Disfuncția articulației temporomandibulare - Temporomandibular joint dysfunction

Disfuncția articulației temporomandibulare
Alte nume	Sindromul disfuncției articulațiilor temporomandibulare, tulburarea temporomandibulară, altele
Articulația temporomandibulară
Specialitate	Chirurgie orală și maxilo-facială , Medicină orală

Disfuncția articulației temporomandibulare ( TMD , TMJD ) este un termen general care acoperă durerea și disfuncția mușchilor masticării (mușchii care mișcă maxilarul) și a articulațiilor temporomandibulare (articulațiile care leagă mandibula de craniu ). Cea mai importantă caracteristică este durerea, urmată de mișcarea mandibulară restricționată și zgomotele de la articulațiile temporomandibulare (ATM) în timpul mișcării maxilarului. Deși TMD nu pune viața în pericol, poate fi în detrimentul calității vieții ; acest lucru se datorează faptului că simptomele pot deveni cronice și dificil de gestionat.

În acest articol, termenul tulburare temporomandibulară este considerat a însemna orice tulburare care afectează articulația temporomandibulară, iar disfuncția articulației temporomandibulare (aici, de asemenea, abreviată cu TMD) este considerată ca fiind o disfuncție simptomatică (de exemplu, durere, limitarea mișcării, clic), a temporomandibulare comun. Cu toate acestea, nu există un singur termen sau definiție acceptată la nivel global care să privească acest subiect.

TMD-urile au o serie de cauze și apar adesea împreună cu o serie de afecțiuni medicale suprapuse, inclusiv dureri de cap, fibromialgie, dureri de spate și intestin iritabil. Cu toate acestea, acești factori sunt slab înțelați și există un dezacord cu privire la importanța lor relativă. Există multe tratamente disponibile, deși există o lipsă generală de dovezi pentru orice tratament în TMD și nu există un protocol de tratament larg acceptat. Tratamentele obișnuite includ furnizarea de atele ocluzale, intervenții psihosociale cum ar fi terapia comportamentală cognitivă , kinetoterapia și medicamentele pentru durere sau altele. Majoritatea surselor sunt de acord că nu ar trebui efectuat niciun tratament ireversibil pentru TMD.

Aproximativ 20% până la 30% din populația adultă este afectată într-o oarecare măsură. De obicei, persoanele afectate de TMD au vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și este mai frecventă la femei decât la bărbați. TMD este a doua cea mai frecventă cauză a durerii orofaciale după durerea dentară (adică durerea de dinți ).

Clasificare

Clasificare:

Muscular: Hiperactivitate, spasm și trism Inflamatie ( miozita ) Trauma Durere miofascială și fibromialgie Atrofie sau hipertrofie Artrogen: Deplasarea discului (deranjament intern) Hipomobilitatea discului (aderențe sau cicatrici) Luxația și subluxația Artrită Infecții Boală metabolică ( gută , condrocalcinoză ) Capsulită , sinovită Anchiloza (fibroasă sau osoasă) Fractură Proces condiloid absent, mare sau mic Neoplazie

TMD este considerat de unii ca fiind unul dintre cele 4 complexe majore de simptome în durerea cronică orofacială, alături de sindromul de gură arsură , durerea facială atipică și odontalgia atipică . TMD a fost considerată ca un tip de tulburare musculo-scheletală , neuromusculară sau reumatologică . De asemenea, a fost numit sindromul durerii funcționale și o tulburare psihogenă . Alții consideră TMD un „sindrom de sensibilitate centrală”, cu referire la dovezi că TMD ar putea fi cauzată de o sensibilitate la durere mediată central . Se presupune că există o mare asemănare între TMD și alte sindroame ale durerii, cum ar fi fibromialgia , sindromul intestinului iritabil , cistita interstițială , cefaleea, durerile lombare cronice și durerile cronice ale gâtului . Aceste tulburări au fost, de asemenea, teoretizate ca fiind cauzate de sensibilitatea la durere mediată central și, în plus, apar adesea împreună.

Definiții și terminologie

În mod frecvent, TMD a fost tratată ca un singur sindrom , dar opinia modernă predominantă este că TMD este un grup de tulburări conexe cu multe caracteristici comune. Într-adevăr, unii au sugerat că, în viitor, termenul TMD poate fi aruncat deoarece diferitele cauze sunt pe deplin identificate și separate în condiții diferite. Uneori, „disfuncția articulației temporomandibulare” este descrisă ca fiind cea mai comună formă de tulburare temporomandibulară, în timp ce multe alte surse folosesc termenul tulburare temporomandibulară sinonim sau în locul termenului de disfuncție articulară temporomandibulară . La rândul său, termenul tulburare temporomandibulară este definit ca "tulburări musculo-scheletice care afectează articulațiile temporomandibulare și musculatura lor asociată. Este un termen colectiv care reprezintă un grup divers de patologii care implică articulația temporomandibulară, mușchii masticării sau ambele". O altă definiție a tulburărilor temporomandibulare este „un grup de afecțiuni cu semne și simptome similare care afectează articulațiile temporomandibulare, mușchii masticării sau ambele”. Tulburarea temporomandibulară este un termen care creează confuzie, deoarece se referă la un grup de afecțiuni simptomatice similare, în timp ce multe surse folosesc termenul tulburări temporomandibulare ca o descriere vagă, mai degrabă decât un sindrom specific, și se referă la orice afecțiune care poate afecta articulațiile temporomandibulare ( Vezi tabelul). Articulația temporomandibulară este susceptibilă la o gamă largă de boli, unele mai rare decât altele și nu există nicio implicație că toate acestea vor provoca deloc simptome sau limitări ale funcției.

Termenii preferați în publicațiile medicale sunt într-o anumită măsură influențați de localizarea geografică. De exemplu, în Regatul Unit , termenul sindrom de disfuncție a durerii este utilizat în mod obișnuit. În Statele Unite, termenul tulburare temporomandibulară este în general favorizat. Academia Americană a Durerii Orofaciale folosește tulburarea temporomandibulară , în timp ce Institutul Național de Cercetare Dentară și Craniofacială folosește tulburarea articulației temporomandibulare . O listă mai completă de sinonime pentru acest subiect este extinsă, unele fiind mai frecvent utilizate decât altele. În plus față de cele deja menționate, exemplele includ sindromul temporomandibular disfunctia dureri articulare , sindromul disfuncției durere temporomandibulară , sindromul articulației temporomandibulare , sindromul disfuncției temporomandibulară , disfuncția temporomandibulară , tulburarea temporomandibulare , sindromul temporomandibulare , arthromyalgia facial , sindromul disfuncției durere miofacială , disfuncții cranio - mandibulare (CMD) , disfuncția durerii miofaciale , mialgia masticatorie , disfuncția mandibulară și sindromul Costen .

Lipsa standardizării în termeni nu este limitată la documentele medicale. Surse notabile recunoscute la nivel internațional variază atât în ​​termenii preferați, cât și în definiția oferită. De exemplu:

„Durerea temporomandibulară și sindromul de disfuncție - Durerea în mușchii masticării, uneori cu o durere scurtă ocazională severă la mestecat, adesea asociată cu mișcarea limitată a maxilarului și sunete de clic sau de popping.” (Clasificarea durerii cronice, Asociația internațională pentru studiul durerii ).

„Durerea de cap sau durerea facială atribuită tulburării articulațiilor temporomandibulare”. ( Clasificarea internațională a tulburărilor de durere de cap ediția a II-a (ICHD-2), Societatea internațională a durerilor de cap ).

„Sindromul articulației temporomandibulare-durere-disfuncție” enumerat la rândul său la „Tulburările articulațiilor temporomandibulare” ( clasificarea internațională a bolilor revizuirea a 10-a , Organizația Mondială a Sănătății ).

După cauză și simptome

S-a sugerat că TMD se poate dezvolta în urma unui traumatism fizic, în special a unei leziuni cu whiplash , deși dovezile pentru acest lucru nu sunt concludente. Acest tip de TMD este uneori denumit „TMD posttraumatic” (pTMD) pentru a-l distinge de TMD de cauză necunoscută, uneori numit „ TMD idiopatic ” (iTMD). Uneori, TMD legată de mușchi (miogenă) (denumită și TMD miogenă sau TMD secundară durerii și disfuncției miofasciale) se distinge de TMD asociată articulațiilor (numită și TMD artrogenă sau TMD secundară unei boli articulare adevărate), în funcție de mușchii ale masticării sau ale ATM-urilor în sine sunt predominant implicate. Această clasificare, care împarte efectiv TMD în 2 sindroame, este urmată de Academia Americană a Durerii Orofaciale. Cu toate acestea, deoarece majoritatea persoanelor cu TMD ar putea fi plasate în ambele grupuri, ceea ce face dificilă o singură diagnosticare atunci când se utilizează această clasificare. Criteriile de diagnostic de cercetare (RDC / TMD) permit diagnostice multiple în încercarea de a depăși problemele cu alte clasificări. RDC / TMD ia în considerare tulburările temporomandibulare în 2 axe; axa I este aspectele fizice, iar axa II implică evaluarea stării psihologice, a funcției mandibulare și a dizabilității psihosociale legate de TMD. Axa I este împărțită în continuare în 3 grupuri generale. Grupa I sunt tulburări musculare, grupa II sunt deplasări ale discului și grupa III sunt tulburări articulare, deși este obișnuit ca persoanele cu TMD să se încadreze în mai multe dintre aceste grupuri.

