul corect al incidenței și transmiterii TB. Bobrik și colab. rețineți că tratamentul pentru MDR-TB este la fel de inconsecvent; drogurile de linia a doua utilizate pentru tratarea deținuților nu au îndrumări specifice de tratament, infrastructură, instruire sau protocoale de urmărire pentru deținuții care reintră în viața civilă.

Impactul politicii

După cum Ruddy și colab. rețineți în articolul lor științific, recentele reforme penale din Rusia vor reduce considerabil numărul deținuților din interiorul unităților penitenciare și vor crește astfel numărul foștilor condamnați integrați în populațiile civile. Deoarece incidența TB-MDR este puternic prezisă de închisoarea din trecut, sănătatea societății ruse va fi foarte afectată de această schimbare. Fostii ruși închiși vor intra din nou în viața civilă și vor rămâne în acea sferă; deoarece trăiesc ca civili, îi vor infecta pe alții cu contagiile la care au fost expuși în închisoare. Cercetătorul Vivian Stern susține că riscul transmiterii de la populațiile penitenciare către publicul larg necesită o integrare a asistenței medicale din penitenciare și a serviciilor naționale de sănătate pentru a controla mai bine atât TB cât și MDR-TB. În timp ce medicamentele de a doua linie necesare pentru tratarea MDR-TB sunt, fără îndoială, mai scumpe decât un regim tipic de terapie DOTS, specialistul în boli infecțioase, Paul Farmer, afirmă că rezultatul lăsării deținuților infectați netratați ar putea provoca un focar masiv de MDR-TB în populațiile civile, provocând astfel o taxă grea societății. În plus, pe măsură ce MDR-TB se răspândește, amenințarea cu apariția TB total rezistentă la medicamente devine din ce în ce mai evidentă.

Vezi si

Referințe

Note

linkuri externe

Clasificare