După durată

Uneori se face distincție între TMD acută, unde simptomele durează mai puțin de 3 luni și TMD cronică, unde simptomele durează mai mult de 3 luni. Nu se știu prea multe despre TMD acută, deoarece acești indivizi nu frecventează îngrijiri secundare (spital).

semne si simptome

Semnele și simptomele tulburării articulațiilor temporomandibulare variază în prezentarea lor. Simptomele vor implica de obicei mai mult de una dintre diferitele componente ale sistemului masticator, mușchii , nervii , tendoanele , ligamentele , oasele , țesutul conjunctiv sau dinții . Disfuncția ATM este frecvent asociată cu simptome care afectează disfuncția coloanei cervicale și modificarea posturii capului și coloanei cervicale.

Cele trei semne și simptome cardinale descrise clasic ale TMD sunt:

• Durere și sensibilitate la palpare în mușchii masticării sau în articulație (durere preauriculară - durere simțită chiar în fața urechii). Durerea este caracteristica definitorie a TMD și este de obicei agravată de manipulare sau funcție, cum ar fi atunci când mestecați, strângeți sau căscați și este adesea mai gravă la trezire. Caracterul durerii este de obicei plictisitor sau dureros, slab localizat și intermitent, deși uneori poate fi constant. Durerea este mai degrabă unilaterală (localizată pe o parte) decât bilaterală. Rareori este severă.
• Gama limitată de mișcare mandibulară, care poate provoca dificultăți în a mânca sau chiar a vorbi. Poate exista blocarea maxilarului sau rigiditate în mușchii maxilarului și articulații, în special prezente la trezire. De asemenea, poate exista incoordonare, asimetrie sau deviere a mișcării mandibulare.
• Zgomote de la articulație în timpul mișcării mandibulare, care pot fi intermitente. Zgomotele articulațiilor pot fi descrise ca clic, popping sau crepitus (grătar).

Au fost descrise și alte semne și simptome, deși acestea sunt mai puțin frecvente și mai puțin semnificative decât semnele și simptomele cardinale enumerate mai sus. Exemplele includ:

• Cefalee (posibil), de exemplu durere în regiunea occipitală (partea din spate a capului) sau frunte; sau alte tipuri de durere facială, inclusiv migrenă , cefalee tensionată . sau durerea miofascială .
• Durere în altă parte, cum ar fi dinții sau gâtul.
• Scăderea acuității auditive (pierderea auzului).
• Tinitus (ocazional).
• Ameţeală.
• Senzație de malocluzie (senzația că dinții nu se întâlnesc corect).

Cauze

TMD este un complex de simptome (adică un grup de simptome care apar împreună și caracterizează o anumită boală), despre care se crede că este cauzat de factori multipli, slab înțelați, dar etiologia exactă este necunoscută. Există factori care par să predispună la TMD (genetic, hormonal, anatomic), factori care o pot precipita (traume, modificări ocluzale, parafuncție), precum și factori care o pot prelungi (stres și din nou parafuncție). În general, două ipoteze au dominat cercetarea cauzelor TMD, și anume un model psihosocial și o teorie a dizarmoniei ocluzale. Interesul față de factorii ocluzali ca factor cauzal în TMD a fost deosebit de răspândit în trecut, iar teoria a scăzut de atunci și a devenit controversată din cauza lipsei de dovezi.

Deplasarea discului

La persoanele cu TMD, s-a demonstrat că capul inferior al pterygoidului lateral se contractă în timpul închiderii gurii (când ar trebui să se relaxeze) și este adesea fraged până la palpare. Pentru a teoriza această observație, unii au sugerat că, din cauza unei rupturi în partea din spate a capsulei articulare, discul articular poate fi deplasat înainte (deplasarea discului anterior), oprind capul superior al pterigoidului lateral să acționeze pentru a stabiliza discul în timp ce ar face normal. Ca mecanism biologic de compensare, capul inferior încearcă să îndeplinească acest rol, de unde și activitatea musculară anormală în timpul închiderii gurii. Există unele dovezi că deplasarea discului anterior este prezentă într-o proporție a cazurilor de TMD. Deplasarea anterioară a discului cu reducere se referă la mișcarea anormală înainte a discului în timpul deschiderii, care se reduce la închidere. Deplasarea anterioară a discului, fără reducere, se referă la o poziție anormală înainte, cuplată a discului articular, care nu se reduce. În acest ultim scenariu, discul nu este intermediar între condil și fosa articulară așa cum ar trebui, și, prin urmare, suprafețele articulare ale oaselor sunt expuse la un grad mai mare de uzură (care poate predispune la osteoartrită în viața ulterioară).

Boala degenerativă a articulațiilor

Termenul general „boală degenerativă a articulațiilor” se referă la artrită (atât osteoartrita, cât și artrita reumatoidă ) și artroză. Termenul de artroză poate provoca confuzie, deoarece în literatura de specialitate TMD înseamnă ceva ușor diferit de în literatura medicală mai largă. În medicină, în general, artroza poate fi un termen nespecific pentru o articulație, orice boală a unei articulații (sau în special boală articulară degenerativă) și este, de asemenea, utilizată ca sinonim pentru osteoartrita. În literatura de specialitate care a evoluat în jurul cercetării TMD, artrozele se diferențiază de artrită prin prezența inflamației scăzute și, respectiv, a lipsei de inflamație. Ambele sunt totuși la fel de degenerative. ATM-urile sunt uneori descrise ca una dintre cele mai utilizate articulații din corp. În timp, fie cu utilizarea normală, fie cu utilizarea parafuncțională a articulației, pot apărea uzura și degenerarea, denumită osteoartrita. Artrita reumatoidă, o boală articulară autoimună , poate afecta, de asemenea, ATM-urile. Bolile degenerative ale articulațiilor pot duce la defecte ale formei țesuturilor articulației, limitarea funcției (de exemplu mișcări mandibulare restrânse) și dureri articulare.

Factori psihosociali

Stresul emoțional (anxietate, depresie, furie) poate crește durerea provocând activitate autonomă , viscerală și scheletică și prin inhibarea redusă prin căile descendente ale sistemului limbic . Interacțiunile acestor sisteme biologice au fost descrise ca un ciclu vicios „anxietate-durere-tensiune” despre care se crede că este frecvent implicat în TMD. Pur și simplu, stresul și anxietatea provoacă scrâșnirea dinților și contracția musculară susținută la nivelul feței. Acest lucru produce durere care provoacă o anxietate suplimentară, care la rândul său determină spasm muscular prelungit în punctele de declanșare, vasoconstricție , ischemie și eliberarea mediatorilor durerii. Durerea descurajează utilizarea sistemului masticator (un fenomen similar în alte condiții de durere cronică este denumit comportament de „evitare a fricii”), ceea ce duce la reducerea flexibilității musculare, a tonusului, a forței și a rezistenței. Aceasta se manifestă ca o deschidere limitată a gurii și o senzație că dinții nu se potrivesc corect.

Persoanele cu TMD au o prevalență mai mare a tulburărilor psihologice decât persoanele fără TMD. S-a demonstrat că persoanele cu TMD au niveluri mai ridicate de anxietate, depresie , somatizare și lipsa de somn , iar aceștia ar putea fi considerați factori de risc importanți pentru dezvoltarea TMD. În cele 6 luni de dinaintea debutului, 50-70% dintre persoanele cu TMD raportează că se confruntă cu evenimente stresante din viață (de exemplu, implicând muncă, bani, sănătate sau pierderea relației). S-a postulat că astfel de evenimente induc anxietate și determină creșterea activității mușchilor maxilarului. Hiperactivitatea musculară a fost, de asemenea, prezentată la persoanele cu TMD în timp ce susțin examinări sau vizionează filme de groază.

Alții susțin că legătura dintre hiperactivitatea musculară și TMD nu a fost demonstrată în mod convingător și că suferința emoțională poate fi mai degrabă o consecință a durerii decât o cauză.

Bruxismul

Bruxismul este o activitate parafuncțională orală în care există strângere și strângere excesivă a dinților. Poate apărea în timpul somnului sau în timp ce este treaz. Cauza bruxismului în sine nu este complet înțeleasă, dar factorii psihosociali par a fi implicați în bruxismul treaz și disfuncția dopaminergică , iar alte mecanisme ale sistemului nervos central pot fi implicate în bruxismul de somn. Dacă durerea TMD și limitarea mișcării mandibulare sunt cele mai mari la trezire și apoi se rezolvă lent pe parcursul zilei, acest lucru poate indica bruxism în somn. În schimb, bruxismul treaz tinde să provoace simptome care se agravează încet pe tot parcursul zilei și este posibil să nu existe deloc dureri la trezire.

Relația bruxismului cu TMD este dezbătută. Mulți sugerează că bruxismul de somn poate fi un factor cauzal sau care contribuie la simptomele durerii în TMD. Într-adevăr, simptomele TMD se suprapun cu cele ale bruxismului. Alții sugerează că nu există o asociere puternică între TMD și bruxism. O analiză sistematică care investighează posibila relație a concluzionat că atunci când se folosește bruxismul auto-raportat pentru a diagnostica bruxismul, există o asociere pozitivă cu durerea TMD și când se utilizează criterii de diagnostic mai stricte pentru bruxism, asocierea cu simptomele TMD este mult mai mică. Bruxismul auto-raportat este probabil o metodă slabă de identificare a bruxismului. Există, de asemenea, foarte mulți oameni care scrâșnesc dinții și care nu dezvoltă TMD. Bruxismul și alte activități parafuncționale pot juca un rol în perpetuarea simptomelor în unele cazuri.

Alte obiceiuri parafuncționale, cum ar fi mestecarea stiloului, mușcăturile buzelor și obrajilor (care se pot manifesta ca morsicatio buccarum sau linea alba ), sunt, de asemenea, sugerate pentru a contribui la dezvoltarea TMD. Alte activități parafuncționale pot include împingerea maxilarului, mestecarea excesivă a gingiei, mușcătura unghiilor și consumul de alimente foarte dure.

Trauma

Trauma, atât micro cât și macrotrauma, este uneori identificată ca o posibilă cauză a TMD; cu toate acestea, dovezile pentru acest lucru nu sunt puternice. Deschiderea prelungită a gurii (hiper-extensie) este, de asemenea, sugerată ca posibilă cauză. Se crede că acest lucru duce la microtraumă și la hiperactivitate musculară ulterioară. Acest lucru poate apărea în timpul tratamentului dentar, cu intubație orală , în timp ce se află sub anestezie generală , în timpul practicii instrumentelor de cântat sau de suflat (într-adevăr acestea pot fi considerate activități parafuncționale). Se pot produce daune în timpul căscatului violent, râsului, accidentelor rutiere , accidentărilor sportive, violenței interpersonale sau în timpul tratamentului dentar (cum ar fi extracția dinților ).

S-a propus că există o legătură între leziunile biciuitoare (hiper-extindere bruscă a gâtului care apare de obicei în accidente rutiere) și dezvoltarea TMD. Aceasta a fost denumită „TMD posttraumatică”, pentru ao separa de „ TMD idiopatică ”. În ciuda mai multor studii efectuate de-a lungul anilor, dovezile cumulative au fost descrise ca fiind contradictorii, cu dovezi moderate că TMD poate urma uneori leziuni cu whiplash. Cercetarea care sugerează o legătură pare să demonstreze o incidență scăzută până la moderată a TMD după leziuni cu whiplash și că pTMD are un răspuns mai slab la tratament decât TMD care nu s-a dezvoltat în raport cu traumele.

Factori ocluzali

Factorii ocluzali ca factor etiologic în TMD este un subiect controversat. Anomaliile ocluziei (probleme cu mușcătura) sunt adesea acuzate de TMD, dar nu există dovezi că acești factori sunt implicați. Anomaliile ocluzale sunt incredibil de frecvente, iar majoritatea persoanelor cu anomalii ocluzale nu au TMD. Deși caracteristicile ocluzale pot afecta activitatea electrică observată în mușchii masticatori, nu există diferențe semnificative statistic în numărul anomaliilor ocluzale la persoanele cu TMD și la persoanele fără TMD. De asemenea, nu există dovezi pentru o legătură cauzală între tratamentul ortodontic și TMD. Opinia modernă, principală, este că marea majoritate a persoanelor cu TMD, factorii ocluzali nu sunt legați. Teoriile factorilor ocluzali în TMD sunt în mare parte de interes istoric. O relație de cauzalitate între factorii ocluzali și TMD a fost susținută de Ramfjord în anii 1960. O mică minoritate a medicilor stomatologi continuă să prescrie ajustări ocluzale în convingerea că acest lucru va preveni sau trata TMD, în ciuda existenței unor revizuiri sistematice ale subiectului care afirmă că nu există dovezi pentru astfel de practici, iar marea majoritate a opiniei fiind că nu este ireversibil tratamentul trebuie efectuat în TMD (vezi Ajustarea ocluzală ).

Factori genetici

TMD nu funcționează în mod evident în familii ca o boală genetică. S-a sugerat că ar putea exista o predispoziție genetică pentru dezvoltarea TMD (și, în general, a sindroamelor cronice ale durerii). Acest lucru a fost postulat pentru a fi explicat prin variații ale genei care codifică enzima catecol-O-metil transferază (COMT) care poate produce 3 fenotipuri diferite în ceea ce privește sensibilitatea la durere. COMT (împreună cu monoaminooxidaza ) este implicat în descompunerea catecolaminelor (de exemplu , dopamină , epinefrină și norepinefrină ). Variația genei COMT care produce mai puțin din această enzimă este asociată cu o sensibilitate ridicată la durere. Femeile cu această variație prezintă un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta TMD decât femelele fără această variantă. Cu toate acestea, această teorie este controversată, deoarece există dovezi contradictorii.

Factori hormonali

Deoarece femelele sunt mai des afectate de TMD decât bărbații, sa sugerat că este implicat hormonul sexual feminin estrogen . Rezultatele unui studiu au sugerat că perioadele cu cea mai mare durere în TMD pot fi corelate cu perioade rapide de schimbare a nivelului de estrogen circulant. Estrogenul scăzut a fost, de asemenea, corelat cu durerea mai mare. În ciclul menstrual , nivelul de estrogen fluctuează rapid în timpul ovulației și, de asemenea, crește rapid chiar înainte de menstruație și scade rapid în timpul menstruației. Femeile aflate în post-menopauză care sunt tratate cu terapie de substituție hormonală au mai multe șanse de a dezvolta TMD sau pot prezenta o exacerbare dacă au avut deja TMD. Au fost propuse mai multe mecanisme posibile prin care estrogenul ar putea fi implicat în simptomele TMD. Estrogenul poate juca un rol în modularea inflamației articulare, neuroni nociceptivi în nervul trigemen, reflexele musculare la durere și receptorii μ-opioizi .

Asociații posibile

S-a sugerat că TMD este asociat cu alte condiții sau factori, cu probe de grade diferite și unele mai frecvent decât altele. De exemplu, s-a demonstrat că 75% dintre persoanele cu TMD ar putea fi diagnosticate și cu fibromialgie, deoarece îndeplinesc criteriile de diagnostic și, dimpotrivă, 18% dintre persoanele cu fibromialgie au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru TMD. S-a presupus că o posibilă legătură între multe dintre aceste condiții de durere cronică se datorează mecanismelor fiziopatologice comune și au fost denumite în mod colectiv „sindroame de sensibilitate centrală”, deși alte asociații aparente nu pot fi explicate în acest mod. Recent, o multitudine de cercetări au confirmat o relație de cauzalitate între TMD și apneea obstructivă în somn (OSA). TMD severă restricționează deschiderea căilor respiratorii orale și poate duce la o postură retrognatică care are ca rezultat blocarea glosală a orofaringelui pe măsură ce limba se relaxează în somn. Acest mecanism este exacerbat de consumul de alcool, precum și de alte substanțe chimice care duc la reducerea statusului miotonic al orofaringelui.

• Apnee obstructivă în somn.
• Artrita reumatoidă .
• Laxitatea articulară sistemică.
• Dureri de spate cronice.
• Sindromul colonului iritabil.
• Durere de cap.
• Dureri cronice de gât.
• Cistită interstițială.
• Scufundări regulate .

Fiziopatologie

Anatomie și fiziologie

Articulațiile temporomandibulare

Articulațiile temporomandibulare sunt articulația dublă a mandibulei cu craniul. Fiecare TMJ este clasificată ca o articulație "gingermoarthrodial", deoarece este atât o articulație gingermus (articulație articulată), cât și o articulație artrodială (glisantă) și implică procesul condilian al mandibulei de mai jos și fosa articulară (sau fosa glenoidă) a temporalului os deasupra. Între aceste suprafețe articulare se află discul articular (sau menisc), care este un disc oval biconcav, transversal compus din țesut conjunctiv fibros dens. Fiecare ATM este acoperită de o capsulă fibroasă. Există fibre strânse care leagă mandibula de disc și fibre libere care leagă discul de osul temporal, ceea ce înseamnă că există de fapt 2 capsule articulare, creând un spațiu articular superior și un spațiu articular inferior, cu discul articular între ele. Membranei sinoviale a liniilor TMJ interiorul capsulei fibroase în afară de suprafețele articulare și a discului. Această membrană secretă lichid sinovial , care este atât un lubrifiant pentru a umple spațiile articulare, cât și un mijloc de a transporta substanțele nutritive către țesuturile din interiorul articulației. În spatele discului se află un țesut vascular liber denumit „regiune bilaminară” care servește drept atașament posterior pentru disc și, de asemenea, se umple cu sânge pentru a umple spațiul creat atunci când capul condilului se traduce prin eminența articulară. Datorită formei sale concave, uneori discul articular este descris ca având o bandă anterioară, o zonă intermediară și o bandă posterioară. Când gura este deschisă, mișcarea inițială a condilului mandibular este rotativă și aceasta implică în principal spațiul articular inferior, iar când gura este deschisă mai departe, mișcarea condilului este translațională, implicând în principal spațiul articular superior. Această mișcare de translație se realizează prin alunecarea capului condilian în jos pe eminența articulară, care constituie marginea frontală a fosei articulare. Funcția eminenței articulare este de a limita mișcarea înainte a condilului. Ligamentul asociat direct cu ATM este ligamentul temporomandibular , denumit și ligamentul lateral, care este într-adevăr o îngroșare a aspectului lateral al capsulei fibroase. Ligamentul stylomandibular și ligament sphenomandibular nu sunt asociate în mod direct cu capsulei articulare. Împreună, aceste ligamente acționează pentru a restricționa mișcările extreme ale articulației.

Mușchii masticării

Mușchii masticării sunt împerecheați pe fiecare parte și lucrează împreună pentru a produce mișcările mandibulei. Principalii mușchi implicați sunt mușchii maseteri, temporali și mușchii pterigoizi mediali și laterali.

• 

  Mușchii pterigoizi mediali și laterali stâng

• 

  Mușchiul temporalis stâng

• 

  Mușchiul maseter stâng (punct roșu)

Acestea pot fi gândite în funcție de direcțiile în care mișcă mandibula, majoritatea fiind implicați în mai multe tipuri de mișcare datorită variației în orientarea fibrelor musculare din interiorul unora dintre acești mușchi.

• Proeminență - Pterygoid lateral și medial.
• Retractie - Fibrele posterioare ale temporalis (si muschii digastrici si geniohioizi intr-o masura mai mica).
• Elevatie - Fibrele anterioare si medii ale temporalului, fibrele superficiale si profunde ale maseterului si ale pterigoidului medial.
• Mișcări laterale - pterygoid medial și lateral (mușchii temporali ipsilaterali și mușchii pterygoidici ai părții contralaterale trag mandibula spre partea ipsilateral).

Fiecare mușchi pterygoid lateral este compus din 2 capete, capul superior sau superior și capul inferior sau inferior. Capul inferior provine de la suprafața laterală a plăcii pterigoide laterale și se inserează la o depresiune pe gâtul condilului mandibular, chiar sub suprafața articulară, denumită foveea pterigoidă . Capul superior provine de la suprafața infratemporală și creasta infratemporală a aripii mari a osului sfenoid . Capul superior se introduce de asemenea în fovea, dar o parte poate fi atașată direct la capsula articulară și la marginile anterioare și mediale ale discului articular. Cele 2 părți ale pterigoidului lateral au acțiuni diferite. Capul inferior se contractă în timpul deschiderii gurii, iar capul superior se contractă în timpul închiderii gurii. Funcția capului inferior este de a stabiliza discul articular pe măsură ce se mișcă înapoi cu condilul în fosa articulară. Este relaxat în timpul închiderii gurii.

Mecanisme de simptome

Zgomote articulare

Zgomotele de la ATM sunt un simptom al disfuncției acestor articulații. Sunetele produse în mod obișnuit de TMD sunt de obicei descrise ca un "clic" sau un "pop" atunci când se aude un singur sunet și ca "crepitație" sau "crepitus" atunci când există sunete multiple, grătare și aspre. Majoritatea sunetelor articulare se datorează deranjării interne a articulației, care este instabilitate sau poziție anormală a discului articular. Clicul însoțește adesea deschiderea sau închiderea maxilarului și, de obicei, are loc spre sfârșitul mișcării. Zgomotul indică faptul că discul articular sa deplasat brusc către și dintr-o poziție deplasată temporar (deplasarea discului cu reducere) pentru a permite finalizarea unei faze de mișcare a mandibulei. Dacă discul se deplasează și nu se reduce (reveniți în poziție), acest lucru poate fi asociat cu blocarea. Făcând clic singur nu este diagnostic de TMD, deoarece este prezent într-o proporție ridicată a populației generale, mai ales la persoanele care nu au dureri. Crepitus indică adesea modificări artritice în articulație și poate apărea în orice moment în timpul mișcării mandibulare, în special a mișcărilor laterale. Perforarea discului poate provoca, de asemenea, crepitus. Datorită apropierii ATM de canalul urechii , zgomotele articulare sunt percepute a fi mult mai puternice pentru individ decât pentru alții. Adesea persoanele cu TMD sunt surprinse că ceea ce le sună ca zgomote foarte puternice nu poate fi auzit deloc de alții de lângă ei. Cu toate acestea, uneori este posibil ca zgomotele puternice ale articulațiilor să fie ușor auzite de alții în unele cazuri și acest lucru poate fi o sursă de jenă, de exemplu, atunci când mâncați în companie.

Durere

Simptomele durerii în TMD pot fi considerate că provin din articulație (artralgie), sau din mușchi (miofascial) sau ambele. Există o corelație slabă între severitatea durerii TMD și dovezile patologiei țesuturilor.

În general, modificările degenerative ale articulațiilor sunt asociate cu dureri mai mari.

Durere miofascială

Durerea provenită din mușchii masticării ca urmare a funcției musculare anormale sau a hiperactivității. Durerea musculară este frecvent, dar nu întotdeauna, asociată cu strângere în timpul zilei sau bruxism nocturn.

Durere TMD menționată

Uneori, durerea TMD poate iradia sau poate fi derivată din cauza acesteia (adică ATM sau mușchii masticării) și poate fi resimțită ca dureri de cap, dureri de urechi sau dureri de dinți.

Datorită apropierii urechii de articulația temporomandibulară, durerea ATM poate fi adesea confundată cu durerea urechii. Durerea poate fi menționată la aproximativ jumătate din toți pacienții și poate avea experiență ca otalgie (durere de ureche). În schimb, TMD este o posibilă cauză importantă a otalgiei secundare . Tratamentul TMD poate reduce semnificativ simptomele de otalgie și tinitus , precum și durerile faciale atipice . În ciuda unora dintre aceste descoperiri, unii cercetători se întreabă dacă terapia TMJD poate reduce simptomele urechii și există în prezent o dezbatere în curs de soluționare a controversei.

Limitarea mișcării mandibulare

Maxilarul se abate către partea afectată în timpul deschiderii, iar deschiderea limitată a gurii înseamnă, de obicei, că sunt implicate ambele ATM, dar rareori apare trismul sever . Dacă cea mai mare reducere a mișcării are loc la trezire, atunci aceasta poate indica faptul că există bruxism de somn concomitent. În alte cazuri, limitarea mișcării se înrăutățește pe tot parcursul zilei.

Fălcile se pot bloca în întregime.

Limitarea mișcării mandibulare în sine poate duce la probleme suplimentare care implică ATM și mușchii masticării. Modificările membranei sinoviale pot duce la o reducere a lubrifierii articulației și pot contribui la modificări degenerative ale articulației. Mușchii devin slabi și poate apărea fibroză . Toți acești factori pot duce la o limitare suplimentară a mișcării maxilarului și la creșterea durerii.

Boală degenerativă a articulațiilor, cum ar fi osteoartrita sau degenerarea organică a suprafețelor articulare, anchiloză recurentă fibroasă sau osoasă, anomalie de dezvoltare sau leziuni patologice în ATM. Sindromul durerii miofasciale .

Diagnostic

Criterii RDC / TMD, diagnosticarea axei I.

Grupa I: tulburări musculare In absenta. Durere miofascială: Raport de durere sau durere în maxilar, tâmple, față, zona preauriculară sau în interiorul urechii în repaus sau în timpul funcționării; Durerea raportată de subiect ca răspuns la palparea a 3 dintre următoarele situri musculare (partea dreaptă și partea stângă se numără ca locuri separate pentru fiecare mușchi): temporalis posterioare, temporale medii, temporale anterioare, originea maseterului, inserția maseterului, posterior regiunea mandibulară, regiunea submandibulară, zona pterigoidă laterală și tendonul temporalului; Cel puțin unul dintre locurile dureroase trebuie să fie de aceeași parte cu plângerea durerii. Ib. Durere miofascială cu deschidere limitată: Durerea miofascială definită în Ia; Deschidere mandibulară fără asistență, fără durere, de 40 mm; Deschidere asistată maximă (întindere pasivă) cu 5 mm mai mare decât deschiderea fără asistență fără durere. Grupa II: deplasări de disc IIa. Deplasarea discului cu reducere: Clic reciproc în TMJ (faceți clic atât pe deschiderea verticală, cât și pe închiderea care are loc la o distanță interincizională de 5 mm mai mare la deschidere decât închiderea și este eliminată la deschiderea proeminentă), reproductibil în 2 din 3 încercări consecutive; sau Faceți clic în TMJ atât pe intervalul vertical de mișcare (fie deschiderea, fie închiderea), reproductibil în 2 din 3 studii consecutive și faceți clic în timpul excursiei laterale sau proeminență, reproductibil în 2 din 3 studii consecutive. IIb. Deplasarea discului fără reducere cu deschidere limitată: Istoricul limitărilor semnificative în deschidere; Deschidere maximă neasistată 35 mm; Intinderea pasivă crește deschiderea cu 4 mm peste deschiderea maximă neasistată; Excursie contraterală de 7 mm sau deviație necorectată spre partea ipsilaterală la deschidere; Absența sunetului articular sau prezența sunetelor articulare care nu îndeplinesc criteriile de deplasare a discului cu reducere. IIc. Deplasarea discului fără reducere, fără deschidere limitată: Istoricul limitării semnificative a deschiderii mandibulare; Deschidere maximă neasistată 35 mm; Intinderea pasivă crește deschiderea cu 5 mm peste deschiderea maximă neasistată; Excursie contraterală 7 mm; Prezența sunetelor articulare care nu îndeplinesc criteriile de deplasare a discului cu reducere; În acele studii care permit imagini, imagistica efectuată fie prin artrografie, fie prin rezonanță magnetică, dezvăluie deplasarea discului fără reducere. Grupa III: artralgie, osteoartrita, osteoartroza IIIa. Artralgie: Durere în unul sau ambele locuri articulare (pol lateral sau atașament posterior) în timpul palpării; Una sau mai multe dintre următoarele auto-raportări de durere: durere în regiunea articulației, durere în articulație în timpul deschiderii maxime neasistate, durere în articulație în timpul deschiderii asistate și durere în articulație în timpul excursiei laterale; Pentru un diagnostic de artralgie simplă, crepitusul grosier trebuie să lipsească. IIIb. Osteoartrita ATM: Artralgie definită în IIIa; Fie crepitus grosier în articulație, fie semne radiologice ale artrozei. IIIc. Osteoartroza ATM: Absența tuturor semnelor de artralgie; Fie crepitus grosier în articulație, fie semne radiologice ale artrozei

Durerea este cel mai frecvent motiv pentru care persoanele cu TMD solicită sfatul medicului. Zgomotele articulare pot necesita auscultare cu un stetoscop pentru a fi detectate. Clicurile articulației pot fi, de asemenea, palpate, peste articulația însăși în regiunea preauriculară sau printr-un deget introdus în meatul acustic extern, care se află direct în spatele ATM. Diagnosticul diferential este cu boli degenerative articulare ( de exemplu , osteoartrita), artrita reumatoida , arterita temporala , otita medie , parotidită , mandibular osteomielita , sindrom Eagle , nevralgie de trigemen , distonia oromandibulară , dureri deafferentation și durere psihogenă .

Criterii de diagnostic

Au fost descrise diferite sisteme de diagnostic. Unii consideră că metoda Criteriilor de diagnosticare a cercetării este standardul de aur. Abreviată la „RDC / TMD”, aceasta a fost introdusă pentru prima dată în 1992 de Dworkin și LeResche într-o încercare de a clasifica tulburările temporomandibulare după etiologie și de a aplica standarde universale pentru cercetarea TMD. Această metodă implică 2 axe de diagnostic, și anume axa I, diagnosticul fizic și axa II, diagnosticul psihologic. Axa I conține 3 grupuri diferite care pot apărea în combinații de 2 sau toate cele 3 grupuri (vezi tabelul).

McNeill 1997 a descris criteriile de diagnostic TMD după cum urmează:

• Durere în mușchii masticării, ATM sau zona periauriculară (în jurul urechii), care de obicei se agravează prin manipulare sau funcție.
• Mișcare mandibulară asimetrică cu sau fără clic.
• Limitarea mișcărilor mandibulare.
• Durere prezentă timp de minimum 3 luni.

Criteriile de diagnostic ale International Headache Society pentru „durerea de cap sau durerea facială atribuite tulburărilor articulațiilor temporomandibulare” sunt similare cu cele de mai sus:

• A. Durere recurentă în una sau mai multe regiuni ale capului sau feței care îndeplinesc criteriile C și D
• B. Razele X, RMN sau scintigrafia osoasă demonstrează tulburarea ATM
• C. Dovezi că durerea poate fi atribuită tulburării ATM, bazată pe cel puțin una dintre următoarele:
  • durerea este precipitată de mișcările maxilarului sau de mestecarea alimentelor tari sau dure
  • raza redusă sau deschiderea neregulată a maxilarului
  • zgomot de la unul sau ambele ATM-uri în timpul mișcărilor maxilarului
  • sensibilitate a capsulei articulare a unuia sau ambelor ATM
• D. Cefaleea se rezolvă în termen de 3 luni și nu reapare, după tratamentul cu succes al tulburării ATM

Imagistica medicala

Avantajele generate de imagistica diagnostică se află în principal în diagnosticarea TMD de origine articulară. Avantajele suplimentare ale imaginii TMJ sunt următoarele:

• Evaluează integritatea structurilor anatomice în suspiciunea de tulburări
• Stadiul extinderii oricărei patologii
• Monitorizarea și stadializarea progresului bolii
• Determinarea efectelor tratamentului

Atunci când examenul clinic singur nu este în măsură să aducă suficiente detalii pentru a stabili starea ATM, metodele imagistice pot acționa ca un adjuvant al examinării clinice în diagnosticul TMD.

Radiografie simplă

Această metodă de imagistică permite vizualizarea zonelor mineralizate ale articulației, excluzând astfel cartilajul și țesuturile moi. Un dezavantaj al radiografiei simple este că imaginile sunt predispuse la suprapunere din structurile anatomice înconjurătoare, complicând astfel interpretarea radiografică. S-a ajuns la concluzia că nu există dovezi care să susțină utilizarea radiografiei simple în diagnosticul eroziunilor articulare și al osteofitelor. Este rezonabil să concluzionăm că pelicula simplă poate fi utilizată doar pentru diagnosticarea leziunilor extinse.

Tomografie panoramică

Distorsiunea provocată de imagistica panoramică îi scade fiabilitatea generală. Datele încheiate dintr-o revizuire sistematică au arătat că numai eroziuni extinse și osteofite mari pot fi detectate prin imagistica panoramică.

Tomografie computerizată (CT)

Studiile au arătat că tomografia ATM a furnizat informații suplimentare care înlocuiesc ceea ce se poate obține doar de la examenul clinic. Cu toate acestea, problemele constau în faptul că este imposibil să se determine dacă anumite grupuri de pacienți ar beneficia mai mult sau mai puțin de un examen radiografic.

Principalele indicații ale examinărilor CT și CBCT sunt de a evalua componentele osoase ale ATM, în special locația și amploarea oricăror anomalii prezente.

Introducerea imagisticii cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) a permis o doză mai mică de radiații pacienților, în comparație cu CT convențional. Hintze și colab. au comparat tehnicile CBCT și CT și capacitatea lor de a detecta modificările morfologice ale ATM. Nu s-a concluzionat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește acuratețea diagnosticului.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

RMN este alegerea optimă pentru imagistica țesuturilor moi din jurul ATM. Permite evaluarea tridimensională a planului axial, coronal și sagital. Este metoda standard de aur pentru evaluarea poziției discului și este sensibilă la modificările degenerative intraarticulare.

Indicațiile pentru RMN sunt durerea pre-auriculară, detectarea clicurilor articulare și crepitusului, incidente frecvente de subluxație și luxație maxilară, deschidere limitată a gurii cu rigiditate terminală, suspiciune de creștere neoplazică și simptome osteoartritice. De asemenea, este util pentru evaluarea integrității țesuturilor neuronale, care pot produce dureri orofaciale atunci când sunt comprimate.

RMN oferă evaluarea patologiei, cum ar fi necroza și edemul, fără expunere la radiații ionizante . Cu toate acestea, există un cost ridicat asociat cu această metodă de imagistică, din cauza nevoii de facilități sofisticate. Trebuie acordată precauție la selectarea pacienților, deoarece RMN este contraindicat la cei cu tendințe claustrofobe, stimulatoare cardiace și valve metalice cardiace, corpuri străine feromagnetice și femei gravide.

Ecografie

În ceea ce privește tulburările interne ale ATM, imagistica cu ultrasunete (SUA) poate fi o alternativă utilă în evaluarea poziției discului În timp ce are o sensibilitate diagnostică semnificativă , SUA are o specificitate inadecvată atunci când identifică osteoartroza . Mai mult, nu este suficient de precis pentru diagnosticarea morfologiei corticale și articulare a discului , pe baza constatărilor făcute în legătură cu modificările morfologice. Cu toate acestea, în SUA, identificarea revărsatului la persoanele cu afecțiuni inflamatorii asociate cu durerea este posibilă și confirmată prin RMN

SUA poate fi o alternativă utilă în investigația inițială a disfuncțiilor interne ale ATM, în special la persoanele IRM contraindicate, în ciuda limitărilor sale. pe lângă faptul că sunt mai puțin costisitoare, SUA oferă o imagine rapidă și confortabilă în timp real, fără a expune individul la radiații ionizante

SUA este evaluată în mod obișnuit în diagnosticul diferențial al alterărilor structurilor glandulare și vecine, cum ar fi ATM și mușchiul maseter . Simptomele cazurilor de sialendenită și sialotiază pot fi confundate cu sindromul Eagle , TMD, dureri miofasciale și nervoase și alte dureri ale regiunii orofaciale.

Evaluarea SUA este indicată, de asemenea, acolo unde este necesar să se identifice poziția corectă a spațiilor articulare pentru procedurile infiltrative, artrocenteza și vâsco-completarea . Acest lucru se datorează faptului că SUA oferă o locație dinamică și în timp real a componentei articulațiilor, oferind în același timp o lubrifiere și o spălare adecvate, care pot fi confirmate prin creșterea spațiului articulației post-tratament.

Management

TMD poate fi dificil de gestionat și, din moment ce tulburarea depășește limitele dintre mai multe discipline de îngrijire a sănătății - în special, stomatologie și neurologie , tratamentul poate implica adesea abordări multiple și poate fi multidisciplinar. Cei mai mulți care sunt implicați în tratarea și cercetarea TMD sunt acum de acord că orice tratament efectuat nu ar trebui să modifice permanent maxilarul sau dinții și ar trebui să fie reversibil. Pentru a evita schimbarea permanentă, over-the-counter sau baza de prescriptie medicamente pentru durere pot fi prescrise.

Intervenții psihosociale și comportamentale

Având în vedere rolul important pe care factorii psihosociali par să-l joace în TMD, intervențiile psihosociale ar putea fi considerate a fi centrale în gestionarea afecțiunii. Există o sugestie că tratamentul factorilor care modulează sensibilitatea la durere, cum ar fi tulburările de dispoziție , anxietatea și oboseala , poate fi important în tratamentul TMD, care deseori tinde să încerce să abordeze direct durerea.

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a fost utilizată în TMD și s-a dovedit a fi eficientă prin meta-analize.

Hipnoza este sugerată de unii ca fiind adecvată pentru TMD. Studiile au sugerat că poate fi chiar mai benefic decât terapia cu atelă ocluzală și are efecte comparabile cu tehnicile de relaxare.

Tehnicile de relaxare includ relaxare musculară progresivă , yoga și meditație . S-a sugerat că TMD implică o sensibilitate crescută la stimuli externi care duce la un răspuns simpatic crescut („luptă sau fugă”) cu modificări cardiovasculare și respiratorii. Tehnicile de relaxare determină o activitate simpatică redusă, inclusiv relaxarea musculară și reducerea sensibilității la stimuli externi și provoacă un sentiment general de bunăstare și anxietate redusă.

Dispozitive

Atelele ocluzale (numite și plăci de mușcătură sau aparate intra-orale) sunt adesea folosite de dentiști pentru a trata TMD. De obicei sunt realizate din acril și pot fi dure sau moi. Pot fi proiectate pentru a se potrivi pe dinții superiori sau inferiori. Acestea pot acoperi toți dinții într-un arc (atela cu acoperire completă) sau doar unii (atela cu acoperire parțială). Atelele sunt, de asemenea, denumite în conformitate cu mecanismul lor intenționat, cum ar fi atela de poziționare anterioară sau atela de stabilizare. Deși atelele ocluzale sunt în general considerate un tratament reversibil, uneori atelele de acoperire parțială conduc la migrarea patologică a dinților (modificări ale poziției dinților). În mod normal, atelele sunt purtate numai în timpul somnului și, prin urmare, probabil că nu fac nimic pentru persoanele care se angajează în activități parafuncționale în timpul stării de veghe decât în ​​timpul somnului. Există puțin mai multe dovezi pentru utilizarea atelelor ocluzale în bruxismul de somn decât în ​​TMD. O atelă poate avea, de asemenea, un rol de diagnostic dacă demonstrează o uzură excluzivă excluzivă după o perioadă de purtare în fiecare noapte. Acest lucru poate confirma prezența bruxismului în somn în cazul în care a fost pus la îndoială. Atelele moi sunt ocazional raportate pentru a agrava disconfortul legat de TMD. Tipurile specifice de atele ocluzale sunt discutate mai jos.

O atelă de stabilizare este o atelă acrilică dură care forțează dinții să se întâlnească într-o relație „ideală” pentru mușchii masticării și ATM. Se susține că această tehnică reduce activitatea musculară anormală și promovează „echilibrul neuromuscular”. O atelă de stabilizare este destinată utilizării numai timp de aproximativ 2-3 luni. Este mai complicat de construit decât alte tipuri de atele, deoarece este necesară o înregistrare a arcului feței și mult mai multă abilitate din partea tehnicianului dentar . Acest tip de atelă trebuie montat corespunzător pentru a evita exacerbarea problemei și utilizat pentru perioade scurte de timp. Utilizarea atelei trebuie întreruptă dacă este dureroasă sau crește durerea existentă. O revizuire sistematică a tuturor studiilor științifice care investighează eficacitatea atelelor de stabilizare a concluzionat următoarele:

„Pe baza analizei noastre, concluzionăm că literatura pare să sugereze că nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării terapiei de atelă de stabilizare asupra altor intervenții active pentru tratamentul TMD. Cu toate acestea, există dovezi slabe care să sugereze că utilizarea atelelor de stabilizare pentru tratamentul TMD poate fi benefică pentru reducerea severității durerii, în repaus și la palpare, în comparație cu absența tratamentului ".

Atelele de acoperire parțială sunt recomandate de unii experți, dar au potențialul de a provoca mișcări nedorite ale dinților, care ocazional pot fi severe. Mecanismul acestei mișcări a dinților este că atela ține efectiv niște dinți în contact și pune toată forța mușcăturii pe dinții pe care îi acoperă atela. Acest lucru poate provoca intrarea dinților acoperiți, iar cei care nu sunt acoperiți pot exagera. Adică o atelă de acoperire parțială poate acționa ca un aparat Dahl . Exemple de atele cu acoperire parțială includ NTI-TSS („sistemul de suprimare a tensiunii inhibitorului trigeminului nociceptiv”), care acoperă numai dinții superiori din față. Datorită riscurilor legate de utilizarea pe termen lung, unii descurajează utilizarea oricărui tip de atelă cu acoperire parțială.

O atelă de poziționare anterioară este o atelă concepută pentru a promova un disc deplasat anterior. Este rar folosit. O revizuire din 2010 a tuturor studiilor științifice efectuate pentru a investiga utilizarea atelelor ocluzale în TMD a concluzionat:

„Aparatele de stabilizare dură, atunci când sunt ajustate corespunzător, au dovezi bune ale unei eficacități modeste în tratamentul durerii TMD în comparație cu aparatele care nu sunt ocluzive și fără tratament. au unele dovezi RCT de eficacitate în reducerea durerii TMD. Cu toate acestea, potențialul de evenimente adverse cu aceste aparate este mai mare și sugerează necesitatea unei monitorizări atente în utilizarea lor. "

Inserțiile canalului urechii sunt, de asemenea, disponibile, dar niciun studiu clinic publicat, evaluat de colegi, nu le-a demonstrat că sunt utile.

Medicament

Medicația este principala metodă de gestionare a durerii în TMD, mai ales pentru că există puține dovezi ale eficacității intervențiilor chirurgicale sau dentare. Multe medicamente au fost utilizate pentru tratarea durerii TMD, cum ar fi analgezicele ( analgezice ), benzodiazepinele (de exemplu , clonazepam , prazepam , diazepam ), anticonvulsivantele (de exemplu gabapentin ), relaxantele musculare (de exemplu ciclobenzaprina ) și altele. Analgezicele care au fost studiate în TMD includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu piroxicam , diclofenac , naproxen ) și inhibitori ai ciclooxigenazei-2 (de exemplu celecoxib ). S- au folosit de asemenea salicilat de metil topic și capsaicină topică . Alte medicamente care au fost descrise pentru utilizare în TMD includ clorhidrat de glucozamină / sulfat de condroitină și propranolol . În ciuda numeroaselor studii de control randomizate efectuate pe aceste medicamente utilizate în mod obișnuit pentru TMD, o analiză sistematică efectuată în 2010 a concluzionat că nu există suficiente dovezi care să susțină sau să nu susțină utilizarea acestor medicamente în TMD. Au fost de asemenea descrise doze mici de antidepresive triciclice anti-muscarinice, cum ar fi amitriptilina sau nortriptilina . La un subgrup de persoane cu TMD care nu sunt ajutate de tratamente neinvazive și invazive, a fost sugerată utilizarea pe termen lung a analgezicelor opiacee , deși aceste medicamente prezintă un risc de dependență de droguri și alte efecte secundare. Exemplele includ morfină , fentanil , oxicodonă , tramadol , hidrocodonă și metadonă .

Soluția de toxină botulinică („Botox”) este uneori folosită pentru tratarea TMD. Injecția de botox în mușchiul pterygoid lateral a fost investigată în mai multe studii randomizate de control și există dovezi că este util în TMD. Se teorizează că spasmul pterigoidului lateral determină deplasarea anterioară a discului. Toxina botulinică provoacă paralizie musculară temporară prin inhibarea eliberării acetilcolinei la joncțiunea neuromusculară. Efectele durează de obicei o perioadă de luni înainte ca acestea să dispară. Complicațiile includ crearea unei expresii „fixe” datorită difuziei soluției și implicării ulterioare a mușchilor expresiei faciale , care durează până la epuizarea efectelor botoxului. Injecții de anestezic local , uneori combinate cu steroizi , în mușchi (de exemplu, mușchiul temoralis sau tendonul său) sunt, de asemenea, uneori folosite. Anestezicele locale pot oferi o ameliorare temporară a durerii, iar steroizii inhibă citokinele pro-inflamatorii . Steroizii și alte medicamente sunt uneori injectate direct în articulație (vezi Injecții intraarticulare ).

Fizioterapie

Fizioterapia (kinetoterapia) este uneori folosită ca adjuvant la alte metode de tratament în TMD. Există multe abordări diferite descrise, dar exercițiile care vizează creșterea gamei de mișcări mandibulare sunt frecvent implicate. Exercițiile maxilarului au ca scop opunerea directă a efectelor negative ale neutilizării care pot apărea în TMD, din cauza durerii care descurajează oamenii să își miște maxilarul. După instrucțiunile inițiale, oamenii sunt capabili să efectueze un regim de kinetoterapie acasă. Cea mai simplă metodă este prin întinderea regulată în cadrul toleranței la durere, folosind degetul mare și degetul într-o manevră „foarfecă”. Se aplică o forță blândă până când se simte durerea de rezistență, iar apoi poziția este menținută timp de câteva secunde. Au fost dezvoltate dispozitive comerciale pentru a efectua acest exercițiu de întindere (de exemplu, aparatul „Therabite”). În timp, cantitatea de deschidere a gurii posibilă fără durere poate fi crescută treptat. O înregistrare de bază a distanței la începutul terapiei fizice (de exemplu, numărul degetelor care pot fi plasate vertical între incisivii superiori și inferiori), poate înregistra orice îmbunătățire în timp.

S-a sugerat că terapia cu masaj pentru TMD îmbunătățește atât starea de sănătate subiectivă cât și obiectivă. „Masajul prin frecare” folosește presiunea de suprafață pentru a provoca ischemie temporară și hiperemie ulterioară în mușchi și se presupune că inactivează punctele de declanșare și perturbă micile aderențe fibroase din interiorul mușchiului care s-au format în urma intervenției chirurgicale sau a scurtării musculare datorită mișcării restrânse.

Ocazional, fizioterapia pentru TMD poate include utilizarea stimulării nervoase electrice transcutanate (TENS), care poate înlătura durerea prin stimularea fibrelor nervoase superficiale și poate duce la reducerea durerii care se extinde după timpul în care se aplică efectiv TENS, posibil datorită eliberării de endorfine . Alții recomandă utilizarea ultrasunetelor , teoretizată pentru a produce încălzirea țesuturilor, modificarea fluxului sanguin și a activității metabolice la un nivel mai profund decât este posibil cu aplicațiile de căldură de suprafață. Există dovezi provizorii că terapia cu laser cu nivel scăzut poate ajuta la durere.

Scopurile unui PT referitor la tratamentul TMD ar trebui să fie scăderea durerii, facilitarea relaxării musculare, reducerea hiperactivității musculare și restabilirea funcției musculare și a mobilității articulațiilor. Tratamentul PT nu este invaziv și include managementul auto-îngrijirii într-un mediu pentru a crea responsabilitatea pacientului pentru propria sănătate.

Exercițiul terapeutic și terapia manuală (MT) sunt utilizate pentru a îmbunătăți forța, coordonarea și mobilitatea și pentru a reduce durerea. Tratamentul se poate concentra pe o postură slabă, spasme ale mușchilor cervicali și tratament pentru originea cervicală menționată (durere referită de la nivelurile superioare ale coloanei cervicale) sau durere orofacială . MT a fost utilizat pentru a restabili intervalul normal de mișcare, pentru a promova circulația, a stimula propriocepția , a rupe aderențele fibroase, a stimula producția de lichid sinovial și a reduce durerea. Exercițiile și MT sunt intervenții simple și sigure, care ar putea fi benefice pentru pacienții cu TMD. Nu au fost raportate evenimente adverse în ceea ce privește terapia exercițiilor fizice și terapia manuală.

Au fost rezultate pozitive atunci când s-au utilizat exerciții posturale și exerciții maxilare pentru a trata atât disfuncția miogenă (musculară), cât și artrogenă (articulară) a ATM. MT singur sau în combinație cu exerciții prezintă efecte promițătoare.

Este necesar ca studiile să fie efectuate izolând tipul de exercițiu și tehnicile manuale pentru a permite o mai bună înțelegere a eficacității acestui tratament. În plus, ar trebui raportate detalii despre exerciții, dozare și frecvență, precum și detalii despre tehnicile manuale pentru a crea rezultate reproductibile. Sunt necesare trasee de înaltă calitate, cu dimensiuni mai mari ale eșantionului.

Există unele dovezi că unii oameni care folosesc biofeedback-ul pe timp de noapte pentru a reduce strângerea nocturnă experimentează o reducere a TMD.

Ajustare ocluzală

Aceasta este ajustarea sau reorganizarea ocluziei existente, efectuată în credința că aceasta va redistribui forțele uniform peste arcadele dentare sau va obține o poziție mai favorabilă a condililor din fosele, care se pretinde a reduce uzura dinților, bruxism și TMD. , dar acest lucru este controversat. Aceste tehnici sunt uneori denumite „reabilitare ocluzală” sau „echilibrare ocluzală”. În cea mai simplă ajustare ocluzală implică măcinarea selectivă (cu un burghiu dentar) a smalțului suprafețelor ocluzale ale dinților, cu scopul de a permite dinților superiori să se potrivească cu dinții inferiori într-un mod mai armonios. Cu toate acestea, există multe dezacorduri între susținătorii acestor tehnici cu privire la majoritatea aspectelor implicate, inclusiv indicațiile și obiectivele exacte. Ajustarea ocluzală poate fi, de asemenea, foarte complexă, implicând ortodonție , stomatologie restaurativă sau chiar chirurgie ortognatică . Unii au criticat aceste reorganizări ocluzale pentru că nu au nicio bază de dovezi și dăunează ireversibil dentiției pe lângă daunele deja cauzate de bruxism. O viziune „la mijloc” a acestor tehnici este că ajustarea ocluzală în majoritatea cazurilor de TMD nu este nici de dorit, nici util ca tratament de primă linie și, în plus, cu puține excepții, orice ajustări ar trebui să fie reversibile. Cu toate acestea, majoritatea medicilor stomatologi consideră acest tratament excesiv inutil, fără dovezi ale beneficiului. În mod specific, ortodonția și chirurgia ortognatică nu sunt considerate de majoritatea tratamentelor adecvate pentru TMD. O revizuire sistematică care investighează toate studiile științifice efectuate asupra ajustărilor ocluzale în TMD a concluzionat următoarele:

"Există o absență a dovezilor de eficacitate pentru ajustarea ocluzală. Pe baza acestor date, ajustarea ocluzală nu poate fi recomandată pentru tratamentul sau prevenirea TMD.

Aceste concluzii s-au bazat în mare parte pe faptul că, în ciuda multor studii științifice diferite care investighează această măsură ca terapie, în general nu se pot demonstra diferențe semnificative statistic între tratamentul cu ajustare ocluzală și tratamentul cu placebo . Evaluatorii au afirmat, de asemenea, că există implicații etice dacă s-a constatat că ajustarea ocluzală este ineficientă în prevenirea TMD.

Tratamentul ortodontic, așa cum a fost descris mai devreme, este uneori listat ca un posibil factor predispozant în dezvoltarea TMD. Pe de altă parte, tratamentul ortodontic este, de asemenea, adesea efectuat în credința că poate trata sau preveni TMD. O altă analiză sistematică care investighează relația dintre ortodonție și TMD a concluzionat următoarele:

„Nu există dovezi care să susțină sau să respingă utilizarea tratamentului ortodontic pentru tratamentul TMD. În plus, nu există date care să identifice o legătură între intervenția ortodontică activă și cauzalitatea TMD. Pe baza lipsei de date, tratamentul ortodontic nu poate fi recomandat pentru tratamentul sau prevenirea TMD. "

Un scenariu obișnuit în care o restaurare dentară nou plasată (de exemplu, o coroană sau o umplutură) este conturată incorect și creează un contact prematur în mușcătură. Acest lucru poate localiza toată forța mușcăturii pe un dinte și poate provoca inflamația ligamentului parodontal și creșterea reversibilă a mobilității dinților. Dintele poate deveni fraged de mușcat. Aici, „ajustarea ocluzală” a avut loc deja din greșeală, iar ajustarea își propune să revină la ocluzia preexistentă. Acest lucru ar trebui să se distingă de încercările de reorganizare deliberată a ocluziei native.

Interventie chirurgicala

Încercările din ultimul deceniu de a dezvolta tratamente chirurgicale bazate pe scanări RMN și CAT primesc acum mai puțină atenție. Aceste tehnici sunt rezervate pentru cele mai dificile cazuri în care alte modalități terapeutice au eșuat. Societatea Americana de Chirurgie maxilo - faciala recomanda o abordare conservatoare / non-chirurgicale mai întâi. Doar 20% dintre pacienți trebuie să procedeze la operație.

Exemple de proceduri chirurgicale care sunt utilizate în TMD, unele mai frecvent decât altele, includ artroscopia artrocentezei , meniscectomia, repoziționarea discului, condilotomia sau înlocuirea articulațiilor . Procedurile chirurgicale invazive în TMD pot determina agravarea simptomelor. Meniscectomia, denumită și discectomie, se referă la îndepărtarea chirurgicală a discului articular. Acest lucru se realizează rar în TMD, poate avea unele beneficii pentru durere, dar disfuncția poate persista și, în general, duce la degenerare sau remodelare a ATM.

Medicină alternativă

Acupunctura

Acupunctura este uneori folosită pentru TMD. Există dovezi limitate că acupunctura este un tratament simptomatic eficient pentru TMD. O reducere pe termen scurt a durerii musculare de origine musculară poate fi observată de obicei după acupunctură în TMD, iar acest lucru este mai mult decât se observă la placebo . Nu sunt raportate evenimente adverse de acupunctură atunci când sunt utilizate pentru TMD, iar unele sugerează că acupunctura este cel mai bine folosită ca adjuvant la alte tratamente în TMD. Cu toate acestea, unii sugerează că acupunctura nu poate fi mai eficientă decât acupunctura simulată, că multe dintre studiile care investighează acupunctura și TMD suferă de un risc semnificativ de prejudecată și că eficacitatea pe termen lung a acupuncturii pentru TMD este necunoscută.

Chiropractică

Ajustările chiropractice (denumite și manipulări sau mobilizări) sunt uneori folosite în credința că acest lucru va trata TMD. Condițiile conexe, care sunt, de asemenea, pretinse a fi tratabile de către chiropractic includ dureri de cap tensionale și dureri de gât. Unele surse sugerează că există unele dovezi ale eficacității tratamentului chiropractic în TMD, dar sursele citate pentru aceste afirmații au fost rapoarte de caz și o serie de cazuri de doar 9 participanți. O analiză a concluzionat „dovezi neconcludente într-o direcție favorabilă în ceea ce privește mobilizarea și masajul pentru TMD”. În general, deși există un acord general că chiropractica poate avea un beneficiu comparabil cu alte terapii manuale pentru durerile de spate, nu există dovezi credibile ale eficacității în alte condiții, inclusiv TMD. Cu toate acestea, există unele dovezi ale unor posibile efecte adverse cauzate de manipularea vertebrală cervicală (gât), care uneori poate fi gravă.

Prognoză

S-a sugerat că istoria naturală a TMD este benignă și se auto-limitează, simptomele îmbunătățindu-se încet și rezolvându-se în timp. Prin urmare, prognosticul este bun. Cu toate acestea, simptomele persistente ale durerii, disconfortul psihologic, dizabilitatea fizică și limitările funcționale pot dăuna calității vieții . S-a sugerat că TMD nu provoacă leziuni permanente și nu progresează la artrită în viața ulterioară, totuși tulburările degenerative ale ATM, cum ar fi osteoartrita, sunt incluse în spectrul TMD în unele clasificări.

Epidemiologie

TMD afectează în principal persoanele din grupa de vârstă 20 - 40, iar vârsta medie este de 33,9 ani. Persoanele cu TMD tind să fie adulți mai tineri, care sunt sănătoși. În cadrul umbrelei catchall a TMD, există vârfuri pentru deplasările discului la vârsta de 30 de ani și pentru tulburări articulare inflamatorii-degenerative la vârsta de 50 de ani.

Aproximativ 75% din populația generală poate avea cel puțin un semn anormal asociat cu ATM (de exemplu, clic) și aproximativ 33% au cel puțin un simptom al TMD. Cu toate acestea, numai în 3,6-7%, aceasta va avea o severitate suficientă pentru a determina persoana să solicite sfatul medicului.

Din motive necunoscute, femelele sunt mai susceptibile de a fi afectate decât bărbații, într-un raport de aproximativ 2: 1, deși alții declară că acest raport este de până la 9: 1. Femeile sunt mai susceptibile de a solicita tratament pentru TMD, iar simptomele lor sunt mai puțin susceptibile de a se rezolva. Femelele cu TMD sunt mai susceptibile de a fi nulipare decât femelele fără TMD. De asemenea, s-a raportat că femeile caucaziene sunt mai susceptibile de a fi afectate de TMD și la o vârstă mai timpurie decât femeile afro-americane .

Conform celor mai recente analize ale datelor epidemiologice utilizând criteriile de diagnostic RDC / TMD, din toate cazurile de TMD, grupul I (tulburări musculare) reprezintă 45,3%, grupul II (deplasări ale discului) 41,1% și grupul III (tulburări articulare) 30,1 % (indivizii pot avea diagnostice de la mai multe grupuri). Utilizând criteriile RDC / TMD, TMD are o prevalență în populația generală de 9,7% pentru grupa I, 11,4% pentru grupa IIa și 2,6% pentru grupa IIIa.

Istorie

Tulburările temporomandibulare au fost descrise încă din Egiptul antic. Un nume mai vechi al afecțiunii este „sindromul lui Costen”, care se referă eponim la James B. Costen. Costen a fost otorinolaringolog și, deși nu a fost primul medic care a descris TMD, a scris pe larg despre acest subiect, începând din 1934, și a fost primul care a abordat tulburarea într-un mod integrat și sistematic. Costen a emis ipoteza că malocluzia a cauzat TMD și a pus accent pe simptomele urechii, cum ar fi tinitus, otaglia, auzul afectat și chiar amețeli. Mai exact, Costen a crezut că cauza TMD a fost supra-închiderea mandibulară, recomandând un tratament care se învârte în jurul construirii mușcăturii. Eponimul „sindromul Costen” a devenit utilizat în mod obișnuit la scurt timp după lucrările sale inițiale, dar în epoca modernă a fost abandonat, parțial pentru că acum se crede că factorii ocluzali joacă un rol mic, dacă există, în dezvoltarea TMD și, de asemenea, pentru că problemele urechii acum se crede că sunt mai puțin asociate cu TMD. Alți termeni importanți din punct de vedere istoric care au fost folosiți pentru TMD includ „boala ATM” sau „sindromul ATM”, care sunt acum rar folosiți.

Referințe

Clasificare	D ICD - 10 : K07.6 ICD - 9-CM : 524,60 MeSH : D013706 Boli DB : 12934
Resurse externe	MedlinePlus : 001227 eMedicină : neuro / 366 radio / 679 emerg / 569